綠色工廠自評報告

#附件4-1綠色園區(qū)自評價報告申報單位：所在省市：工業(yè)和信息化部制20年月日填寫說明一、申請園區(qū)應(yīng)當準確、如實填報。二、園區(qū)類型主要包括經(jīng)濟技術(shù)開發(fā)區(qū)、高新技術(shù)產(chǎn)業(yè)開發(fā)區(qū)、保稅區(qū)、邊境經(jīng)濟合作區(qū)、出口加工區(qū)、保稅港區(qū)、新區(qū)、自貿(mào)區(qū)、省級開發(fā)區(qū)等。三、有關(guān)項目頁面不夠時，可加附頁。四、自評價報告應(yīng)按照規(guī)定格式填寫，并使用A4紙打印裝訂（一式三份、電子版一份）。

基本信息表園區(qū)名稱園區(qū)級別□國家級□省級園區(qū)類型通訊地址郵政編碼園區(qū)負責(zé)人職務(wù)聯(lián)系電話傳真電子郵箱申報單位聯(lián)系人職務(wù)聯(lián)系電話傳真電子郵箱園區(qū)簡介材料真實性承諾：我單位鄭重承諾：本次申報綠色園區(qū)示氾所提交的相關(guān)數(shù)據(jù)和信息均真實、有效，愿接受并積極配合主管部門的監(jiān)督抽杳和核驗。如有違反，愿承擔(dān)

二、綠色園區(qū)自評價結(jié)果情況基本要求□符合□不符合近三年平均得分近三年得分情況第1年第2年第3年

園區(qū)指標符合性評價第1年(年)園區(qū)數(shù)據(jù)清單一級指標序號二級指標指標單位指標數(shù)據(jù)證明材料索引能源利用綠色化指標(EG)1能源產(chǎn)出率萬兀/tee2可再生能源使用比例%3清潔能源使用率%資源利用綠色化指標(RG)4水資源產(chǎn)出率兀/m35土地資源產(chǎn)出率億元/km26工業(yè)固體廢棄物綜合利用率%7工業(yè)用水重復(fù)利用率%8中水回用率%9余熱資源回收利用率%10廢氣資源回收利用率%11再生資源回收利用率%基礎(chǔ)設(shè)施綠色指標(IG)12污水集中處理設(shè)施-13新建工業(yè)建筑中綠色建筑的比例%14新建公共建筑中綠色建筑的比例%15500米公交站點覆蓋率%16節(jié)能與新能源公交車比例%產(chǎn)業(yè)綠色指標(CG)17高新技術(shù)產(chǎn)業(yè)產(chǎn)值占園區(qū)工業(yè)總產(chǎn)值比例%18綠色產(chǎn)業(yè)增加值占園區(qū)工業(yè)增加值比例%19人均工業(yè)增加值萬元/人20現(xiàn)代服務(wù)業(yè)比例%生態(tài)環(huán)境綠色指標(HG)21工業(yè)固體廢棄物(含危廢)處置利用率%22萬兀工業(yè)增加值碳排放量消%

減率23單位工業(yè)增加值廢水排放量t/萬兀24主要污染物彈性系數(shù)-25園區(qū)空氣質(zhì)量優(yōu)良率%26綠化覆蓋率%27道路遮蔭比例%28露天停車場遮蔭比例%運行管理綠色指標(MG)29綠色園區(qū)標準體系完善程度-30編制綠色園區(qū)發(fā)展規(guī)劃-31綠色園區(qū)信息平臺完善程度-第2年(年)指標數(shù)據(jù)清單一級指標序號二級指標指標單位指標數(shù)據(jù)證明材料索引能源利用綠色化指標(EG)1能源產(chǎn)出率萬兀/tee2可再生能源使用比例%3清潔能源使用率%資源利用綠色化指標(RG)4水資源產(chǎn)出率兀/m35土地資源產(chǎn)出率億元/km26工業(yè)固體廢棄物綜合利用率%7工業(yè)用水重復(fù)利用率%8中水回用率%9余熱資源回收利用率%10廢氣資源回收利用率%11再生資源回收利用率%基礎(chǔ)設(shè)施綠色指標(IG)12污水集中處理設(shè)施-13新建工業(yè)建筑中綠色建筑的比例%14新建公共建筑中綠色建筑的比例%15500米公交站點覆蓋率%16節(jié)能與新能源公交車比例%產(chǎn)業(yè)17高新技術(shù)產(chǎn)業(yè)產(chǎn)值占園區(qū)工%

綠色指標(CG)業(yè)總產(chǎn)值比例18綠色產(chǎn)業(yè)增加值占園區(qū)工業(yè)增加值比例%19人均工業(yè)增加值萬元/人20現(xiàn)代服務(wù)業(yè)比例%生態(tài)環(huán)境綠色指標(HG)21工業(yè)固體廢棄物(含危廢)處置利用率%22萬兀工業(yè)增加值碳排放量消減率%23單位工業(yè)增加值廢水排放量t/萬元24主要污染物彈性系數(shù)-25園區(qū)空氣質(zhì)量優(yōu)良率%26綠化覆蓋率%27道路遮蔭比例%28露天停車場遮蔭比例%運行管理綠色指標(MG)29綠色園區(qū)標準體系完善程度-30編制綠色園區(qū)發(fā)展規(guī)劃-31綠色園區(qū)信息平臺完善程度-第3年(年)指標數(shù)據(jù)清單一級指標序號二級指標指標單位指標數(shù)據(jù)證明材料索引能源利用綠色化指標(EG)1能源產(chǎn)出率萬元/tce2可再生能源使用比例%3清潔能源使用率%資源利用綠色化指標(RG)4水資源產(chǎn)出率元/ma5土地資源產(chǎn)出率億元/km26工業(yè)固體廢棄物綜合利用率%7工業(yè)用水重復(fù)利用率%8中水回用率%9余熱資源回收利用率%10廢氣資源回收利用率%11再生資源回收利用率%基礎(chǔ)設(shè)施12污水集中處理設(shè)施—

綠色指標(IG)13新建工業(yè)建筑中綠色建筑的比例%14新建公共建筑中綠色建筑的比例%15500米公交站點覆蓋率%16節(jié)能與新能源公交車比例%產(chǎn)業(yè)綠色指標(CG)17高新技術(shù)產(chǎn)業(yè)產(chǎn)值占園區(qū)工業(yè)總產(chǎn)值比例%18綠色產(chǎn)業(yè)增加值占園區(qū)工業(yè)增加值比例%19人均工業(yè)增加值萬元/人20現(xiàn)代服務(wù)業(yè)比例%生態(tài)環(huán)境綠色指標(HG)21工業(yè)固體廢棄物(含危廢)處置利用率%22萬元工業(yè)增加值碳排放量消減率%23單位工業(yè)增加值廢水排放量t/萬元24主要污染物彈性系數(shù)—25園區(qū)空氣質(zhì)量優(yōu)良率%26綠化覆蓋率%27道路遮蔭比例%28露天停車場遮蔭比例%運行管理綠色指標(MG)29綠色園區(qū)標準體系完善程度—30編制綠色園區(qū)發(fā)展規(guī)劃—31綠色園區(qū)信息平臺完善程度—園區(qū)基本要求符合性評價基本要求是否符合證明材料索引國家和地方綠色、循環(huán)和低碳相關(guān)法律法規(guī)、政策和標準應(yīng)得到有效的貫徹執(zhí)行。近-年，未發(fā)生重大污染事故或重大生態(tài)破壞事件，完成國家或地方政府下達的節(jié)能減排指標，碳排放強度持續(xù)下降。

環(huán)境質(zhì)量達到國家或地方規(guī)定的環(huán)境功能區(qū)環(huán)境質(zhì)量標準,園區(qū)內(nèi)企業(yè)污染物達標排放,各類重點污染物排放總量均不超過國家或地方的總量控制要求。園區(qū)重點企業(yè)100%實施清潔生產(chǎn)審核。園區(qū)企業(yè)不應(yīng)使用國家列入淘汰目錄的洛后生產(chǎn)技術(shù)、工藝和設(shè)備，不應(yīng)生產(chǎn)國家列入淘汰目錄的產(chǎn)品。園區(qū)建立履行綠色發(fā)展工作職責(zé)的專門機構(gòu)、配備2名以上專職工作人員。鼓勵園區(qū)建立并運行環(huán)境管理體系和能源管理體系，建立園區(qū)能源監(jiān)測管理平臺。鼓勵園區(qū)建設(shè)并運行風(fēng)能、太陽能等可再生能源應(yīng)用設(shè)施。附件4-2綠色園區(qū)第三方評價報告園區(qū)名稱：第三方評價機構(gòu)名稱：工業(yè)和信息化部制20年月日基本信息表—、園區(qū)基本信息園區(qū)名稱園區(qū)地址園區(qū)負責(zé)人負責(zé)人電話園區(qū)聯(lián)系人聯(lián)系人電話電子郵箱傳真二、第三方機構(gòu)信息第二方機構(gòu)名稱第二方機構(gòu)地址機構(gòu)法定代表人法人代表電話機構(gòu)聯(lián)系人聯(lián)系人電話報告編制負責(zé)人負責(zé)人電話報告審核人審核人電話三、綠色園區(qū)評價結(jié)果基本要求□符合□不符合近三年評價得分近二年得分情況第1年第2年第3年本機構(gòu)承諾已對園區(qū)材料進行全面審核，呆證園區(qū)數(shù)據(jù)真實有效，平價程序公正，評價結(jié)果客觀。評價報告若存在弄虛作假，本機構(gòu)愿承擔(dān)責(zé)任。負責(zé)人簽字：（單位公章）綠色園區(qū)評價報告（格式）一、評價園區(qū)情況介紹主要介紹綠色園區(qū)評價的目的、依據(jù)及被評價園區(qū)的基本情況等內(nèi)容。二、評價過程描述主要介紹評價工作安排、評價人員組成、文件資料評價情況、現(xiàn)場評價情況、數(shù)據(jù)收集及審核的過程、指標數(shù)據(jù)的不確定性分析、報告編寫及評價結(jié)論復(fù)核等內(nèi)容。三、園區(qū)綠色化建設(shè)或改造主要做法主要介紹為推動綠色園區(qū)建設(shè)或改造所采取的主要做法。四、綠色園區(qū)建設(shè)或改造工作亮點主要介紹綠色園區(qū)建設(shè)或改造工作中的亮點。五、綠色園區(qū)建設(shè)或改造中存在的問題主要介紹綠色園區(qū)建設(shè)或改造過程中存在的問題。六、有關(guān)建議對園區(qū)持續(xù)創(chuàng)建綠色園區(qū)的下一步工作提出建議。七、參考文件清單列出報告編寫過程中所參考的園區(qū)相關(guān)材料清單八、第三方機構(gòu)資質(zhì)符合性證明材料列出第三方機構(gòu)滿足條件的資質(zhì)符合性證明材料

園區(qū)評價指標數(shù)據(jù)評價清單第1年(年)指標數(shù)據(jù)評價情況一級指標序號二級指標指標單位指標數(shù)據(jù)評價情況說明能源利用綠色化指標(EG)1能源產(chǎn)出率萬兀/tee2可再生能源使用比例%3清潔能源使用率%資源利用綠色化指標(RG)4水資源產(chǎn)出率兀/m35土地資源產(chǎn)出率億元/km26工業(yè)固體廢棄物綜合利用率%7工業(yè)用水重復(fù)利用率%8中水回用率%9余熱資源回收利用率%10廢氣資源回收利用率%11再生資源回收利用率%基礎(chǔ)設(shè)施綠色指標(IG)12污水集中處理設(shè)施-13新建工業(yè)建筑中綠色建筑的比例%14新建公共建筑中綠色建筑的比例%15500米公交站點覆蓋率%16節(jié)能與新能源公交車比例%產(chǎn)業(yè)綠色指標(CG)17高新技術(shù)產(chǎn)業(yè)產(chǎn)值占園區(qū)工業(yè)總產(chǎn)值比例%18綠色產(chǎn)業(yè)增加值占園區(qū)工業(yè)增加值比例%19人均工業(yè)增加值萬元/人20現(xiàn)代服務(wù)業(yè)比例%生態(tài)環(huán)境綠色指標(HG)21工業(yè)固體廢棄物(含危廢)處置利用率%22萬兀工業(yè)增加值碳排放量消減率%

23單位工業(yè)增加值廢水排放量t/萬兀24主要污染物彈性系數(shù)-25園區(qū)空氣質(zhì)量優(yōu)良率%26綠化覆蓋率%27道路遮蔭比例%28露天停車場遮蔭比例%運行管理綠色指標(MG)29綠色園區(qū)標準體系完善程度-30編制綠色園區(qū)發(fā)展規(guī)劃-31綠色園區(qū)信息平臺完善程度-第2年(_年)指標數(shù)據(jù)評價情況一級指標序號二級指標指標單位指標數(shù)據(jù)評價情況說明能源利用綠色化指標(EG)1能源產(chǎn)出率萬兀/tee2可再生能源使用比例%3清潔能源使用率%資源利用綠色化指標(RG)4水資源產(chǎn)出率兀/m35土地資源產(chǎn)出率億元/km26工業(yè)固體廢棄物綜合利用率%7工業(yè)用水重復(fù)利用率%8中水回用率%9余熱資源回收利用率%10廢氣資源回收利用率%11再生資源回收利用率%基礎(chǔ)設(shè)施綠色指標(IG)12污水集中處理設(shè)施-13新建工業(yè)建筑中綠色建筑的比例%14新建公共建筑中綠色建筑的比例%15500米公交站點覆蓋率%16節(jié)能與新能源公交車比例%產(chǎn)業(yè)綠色指標17高新技術(shù)產(chǎn)業(yè)產(chǎn)值占園區(qū)工業(yè)總產(chǎn)值比例%

(CG)18綠色產(chǎn)業(yè)增加值占園區(qū)工業(yè)增加值比例%19人均工業(yè)增加值萬元/人20現(xiàn)代服務(wù)業(yè)比例%生態(tài)環(huán)境綠色指標(HG)21工業(yè)固體廢棄物(含危廢)處置利用率%22萬兀工業(yè)增加值碳排放量消減率%23單位工業(yè)增加值廢水排放量t/萬元24主要污染物彈性系數(shù)-25園區(qū)空氣質(zhì)量優(yōu)良率%26綠化覆蓋率%27道路遮蔭比例%28露天停車場遮蔭比例%運行管理綠色指標(MG)29綠色園區(qū)標準體系完善程度-30編制綠色園區(qū)發(fā)展規(guī)劃-31綠色園區(qū)信息平臺完善程度-第3年(年)指標數(shù)據(jù)評價情況一級指標序號二級指標指標單位指標數(shù)據(jù)評價情況說明能源利用綠色化指標(EG)1能源產(chǎn)出率萬兀/tee2可再生能源使用比例%3清潔能源使用率%資源利用綠色化指標(RG)4水資源產(chǎn)出率元/m35土地資源產(chǎn)出率億元/km26工業(yè)固體廢棄物綜合利用率%7工業(yè)用水重復(fù)利用率%8中水回用率%9余熱資源回收利用率%10廢氣資源回收利用率%11再生資源回收利用率%

基礎(chǔ)設(shè)施綠色指標（⑹12污水集中處理設(shè)施-13新建工業(yè)建筑中綠色建筑的比例%14新建公共建筑中綠色建筑的比例%15500米公交站點覆蓋率%16節(jié)能與新能源公交車比例%產(chǎn)業(yè)綠色指標（CG）17咼新技術(shù)產(chǎn)業(yè)產(chǎn)值占園區(qū)工業(yè)總產(chǎn)值比例%18綠色產(chǎn)業(yè)增加值占園區(qū)工業(yè)增加值比例%19人均工業(yè)增加值萬元/人20現(xiàn)代服務(wù)業(yè)比例%生態(tài)環(huán)境綠色指標（HG）21工業(yè)固體廢棄物（含危廢）處置利用率%22萬兀工業(yè)增加值碳排放量消減率%23單位工業(yè)增加值廢水排放量t/萬元24主要污染物彈性系數(shù)-25園區(qū)空氣質(zhì)量優(yōu)良率%26綠化覆蓋率%27道路遮蔭比例%28露天停車場遮蔭比例%運行管理綠色指標（MG）29綠色園區(qū)標準體系完善程度-30編制綠色園區(qū)發(fā)展規(guī)劃-31綠色園區(qū)信息平臺完善程度-園區(qū)基本要求符合性評價基本要求是否符合評價情況國家和地方綠色、循環(huán)和低碳相關(guān)法律法規(guī)、政策和標準應(yīng)得到有效的貫徹執(zhí)行。近-年，未發(fā)生重大污染事故或重大生態(tài)破壞事件，完成國家或地方政府下達的節(jié)能減排指標，碳排放強度持續(xù)下降。環(huán)境質(zhì)量達到國家或地方規(guī)定的環(huán)境功能區(qū)環(huán)境質(zhì)量標準園區(qū)內(nèi)企業(yè)污染物達標排放，各類重點污染物排放總量均不超過國家或地方的總量控制要求。園區(qū)重點企業(yè)100%實施清潔生產(chǎn)審核。園區(qū)企業(yè)不應(yīng)使用國家列入淘汰目錄的洛后生產(chǎn)技術(shù)、工藝和設(shè)備，不應(yīng)生產(chǎn)國家列入淘汰目錄的產(chǎn)品。園區(qū)建立履行綠色發(fā)展工作職責(zé)的專門機構(gòu)、配備2名以上專職工作人員。鼓勵園區(qū)建立并運行環(huán)境管理體系和能源管理體系，建立園區(qū)能源監(jiān)測管理平臺。鼓勵園區(qū)建設(shè)并運行風(fēng)能、太陽能等可再生能源應(yīng)用設(shè)施。附件5-1綠色供應(yīng)鏈管理企業(yè)

自評價報告申報單位：所在省市：工業(yè)和信息化部制20年月日填寫說明一、申請企業(yè)應(yīng)當準確、如實填報。二、企業(yè)所屬行業(yè)主要包括汽車、電子電器、通信及大型成套裝備機械等。三、有關(guān)項目頁面不夠時，可加附頁。四、自評價報告應(yīng)按照規(guī)定格式填寫，并使用A4紙打印裝訂（一式三份、電子版一份）。

基本信息表企業(yè)名稱所屬行業(yè)通訊地址單位性質(zhì)內(nèi)資（□國有□集體□民營）□中外合資□港澳臺□外商獨資統(tǒng)一社會信用代碼郵編注冊機關(guān)注冊資本成立日期有效期法定代表人法人代表聯(lián)系方式申報工作聯(lián)系部門聯(lián)系人聯(lián)系電話傳真手機電子郵箱

企業(yè)簡介（主營業(yè)務(wù)、近-年經(jīng)營狀況、上下游供應(yīng)商等方面基本情況,限400字）材料真實性承諾：我單位鄭重承諾：本次申報綠色供應(yīng)鏈管理企業(yè)示范所提交的相關(guān)數(shù)據(jù)和信息均真實、有效，愿接受并積極配合主管部門的監(jiān)督抽杳和核驗。如有違反，愿承擔(dān)由此產(chǎn)生的相應(yīng)責(zé)任。法人或單位負責(zé)人簽字：（公章）日期：一、企業(yè)綠色供應(yīng)鏈管理體系建設(shè)情況簡述（1500字）對企業(yè)綠色供應(yīng)鏈管理體系建設(shè)的主要內(nèi)容、取得的成效和未來三年的推進計劃等進行簡要敘述。

二、綠色供應(yīng)鏈管理企業(yè)自評價結(jié)果基本要求□符合□不符合近三年得分情況第1年第2年第3年平均分三、與本次申報相關(guān)的證明材料附件5-2綠色供應(yīng)鏈管理企業(yè)

第三方評價報告企業(yè)名稱：第三方評價機構(gòu)名稱工業(yè)和信息化部制20年月

基本信息表—、企業(yè)基本信息企業(yè)名稱通訊地址統(tǒng)社會信用代碼企業(yè)性質(zhì)企業(yè)法定代表人法人代表電話聯(lián)系人/職務(wù)聯(lián)系人電話電子郵件傳真二、第三方機構(gòu)信息第二方機構(gòu)名稱第二方機構(gòu)地址機構(gòu)法定代表人法人代表電話機構(gòu)聯(lián)系人聯(lián)系人電話報告編制人編制人電話報告審核人審核人電話三、綠色供應(yīng)鏈管理企業(yè)評價結(jié)果基本要求□符合□不符合近三年評價近三年得分情況第1年第2年第3年本機構(gòu)承諾，已對申請單位材料進行了全面審核，材料真實有效，第一方評價程序規(guī)范完整，吉論客觀公正。評價報告若存在弄虛作假，本機構(gòu)愿承擔(dān)責(zé)任。負責(zé)人簽字：（單位公章）

綠色供應(yīng)鏈管理企業(yè)一般要求符合性評價表一般要求是否符合證明材料索引具有獨立法人資格。具有較強的行業(yè)影響力。具有較完善的能源資源、環(huán)境管理體系，各項管理制度健全符合國家和地方的法律法規(guī)及標準規(guī)氾要求近-年無重大安全和環(huán)境污染事故。擁有數(shù)量眾多的供應(yīng)商在供應(yīng)商中有很強的影響力與上下游供應(yīng)商建立良好的合作關(guān)系。有完善的供應(yīng)商管理體系建立健全的供應(yīng)商認證、選擇、審核、績效管理和退出機制。有健全的財務(wù)管理制度，銷售盈利能力處于行業(yè)領(lǐng)先水平。對實施綠色供應(yīng)鏈管理有明確的工作目標、思路、計劃和措施。

綠色供應(yīng)鏈管理企業(yè)評價指標體系（20年）—級指標序號二級指標單位最高分值指標類型綠色供應(yīng)鏈管理戰(zhàn)略X11納入公司發(fā)展規(guī)劃X11-8定性2制定綠色供應(yīng)鏈管理目標X12-6定性3設(shè)置專門管理機構(gòu)X13-6定性實施綠色供應(yīng)商管理X24綠色采購標準制度完善X21-4定性5供應(yīng)商認證體系完善X22-3定性6對供應(yīng)商定期審核X23-3定性7供應(yīng)商績效評估制度健全X24-3定性8定期對供應(yīng)商進行培訓(xùn)X25-3定性9低風(fēng)險供應(yīng)商占比X26%4|-*-|口定量綠色牛產(chǎn)X310節(jié)能減排環(huán)保合規(guī)X31-10定性11符合有害物質(zhì)限制使用管理辦法X32-10定性綠色回收X412產(chǎn)品回收率X41%5|-*-|口定量13包裝回收率X42%5|-*-|口定量14回收體系完善（含自建、與第二方聯(lián)合回收）X43-5定性15指導(dǎo)下游企業(yè)回收拆解X44-5定性

綠色信息平臺建設(shè)X516綠色供應(yīng)鏈管理信息平臺完善X51-10定性綠色信息