甲狀腺基礎(chǔ)及常見甲狀腺病的治療

糖尿病及其并發(fā)癥診治進(jìn)展學(xué)習(xí)班1精選課件甲狀腺基礎(chǔ)

及常見甲狀腺病的治療2精選課件概述甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)癥甲狀腺機(jī)能減退癥甲狀腺炎甲狀腺腫甲狀腺結(jié)節(jié)甲狀腺腫瘤3精選課件甲狀腺基礎(chǔ)知識為人體最大的內(nèi)分泌腺形態(tài)部位：呈碟狀，重20～25克，分左右兩側(cè)葉和峽部，位于喉及氣管前下方。血供：極為豐富，每克每分鐘血流量5～7ml,為一般組織的50倍，全身血液每小時可通過甲狀腺1次。腺體：它由單層濾泡上皮細(xì)胞圍成的濾泡組成。濾泡上皮細(xì)胞是合成甲狀腺激素的部分，濾泡腔內(nèi)充滿膠質(zhì)。主要作用：分泌甲狀腺激素4精選課件甲狀腺基礎(chǔ)知識5精選課件毛細(xì)血管濾泡上皮細(xì)胞濾泡旁細(xì)胞膠質(zhì)甲狀腺組織結(jié)構(gòu)模式圖6精選課件甲狀腺激素合成，分泌，轉(zhuǎn)運(yùn)甲狀腺激素：T4：3,5,3′，5′四碘甲腺原氨酸（即甲狀腺素）。分泌量最多T3：3,5，3′三碘甲腺原氨酸。量較少，但活性比T4大5倍激素合成基本要素：原料：碘、甲狀腺球蛋白（TG）、甲狀腺過氧化物酶（TPO）。成人每日需攝碘約150μg,TG為甲狀腺上皮細(xì)胞分泌。生成部位：甲狀腺濾泡；貯存：腺泡腔膠質(zhì)7精選課件甲狀腺激素合成，分泌，轉(zhuǎn)運(yùn)(一)合成過程

1、腺泡聚碘：血中[I-]為2-3μg/L,甲狀腺內(nèi)[I-]濃度比血中高20-50倍。由Na+-I-轉(zhuǎn)運(yùn)體（碘泵）轉(zhuǎn)運(yùn)至胞內(nèi)，繼發(fā)性耗能，其能量是由Na+-K+-ATP酶活動提供。（甲狀腺吸131I率）

2、I-的活化：活化部位：濾泡細(xì)胞頂端微絨毛與濾泡腔交界處，I-在過氧化酶（TPO）的催化下，活化成I0、I2

3、酪氨酸碘化與甲狀腺激素的合成(耦聯(lián))：活化的碘取代TG上的酪氨酸殘基上的氫，生成MIT（一碘絡(luò)氨酸）和DIT。是在TG分子上進(jìn)行的。MIT+DIT=T3，2DIT=T4。

8精選課件甲狀腺激素合成，分泌，轉(zhuǎn)運(yùn)TG：甲狀腺球蛋白。上述作用都是在TG分子上進(jìn)行，被認(rèn)為是甲狀腺激素的前體，TG分子上含有酪氨酸、MIT、DIT、T3、T4。TG是由甲狀腺濾泡上皮細(xì)胞合成并分泌入濾泡腔的。TPO：甲狀腺過氧化酶。碘的活化、碘化及合成（耦聯(lián)）均由TPO催化完成，在甲狀腺激素合成中起關(guān)鍵作用（硫氧嘧啶與硫脲類藥可抑制其活性），受TSH調(diào)控。9精選課件甲狀腺激素合成，分泌，轉(zhuǎn)運(yùn)(二)貯存、釋放、運(yùn)輸和代謝

1．貯存：在TG上形成的甲狀腺激素，貯存于腺泡腔的膠質(zhì)中，量大(可用50-120天)。TG上T4/T3=20/1

2．釋放：需要TPO，使甲狀腺上皮細(xì)胞的微絨毛伸出偽足吞飲含T4、T3的TG，TG與溶酶體融合，水解。MIT、DIT脫碘，而T4、T3入血,T4占90%,T3活性大

3．運(yùn)輸：99%與甲狀腺結(jié)合球蛋白（TBG）結(jié)合，游離型T30.4%,T40.04%。

4．代謝：半衰期：T47天，T31.5天；脫碘是T4、T3降解的主要方式，80%T4脫碘后成為T3的來源。硒對脫碘酶的活性有重要影響10精選課件甲狀腺激素的調(diào)節(jié)下丘腦TRH←↓垂體TSH←↓甲狀腺T3+T4↓↓T4.TBG→FreeT4→T3+I-T3..TBG→FreeT3→T3+I-受體11精選課件甲狀腺激素的生理作用對代謝的影響(能量、物質(zhì))

產(chǎn)熱效應(yīng)(能量代謝)：產(chǎn)熱↑,BMR↑，耗氧↑

甲亢：產(chǎn)熱↑,BMR↑,喜涼怕熱

甲低：產(chǎn)熱↓,BMR↓,喜熱畏寒

12精選課件甲狀腺激素的生理作用

物質(zhì)代謝：分解代謝

蛋白質(zhì)：合成↑;但過多,則分解↑

甲亢：肌乏力,消瘦;甲低：粘液性水腫

葡萄糖：吸收↑,糖原分解↑→血糖↑;外周組織對糖利用↑→血糖↓

甲亢：血糖?！?有時出現(xiàn)糖尿

脂肪：脂肪酸氧化分解↑膽固醇合成↑;肝清除↑→膽固醇降解↑；

甲亢：血膽固醇含量?！?，甲低：膽固醇↑；水、電解質(zhì)：甲低：水,鈉和粘蛋白沉積在組織間隙中，粘液性水腫。

甲亢：利尿↑，尿鉀、鈉、鈣、磷排出↑

分解﹥合成13精選課件甲狀腺激素的生理作用對生長與發(fā)育的影響：促進(jìn)作用尤其是：骨—骨化中心發(fā)育,軟骨骨化腦—神經(jīng)元發(fā)育甲低：呆小癥(cretinism)對神經(jīng)系統(tǒng)等的影響：提高神經(jīng)興奮性甲亢：煩躁不安,易激動,注意力不集中甲低：反應(yīng)遲鈍,情感淡漠,思睡,記憶力↓對心血管活動的影響：心率↑,心力↑,心輸出量↑,心臟做功↑甲亢：可出現(xiàn)心動過速,甚至心衰產(chǎn)熱↑，外周血管擴(kuò)張,血管阻力↓，脈壓增大；甲低：心臟腫脹，心率↓,心力↓

影響生殖功能：促進(jìn)作用甲亢：月經(jīng)稀少,甚至閉經(jīng)甲低：早期月經(jīng)增多，晚期月經(jīng)減少、不規(guī)則,甚至閉經(jīng)、不孕、易流產(chǎn)，血泌乳素↑。睪丸發(fā)育不全，精子減少等心電圖QRS低電壓14精選課件甲狀腺激素測定T4：全部由甲狀腺分泌；T3：20%來自甲狀腺，80%外周組織的T4脫碘；T4：99.98%與特異血漿蛋白結(jié)合，

包括：甲狀腺結(jié)合球蛋白（TBG）占60%-75%,甲狀腺素結(jié)合前白蛋白（TBPA）占15%-30%，白蛋白（ALB）占10%；

0.02%游離（FT4）。T3：99.7%與特異血漿蛋白結(jié)合；0.3%游離（FT3）。結(jié)合型甲狀腺素是激素的儲存和運(yùn)輸形式；游離型甲狀腺素是甲狀腺素活性部分，直接反應(yīng)甲狀腺功能。結(jié)合型與游離型之和：TT4、TT315精選課件甲狀腺激素影響因素不同的實(shí)驗(yàn)方法測定結(jié)果略有差異。TT3、TT4是反映甲狀腺功能狀態(tài)最佳指標(biāo)。但受TBG影響（妊娠、服雌激素、避孕藥、肝病等使TBG↑；腎病、低蛋白血癥、服糖皮質(zhì)激素、雄激素、生長激素等使TBG↓）；FT3、FT4不受TBG影響，較TT3、TT4有更好的敏感性，但因含量甚微，測定結(jié)果差異較大，穩(wěn)定性不如TT3、TT4，故在不存在TBG影響時，仍推薦TT3、TT4作為判斷甲狀腺功能主要指標(biāo)；16精選課件我院實(shí)驗(yàn)室檢查值TT3:81～178ng/dlTT4:4.5～12.5ng/dlFT3:2.3～9.8pmol/LFT4:10.3～24.4pmol/LTSH:0.2～7uIU/mLTPOAb:0～35IU/mLTGAb:0～40IU/mL17精選課件化驗(yàn)結(jié)果的解讀甲亢：診斷價值TSH﹥FT3﹥FT4﹥TT3﹥TT4甲減：診斷價值TSH﹥TT4\FT4﹥TT3\FT3自身免疫性甲狀腺病：TPOAb↑↑TGAb↑↑18精選課件甲狀腺功能亢進(jìn)癥

----中西醫(yī)診治進(jìn)展19精選課件定義甲狀腺毒癥和甲亢不是完全相同的兩個概念甲狀腺毒癥（thyrotoxicosis）指（甲狀腺內(nèi)、外）各種原因造成的血中FT4或FT3升高導(dǎo)致組織暴露于過量甲狀腺激素條件下而發(fā)生的一組臨床綜合征；甲狀腺功能亢進(jìn)癥（hyperthyroidism，簡稱甲亢）是甲狀腺毒癥的原因之一，即指甲狀腺本身功能亢進(jìn)，持續(xù)性合成和分泌TH增多而引起的甲狀腺毒癥。20精選課件發(fā)病率可發(fā)生于任何年齡，多見于20-40歲女性

國外的研究：0.4-0.9‰/年我國的研究：女性的發(fā)病率約為2-3‰/年21精選課件甲狀腺毒癥的病因甲狀腺性：

Graves病（毒性彌漫性甲狀腺腫）：最常見，占甲亢總數(shù)的80%，中青年女性多見。毒性結(jié)節(jié)性甲狀腺腫：占甲亢總數(shù)的20%～30%，癥狀不典型，中老年女性多見。甲狀腺自主高功能腺瘤：掃描可確診。碘致甲亢：人為補(bǔ)碘所致。甲狀腺炎：亞急性甲狀腺炎、亞急性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎（無痛性甲狀腺炎）、橋本甲狀腺炎、產(chǎn)后甲狀腺炎等，由各種原因?qū)е录谞钕贀p傷引起。垂體性：垂體TSH腺瘤，甲狀腺激素抵抗綜合癥。亞臨床甲亢：TSH低，T3、T4正常（TSH靈敏度比T3、T4高10-20倍）婦產(chǎn)科情況：葡萄胎及絨癌。小兒甲亢：多源于母親患甲亢。醫(yī)源性：其他：纖維性異樣骨炎、特納綜合癥。22精選課件Graves病23精選課件概述Graves病（簡稱GD），也稱毒性彌漫性甲狀腺腫是自身免疫性甲狀腺?。ˋITD，autoimmunethyroiddisease）的一種臨床表現(xiàn)

甲狀腺彌漫性腫大和高代謝癥候群；部分典型病例伴有突眼或脛前粘液性水腫；少數(shù)病例表現(xiàn)為甲狀腺功能正常的眼?。‥GO,euthyroidGravesophthalmopathy）24精選課件GD的病因、危險因素和發(fā)病機(jī)制遺傳因素

GD的易感基因主要包括人類白細(xì)胞抗原（如HLA-B8、DR3等）、CTLA-4基因和其他一些與GD特征性相關(guān)的基因（如GD-1,-2）環(huán)境因素（危險因素）

感染（腸耶森桿菌）、精神刺激、應(yīng)激、雌激素、妊娠與分娩等；25精選課件GD的病因、危險因素和發(fā)病機(jī)制自身免疫

TSH受體抗體（TRAb）與TSH受體結(jié)合而產(chǎn)生類似于TSH的生物學(xué)效應(yīng)TPOAb和TGAb

，使GD有時表現(xiàn)出自身免疫性甲狀腺功能減退癥的特點(diǎn)26精選課件GD的病因、危險因素和發(fā)病機(jī)制GD時免疫系統(tǒng)功能異常的發(fā)生機(jī)制甲狀腺細(xì)胞表面HLA分子及其他免疫相關(guān)性抗原的異常表達(dá)使其成為抗原遞呈細(xì)胞，在樹突狀細(xì)胞和B細(xì)胞的協(xié)同作用下，激發(fā)和加重T細(xì)胞介導(dǎo)的免疫反應(yīng)。機(jī)體存在免疫耐受障礙即胸腺或外周環(huán)節(jié)清除能對自身抗原起反應(yīng)的T細(xì)胞功能喪失，可以導(dǎo)致這類T細(xì)胞攻擊甲狀腺組織。抑制性T細(xì)胞功能減弱導(dǎo)致輔助性T細(xì)胞和B細(xì)胞功能增強(qiáng)。27精選課件GD的診斷程序檢測甲功確定有無甲狀腺毒癥有高代謝癥狀、甲狀腺腫等臨床表現(xiàn)者，常規(guī)進(jìn)行TSH、FT4和FT3檢查。如果血中TSH↓，F(xiàn)T4和/或FT3↑，可診斷為甲狀腺毒癥。當(dāng)FT4↑而TSH正常或↓時，應(yīng)注意垂體TSH腺瘤或甲狀腺激素不敏感綜合癥的可能。28精選課件GD的診斷程序甲狀腺毒癥診斷確立后應(yīng)結(jié)合甲狀腺自身抗體、甲狀腺攝131I率、甲狀腺超聲、甲狀腺核素掃描等檢查具體分析其是否由甲亢引起及甲亢的原因。29精選課件GD的診斷程序GD的診斷標(biāo)準(zhǔn)甲亢診斷成立甲狀腺呈彌漫性腫大或者無腫大TRAb陽性(TSH受體抗體)甲狀腺自身抗體如TPOAb、TgAb陽性亦有提示作用浸潤性突眼脛前粘液性水腫具備前兩項(xiàng)者診斷即可成立，其他4項(xiàng)進(jìn)一步支持診斷確立30精選課件GD的治療

甲狀腺藥物治療（ATD）放射性碘（RAI）治療外科手術(shù)治療介入栓塞中醫(yī)治療31精選課件藥物治療一般治療：高蛋白、高維生素、高熱量、低碘膳食；ATD治療：輔助治療:32精選課件藥物治療——ATD治療特點(diǎn)：優(yōu)點(diǎn)：病人易于接受，不引起不可逆損害；缺點(diǎn)：療程長（18～24月），需定期隨查（初1～2月，以后延長），復(fù)發(fā)率高（50%-60%）相對適應(yīng)癥：病情輕、病程短、甲狀腺小、兒童和老人、伴妊娠、嚴(yán)重突眼等；33精選課件藥物治療——ATD治療藥物：甲巰咪唑（MMI，他巴唑）丙硫氧嘧啶（PTU）卡比馬唑（CMZ，甲亢平）34精選課件藥物治療--ATD治療作用機(jī)制：作用于甲狀腺過氧化物酶（TPO）而抑制碘的活化，干擾碘化酪氨酸的偶聯(lián)；PTU可以通過抑制外周I型脫碘酶的活性而抑制外周T4轉(zhuǎn)化為T3；可抑制甲狀腺內(nèi)細(xì)胞因子的產(chǎn)生，目前認(rèn)為這是一種器官特異性免疫抑制作用，對全身免疫反應(yīng)沒有影響；改變甲狀腺球蛋白的構(gòu)像，使其不易碘化和裂解；抑制甲狀腺濾泡上皮細(xì)胞的功能和生長35精選課件MMI與PTU比較

MMIPTU

半衰期3-6h1h24h抑制H2O2酶72.5%28.6%初始劑量15-30mg150-300mg甲功正常需時短約長3倍通過胎盤較多較少引起血管炎較少相對多發(fā)生副反應(yīng)劑量依賴關(guān)系有無肝損害個別膽紅素↑個別肝酶↑誘發(fā)狼瘡樣綜合征少有36精選課件藥物治療--ATD治療ATD的服藥方法和藥物選擇：他巴唑的血漿半衰期明顯長于PTU，所以可以采用單次頓服（30-40mg/日）的給藥方法，與大劑量PTU（300-450mg/日，分2-3次口服）的療效相當(dāng)許多研究發(fā)現(xiàn)他巴唑效果優(yōu)于PTU，因其起效快、嚴(yán)重不良反應(yīng)發(fā)生較少、患者的依從性更好PTU可抑制外周T4轉(zhuǎn)化為T3，且不易透過胎盤，所以有人主張嚴(yán)重甲亢、甲亢危象、妊娠期及哺乳期甲亢選用PTU治療，而輕中度甲亢及甲亢維持治療選用他巴唑目前歐洲和亞洲以應(yīng)用他巴唑?yàn)橹?，英國主要?yīng)用CMZ，而美國以PTU為主37精選課件藥物治療--ATD治療ATD的劑量和療程國內(nèi)多采用減量法：

癥狀控制階段：他巴唑30-45mg/日（PTU300-450mg/日），1-3月；臨床癥狀緩解階段：每1-2W減量5-10mg,1-2月；維持階段：5-15mg,12-18月?？偗煶虘?yīng)在18-24個月，短于12個月復(fù)發(fā)率增加，長于24個月亦不能顯著增加緩解率。歐洲多中心研究發(fā)現(xiàn)高劑量他巴唑（40mg/日）使起效更快，但是將劑量維持在最低需要劑量（10mg/日）是安全的，此時緩解率不亞于高劑量，而且能達(dá)療效與不良反應(yīng)之間的平衡。38精選課件藥物治療--ATD治療不良反應(yīng)過敏（1-5%）：皮疹、蕁麻疹、瘙癢、關(guān)節(jié)痛、發(fā)熱等，他巴唑和PTU均可引起，低劑量他巴唑幾乎不引起不良反應(yīng)，而PTU在任何劑量都可引起。骨髓影響（﹤1%）：白細(xì)胞↓，年齡大發(fā)生率增多，用藥3-6W內(nèi)多見；血小板↓，貧血，骨髓形成不全等39精選課件藥物治療--ATD治療不良反應(yīng)其他反應(yīng)（罕見）：抗甲狀腺-關(guān)節(jié)炎綜合征（皮疹、發(fā)熱、關(guān)節(jié)痛、關(guān)節(jié)炎、肌痛）；胰島素自身免疫綜合癥（低血糖）-MMI；多發(fā)肌炎；肝壞死-PTU多見；血管炎鼻炎、結(jié)膜炎、淋巴結(jié)炎、水腫、脫發(fā)、腹瀉、味覺喪失。40精選課件藥物治療--ATD治療ATD的嚴(yán)重不良反應(yīng)粒細(xì)胞缺乏癥：發(fā)生率為0.2%-0.5%，是最嚴(yán)重的不良反應(yīng)，PTU和MMI均能引發(fā)，但MMI用量低于10mg/日時很少發(fā)生。藥物性肝損害：發(fā)生率低于0.5%，機(jī)制不清，多由PTU引起，包括藥物性肝炎、肝壞死、肝功能衰竭等，他巴唑則引起膽汁淤積性黃疸。ANCA陽性小血管炎：為ANCA（抗中性粒細(xì)胞胞質(zhì)抗體）陽性的自身免疫性小血管炎，多見于應(yīng)用PTU的患者。可累及皮膚或全身，表現(xiàn)為紫癜、風(fēng)疹、發(fā)熱、肌肉關(guān)節(jié)疼痛等癥狀，腎臟損害常見。41精選課件藥物治療--ATD治療輔助治療：心得安：心率﹥100次/分，神經(jīng)興奮性高，可給10mgTID甲狀腺素片：一般不用；下列情況可酌情選用⑴用ATD1-2月即出現(xiàn)甲低；⑵突眼明顯或甲狀腺腫大，服ATD后加?。虎钳煶滩粔?，ATD維持量給予最低，仍出現(xiàn)甲低；用量：12.5-50ug/日42精選課件藥物治療--ATD治療甲巰咪唑軟膏（佳琪亞）：我國自主研發(fā)，避免了口服藥的不良反應(yīng)，解決了MMI療效和安全性之間的矛盾，但其長期療效和安全性有待觀察。43精選課件放射碘（RAI）治療特點(diǎn)：治愈率高（90%）；約10%發(fā)生永久性甲減；適應(yīng)癥：25歲以上，甲狀腺中等大小，特別對ATD過敏者；禁忌癥：兒童、孕婦；治療原理：放射性131I被甲狀腺攝取后釋放出β射線而破壞甲狀腺組織。β射線在組織內(nèi)的射程只有2mm，不會累及毗鄰組織。44精選課件放射碘（RAI）治療RAI的治療方法應(yīng)根據(jù)甲狀腺組織的重量計(jì)算131I的使用劑量，一般每克甲狀腺組織一次給予131I3.0MBq(80μCi)。對于病情較重者，先用他巴唑控制癥狀，因?yàn)槠湟种萍谞钕贁z取131I的作用在24小時后即會消失，而PTU的作用可持續(xù)數(shù)周。45精選課件放射碘（RAI）治療RAI治療的并發(fā)癥RAI治療主要的并發(fā)癥是甲狀腺功能減退癥，可為永久性，需終身服用甲狀腺激素替代治療。接受RAI治療的患者最終有40-80%患者發(fā)生甲減。少數(shù)患者在接受RAI治療后第7-10天發(fā)生放