外科學(xué)教學(xué)課件：外科感染2

外科感染（2）破傷風(fēng)

(tetanus)

破傷風(fēng)tetanus病原菌---G+的厭氧性梭狀芽胞桿菌---以芽孢狀態(tài)分布于自然界，土壤常見---污染率高（戰(zhàn)場中25-80%），發(fā)病率占1-2%---缺氧環(huán)境發(fā)病、新生兒臍帶消毒不嚴(yán)和產(chǎn)后感染、無傷口的隱源性破傷風(fēng)破傷風(fēng)桿菌僅停留在傷口局部繁殖外毒素---痙攣毒素、溶血毒素痙攣毒素---與神經(jīng)細(xì)胞的突觸結(jié)合，抑制突觸釋放抑制性傳遞介質(zhì)溶血毒素---心肌損害、局部組織壞死臨床表現(xiàn)潛伏期通常7日，1-2日至傷后數(shù)月或數(shù)年因清除病灶或異物發(fā)病肌肉痙攣順序肌緊張性收縮基礎(chǔ)上陣發(fā)性強烈痙攣面部表情肌---頸背腹---四肢肌---膈肌臨床表現(xiàn)張口困難“苦笑”面容“角弓反張”“側(cè)弓反張”呼吸暫停

“苦笑”面容輕微的刺激，如聲、光、觸碰，或是咳嗽、吞咽、膀胱充盈等均可誘發(fā)少數(shù)為局限型發(fā)作，以受傷部位或鄰近肌肉持續(xù)性強直痙攣為主，可持續(xù)數(shù)周后消退，但亦可發(fā)展為全身型破傷風(fēng)新生兒表現(xiàn)為不能啼哭、吸乳，少活動、呼吸弱或困難病程通常在3～4周左右，重癥在6周以上自第二周起痙攣發(fā)作頻度下降，癥狀逐漸減輕。但在痊愈后的一段時間內(nèi)，某些肌群仍有肌緊張與反射亢進現(xiàn)象

并發(fā)癥呼吸系統(tǒng)病變常見喉頭痙攣、呼吸肌膈肌痙攣---窒息，死亡的主要原因呼吸道分泌物淤積、誤吸---肺炎、肺不張。強烈肌痙攣---肌撕裂、關(guān)節(jié)脫位、骨折、舌咬傷缺氧中毒---心動過速、心衰、心跳停止鑒別診斷腦膜炎狂犬病有犬、貓咬傷史，以吞咽肌痙攣為主。“恐水”，大量流涎。聞水聲或看見水，即出現(xiàn)咽肌痙攣士的寧中毒癥狀與破傷風(fēng)相似。但抽搐間歇期肌肉松弛，而破傷風(fēng)的痙攣發(fā)作間期肌緊張仍持續(xù)如顳頜關(guān)節(jié)炎、癔病、子癇、低鈣性抽搐等

預(yù)防正確的傷口處理主動免疫破傷風(fēng)類毒素被動免疫破傷風(fēng)抗毒素（TAT）人體破傷風(fēng)免疫球蛋白(TIG)治療原則

破傷風(fēng)是極為嚴(yán)重的疾病，一經(jīng)確診，應(yīng)送入監(jiān)護病房。采取積極的綜合措施清創(chuàng)消除毒素來源，給予免疫制劑中和游離毒素，控制與解除痙攣、確保呼吸道通暢，防治并發(fā)癥等傷口處理

#徹底清創(chuàng)，去除壞死、異物，必要時敞開傷口，以3%過氧化氫液或1

5000高錳酸鉀液浸濕敷料覆蓋#傷口已愈，則不需清創(chuàng)中和游離毒素盡早使用TAT或TIG，因為破傷風(fēng)毒素一旦與神經(jīng)組織結(jié)合，則抗毒血清已無中和作用

控制與解除痙攣

若能有效控制痙攣發(fā)作，多數(shù)可明顯減少并發(fā)癥而獲治愈保持呼吸道通暢

氣管插管或氣管切開，改善通氣抗生素治療青霉素(80萬--100萬U，im，Q4-Q6)、甲硝唑（2.5g/天，po/ivgtt，7-10天）對破傷風(fēng)桿菌最為有效，對其他感染的預(yù)防亦有作用

支持治療加強護理（墜床刺激）預(yù)后轉(zhuǎn)歸與支持治療有關(guān)

局限型好于全身型

老年及嬰兒死亡率高

潛伏期短死亡率高

需要通氣支持的死亡率高死因多與呼吸有關(guān)，嚴(yán)重心律紊亂及心臟停搏也是死因氣性壞疽(gasgangrene)

梭狀芽胞桿菌引起的急性特異性感染。致病菌產(chǎn)生的外毒素可引起嚴(yán)重毒血癥及肌肉組織的廣泛壞死。常發(fā)生在肌肉組織廣泛損傷或伴血管損傷以致局部組織供血不良的傷員病理生理外毒素與酶的作用產(chǎn)生異常氣體組織急速腫脹，“木板樣”硬壓迫微血管，惡性循環(huán)臨床表現(xiàn)潛伏期一般1～4天，常在傷后3日發(fā)病，亦可短至8～10小時，最遲5~6天。早期出現(xiàn)患肢沉重感，傷口劇痛、呈脹裂感。傷口周圍腫脹、皮膚蒼白，緊張且發(fā)亮。傷口有稀薄、漿液樣滲出液，可帶惡臭。輕觸傷口周圍可以感到捻發(fā)音，壓迫時有“氣體與棕色滲液”同時從傷口溢出。傷口暴露的肌肉失去彈性與收縮力，切割時不出血。X線提示組織積氣。全身癥狀病人神志清醒，可出現(xiàn)不安、淡漠及恐懼感。體溫可突然升高，達40℃。呼吸急促、心率增速。病人可有惡心，嘔吐等。常有進行性貧血，病情進展，全身癥狀迅速惡化。晚期有嚴(yán)重中毒癥狀，可出現(xiàn)溶血性黃疸、外周循環(huán)衰竭、多器官功能衰竭。

診斷傷口、傷肢劇烈疼痛，局部腫脹及皮膚張力增高區(qū)超出皮膚紅斑范圍，而周圍淋巴結(jié)無明顯腫大；病情進展迅速，出現(xiàn)心動過速、神志改變、全身中毒癥狀。傷口周圍皮膚捻發(fā)音；X平片檢查傷口肌群中有氣體存在；傷口分泌物的涂片檢查有大量革蘭染色陽性粗短桿菌而白細(xì)胞很少等是診斷的重要依據(jù)。

治療手術(shù)徹底切除壞死組織并行筋膜切開減壓。傷口敞開，用氧化劑沖洗或濕敷。抗生素治療大劑量青霉素鈉，靜脈滴注，每日1000萬U；甲硝唑?qū)捬蹙行?。高壓氧治療可抑制氣性壞疽桿菌生長、減少毒素生成。支持治療少量輸血，靜脈補液。營養(yǎng)支持，采取必要的止痛、鎮(zhèn)靜、退熱等對癥處置，改善病人狀況。預(yù)防徹底清創(chuàng)預(yù)防應(yīng)用青霉素防止播散外科應(yīng)用抗菌藥的原則抗菌藥物的合理應(yīng)用原則1.盡早確定病原菌2.根據(jù)抗菌藥物的作用特點及體內(nèi)代謝過程選用藥物3.治療方案應(yīng)綜合病人病情、病原菌種類及抗菌藥物特點制定盡早確定病原菌不同部位的感染與病原菌癰、急性骨髓炎主要是葡萄球菌感染丹毒、蜂窩織炎主要是溶血性鏈球菌引起腹部外科感染常是需氧、厭氧菌的混合感染植入物引起的感染主要是金黃色葡萄球菌及表皮葡萄球菌引起

依據(jù)可能致病菌選擇盡可能獲取滲出液或膿液，涂片作革蘭染色檢查確定有無致病菌、何種致病菌，可以針對性選擇藥物。依據(jù)細(xì)菌學(xué)檢查及藥敏更換有效的藥物，或據(jù)此選用毒性較小或價格更為合理的藥物。細(xì)菌敏感度測定雖是體外試驗，但實踐表明離體與體內(nèi)抗菌作用相符率超過70%。

根據(jù)抗菌藥物的作用特點及體內(nèi)代謝過程選用藥物根據(jù)臨床診斷、細(xì)菌學(xué)檢查、藥物的效應(yīng)及藥代動力學(xué)特點，選擇療效高、毒性小、應(yīng)用方便、價廉易得的藥物#抗菌藥物不能替代外科治療的基本原則嚴(yán)格的無菌術(shù)、徹底的清創(chuàng)、感染灶的清除及膿腫引流，以及增加機體抵抗力#不合理使用抗菌藥物，增加了致病菌的耐藥性，可導(dǎo)致二重感染（superinfection），還會引起過敏反應(yīng)或毒性反應(yīng)在治療的最初階段，通常缺乏感染病原菌的詳細(xì)資料，抗菌藥的選用是經(jīng)驗性的。根據(jù)診斷來選擇抗菌藥物，主要依據(jù)各種致病菌引起感染的一般規(guī)律、臨床表現(xiàn)、膿液性狀等估計致病菌種，選擇適當(dāng)抗菌藥物。治療方案應(yīng)綜合病人病情、病原菌種類及抗菌藥物特點制定個體化方案1.給藥劑量2.給藥途徑1）輕者口服；重者靜脈給藥，好轉(zhuǎn)后改口服2）盡量避免局部應(yīng)用，少數(shù)加用局部給藥作為輔助治療3）給藥次數(shù)4）療程：因感染不同而異；一般體溫正常、癥狀消退后3~4天停藥聯(lián)合使用抗菌藥物

產(chǎn)生協(xié)同作用以提高抗菌效能，降低個別藥物劑量、減少毒性反應(yīng)，防止及延遲細(xì)菌耐藥性。主要用于：①原因不明的嚴(yán)重感染，包括免疫缺陷者；②單一抗菌藥物不能控制的混合感染或嚴(yán)重感染；③單一抗菌藥物不能控制的感染性心內(nèi)膜炎或敗血癥；④長期治療，防止細(xì)菌產(chǎn)生耐藥的情況；⑤具有協(xié)同或相加抗菌作用的藥物聯(lián)合，減少個別藥物劑量，降低毒性和不良反應(yīng)。不良反應(yīng)與耐藥性毒性反應(yīng)變態(tài)反應(yīng)二重感染細(xì)菌耐藥性圍術(shù)期預(yù)防用藥的原則清潔手術(shù)：通常不用，以下情況可應(yīng)用手術(shù)范圍廣、時間長、污染機會多；手術(shù)涉及重要臟器；異物植入手術(shù)；高齡或免疫缺陷者清潔-污染手術(shù)呼吸道、消化道、泌尿生殖道或涉及以上器官的手術(shù)污染手術(shù)胃腸道、尿道、膽道體液大量溢出或開放性創(chuàng)傷未經(jīng)擴創(chuàng)造成術(shù)野嚴(yán)重污染特殊人群中的應(yīng)用1.腎功能減退者盡量避免使用腎毒性抗菌藥；確需應(yīng)用時應(yīng)調(diào)整用藥劑量和方法2.肝功減退者肝臟清除明顯減退，嚴(yán)密監(jiān)測肝功能，必要時減量；主要經(jīng)肝清除代謝者避免使用3.老年病人按輕度腎功障礙者減量；選毒性低且具殺菌作用藥物；如需毒性大藥物，應(yīng)檢測血藥濃度并及時調(diào)量，成人1/2--2/3特殊人群中的應(yīng)用4.新生兒病人避免毒性大的抗菌藥，確需應(yīng)用時應(yīng)調(diào)整用藥劑量、檢測血藥濃度；禁用嚴(yán)重不良反應(yīng)藥物；經(jīng)腎代謝藥物應(yīng)減量；按日齡調(diào)整給藥方案；體表面積計算5.小兒病人盡力避免耳、腎