冠心病支架術(shù)后中醫(yī)藥治療初探課件

冠心病支架術(shù)后中醫(yī)藥治療初探2021/3/71廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院吳

偉寒涼派開山鼻祖一、支架問世改變了冠心病治療格局2021/3/721977年Gruentzig在瑞士蘇黎世進(jìn)行了世界上首例經(jīng)皮血管腔內(nèi)成形術(shù)(PTCA，percutaneous

transluminal

coronaryangioplasty)，開創(chuàng)了醫(yī)學(xué)史上治療冠心病的新時(shí)代。單純球囊擴(kuò)張—裸支架—藥物支架，分別代表著冠脈介入史上三個(gè)里程碑。Gruentzig（中）是值得我們永遠(yuǎn)尊敬的介入先驅(qū)！2021/3/73不同時(shí)代、不同療法、不同結(jié)局2021/3/74冠心病治療“三套馬車”（1）上世紀(jì)，心內(nèi)科醫(yī)師的獨(dú)腳舞！只有藥物治療。（2）60年代后期外科開胸搭橋廣泛使用，80年代成歐美最常施行的手術(shù)。（3）1977年后介入治療。2021/3/75二、現(xiàn)代中醫(yī)實(shí)現(xiàn)了古代中醫(yī)不能實(shí)現(xiàn)的夢(mèng)想2021/3/76胸痹心痛的“不通則痛”的病機(jī)更加清楚了！“通則不痛”的治療再也不是“獨(dú)腳舞”。治療的理念變了！現(xiàn)代中醫(yī)要做到“三個(gè)不應(yīng)該”：不應(yīng)該再盲目地加大哪些所謂“溫通心陽(yáng)”而具有麻醉止痛、有毒之中藥！不應(yīng)該再炫耀附子用得越大量就越有水平！不應(yīng)該再讓病人守著藥罐煎熬2~3小時(shí)減毒！病例（1）患者：劉某，女性，65歲，2006年10月28

日6pm入院?！局髟V】反復(fù)發(fā)作性胸痛1周，加重1小時(shí)。【現(xiàn)病史】1周前活動(dòng)時(shí)出現(xiàn)胸骨后疼痛，

1周內(nèi)反復(fù)發(fā)作。10月28日5pm再胸痛，持續(xù)不能緩解，再次來我院急診?！炯韧芳跋嚓P(guān)病史】吸煙史40年，每天20支；肥甘厚味飲食習(xí)慣，冠心病史7年，平時(shí)服用通心絡(luò)、心痛定等藥物。高血壓病史(-)

。2021/3/77【體征】BP：100/65mmHg

，

P：80次/分，

心界不大，HR80次/分，心音低鈍，未及額外心音及雜音。雙肺(-)，肝腫大(-)，肝頸征(-)，雙下肢無水腫?！局嗅t(yī)癥狀】突發(fā)持續(xù)性胸骨后疼痛1小時(shí)，近日口干口苦，便秘，舌淡黯,苔黃膩,脈弦滑。抽煙史。2021/3/78【輔查】

CK:123U/LCK-MB:19U/L肌紅蛋白：74.7ng/ml肌鈣蛋白I：0.42ng/mlECG：STⅠ、AVL、V2-6弓背向上型抬高1-4mm。2021/3/79【診斷】2021/3/710中醫(yī)診斷：真心痛熱壅血瘀西醫(yī)診斷:1、冠心病急性廣泛前壁心肌梗死

Killips心功能?級(jí)2、2型糖尿病3、血脂異常搶救治療2021/3/711【治療】再灌注治療：手術(shù)室被占用！7:16PM:rt-PA(愛通立）100mg溶栓。7:46PM胸痛明顯緩解,

ST回落至基線水平。8:30PM溶栓結(jié)束。臨床表現(xiàn)提示再灌注成功。中藥以清熱活血方。一周后仍有頻繁心絞痛發(fā)作。2021/3/712清熱活血方2021/3/713川芎12毛冬青30克丹參30克紅花10黃芩15克赤芍15克

降香10克冠脈造影

(溶栓7天后）2021/3/714PCI術(shù)2021/3/7植入Firebird3.0*33mm支架

152021/3/716術(shù)后3天出院，出院帶藥2021/3/717拜阿司匹林0.1g,qd；玻立維75mg,qd雅施達(dá)4mg,qd；立普妥10mg,qn.拜糖平50mg,tid；倍他樂克12.5mg,bid清熱活血湯1劑/天2008年10月6日（2年后）住院復(fù)查2021/3/7182021/3/719心臟彩超：LA35mmLV53mm室壁節(jié)段性運(yùn)動(dòng)異常（前壁及心尖部）LVEF

65%2021/3/720出院后堅(jiān)持長(zhǎng)期心血管?？崎T診復(fù)診繼續(xù)堅(jiān)持冠心病二級(jí)預(yù)防用藥堅(jiān)持服用清熱活血湯3.5年。2021/3/721病例（2）患者：張某，男，80歲，入院日期：2009-01-07 住院號(hào)：16623【主訴】發(fā)作性胸悶2年，加重3周?！粳F(xiàn)病史】?jī)赡昵耙归g休息時(shí)出現(xiàn)胸悶，每次持續(xù)

10分鐘，口服丹參滴完后可緩解，每年有1~2次發(fā)作。近三周步行300-500米心絞痛發(fā)作，含服硝酸甘油緩解?！炯韧芳跋嚓P(guān)病史】腔隙性腦梗塞病史5年余，無抽煙30余年，2包/日。肥甘厚味飲食習(xí)慣。2021/3遺/7留肢體乏力。有IGT、血脂異常、高血壓病5年。22【體征】P70次/分，BP162/80mmHg，雙肺

(-)，心率70次/分，律齊，各瓣膜區(qū)未聞及雜

音，肝腫大(-),雙下肢無水腫?！局嗅t(yī)癥候】勞力性心前區(qū)疼痛，體型肥胖，口干口苦，口氣穢臭，便秘，舌紅，苔黃厚

膩，脈弦滑。2021/3/723【輔查】CK:75U/LCK-MB:13U/L肌紅蛋白：82.2ng/ml

肌鈣蛋白I：0.00ng/mlECG：

STV1-5下移2-3mmUCG：主動(dòng)脈硬化，左房增大，左室收縮功能正常。2021/3/724【診斷】中醫(yī)診斷:心痛病熱壅血瘀證西醫(yī)診斷:1、冠心病不穩(wěn)定型心絞痛killips1級(jí)2、高血壓病2級(jí)-極高危3、糖耐量異常4、血脂異常2021/3/7252009-1-15CAG2021/3/726PCI-LADGC:6FJL4GW：RunthroughBalloom:TYUJIN2.5*15mmStent:CYPHERSELECT2.75*23mm;3.0*18mm;3.0*232021/3/7272021/3/728術(shù)后6天出院，出院帶藥2021/3/729阿司匹靈腸溶片100

mg

qd氫氯吡格雷片75

mg

qd氟伐他汀鈉膠囊

40

mg

Qn

美托洛爾緩釋片23.75

mg

qd地爾硫卓緩釋膠囊90

mg

qd二甲雙胍片0.5

g

tid福辛普利鈉片

10

mg

qd清熱活血湯1劑/天出院后堅(jiān)持長(zhǎng)期心血管?？崎T診復(fù)診繼續(xù)堅(jiān)持冠心病二級(jí)預(yù)防用藥堅(jiān)持服用清熱活血湯1.5年2021/3/7302010-1-6(術(shù)后1年)復(fù)查CAG2021/3/7312021/3/732三、對(duì)冠心病病機(jī)的新思考張仲景《金匱要略》立“胸痹心痛短氣病脈證

治”專篇，著重指出了胸痹的病機(jī)是“陽(yáng)微陰弦

”。自此相應(yīng)的“溫陽(yáng)散寒”治法就成為后世論治冠心病的主要病機(jī)與主流方法。2021/3/733各種病因心絞痛心肌梗死人體發(fā)作性胸痛皮膚濕冷疲乏無力厥脫心衰心悸—派虛寒征象取類比象研究方法陽(yáng)微陰弦?2021/3/734由于古代醫(yī)學(xué)條件所限，應(yīng)用取類比象的方法類推

冠心病病機(jī)“陽(yáng)微陰弦”不可否認(rèn)其局限性。比如：望診局限在體表；脈象不能完全反映冠脈的病理；（比如脈管發(fā)育細(xì)小，或者迂曲）問診所獲得的癥狀不能完全反映本質(zhì)。仲景所處東漢時(shí)代，生產(chǎn)力水平低下，人們的生活

條件簡(jiǎn)陋，饑?yán)Ы患樱匀画h(huán)境惡劣，氣候寒冷，胸痹之病機(jī)也可能以虛寒居多。東漢時(shí)期

“衣不蔽體，食不果腹”？2021/3/735古醫(yī)著也有火熱病機(jī)論述！2021/3/736《內(nèi)經(jīng)》：“心熱者,不樂,數(shù)日乃熱,熱爭(zhēng)則卒心痛”，“諸痛癢瘡，皆屬于火?！眲⑼晁兀罕┎”┧勒?，屬火。王清任：血熱煎熬成塊。明清時(shí)期醫(yī)家唐容川曰：“心者，

君主之官，

神明出焉，

蓋心為火臟，

燭照事物?！薄靶闹}上挾咽喉，絡(luò)於舌本，實(shí)火上壅，為喉痹虛火上升，則舌強(qiáng)不能言，分部於胸前，火結(jié)則為結(jié)胸，為痞，為火痛，火不宣發(fā)，則為胸痹?！薄安≡诨鹋K宜寒涼！”

“病在土臟宜甘緩！”現(xiàn)代心血管病發(fā)病率、病死率的飆升是否引起我們對(duì)冠心病中醫(yī)病機(jī)的思考？現(xiàn)代流行病學(xué)研究表明：生活方式的改變是罪魁禍?zhǔn)?！遺傳？危險(xiǎn)因素？2021/3/737冠心病熱毒病機(jī)的產(chǎn)生原因2021/3/738①隨著生活水平提高,

飲食不節(jié),人們嗜食肥甘厚味，損傷脾胃,水濕運(yùn)化失常,內(nèi)生痰濁,

痰濁化火；②嗜煙，煙為溫?zé)嶂?，現(xiàn)代流行病學(xué)已經(jīng)

證明吸煙是冠心病的一種獨(dú)立危險(xiǎn)因素；③情志化火，現(xiàn)代社會(huì)由于生活節(jié)奏加快，競(jìng)爭(zhēng)提升，正如劉完素所說“五志過極皆為熱病”；④生產(chǎn)力提高，人們過于安逸，身體趨于肥胖，痰濕、痰火內(nèi)盛；⑤環(huán)境污染嚴(yán)重，地球溫室效應(yīng)加??；⑥外感某些病原微生物（如肺炎衣原體，支原體，巨細(xì)胞病毒，腺病毒等）?！傲鶜饨阅?/p>

化火。”凡此種種，導(dǎo)致體內(nèi)火熱之邪，積久上犯心脈，阻滯氣血運(yùn)行，猝然而心痛。2021/3/739改變生活方式措施與中醫(yī)認(rèn)識(shí)2西醫(yī)生活方式改變中醫(yī)理論分析戒煙戒除火熱之品減重或減肥肥人多痰，減少痰火內(nèi)生限酒酒乃濕熱之品，生火之品體育鍛煉（生理與心理）心理調(diào)節(jié)條達(dá)肝氣，調(diào)節(jié)心身，減少情志化火減少鹽的攝入咸能傷腎，水不制火增加水果和蔬菜的攝入

減少飽和脂肪酸以及總脂0肪21/3的/7

攝入清火瀉熱之品節(jié)制肥甘厚味40現(xiàn)代醫(yī)學(xué)提供“火熱”佐證2021/3/741現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究，越來越多的證據(jù)表明動(dòng)脈粥

樣硬化(atherosclerosis，AS)是一個(gè)血管受損傷后的炎癥反應(yīng)過程。炎癥以及炎性血清標(biāo)志物在AS的發(fā)生發(fā)展過程中起著極為重要的作用。學(xué)者Stefanadis采用導(dǎo)管溫度計(jì)檢測(cè)斑塊溫

度，發(fā)現(xiàn)冠心病患者斑塊溫度普遍增高，且與不穩(wěn)定性呈正相關(guān)。研究分析為斑塊內(nèi)積聚大量炎性細(xì)胞因子，

使代謝活躍、熱量釋放增加，斑塊局部成為“熱點(diǎn)”

，這種局部炎癥的發(fā)生和局部溫度升高的聯(lián)系，通過C反應(yīng)蛋白炎癥標(biāo)志物，在外周組織也可測(cè)到。2021/3/742冠脈熱相圖是一種有希望的評(píng)價(jià)易損斑塊的手段。對(duì)粥樣硬化斑塊溫度升高患者的臨床事件發(fā)生率有著良好的預(yù)測(cè)價(jià)值。2021/3/743冠心病本質(zhì)易損斑塊的特點(diǎn)2021/3/744通過冠狀動(dòng)脈熱相圖，斑塊溫度的升高和斑

塊內(nèi)部巨噬細(xì)胞的聚集有關(guān)。這種局部的炎癥的發(fā)生和局部溫度升高的聯(lián)

系，通過C反應(yīng)蛋白炎癥標(biāo)志物，在外周組織也可測(cè)到。通過對(duì)穩(wěn)定性心絞痛、不穩(wěn)定性心絞痛、急

性心肌梗死經(jīng)PCI后局部斑塊溫度的對(duì)比，也得出同樣結(jié)論：局部斑塊溫度的升高是經(jīng)PCI術(shù)后患者臨床事件發(fā)生的強(qiáng)預(yù)測(cè)因子。由炎癥所導(dǎo)致的斑塊發(fā)熱也被用來預(yù)測(cè)易損斑塊的不穩(wěn)定性，從而估計(jì)臨床事件發(fā)生的可能性。有研究表明，他汀類藥物可降低斑塊表面溫度及臨床事件。2021/3/745現(xiàn)代冠心病中醫(yī)病因病機(jī)與證型研究應(yīng)堅(jiān)持宏觀辯證與微觀辯證相結(jié)合。動(dòng)脈粥樣硬化斑塊炎癥浸潤(rùn)、溫度升高，是一種陽(yáng)熱的表現(xiàn)。病機(jī)是“真熱假寒”。2021/3/746炎癥反應(yīng)增加平滑肌細(xì)胞增殖和遷移形成纖維帽LDL進(jìn)入內(nèi)皮下被氧化巨噬細(xì)胞吞噬ox－LDL形成泡沫細(xì)胞動(dòng)脈粥樣硬化的形成損傷－反應(yīng)學(xué)說認(rèn)為L(zhǎng)DL是致動(dòng)脈粥樣硬化的基本因素

內(nèi)皮損傷是關(guān)鍵因素炎癥反應(yīng)貫穿始終血管斑塊潰爛的病機(jī)思考？?jī)?nèi)皮功能2021受/3/7損斑塊破裂局部血小板聚集血栓形成47不穩(wěn)定斑塊與穩(wěn)定斑塊纖維帽薄脂核大炎癥反應(yīng)活躍（巨噬細(xì)胞，T淋巴細(xì)胞）管腔狹窄相對(duì)較輕纖維帽厚脂核小管腔狹窄相對(duì)較重管腔管腔肩部脂核Media易損斑塊穩(wěn)定斑塊脂核纖維帽2021/3/7Adapted

from

Libby

P.

Circulation.1995;91:2844-2850,

with

permission.48斑塊破裂和血栓的進(jìn)展與臨床表現(xiàn)完全閉塞纖溶并殘存血栓 疾病進(jìn)展富含脂質(zhì)斑塊斑塊破裂AMIUAPNQMI再閉塞部分閉塞 穩(wěn)定心絞痛Adapted

from

Fuster

V.

N

Engl

J

Med.

1992;326:242-250,

with

permission.“血熱則煎熬成塊”2021/3/7492021/3/7502021/3/7512021/3/7522021/3/7532021/3/7542021/3/755《中醫(yī)雜志》2010年10期2021/3/756熱毒理論一種冠心病中醫(yī)病機(jī)新理論2021/3/757四、支架術(shù)后面臨的問題2021/3/758①對(duì)于高危再狹窄病人（如糖尿病）、高危病變（分叉、慢性完全閉塞、左主干、長(zhǎng)病變、小血管病變等）以及ISR病變，迄今為止還沒有充分的證據(jù)表明他們能從中獲益。②雖然有學(xué)者認(rèn)為植入DES可能永久地解決ISR，但是也有學(xué)者提出藥物支架釋放藥物之后就是一個(gè)”裸支架”。③病理檢查發(fā)現(xiàn)抗增殖藥物抑制了損傷動(dòng)脈的愈合及內(nèi)皮化，因而可能導(dǎo)致局部延遲愈合。DES晚期血栓或晚晚期血栓形成問題。④”邊緣效應(yīng)”，DES兩端發(fā)生再狹窄的比率高于支架覆蓋區(qū)域。⑤支架脫載，即支架未能緊貼血管壁，兩者之間出現(xiàn)了微小的腔隙，導(dǎo)致血栓、動(dòng)脈瘤等并發(fā)癥還需進(jìn)一步觀察。五、支架術(shù)后熱毒病機(jī)認(rèn)識(shí)與思考2021/3/7591、病因持續(xù)存在、基本病機(jī)不變。2、現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究，越來越多的證據(jù)表明動(dòng)脈粥樣硬化(atherosclerosis，AS)是一個(gè)血管受損傷后的炎癥反應(yīng)過程。3、支架術(shù)后病人體質(zhì)不變。4、支架置入術(shù)是對(duì)血管的一種人為的損傷。5、支架術(shù)后病變依然存在。6、藥物洗脫支架晚期血栓，遠(yuǎn)期再狹窄問題。六、支架術(shù)后中醫(yī)藥治療2021/3/7601、應(yīng)對(duì)冠心病的病機(jī)重新認(rèn)識(shí)。辨病為先，辨證為次。2、無論ACS,還是穩(wěn)定性冠心病，應(yīng)增加熱

毒病機(jī)。無論藥物治療還是圍手術(shù)治療，應(yīng)

重視清熱解毒，滌痰清熱，清熱活血之方法。3、然而，清熱解毒之法，作為冠心病之長(zhǎng)期治療、終身治療，尚需擴(kuò)大臨床樣本量，開展多中心隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)進(jìn)一步驗(yàn)證。古代陽(yáng)證瘡瘍的常用方2021/3/761仙方活命飲：白芷

貝母

防風(fēng)

赤芍當(dāng)歸尾甘草節(jié)