冠心病診斷與冠狀動(dòng)脈的影像學(xué)檢查

冠心病診斷與冠狀動(dòng)脈的影像學(xué)檢查1精選課件2精選課件3精選課件冠心病常用診斷手段病史、癥狀特點(diǎn)心電圖運(yùn)動(dòng)心電圖4精選課件胸痛≠冠心病胸痛占心內(nèi)科門(mén)診第1位，>1/2非冠心病胸痛占急診20~30%，2/3非冠心病5精選課件

根據(jù)流行病學(xué)背景和癥狀的特征，大多數(shù)冠心病患者可通過(guò)問(wèn)診得到明確診斷6精選課件典型心絞痛的定義部位：胸骨后，也有少數(shù)出現(xiàn)腹痛、牙痛，同一患者部位固定范圍：手掌大小性質(zhì)：壓迫感、沉重感誘因：體力活動(dòng)中，而不是勞累后出現(xiàn)緩解方式：休息或含服硝酸甘油緩解（1-3分鐘內(nèi)）DiamondGAetal.JAmCollCardiol1983;1:444-4557精選課件

有助于鑒別胸痛原因的幾個(gè)問(wèn)題問(wèn)題回答典型心絞痛不典型心絞痛爬山或運(yùn)動(dòng)時(shí)，10次會(huì)有幾次出現(xiàn)胸痛？10/10<10/1010次胸痛中，有幾次是在休息時(shí)出現(xiàn)？<2/10≥2/10胸痛通常持續(xù)幾分鐘？<5≥58精選課件年齡性別典型的AP非典型AP非AP胸痛無(wú)癥狀30~39男中度中度低度很低

女中度很低很低很低40~49男高度中度中度低度

女中度低度很低很低50~59男高度中度中度低度

女中度中度低度很低60~69男高度中度中度低度

女高度中度中度低度年齡性別癥狀與CAD可能性9精選課件

ST-T異常≠冠心病ST段輕度壓低，T波異常：正常人群男性7.7%;女性8.4%以下人群更常見(jiàn)：

女性老年人血電解質(zhì)紊亂抗心律失常藥物Framingham心臟研究10精選課件女性，50歲，未絕經(jīng)，無(wú)HBP、DM、高脂血癥，無(wú)冠心病家族史

ECG：ST-T改變，平時(shí)偶有胸悶發(fā)作

CAG：正常

ST-T異常≠冠心病11精選課件男性，65歲，HBP史20余年，無(wú)DM、高脂血癥CAG：正常UCG：左室心尖部、室間隔肥厚

ST-T異?！俟谛牟?2精選課件僅根據(jù)心電圖診斷心肌梗死心肌梗死的診斷需綜合分析患者的臨床癥狀和心肌損傷標(biāo)志物，結(jié)合ECG的動(dòng)態(tài)改變，作出正確診斷13精選課件心電圖運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)基本概念：通過(guò)運(yùn)動(dòng)增加心臟負(fù)荷而誘發(fā)心肌缺血，從而出現(xiàn)缺血性心電圖改變的試驗(yàn)方法，叫心電圖運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)，目前采用最多的是運(yùn)動(dòng)平板試驗(yàn)。14精選課件附：平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)真人圖示15精選課件

運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)對(duì)缺血性心臟病的應(yīng)用價(jià)值：(1)協(xié)助確診冠心病，并對(duì)無(wú)癥狀者篩選有無(wú)隱性冠心病。(2)估計(jì)冠狀動(dòng)脈狹窄的嚴(yán)重程度，篩選高危病人以便進(jìn)行手術(shù)治療。(3)測(cè)定冠心病病人心臟功能和運(yùn)動(dòng)耐量，以便客觀地安排病人的活動(dòng)范圍和勞動(dòng)強(qiáng)度，為康復(fù)鍛煉提供可靠的依據(jù)。(4)觀察冠心病患者治療(藥物或手術(shù))的效果。

一.概述16精選課件1.預(yù)激綜合征2.起搏心律3.左束支傳導(dǎo)阻滯4.運(yùn)動(dòng)前基線ST段壓低大于1mm

運(yùn)動(dòng)心電圖－不是所有患者都適合17精選課件運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)禁忌癥AMI(2天)不穩(wěn)定性心絞痛，休息時(shí)胸痛未經(jīng)治療的威脅生命的心律失常高度AVB急性心肌炎和心包炎重度阿-斯綜合征嚴(yán)重梗阻型肥厚性心肌病未控制的高血壓肺栓塞或主動(dòng)脈夾層18精選課件陽(yáng)性標(biāo)準(zhǔn)陽(yáng)性標(biāo)準(zhǔn)：典型的心絞痛；以R波為主的導(dǎo)聯(lián)ST段水平型或下斜型壓低≥1mm，持續(xù)大于1min；3.除aVR導(dǎo)聯(lián)外，各導(dǎo)聯(lián)ST段上抬≥1mm；4.收縮壓下降≥10mmHg，運(yùn)動(dòng)峰值＜130mmHg或較安靜收縮壓增加＜20mmHg（女）、＜30mmHg（男）。19精選課件心電圖表現(xiàn)運(yùn)動(dòng)前運(yùn)動(dòng)后20精選課件心電圖表現(xiàn)21精選課件運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)中非冠心病性ST段下降嚴(yán)重阿斯綜合征嚴(yán)重高血壓左心室肥大心肌病過(guò)度通氣貧血二尖瓣脫垂低血鉀室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯嚴(yán)重低氧血癥預(yù)激綜合征應(yīng)用洋地黃嚴(yán)重容量負(fù)荷過(guò)渡(二尖瓣、主動(dòng)脈返流)快速性室上性心律失常突然過(guò)度運(yùn)動(dòng)22精選課件運(yùn)動(dòng)心電圖的診斷價(jià)值低危人群：假陽(yáng)性率高，排除診斷意義更大高危人群：即使假陰性，也不應(yīng)放棄23精選課件特殊人群

女性敏感性與特異性低于男性假陽(yáng)性率高大于60歲者與男性相似

無(wú)癥狀者適用于DM患者多個(gè)危險(xiǎn)因素患者男性>45歲、女性>55歲的患者不建議常規(guī)篩選24精選課件運(yùn)動(dòng)心電圖有定位診斷價(jià)值嗎？病例：男，55歲。胸痛2年，活動(dòng)中加重，休息或服用硝酸甘油后癥狀能緩解PE:BP120/80mmHg，HR75bpm，否認(rèn)高血壓、糖尿病病史，有血脂異常病史3年，服用“舒降之”ECG：正常為了解患者運(yùn)動(dòng)耐量，行運(yùn)動(dòng)心電圖檢查25精選課件運(yùn)動(dòng)心電圖有定位診斷價(jià)值嗎？運(yùn)動(dòng)后運(yùn)動(dòng)前26精選課件左冠正常右冠嚴(yán)重狹窄運(yùn)動(dòng)心電圖有定位診斷價(jià)值嗎？27精選課件冠狀動(dòng)脈影像學(xué)檢查的分類間接影像檢查

冠狀動(dòng)脈造影冠狀動(dòng)脈CT掃描冠脈內(nèi)超聲檢查（IVUS）冠狀動(dòng)脈光學(xué)相干斷層顯像（OCT）直接影像檢查冠狀動(dòng)脈內(nèi)血管鏡28精選課件冠狀動(dòng)脈造影應(yīng)用明確診斷指導(dǎo)治療尋找病因及重大手術(shù)前排除冠心病急診冠狀動(dòng)脈造影29精選課件冠狀動(dòng)脈造影設(shè)備30精選課件冠狀動(dòng)脈造影方式非選擇性冠脈造影：在主動(dòng)脈根部注射造影劑31精選課件冠狀動(dòng)脈造影方式半選擇性冠脈造影：分別在左、右主動(dòng)脈竇內(nèi)注射造影劑32精選課件冠狀動(dòng)脈造影方式選擇性冠脈造影：分別將導(dǎo)管置入左、右冠狀動(dòng)脈并注射造影劑行血管造影。33精選課件冠狀動(dòng)脈造影的血管徑路股動(dòng)脈穿刺橈動(dòng)脈穿刺/切開(kāi)肘動(dòng)脈穿刺/切開(kāi)34精選課件股動(dòng)脈解剖和穿刺35精選課件橈動(dòng)脈穿刺36精選課件Judkins冠狀動(dòng)脈造影導(dǎo)管37精選課件Amplatz冠狀動(dòng)脈造影導(dǎo)管38精選課件各種冠狀動(dòng)脈造影導(dǎo)管39精選課件左冠狀動(dòng)脈插管40精選課件冠脈造影判斷狹窄程度的誤差541精選課件冠狀動(dòng)脈造影的局限性狹窄程度的判定：?jiǎn)栴}的由來(lái)：造影狹窄不重而有典型勞力型心絞痛，造影結(jié)果與病理解剖不一致原因：主觀性、正常參考血管段的確定鈣化、撕裂、血栓的判定介入治療效果的判定42精選課件冠脈CT掃描的應(yīng)用冠脈造影前的篩查手段冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)后隨訪移植血管情況43精選課件44精選課件45精選課件46精選課件MSCT用于冠脈檢查特點(diǎn)很高的陰性預(yù)測(cè)價(jià)值：97%；陽(yáng)性預(yù)測(cè)值83%。檢出冠狀動(dòng)脈鈣化敏感；受分辨率限制，評(píng)價(jià)斑塊特征和支架治療后內(nèi)膜增殖情況有一定困難47精選課件冠狀動(dòng)脈內(nèi)超聲檢查導(dǎo)管：2.9F、3.2F，20MHZ、30MHZmonorail或over-the-wire系統(tǒng)，有/無(wú)鞘檢查方法安全性：冠脈痙攣、一過(guò)性缺血48精選課件IVUS在冠心病診斷中的應(yīng)用發(fā)現(xiàn)冠脈造影未能顯示的斑塊49精選課件IVUS在冠心病診斷中的應(yīng)用發(fā)現(xiàn)特殊部位（LM、血管開(kāi)口）病變鑒別斑塊形態(tài)測(cè)量血管真實(shí)直徑精確判斷造影臨界病變的程度心臟移植術(shù)后冠脈病變的發(fā)現(xiàn)50精選課件斑塊形態(tài)51精選課件識(shí)別鈣化病變52精選課件血管及斑塊的測(cè)量53精選課件IVUS在介入治療中的應(yīng)用精確判斷血管直徑、病變范圍判斷病變特征指導(dǎo)器械選擇評(píng)估臨界病變的嚴(yán)重程度了解治療后管腔增大的機(jī)制指導(dǎo)支架置入和斑塊消融發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥發(fā)現(xiàn)支架內(nèi)再狹窄54精選課件內(nèi)膜撕裂的IVUS表現(xiàn)55精選課件指導(dǎo)支架置入56精選課件IVUS的優(yōu)點(diǎn)精確的定量分析

管腔直徑、參考血管段直徑、截面積判斷斑塊特征

偏心、同心軟斑塊、纖維斑塊、鈣化斑塊、混合斑塊、鈣化深度撕裂的長(zhǎng)度、管腔受壓程度穿透深度可達(dá)5mm，視野半徑幾十毫米57精選課件IVUS的局限性圖象偽差對(duì)血栓的判斷不可靠相似的超聲圖象不等于相同的組織學(xué)改變分辨率低：100-150um費(fèi)用問(wèn)題58精選課件冠狀動(dòng)脈OCT檢查原理：利用近紅外線作為光源，以光回聲延遲時(shí)間表示測(cè)量的組織距離和深度，光反射回聲的強(qiáng)度表示不同的組織結(jié)構(gòu)；分辨率：10-20um；穿透力：2-3mm，視野半徑3-4mm。59精選課件60精選課件61精選課件62精選課件63精選課件64精選課件OCT特點(diǎn)可準(zhǔn)確識(shí)別纖維斑塊、纖維鈣化斑塊、富含脂質(zhì)斑塊；可通過(guò)測(cè)量纖維帽厚度、纖維帽內(nèi)巨噬細(xì)胞含量及脂質(zhì)面積大小確定易損斑塊；識(shí)別紅、白血栓敏感；可對(duì)冠脈支架