中國(guó)成人社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南2016

《中國(guó)成人社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南（2016年版）》近日，中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)發(fā)布了《中國(guó)成人社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南（2016年版）》，指南適用范圍：年齡18周歲以及以上非免疫缺陷的CAP患者，指南共分為8個(gè)部分，涵蓋內(nèi)容包括CAP的定義與診斷、CAP病情嚴(yán)重程度評(píng)價(jià)與住院標(biāo)準(zhǔn)、重癥CAP診斷標(biāo)準(zhǔn)、CAP病原學(xué)診斷、CAP抗感染治療、CAP的輔助治療、CAP治療后評(píng)價(jià)和處理、出院標(biāo)準(zhǔn)、特殊類型CAP以及CAP預(yù)防。

一、cAP病情嚴(yán)重程度評(píng)價(jià)CAP嚴(yán)重程度的評(píng)分系統(tǒng)各具特點(diǎn)（表3），可作為輔助評(píng)價(jià)工具，為臨床診治提供幫助，但醫(yī)生應(yīng)結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn)做出作出判斷，動(dòng)態(tài)觀察病情變化（ⅡA）。CURB-65、CRB-6（C：意識(shí)障礙，

U：尿素氮，

R：呼吸，

B：血壓，65：年齡）和肺炎嚴(yán)重指數(shù)（pneumoniaseverityIndex,PSI）評(píng)分低估流感病毒三、重癥CAP診斷標(biāo)準(zhǔn)重癥cAP的診斷標(biāo)準(zhǔn)：符合下列1項(xiàng)主要標(biāo)準(zhǔn)或≥3項(xiàng)次要標(biāo)準(zhǔn)者可診斷為重癥肺炎，需密切觀察，積極救治，有條件時(shí)收住ICU治療（ⅡA）。主要標(biāo)準(zhǔn)：（1）需要?dú)夤懿骞苄袡C(jī)械通氣治療；（2）膿毒癥休克經(jīng)積極液體復(fù)蘇后仍需要血管活性藥物治療。次要標(biāo)準(zhǔn)：（1）呼吸頻率≥30次／min;（2）氧合指數(shù)≤250mmHg（1mmHg=0.133kPa）；（3）多肺葉浸潤(rùn)；（4）意識(shí)障礙和（或）定向障礙；（5）血尿素氮≥7.14mmol/L；（6）收縮壓＜90mmHg需要積極的液體復(fù)蘇。CAP抗感染治療一、cAP經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療1．首劑抗感染藥物爭(zhēng)取在診斷CAP后盡早使用，以改善療效，降低病死率，縮短住院時(shí)問。但需要注意的是，正確診斷是前提，不能為了追求“早”而忽略必要的鑒別診斷（ⅡB）。2．對(duì)于門診輕癥CAP患者，盡量使用生物利用度好的日服抗感染藥物治療。建議口服及阿莫西林或阿莫西林／克拉維酸治療（ⅠB）；青年無(wú)基礎(chǔ)疾病患者或考慮支原體、衣原體感染患者可口服多西環(huán)素／米諾環(huán)素（ⅢB）；我國(guó)肺炎鏈球菌及肺炎支原體對(duì)大環(huán)內(nèi)酚類藥物耐藥率高，在耐藥率較低地區(qū)可用于經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療（ⅡB）；呼吸喹諾酮類可用于上述藥物耐藥率較高地區(qū)或藥物過敏／不耐受患者的替代治療（ⅡB）。3．對(duì)于需要住院的CAP患者，推薦單用價(jià)內(nèi)酞胺類或聯(lián)合多西環(huán)素、米諾環(huán)素／大環(huán)內(nèi)醞類或單用呼吸喹諾酮類（ⅡB）。但與聯(lián)合用藥相比，呼吸喹諾酮類單藥治療不良反應(yīng)少，且不需要皮試。4．對(duì)于需要入住ICU的無(wú)基礎(chǔ)病青壯年催患重癥CAP患者，推薦青霉素類／酶抑制劑復(fù)合物、三代頭孢菌素、厄他培南聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酷類或單用呼吸喹諾酮類靜脈治療，而老年人或有基礎(chǔ)病患者推薦聯(lián)合用藥（ⅡB）。5．對(duì)有誤吸風(fēng)險(xiǎn)的CAP患者應(yīng)優(yōu)先選擇氨芐西林/舒巴坦、阿莫西林/克拉維酸、莫西沙星、碳青霉烯類等有抗厭氧菌活性的藥物，或聯(lián)合應(yīng)用甲硝唑、克林霉素等（ⅡA）。6．年齡≥65歲或有基礎(chǔ)疾?。ㄈ绯溲孕牧λソ?、心腦血管疾病、慢性呼吸系統(tǒng)疾病、腎功能衰竭、糖尿病等）的住院CAP患者，要考慮腸桿菌科細(xì)菌感染的可能。此類患者應(yīng)進(jìn)一步評(píng)估產(chǎn)ESBL（超廣譜β-內(nèi)酞胺酶）菌感染風(fēng)險(xiǎn)（有產(chǎn)ESBL菌定植或感染史、曾使用三代頭抱菌素、有反復(fù)或長(zhǎng)期住院史、留置植入物以及腎臟替代治療等），高風(fēng)險(xiǎn)患者經(jīng)驗(yàn)性治療可選擇頭霉素類、哌拉西林／他唑巴坦、頭孢哌酮/舒巴坦或厄他培南等（ⅡB）。7．在流感流行季節(jié)，對(duì)懷疑流感病毒感染的CAP患者，推薦常規(guī)進(jìn)行流感病毒抗原或者核酸檢查，并應(yīng)積極應(yīng)用神經(jīng)氨酸酶抑制劑抗病毒治療，不必等待流感病原檢查結(jié)果，即使發(fā)病時(shí)間超過48h也推薦應(yīng)用（ⅠA）。流感流行季節(jié)需注意流感繼發(fā)細(xì)菌感染的可能，其中肺炎鏈球菌、金黃色葡萄球菌及流感嗜血桿菌較為常見（ⅡA）。8．抗感染治療一般可于熱退2~3d且主要呼吸道癥狀明顯改善后停藥，但療程應(yīng)視病情嚴(yán)重程度、緩解速度、并發(fā)癥以及不同病原體而異，不必以肺部陰影吸收程度作為停用抗菌藥物的指征。通常輕、中度CAP患者療程5~7d，重癥以及伴有肺外并發(fā)癥患者可適當(dāng)延長(zhǎng)抗感染療程。非典型病原體治療反應(yīng)較慢者療程延長(zhǎng)至10~14d。金黃色葡萄球菌、銅綠假單胞菌、克雷伯菌屬或厭氧菌等容易導(dǎo)致肺組織壞死，抗菌藥物療程可延長(zhǎng)至14-21d（ⅠB）。CAP病原學(xué)診斷一、CAP病原學(xué)診斷方法選擇1.除群聚性發(fā)病或初始經(jīng)驗(yàn)性治療無(wú)效外，在門診接受治療的輕癥CAP患者不必常規(guī)進(jìn)行病原學(xué)檢查（ⅢB）。2．住院CAP患者（包括需要急診留觀的患者）通常需要進(jìn)行病原學(xué)檢查，病原學(xué)檢查項(xiàng)目的選擇應(yīng)綜合考慮患者的年齡、基礎(chǔ)疾病、免疫狀態(tài)、臨床特點(diǎn)、病情嚴(yán)重程度以及先期的抗感染治療情況等。當(dāng)經(jīng)驗(yàn)抗性感染療效不佳需要進(jìn)行調(diào)整時(shí)，合理的病原學(xué)檢查尤其重要（ⅠA）。3.CAP特定臨床情況下病原學(xué)檢查項(xiàng)目的建議參見表4。4．侵入性病原學(xué)標(biāo)本采集技術(shù)僅選擇性地適用于以下患者：（1）肺炎合并胸腔積液，尤其是與肺部感染病灶同側(cè)的胸腔積液，可通過胸腔穿刺抽液行胸水病原學(xué)檢查；（2）接受機(jī)械通氣治療的患者，可經(jīng)支氣管鏡留取下呼吸道標(biāo)本（包括ETA、BALF、PSB等）進(jìn)行病原學(xué)檢查；（3）經(jīng)驗(yàn)性治療無(wú)效、懷疑特殊病原體感染的CAP患者，采用常規(guī)方法獲得的呼吸道標(biāo)本無(wú)法