手足口病診斷與救治方案 - 如皋市中醫(yī)院 傳承中醫(yī)文化,共創(chuàng)

手足口病診斷與救治方案如皋市中醫(yī)院楊華概述手足口病是由腸道病毒引起的傳染病。引發(fā)手足口病是由腸道病毒有20多種（型）主要病源為CoxAl6型腸道病毒71型(EV71)多發(fā)生于學(xué)齡前兒童，尤以3歲以下多發(fā)。臨床以發(fā)熱，手、足、口腔等部位皮疹、皰疹為特征，少數(shù)病例可出現(xiàn)腦膜炎、腦炎、腦脊髓炎、肺水腫、循環(huán)障礙等，多由EV71感染引起，致死原因主要為腦干腦炎及神經(jīng)源性肺水腫。病原體主要為小RNA病毒科、腸道病毒埃可病毒柯薩奇病毒CoxA：16、4、5、7、9、10型；CoxB：2、5、13型新型腸道病毒—EV68、69、70、71型最常見病原體

CoxA16

EV71EV71特點

較高的重癥率和病死率較為特殊的發(fā)病機制：病情加重突然

較強的傳染性：爆發(fā)、流行較難做到重癥病例的早期識別傳染源患者：流行期間，患者為主要傳染源?；颊咴诎l(fā)病急性期可自咽部排出病毒；皰疹液中含大量病毒，破潰時病毒溢出；病后數(shù)周，患者仍可從糞便中排出病毒。隱性感染者傳播途徑主要經(jīng)糞-口和/或呼吸道飛沫傳播亦可經(jīng)接觸病人皮膚、黏膜泡疹液而感染也可經(jīng)污染水或食物傳播病人糞便、皰疹液和呼吸道分泌物及其污染的手、毛巾、手絹、牙杯、玩具、食具、奶具、床上用品、內(nèi)衣以及醫(yī)療器具等均可造成本病傳播；通常以發(fā)病后一周內(nèi)傳染性最強易感人群人群對引起手足口病的腸道病毒普遍易感，感染后均可獲得特異性免疫力。手足口病多發(fā)生于學(xué)齡前兒童，尤以3歲以下年齡組發(fā)病率最高病毒的各型間無交叉免疫，可反復(fù)感染發(fā)病?；歼^本病后如不注意預(yù)防，還會再患別的病毒引起的手足口病流行特征四季均可發(fā)病，常見于4~9月份。分布極廣泛，無嚴格地區(qū)性。常呈暴發(fā)流行后散在發(fā)生，流行期間，托、幼機構(gòu)易發(fā)生集體感染。臨床表現(xiàn)

潛伏期：多為2-10天，平均3-5天。

（一）普通病例表現(xiàn)

（二）重癥病例表現(xiàn)

普通病例表現(xiàn)急性起病，發(fā)熱，口腔粘膜出現(xiàn)散在皰疹，手、足和臀部出現(xiàn)斑丘疹、皰疹，皰疹周圍可有炎性紅暈，皰內(nèi)液體較少?？砂橛锌人?、流涕、食欲不振等癥狀。部分病例僅表現(xiàn)為皮疹或皰疹性咽峽炎。多在一周內(nèi)痊愈，預(yù)后良好。部分病例皮疹表現(xiàn)不典型，如：單一部位或僅表現(xiàn)為斑丘疹。重癥病例表現(xiàn)少數(shù)病例（尤其是小于3歲者）病情進展迅速，在發(fā)病1-5天左右出現(xiàn)腦膜炎、腦炎（以腦干腦炎最為兇險）、腦脊髓炎、肺水腫、循環(huán)障礙等，極少數(shù)病例病情危重，可致死亡，存活病例可留有后遺癥。神經(jīng)系統(tǒng)嚴重表現(xiàn)精神差、嗜睡、頭痛、嘔吐、易驚、肢體抖動、無力或癱瘓；頸抵抗、腱反射減弱或消失；危重病例可表現(xiàn)為頻繁抽搐、昏迷、腦水腫、腦疝。有發(fā)熱、皮疹、精神差或嗜睡，幾乎100%合并病毒性腦膜腦炎。神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥

神經(jīng)系統(tǒng)一旦累及即為重癥腦膜腦炎腦：腦脊液異常+腦電圖異常（尸檢）腦脊髓炎：肢體癱瘓+腦脊液異常腦干腦炎：肌肉震顫（驚跳）或共濟失調(diào)、顱神經(jīng)受累、肺出血、心肺功能衰竭。輕重差異大昏迷、肺水腫、腦疝---危重病例呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥一旦出現(xiàn)，即為危重癥神經(jīng)源性肺水腫（肺出血）中樞性呼吸衰竭（如腦疝）神經(jīng)源性肺水腫高危因素高血糖白細胞升高急性遲緩性癱瘓（國內(nèi)少）三者共同構(gòu)成神經(jīng)源性肺水腫高危因素呼吸系統(tǒng)重癥表現(xiàn)—肺出血呼吸淺促、困難，口唇紫紺，口吐白色、粉紅色或血性泡沫液（痰）呼吸節(jié)律改變；肺部可聞及痰鳴音或濕羅音。呼吸快最先出現(xiàn)，最易發(fā)現(xiàn)，應(yīng)密切觀察呼吸系統(tǒng)重癥表現(xiàn)—中樞性呼衰呼吸節(jié)律不整呼吸減慢呼吸停止循環(huán)系統(tǒng)重癥表現(xiàn)延髓血管運動中樞嚴重受損心率增快（270次/分）或緩慢（有持續(xù)減慢），四肢發(fā)涼（有時一側(cè)涼），大理石樣花紋，指（趾）發(fā)紺；毛細血管再充盈時間明顯延長；血壓升高或下降。心率快、手腳涼、血壓高為最常見的重癥表現(xiàn)。尸檢無心肌炎輔助檢查（一）末梢血白細胞一般病例包細胞計數(shù)正常重癥病例白細胞計數(shù)可明顯升高。（二）血生化檢查部分病例ALT、AST、CK-MB輕度升高重癥病例血糖可升高，凡肺出血者幾乎無一例外存有血糖高（三）腦脊液檢查外觀清亮，壓力增高，白細胞增多（危重病例多核細胞可多于單核細胞），蛋白正?；蜉p度增多，糖和氯化物正常。輔助檢查（一）X線胸片雙肺紋理增多，網(wǎng)絡(luò)狀、點片狀、大片狀陰影，部分病例以單側(cè)為顯著，快速進展為雙側(cè)大片陰影。（二）核磁共振以腦干、脊髓灰質(zhì)損害為主（三）腦電圖部分病例可表現(xiàn)為彌漫性慢波，少數(shù)可出現(xiàn)棘慢波。（四）心電圖無特異性改變?？梢姼]性心動過速或過緩，ST-T改變診斷標(biāo)準(zhǔn)（一）臨床診斷病例

1.在流行季節(jié)發(fā)病，常見于學(xué)齡前兒童，嬰幼兒多見。2.發(fā)熱伴手、足、口、臀部皮疹，部分病例可無發(fā)熱。極少數(shù)重癥病例皮疹不典型，臨床診斷困難，需結(jié)合病原學(xué)或血清學(xué)檢查做出診斷。

無皮疹病例，臨床不宜診斷為手足口病。診斷標(biāo)準(zhǔn)（二）確診病例

臨床診斷病例具有下列之一者即可確診。1．腸道病毒（CoxA16、EV71等）特異性核酸檢測陽性。2.分離出腸道病毒，并鑒定為CoxA16、EV71或其他可引起手足口病的腸道病毒。3.急性期與恢復(fù)期血清CoxA16、EV71或其他可引起手足口病的腸道病毒中和抗體有4倍以上的升高。臨床分類1.普通病例：手、足、口、臀部皮疹，伴或不伴發(fā)熱。2.重癥病例重癥病例（1）重型：出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)受累表現(xiàn)。如：精神差、嗜睡、易驚、譫妄；頭痛、嘔吐；肢體抖動，肌陣攣、眼球震顫、共濟失調(diào)、眼球運動障礙；無力或急性弛緩性麻痹；驚厥。體征可見腦膜刺激征，腱反射減弱或消失。（2）危重型：出現(xiàn)下列情況之一者①頻繁抽搐、昏迷、腦疝。②呼吸困難、紫紺、血性泡沫痰、肺部羅音等。③休克等循環(huán)功能不全表現(xiàn)。鑒別診斷（一）其他兒童發(fā)疹性疾病。手足口病普通病例需要與丘疹性蕁麻疹、水痘、不典型麻疹、幼兒急疹、帶狀皰疹以及風(fēng)疹等鑒別?？筛鶕?jù)流行病學(xué)特點、皮疹形態(tài)、部位、出疹時間、有無淋巴結(jié)腫大以及伴隨癥狀等進行鑒別，以皮疹形態(tài)及部位最為重要。最終可依據(jù)病原學(xué)和血清學(xué)檢測進行鑒別。（二）其他病毒所致腦炎或腦膜炎。由其他病毒引起的腦炎或腦膜炎如單純皰疹病毒、巨細胞病毒（CMV）、EB病毒、呼吸道病毒等，臨床表現(xiàn)與手足口病合并中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害的重癥病例表現(xiàn)相似，對皮疹不典型者，應(yīng)根據(jù)流行病學(xué)史盡快留取標(biāo)本進行腸道病毒，尤其是EV71的病毒學(xué)檢查，結(jié)合病原學(xué)或血清學(xué)檢查做出診斷。鑒別診斷（三）脊髓灰質(zhì)炎。重癥手足口病合并急性弛緩性癱瘓（AFP）時需與脊髓灰質(zhì)炎鑒別。后者主要表現(xiàn)為雙峰熱，病程第2周退熱前或退熱過程中出現(xiàn)弛緩性癱瘓，病情多在熱退后到達頂點，無皮疹。（四）肺炎。重癥手足口病可發(fā)生神經(jīng)源性肺水腫，應(yīng)與肺炎鑒別。肺炎主要表現(xiàn)為發(fā)熱、咳嗽、呼吸急促等呼吸道癥狀，一般無皮疹，無粉紅色或血性泡沫痰；胸片加重或減輕均呈逐漸演變，可見肺實變病灶、肺不張及胸腔積液等。（五）暴發(fā)性心肌炎。以循環(huán)障礙為主要表現(xiàn)的重癥手足口病病例需與暴發(fā)性心肌炎鑒別。暴發(fā)性心肌炎無皮疹，有嚴重心律失常、心源性休克、阿斯綜合征發(fā)作表現(xiàn)；心肌酶譜多有明顯升高；胸片或心臟彩超提示心臟擴大，心功能異常恢復(fù)較慢。最終可依據(jù)病原學(xué)和血清學(xué)檢測進行鑒別。重癥病例早期識別

具有以下特征，尤其3歲以下的患者，有可能在短期內(nèi)發(fā)展為危重病例，應(yīng)密切觀察病情變化，進行必要的輔助檢查，有針對性地做好救治工作。（一）持續(xù)高熱不退。（二）精神差、嘔吐、易驚、肢體抖動、無力。（三）呼吸、心率增快。（四）出冷汗、末梢循環(huán)不良。（五）高血壓。（六）外周血白細胞計數(shù)明顯增高。（七）高血糖。處置流程門診醫(yī)師在接診中要仔細詢問病史，著重詢問周邊有無類似病例以及接觸史、治療經(jīng)過；體檢時注意皮疹、生命體征、神經(jīng)系統(tǒng)及肺部體征。（一）臨床診斷病例和確診病例按照《傳染病防治法》中丙類傳染病要求進行報告。（二）普通病例可門診治療，并告知患者及家屬在病情變化時隨診。3歲以下患兒，持續(xù)發(fā)熱、精神差、嘔吐，病程在5天以內(nèi)應(yīng)密切觀察病情變化，尤其是心、肺、腦等重要臟器功能，根據(jù)病情給予針對性的治療。（三）重癥病例應(yīng)住院治療。危重病例及時收入重癥醫(yī)學(xué)科（ICU）救治。治療（一）普通病例治療

。（二）重癥病例治療

。

普通病例治療1.一般治療：注意隔離，避免交叉感染。適當(dāng)休息，清淡飲食，做好口腔和皮膚護理。2.對癥治療：發(fā)熱等癥狀采用中西醫(yī)結(jié)合治療。重癥病例治療

1.神經(jīng)系統(tǒng)受累治療。（1）控制顱內(nèi)高壓：限制入量，積極給予甘露醇降顱壓治療，每次0.5-1.0g/kg，每4-8小時一次，20-30分鐘快速靜脈注射。根據(jù)病情調(diào)整給藥間隔時間及劑量。必要時加用呋噻米。（2）酌情應(yīng)用糖皮質(zhì)激素治療，參考劑量：甲基潑尼松龍1mg-2mg/kg·d；氫化可的松3mg-5mg/kg·d；地塞米松0.2mg-0.5mg/kg·d，病情穩(wěn)定后，盡早減量或停用。個別病例進展快、病情兇險可考慮加大劑量，如在2-3天內(nèi)給予甲基潑尼松龍10mg-20mg/kg·d（單次最大劑量不超過1g）或地塞米松0.5mg-1.0mg/kg·d。（3）酌情應(yīng)用靜脈注射免疫球蛋白，總量2g/kg，分2-5天給予。（4）其他對癥治療：降溫、鎮(zhèn)靜、止驚。（5）嚴密觀察病情變化，密切監(jiān)護。重癥病例治療2．呼吸、循環(huán)衰竭治療。（1）保持呼吸道通暢，吸氧。（2）確保兩條靜脈通道通暢，監(jiān)測呼吸、心率、血壓和血氧飽和度。（3）呼吸功能障礙時，及時氣管插管使用正壓機械通氣，建議呼吸機初調(diào)參數(shù)：吸入氧濃度80%-100%，PIP20-30cmH2O，PEEP4-8cmH2O，f20-40次/分，潮氣量6-8ml/kg左右。根據(jù)血氣、X線胸片結(jié)果隨時調(diào)整呼吸機參數(shù)。適當(dāng)給予鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛。如有肺水腫、肺出血表現(xiàn)，應(yīng)增加PEEP，不宜進行頻繁吸痰等降低呼吸道壓力的護理操作。（4）在維持血壓穩(wěn)定的情況下，限制液體入量（有條件者根據(jù)中心靜脈壓、心功能、有創(chuàng)動脈壓監(jiān)測調(diào)整液量）。（5）頭肩抬高15-30度，保持中立位；留置胃管、導(dǎo)尿管。（6）藥物應(yīng)用：根據(jù)血壓、循環(huán)的變化可選用米力農(nóng)、多巴胺、多巴酚丁胺等藥物；酌情應(yīng)用利尿藥物治療。（7）保護重要臟器功能，維持內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定。（8）監(jiān)測血糖變化，嚴重高血糖時可應(yīng)用胰島素。（9）抑制胃酸分泌：可應(yīng)用胃粘膜保護劑及抑酸劑等。（10）繼發(fā)感染時給予抗生素治療。重癥病例治療

3．恢復(fù)期治療。（1）促進各臟器功能恢復(fù)。（2）功能康復(fù)治療（3）中西醫(yī)結(jié)合治療。重癥病例早識別、早治療最為關(guān)鍵不談虎色變，不輕言沒事治療要早，關(guān)鍵在腦三歲以下，四天以內(nèi)超7天不重即安全重癥手足口病的識別四個方面如何識別重癥如何診斷重癥如何監(jiān)護重癥如何救治重癥如何早期識別緊緊抓住三個系統(tǒng)表現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)將主要表現(xiàn)做到病歷里打勾嗜睡驚跳精神差高熱嘔吐手腳涼抽筋癱瘓呼吸快中醫(yī)治療1.普通病例：肺脾濕熱證主癥：發(fā)熱，手、足和臀部出現(xiàn)斑丘疹、皰疹，口腔黏膜出現(xiàn)散在皰疹，咽紅、流涎，神情倦怠，舌淡紅或紅，苔膩，脈數(shù)，指紋紅紫。治法：清熱解毒，化濕透邪基本方藥：甘露消毒丹加減連翹、金銀花、黃芩、青蒿、牛蒡子、藿香、佩蘭、通草、生薏米、滑石（包煎）、生甘草、白茅根用法用量：根據(jù)患兒的年齡、體重等酌定藥物用量。水煎100—150毫升，分3—4次口服。加減：（1）便秘加大黃；（2）咽喉腫痛加元參、板藍根；中成藥：藍芩口服液、小兒豉翹清熱顆粒、金蓮清熱泡騰片、抗病毒口服液等。中醫(yī)治療2.普通病例：濕熱郁蒸證主癥：高熱，疹色不澤，口腔潰瘍，精神萎頓，舌紅或絳、少津，苔黃膩，脈細數(shù)，指紋紫暗。治法：清氣涼營、解毒化濕基本方藥：清瘟敗毒飲加減連翹、梔子、黃芩、黃連、生石膏、知母、丹皮、赤芍、生薏米、川萆薢、水牛角用法用量：根據(jù)患兒的年齡、體重等酌定藥物用量。日一劑，水煎100—150毫升，分3—4次口服，或結(jié)腸滴注。中成藥：紫雪丹或新雪