全國(guó)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心基本服務(wù)項(xiàng)目開(kāi)展現(xiàn)狀調(diào)查

全國(guó)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心基本服務(wù)項(xiàng)目開(kāi)展現(xiàn)狀調(diào)查

市政衛(wèi)生中心整合了預(yù)防、健康、醫(yī)療、康復(fù)、健康教育和計(jì)劃生育等技術(shù)服務(wù)，通過(guò)上門服務(wù)提供重大事件和多樣疾病的診斷和治療，通過(guò)健康教育，促進(jìn)居民形成良好的生活和衛(wèi)生習(xí)慣。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)因其方便性、可及性、連續(xù)性的服務(wù)特征,近年來(lái)在我國(guó)得以迅速發(fā)展,覆蓋范圍逐步擴(kuò)大,管理水平不斷提高。但就全國(guó)而言,社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)仍存在著各地發(fā)展速度、規(guī)模不均衡,與居民的衛(wèi)生服務(wù)需求不相適應(yīng)等問(wèn)題。為了解我國(guó)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的功能現(xiàn)況,特別是不同區(qū)域服務(wù)機(jī)構(gòu)在基本服務(wù)功能上存在的差異,我們對(duì)全國(guó)東、中、西部社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心“六位一體”服務(wù)功能的開(kāi)展情況進(jìn)行了調(diào)查研究。1調(diào)查內(nèi)容及方法詳見(jiàn)本刊8卷9期《全國(guó)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)現(xiàn)狀調(diào)查——研究背景與設(shè)計(jì)》。調(diào)查對(duì)象為11個(gè)省(自治區(qū))、直轄市的200個(gè)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心,采用自填式調(diào)查表的方法,主要調(diào)查內(nèi)容包括社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心預(yù)防保健、醫(yī)療、康復(fù)、健康教育、計(jì)劃生育技術(shù)服務(wù)等工作的開(kāi)展情況。比較東、中、西部地區(qū)之間的差異,在地區(qū)間比較時(shí),采用χ2檢驗(yàn),并對(duì)不同地區(qū)進(jìn)行兩兩比較。對(duì)東部與中部、東部與西部及西部與中部進(jìn)行比較時(shí),檢驗(yàn)水準(zhǔn)是0.05/3(約0.017)。2結(jié)果2.1健康檔案服務(wù)的機(jī)構(gòu)地區(qū)分布有77.3%的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心開(kāi)展了孕產(chǎn)婦系統(tǒng)管理;81.8%的服務(wù)中心開(kāi)展了兒童保健系統(tǒng)管理;80.9%的服務(wù)中心開(kāi)展了計(jì)劃免疫工作;有85.5%的服務(wù)中心為居民建立了健康檔案;與此形成鮮明對(duì)比的是,僅有53.5%的服務(wù)中心與居民簽訂了保健合同,保健合同簽訂率低于建檔率。此外,有84.6%的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心為35歲以上的患者首次就診時(shí)測(cè)量血壓。東部地區(qū)開(kāi)展孕產(chǎn)婦系統(tǒng)管理的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心為94.1%,高于中、西部地區(qū)(χ2=14.279,P=0.001)。東部地區(qū)開(kāi)展兒童保健系統(tǒng)管理的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心為96.0%,高于西部地區(qū)(χ2=14.178,P=0.001),但和中部地區(qū)間差異無(wú)顯著性意義(χ2=4.834,P>0.017)。東部地區(qū)開(kāi)展計(jì)劃免疫工作的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心為96.1%,高于西部地區(qū)的77.6%和中部地區(qū)的74.4%(χ2=10.445,P=0.005)。東、西、中部地區(qū)提供家庭健康檔案服務(wù)的機(jī)構(gòu)地區(qū)間差異無(wú)顯著性意義(χ2=1.282,P=0.527)。西部地區(qū)保健合同簽訂率達(dá)到67.2%,遠(yuǎn)高于東部地區(qū)(χ2=8.606,P=0.014)。東部地區(qū)有96.0%的服務(wù)中心為35歲以上患者首診測(cè)量血壓,高于中、西部地區(qū)(χ2=6.704,P=0.035,見(jiàn)表1)。2.2中醫(yī)藥服務(wù)體系有82.5%的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心向居民提供中醫(yī)藥服務(wù)。中醫(yī)藥服務(wù)的內(nèi)容包括中成藥、針灸、推拿、拔火罐、敷貼、刮痧、熏洗和穴位注射。在上述8種服務(wù)項(xiàng)目中,能夠提供4種或4種以上服務(wù)的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心即為開(kāi)展了中醫(yī)藥服務(wù)。中醫(yī)藥服務(wù)項(xiàng)目在社區(qū)具有一定的普及率。有70.0%的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心開(kāi)展了向上轉(zhuǎn)診工作,同時(shí),46.0%的服務(wù)中心開(kāi)展了向下轉(zhuǎn)診工作。開(kāi)展向上轉(zhuǎn)診的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)明顯高于向下轉(zhuǎn)診的機(jī)構(gòu)。東部地區(qū)提供中醫(yī)藥服務(wù)的中心達(dá)到100.0%,遠(yuǎn)高于西部地區(qū)和中部地區(qū)(χ2=14.597,P=0.001),西部地區(qū)與中部地區(qū)間差異無(wú)顯著性意義(χ2=0.061,P=0.805)。各地雙向轉(zhuǎn)診工作開(kāi)展率均不高,開(kāi)展向上轉(zhuǎn)診的中心較多,地區(qū)間差異無(wú)顯著性意義(χ2=0.801,P=0.670);而開(kāi)展向下轉(zhuǎn)診率偏低,明顯低于向上轉(zhuǎn)診率,但地區(qū)間差異無(wú)顯著性意義(χ2=2.706,P=0.258,見(jiàn)表2)。2.3肢體康復(fù)器有56.5%的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心配備有康復(fù)設(shè)備?？祻?fù)設(shè)備包括訓(xùn)練用扶梯、劃船器、牽引器、助力平衡木和肢體康復(fù)器。在這5種康復(fù)設(shè)備中,具備1種或1種以上設(shè)施的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)即為設(shè)有康復(fù)設(shè)備。與其他服務(wù)項(xiàng)目相比,康復(fù)服務(wù)在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的開(kāi)展率較低,東部地區(qū)康復(fù)設(shè)施擁有率為91.7%,西部地區(qū)為53.4%,中部地區(qū)為37.2%,三地區(qū)之間差異有顯著性意義(χ2=30.761,P=0.001)。2.4健康教育工作絕大多數(shù)的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心都比較重視健康教育工作,開(kāi)展了形式多樣的健康教育活動(dòng)。其中開(kāi)展范圍最為廣泛的健康教育活動(dòng)是設(shè)立健康宣傳欄,有99.5%的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心開(kāi)展了此項(xiàng)服務(wù),其次有98.5%的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心開(kāi)展了健康咨詢活動(dòng),此外在患者就診時(shí),有97.0%的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心會(huì)同時(shí)向患者進(jìn)行相關(guān)疾病的口頭健康咨詢和教育工作。免費(fèi)發(fā)放宣傳品和定期舉辦健康教育講座的機(jī)構(gòu)都超過(guò)了95.0%?？傮w而言,上述5項(xiàng)健康教育工作開(kāi)展率較高。但通過(guò)播放錄像對(duì)居民進(jìn)行健康教育的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心僅為71.0%。三地區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心均采用了形式多樣的健教方式,且地區(qū)間開(kāi)展率差異均無(wú)顯著性意義(見(jiàn)表3)。2.5劃生育技術(shù)服務(wù)機(jī)構(gòu)有68.9%的服務(wù)中心得到了計(jì)劃生育部門的認(rèn)可,成為計(jì)劃生育技術(shù)服務(wù)機(jī)構(gòu)。三地區(qū)相比,東部地區(qū)得到認(rèn)可的機(jī)構(gòu)為84.0%,高于中部地區(qū)58.1%的認(rèn)可率(χ2=10.214,P=0.006),而西部地區(qū)居中,為71.9%。2.6精神病患者管理狀況社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)還針對(duì)弱勢(shì)人群推出了一系列特色服務(wù)項(xiàng)目。其中,55.3%的服務(wù)中心開(kāi)展了臨終關(guān)懷服務(wù);54.1%的服務(wù)中心對(duì)轄區(qū)內(nèi)的精神病患者進(jìn)行了管理。臨終關(guān)懷和精神病患者管理工作的普及率在50.0%左右,開(kāi)展情況不容樂(lè)觀。對(duì)精神疾病患者進(jìn)行管理的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心以東部地區(qū)最高,達(dá)到76.0%,中部地區(qū)次之,達(dá)到59.6%,均高于西部地區(qū)(χ2=28.440,P=0.001)。臨終關(guān)懷服務(wù),西部地區(qū)最高,達(dá)到69.0%,中部地區(qū)最低,為47.2%,東部地區(qū)居中,為54.0%,三地區(qū)間差異有顯著性意義(χ2=6.784,P=0.034)。3討論3.1中、西部地區(qū)的保健合同東部地區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心具有較全面的“六位一體”功能,預(yù)防、保健、康復(fù)、計(jì)劃生育技術(shù)服務(wù)、醫(yī)療及各種特色服務(wù)均保持較高水平,但某些具體的管理措施沒(méi)有中、西部地區(qū)靈活。如簽訂保健合同是一種有效的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)管理方法,合同可以規(guī)范醫(yī)患雙方的行為,也可拉近兩者的距離,這種措施在東部地區(qū)的采用率遠(yuǎn)低于中、西部地區(qū)。中、西部地區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)近年來(lái)發(fā)展迅速,以社區(qū)為特色的衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目和服務(wù)量均保持快速增長(zhǎng)的趨勢(shì),但其基本條件和政策環(huán)境在一定程度上影響到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的發(fā)展,人員、設(shè)備、資金等水平較低,服務(wù)項(xiàng)目不夠全面,服務(wù)能力比較薄弱,但發(fā)展勢(shì)頭良好。同時(shí),他們也面臨著規(guī)范行為和提高質(zhì)量的問(wèn)題,東部地區(qū)目前存在的問(wèn)題,很可能也會(huì)在中、西部地區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)全面發(fā)展過(guò)程中遇到,需要認(rèn)真研究和對(duì)待。3.2簽訂保健合同社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)需要大量經(jīng)費(fèi)支持,僅依靠政府與衛(wèi)生組織顯然遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠,要增加社區(qū)居民自身的投入,從而提供更加有利的服務(wù)條件。把社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)納入醫(yī)療保險(xiǎn),通過(guò)合同開(kāi)展衛(wèi)生服務(wù)是一個(gè)有效的方式。本次調(diào)查發(fā)現(xiàn)保健合同簽訂率遠(yuǎn)低于建檔率,其原因是多方面的。在大多數(shù)地區(qū),社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)為居民建立健康檔案是免費(fèi)的,所以居民參與的積極性普遍較高;與建立健康檔案不同,簽訂保健合同就是通過(guò)契約形式把社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范化,明確雙方的權(quán)利、義務(wù)關(guān)系,社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心會(huì)依照合同的不同內(nèi)容為簽訂人提供各種保健服務(wù)(如防保服務(wù)及健康體檢等),同時(shí),依照提供服務(wù)內(nèi)容的不同收取數(shù)額不等的費(fèi)用。由于合同具有較強(qiáng)的約束力,所規(guī)定的服務(wù)能夠得到較好的執(zhí)行,而單純建立健康檔案,沒(méi)有對(duì)具體的服務(wù)項(xiàng)目提出嚴(yán)格規(guī)定,很容易造成健康檔案的“死檔”。本次調(diào)查發(fā)現(xiàn),經(jīng)濟(jì)相對(duì)發(fā)達(dá)的東部地區(qū)其保健合同簽訂率遠(yuǎn)低于中、西部地區(qū),究其原因可能是當(dāng)?shù)胤?wù)中心宣傳力度不夠所致。針對(duì)這種情況,東部地區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)應(yīng)該加大健康宣傳力度,轉(zhuǎn)變居民舊的健康觀念,使居民認(rèn)識(shí)到投入少量資金用于預(yù)防保健,真正做到防病于未然,不僅可以提高自身的健康水平,同時(shí)可以極大地減少疾病治療費(fèi)用,真正做到少花錢、多辦事。3.3社區(qū)機(jī)構(gòu)的下轉(zhuǎn)率低,造成了衛(wèi)生資源浪費(fèi)由于社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心人員的業(yè)務(wù)水平及診療設(shè)備有限,一些重癥、急癥很難在此得以確診和治療,社區(qū)醫(yī)生多將這部分患者上轉(zhuǎn)到級(jí)別更高、醫(yī)療條件更好的醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診,以便患者得到更為穩(wěn)妥的醫(yī)療服務(wù),故上轉(zhuǎn)率較高;而上級(jí)醫(yī)院的醫(yī)務(wù)人員缺乏將患者下轉(zhuǎn)到社區(qū)的意識(shí),在沒(méi)有任務(wù)機(jī)制約束的情況下,社區(qū)機(jī)構(gòu)很難得到?？漆t(yī)院的下轉(zhuǎn)患者,故上級(jí)醫(yī)院下轉(zhuǎn)率普遍低于社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)上轉(zhuǎn)率。這種現(xiàn)象造成了衛(wèi)生資源的浪費(fèi),是大醫(yī)院看病難、住院難的直接原因之一,也是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)功能不能充分體現(xiàn)的原因?！吨泄仓醒?、國(guó)務(wù)院關(guān)于衛(wèi)生改革與發(fā)展的決定》明確指出:“要把社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)納入職工醫(yī)療保險(xiǎn),建立雙向轉(zhuǎn)診制度”。開(kāi)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的目的就是為了實(shí)現(xiàn)結(jié)構(gòu)調(diào)整、資源重組,合理配置和有效利用衛(wèi)生資源。各地已逐步認(rèn)識(shí)到這種情況的嚴(yán)重性,部分大型醫(yī)院與所屬轄區(qū)內(nèi)的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)簽訂雙向轉(zhuǎn)診合同,部分三級(jí)醫(yī)院舉辦社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心,將經(jīng)過(guò)急性期治療、病情較平穩(wěn)的患者下轉(zhuǎn)到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心接受后續(xù)治療,使社區(qū)內(nèi)的衛(wèi)生資源得以充分利用,同時(shí),上級(jí)醫(yī)院?jiǎn)挝徊〈驳恼加脮r(shí)間縮短,病床周轉(zhuǎn)率提高,不僅使更多的患者得到高水平的醫(yī)療服務(wù),而且增加了經(jīng)濟(jì)收入,形成上級(jí)醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心雙贏的局面。3.4中小型企業(yè)對(duì)康復(fù)服務(wù)的重視程度不夠中、西部地區(qū)康復(fù)服務(wù)開(kāi)展率普遍較低,一方面是部分社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心尚未完全轉(zhuǎn)變觀念,沒(méi)有認(rèn)識(shí)到居民對(duì)于康復(fù)服務(wù)的需求在不斷增加,沒(méi)有認(rèn)識(shí)到這一市場(chǎng)巨大的發(fā)展?jié)摿?另一方面,購(gòu)置康復(fù)設(shè)施需要一定的資金,而中、西部地區(qū)服務(wù)中心的資金普遍緊張,在這種情況下,中心往往將購(gòu)置康復(fù)設(shè)備的預(yù)算放在最后,從而造成了康復(fù)設(shè)施普及率低的現(xiàn)象。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心應(yīng)加大這方面的投入力度,牢牢把握市場(chǎng)契機(jī),使康復(fù)服務(wù)的成效更上一層樓。3.5中心設(shè)置原則部分特色服務(wù)的推出,不僅極大的方便了當(dāng)?shù)鼐用窬歪t(yī),而且擴(kuò)展了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的工作范圍,增加了業(yè)務(wù)收入。衛(wèi)