最新結(jié)直腸癌專業(yè)知識(shí)講座主題講座課件

Contents流行病學(xué)1病因2解剖及病理3臨床與診斷41CompanyLogo手術(shù)及治療5預(yù)后與預(yù)防6Contents流行病學(xué)1病因2解剖及1流行病學(xué)流行病學(xué)2發(fā)病率西方發(fā)達(dá)國家最高，發(fā)病率約30-45/10萬人，大腸腺癌美國年新發(fā)病例已超過155000例，占所有癌腫的9％亞州、非州及拉丁美州的發(fā)病率相對較低我國在各種惡性腫瘤死因中占第5位大腸癌發(fā)病率呈上升趨勢，在女性有可能超過胃癌成為第一位癌腫，而在男性則可能居于肺，胃癌之后成為第三位的癌腫發(fā)病率西方發(fā)達(dá)國家最高，發(fā)病率約30-45/10萬人，大腸腺3結(jié)直腸癌有多少？結(jié)直腸癌有多少？4CRCincidenceinChinaincidence：1/105In2000year,rank:11thInthecityofChina,Therank:2nd~3rd(1993-1997)CRCincidenceinChinaincidenc5《2012中國腫瘤登記年報(bào)》

我國近20年來癌癥呈現(xiàn)年輕化及發(fā)病率和死亡率“三線”走高的趨勢

癌癥呈地域分布明顯，城市地區(qū)的結(jié)直腸癌發(fā)病率上升速度快全國惡性腫瘤發(fā)病第一位的是肺癌，其次為胃癌、結(jié)直腸癌、肝癌和食管癌居全國惡性腫瘤死亡第一位的仍是肺癌，其次為肝癌、胃癌、食管癌和結(jié)直腸癌《2012中國腫瘤登記年報(bào)》我國近20年來癌癥6中國結(jié)直腸癌發(fā)病與死亡數(shù)200020022005發(fā)?。ㄈf）14.515.117.2死亡（萬）8.38.69.914.515.117.28.38.69.905101520200020022005發(fā)病死亡萬年份中國結(jié)直腸癌發(fā)病與死亡數(shù)200020022005發(fā)病（萬）17I.I大腸癌發(fā)病率:美國

，中國

II.老年人的大腸癌發(fā)病率

(女性更明顯)III.直腸癌

，結(jié)腸癌

(右移)

(直腸癌:結(jié)腸癌3:1

2:1)IV.早期大腸癌

以41～51歲發(fā)病率最高。在我國近20年來尤其在大城市，發(fā)病率明顯上升，且有結(jié)腸癌多于直腸癌的趨勢。

LiMing，ChineseJournalofGeneralSurgery，2004中國結(jié)直腸癌發(fā)病特點(diǎn)I.I大腸癌發(fā)病率:美國，中國中國結(jié)直腸癌發(fā)病8發(fā)病率增加原因人口增加及老齡化男性：10.5%；女性：13.9%危險(xiǎn)因素變化男性：8.6%；女性：3.8%

估計(jì)遺傳性大腸癌（HNPCC及FAP）約5%~10%發(fā)病率增加原因人口增加及老齡化9高危人群（1）一級親屬有結(jié)直腸癌史者。（2）有癌癥史或腸道腺瘤或息肉史。（3）大便隱血試驗(yàn)陽性者。（4）以下五種表現(xiàn)二項(xiàng)以上者：粘液血便、慢性腹瀉、慢性便秘、慢性闌尾炎史及精神創(chuàng)傷史。高危人群（1）一級親屬有結(jié)直腸癌史者。10大腸癌發(fā)生部位以直腸最多，占45％乙狀結(jié)腸占25%左半結(jié)腸癌中5％左右橫結(jié)腸癌約占9％右半結(jié)腸癌占18%左右發(fā)病率比較盲腸:闌尾:升結(jié)腸:肝曲:橫結(jié)腸:脾曲:降結(jié)腸:乙狀結(jié)腸:直腸：肛門肛管10:1:35:5:10:2:10:40:80:2原因假說：細(xì)菌斗爭+重力作用大腸癌發(fā)生部位以直腸最多，占45％發(fā)病率比較原因假說：細(xì)菌斗11病因病因12一、大腸癌的癌前病變(1)

家族性息肉病

該病系顯性遺傳，腺瘤發(fā)生15年以后開始惡變，一般如不治療至30歲時(shí)約一半會(huì)發(fā)生癌變，癌變率可高達(dá)100％，息肉數(shù)＞100個(gè)。一、大腸癌的癌前病變(1)家族性息肉病13(2)腺瘤性息肉：

“腺瘤－癌”發(fā)展順序已被大多數(shù)學(xué)者所接受，約占大腸癌70％。腺瘤的體積愈大癌變率愈高，直徑超過2cm時(shí)癌變可達(dá)30％，直徑小于0.5cm的腺瘤癌變率僅為1％。腺瘤中含有絨毛狀結(jié)構(gòu)者癌變機(jī)會(huì)比純粹的管狀腺瘤高多發(fā)性腺瘤的癌變機(jī)會(huì)要比單個(gè)腺瘤為高。

(2)腺瘤性息肉：14(3)潰瘍性結(jié)腸炎在潰瘍性結(jié)腸炎病史超過10年以上并廣泛累及腸段時(shí)其癌變率為10％。當(dāng)病史超過25年時(shí)其癌變率可以增加至25％。

(3)潰瘍性結(jié)腸炎在潰瘍性結(jié)腸炎病史超過10年以上并廣泛累及15

二、大腸癌發(fā)病的影響因素日本及中國的大腸癌發(fā)病率明顯低于美國。移民至美國的亞裔人群流行病學(xué)證實(shí)在美國出生的亞裔人群大腸癌發(fā)病率、死亡率明顯上升，大腸癌部位也有明顯右移。大腸癌的發(fā)病與環(huán)境因素,飲食習(xí)慣及生活方式密切相關(guān)。

大腸癌是種生活病二、大腸癌發(fā)病的影響因素日本及中國的大腸癌發(fā)病率明顯低于美16遺傳背景飲食飲水生活環(huán)境飲不潔史吃紅燒魚......體力活動(dòng)精神創(chuàng)傷吸煙......腸息肉史家族腫瘤史......癥狀史：慢性腹瀉、粘液血便、闌尾炎史、便秘等遺傳性散發(fā)性遺傳背景飲食飲水生活環(huán)境飲不潔史體力活動(dòng)腸息肉史癥狀史：慢性17酗酒低纖維素高熱卡高蛋白高動(dòng)物脂肪飲食習(xí)慣酗酒低纖維素高熱卡高蛋白高動(dòng)物脂肪飲食習(xí)慣18飲食結(jié)構(gòu)對大腸癌的影響

飲食結(jié)構(gòu)不同，腸道菌譜也有不同。脂肪及和低纖維素影響腸內(nèi)容物的停留時(shí)間，延長腸粘膜與糞便內(nèi)誘變物、膽酸、細(xì)菌酶的接觸時(shí)間。

高脂高蛋白飲食增加膽汁分泌，膽酸濃度增加，次級膽酸比例增高。膽汁酸在高濃度有細(xì)胞毒作用,使腸粘膜上皮細(xì)胞更新增快，是大腸癌發(fā)生的促進(jìn)物。高纖維素飲食可增加腸內(nèi)容的容量，降低膽汁酸濃度，增加腸蠕動(dòng)，減少腸內(nèi)容物停留時(shí)間長期飲酒、肥胖、動(dòng)物脂肪攝入過多，少食鮮蔬、維生素及硒、纖維素等因素使大腸癌的危險(xiǎn)性增加。飲食結(jié)構(gòu)對大腸癌的影響飲食結(jié)構(gòu)不同，腸道菌譜也有不同19肥胖年齡>50Y缺乏運(yùn)動(dòng)吸煙其他因素肥胖年齡>50Y缺乏運(yùn)動(dòng)吸煙其他因素20解剖及病理解剖及病理21一、解剖粘膜粘膜下層肌層漿膜一、解剖粘膜22解剖—結(jié)腸動(dòng)脈血供回結(jié)腸動(dòng)脈右結(jié)腸動(dòng)脈結(jié)腸中動(dòng)脈左結(jié)腸動(dòng)脈乙結(jié)腸動(dòng)脈解剖—結(jié)腸動(dòng)脈血供回結(jié)腸動(dòng)脈23解剖－結(jié)腸靜脈回流腸系膜上靜脈腸系膜下靜脈脾靜脈門靜脈解剖－結(jié)腸靜脈回流腸系膜上靜脈24解剖－結(jié)腸淋巴引流結(jié)腸上淋巴結(jié)結(jié)腸旁淋巴結(jié)中間淋巴結(jié)中央淋巴結(jié)解剖－結(jié)腸淋巴引流結(jié)腸上淋巴結(jié)25解剖－結(jié)腸神經(jīng)支配右半結(jié)腸迷走神經(jīng)（副交感）腸系膜上神經(jīng)叢（交感）左半結(jié)腸盆腔神經(jīng)（副交感）腸系膜下神經(jīng)叢（交感）解剖－結(jié)腸神經(jīng)支配右半結(jié)腸26致癌因素癌前期原位癌浸潤癌30y10y3-5y（不典型增生）二、大腸癌的分子生物學(xué)變化

大腸癌發(fā)生，發(fā)展的過程中涉及到多個(gè)基因,大分子的變化。

致癌因素癌前期原位癌27正常上皮

增生微腺瘤早期腺瘤

中期腺瘤晚期腺瘤

癌

浸潤轉(zhuǎn)移↓↓↑↑↘↗MMC、APC、MMRK-rasDDCDDC、P53nm23結(jié)腸癌是一個(gè)多步驟、多階段及多基因參與的遺傳性疾??！正常上皮增生微腺瘤早期腺瘤中期腺瘤晚期腺瘤癌浸潤轉(zhuǎn)移28直腸癌－腹膜返折以下占2/3～3/4結(jié)腸癌－乙結(jié)腸為主病理--好發(fā)部位直腸癌－腹膜返折以下占2/3～3/4結(jié)腸癌－乙結(jié)腸為主病理-29病理與分型根據(jù)腫瘤的大體形態(tài)分為：腫塊型：腫瘤向腸腔內(nèi)生長，好發(fā)于右側(cè)結(jié)腸，特別是盲腸。浸潤型：沿腸壁浸潤，容易引起腸腔狹窄和腸梗阻，多發(fā)生于左側(cè)結(jié)腸。潰瘍型：其特點(diǎn)是向腸壁深層生長并向周圍浸潤，是結(jié)腸癌常見類型。病理與分型根據(jù)腫瘤的大體形態(tài)分為：30形態(tài)學(xué)分類隆起型（腫塊型）右半結(jié)腸多見腔內(nèi)生長瘤體大易出血壞死。腫瘤生長慢、浸潤性小、預(yù)后較好形態(tài)學(xué)分類隆起型（腫塊型）31形態(tài)學(xué)分類浸潤型左半結(jié)腸多見沿腸壁浸潤生長導(dǎo)致腸腔環(huán)行狹窄腫瘤發(fā)展快、易致腸梗阻、惡性度高、預(yù)后差形態(tài)學(xué)分類浸潤型32形態(tài)學(xué)分類潰瘍型直腸多見腸壁深層侵潤性生長惡性度較高形態(tài)學(xué)分類潰瘍型33組織學(xué)分類腺癌：占結(jié)腸癌的大多數(shù)粘液癌：預(yù)后較腺癌差未分化癌：易侵入小血管和淋巴管，預(yù)后最差組織學(xué)分類腺癌粘液癌低分化癌組織學(xué)分類腺癌：占結(jié)腸癌的大多數(shù)組織學(xué)分類腺癌粘液癌低分化癌34m-Dukes分期

DukesA期：癌僅限于腸壁內(nèi)，又分為三個(gè)亞期

A1期：癌局限于粘膜和粘膜下層

A2期：累及腸壁淺肌層

A3期：累及腸壁深肌層B期：穿透腸壁但無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者C期：有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者但尚可根治性切除D期：已有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，或廣泛侵及鄰近臟器無法切除者m-Dukes分期DukesA期：癌僅限于腸壁內(nèi)，又35臨床病理分期TNM病理分期系統(tǒng)原發(fā)腫瘤（T分期）TX：原發(fā)腫瘤無法評價(jià)T0：無原發(fā)腫瘤證據(jù)Tis：原位癌：局限于上皮內(nèi)或侵犯粘膜固有層T1：粘膜下層T２：固有肌層T３：穿透固有肌層到達(dá)漿膜下層，或侵犯無腹膜覆蓋的結(jié)腸旁組織T４a：穿透腹膜臟層T４b：直接侵犯或粘連于其他器官或結(jié)構(gòu)

臨床病理分期TNM病理分期系統(tǒng)36T分期TisT1T2T3T分期TisT1T2T337NX：區(qū)域淋巴結(jié)無法評價(jià)N0：沒有區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N1：有1-3枚淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N1a有1枚區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N1b有2-3枚區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移

N1c漿膜下、腸系膜、無腹膜覆蓋結(jié)腸周圍組織內(nèi)有腫瘤種植，無區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N2：有4枚以上區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N2a：有4-6枚區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N2b：7枚及更多區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移

淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（N分期）淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（N分期）38MX：遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移無法評價(jià)M0：無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移M1：有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移M1a遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移局限于單個(gè)器官或部位（如肝、肺、卵巢、非區(qū)域淋巴結(jié)）M1b遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移分布于一個(gè)以上的器官/部位或腹膜轉(zhuǎn)移

遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移（M分期）遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移（M分期）39

TNM分期系統(tǒng)（AJCCVer.7）TNM分期系統(tǒng)（AJCCVer.7）40T4T441最新結(jié)直腸癌專業(yè)知識(shí)講座主題講座課件42血行轉(zhuǎn)移淋巴轉(zhuǎn)移腹膜種植直接浸潤M血行轉(zhuǎn)移淋巴轉(zhuǎn)移腹膜種植直接浸潤M43

直接侵潤

（最基本途徑，三個(gè)方向）沿腸壁上下縱形擴(kuò)散一般限在5~8cm沿腸壁周經(jīng)水平方向環(huán)行侵潤一般直腸1/4周需6個(gè)月侵潤一圈歷時(shí)2年沿腸壁深層侵潤從粘膜—粘膜下—肌層—漿膜最后穿透腸壁侵入鄰近器官。直接侵潤（最基本途徑，三個(gè)方向）44種植轉(zhuǎn)移大腸癌浸出腸壁外后可發(fā)生癌細(xì)胞脫落，引起盆腔或遠(yuǎn)處腹膜的種植轉(zhuǎn)移。女性病人發(fā)生的卵巢轉(zhuǎn)移可能是癌細(xì)胞種植的結(jié)果（庫肯勃氏瘤）。醫(yī)源性種植：手術(shù)區(qū)和切口的轉(zhuǎn)移。種植轉(zhuǎn)移45淋巴道轉(zhuǎn)移當(dāng)癌浸及粘膜下層時(shí)即有發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的可能性。在可切除的大腸癌病人中，手術(shù)時(shí)有40%~50%的病人已有淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移。大腸癌轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)分為腸旁，中間，系膜根部三群。大多情況下淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移按順序發(fā)生，也有跳躍性轉(zhuǎn)移。淋巴道轉(zhuǎn)移46血運(yùn)轉(zhuǎn)移

大腸癌較易侵犯小靜脈，侵入系膜靜脈后腫瘤細(xì)胞經(jīng)門靜脈血流向肝臟轉(zhuǎn)移。肝臟是大腸癌最常見的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移部位，約1/3的病人在手術(shù)時(shí)可已有單獨(dú)的或合并淋巴轉(zhuǎn)移的肝轉(zhuǎn)移。肺、腦、骨轉(zhuǎn)移大多繼發(fā)于肝轉(zhuǎn)移。腫瘤可直接侵入骶前靜脈，通過椎旁靜脈系統(tǒng)直接轉(zhuǎn)移至肺或腦。大腸癌致腸梗阻和手術(shù)時(shí)擠壓，易造成血行轉(zhuǎn)移。血運(yùn)轉(zhuǎn)移大腸癌較易侵犯小靜脈，侵入系膜47臨床與診斷臨床與診斷48一、結(jié)腸癌臨床表現(xiàn)

早期常無特殊癥狀，發(fā)展后主要有下列癥狀：排便習(xí)慣改變和糞便性狀改變腹痛腹部腫塊腸梗阻全身癥狀：貧血、消瘦、乏力五大癥狀Symptom一、結(jié)腸癌臨床表現(xiàn)早期常無特殊癥狀，發(fā)展后主要有下49臨床表現(xiàn)絕大多數(shù)的結(jié)直腸癌是無癥狀的！右半結(jié)腸癌（腫塊型）－中毒癥狀為主左半結(jié)腸癌（浸潤型）－梗阻癥狀為主直腸癌（潰瘍型）－便血癥狀為主臨床表現(xiàn)絕大多數(shù)的結(jié)直腸癌是無癥狀的！50臨床表現(xiàn)右半結(jié)腸CA常為原因不明的嚴(yán)重貧血乏力、發(fā)熱、消化不良持續(xù)性腹部不適體檢60%~70%右側(cè)腹部包塊大便隱血陽性臨床表現(xiàn)右半結(jié)腸CA51AnemiaWeightlossAbdominalpainFOBTMassFeverAnorexia右半結(jié)腸癌AnemiaWeightlossAbdominalpai52臨床表現(xiàn)左半結(jié)腸CA

排便習(xí)慣改變間隙性便秘和便頻粘液血便腹痛臨床表現(xiàn)左半結(jié)腸CA53ObstructionDiarrhea左半結(jié)腸癌BloodinfecesConstipationObstructionDiarrhea左半結(jié)腸癌Blood54左、右半結(jié)腸癌的比較右半結(jié)腸癌左半結(jié)腸癌血液供應(yīng)腸系膜上動(dòng)脈腸系膜下動(dòng)脈腸道內(nèi)容物液體，細(xì)菌少固體，細(xì)菌多病理類型腫塊型浸潤型生長速度慢快好發(fā)部位盲腸乙結(jié)腸臨床表現(xiàn)中毒癥狀梗阻癥狀急診手術(shù)方式一期手術(shù)可能二期手術(shù)左、右半結(jié)腸癌的比較右半結(jié)腸癌左半結(jié)腸癌血液供應(yīng)腸系膜上動(dòng)脈55晚期表現(xiàn)

肝腫大、黃疽浮腫、腹水、直腸前凹腫塊鎖骨上淋巴結(jié)腫大惡病質(zhì)等晚期表現(xiàn)肝腫大、黃疽56二、診斷癥狀學(xué)早期大腸癌常無癥狀。大腸癌的癥狀常由腫瘤繼發(fā)病變引起，如腫瘤繼發(fā)出血時(shí)可出現(xiàn)便血，貧血。腫瘤引起腸道阻塞時(shí)可引起腹痛，腸梗阻癥狀。腫瘤繼發(fā)炎癥后可出現(xiàn)腹瀉，粘液便等。其他常見癥狀尚有腹部腫塊，腹膜炎癥狀及腫瘤浸潤轉(zhuǎn)移至其它臟器后引起的癥狀。二、診斷癥狀學(xué)57①Ⅰ級親屬有結(jié)直腸癌史者;②有癌癥史或腸道腺瘤或息肉史;③大便隱血試驗(yàn)陽性者;④以下五種表現(xiàn)具二項(xiàng)以上者:粘液血便、慢性腹瀉、慢性便秘、慢性闌尾炎史及精神創(chuàng)傷史。X線鋇劑灌腸氣鋇雙重造影B超CTMRI乙狀結(jié)腸鏡纖維結(jié)腸鏡高危人群病理檢查金標(biāo)準(zhǔn)CEACA199

檢查檢驗(yàn)方法：病史+體征+輔助檢查診斷①Ⅰ級親屬有結(jié)直腸癌史者;X線鋇劑灌腸高危人群病理檢查CEA58肛門指檢可發(fā)現(xiàn)距肛門8cm以內(nèi)的直腸腫瘤最簡單、最直接、最廉價(jià)直腸癌中約50％可通過肛門指檢得到診斷明確腫瘤與肛直腸環(huán)關(guān)系肛門指檢可發(fā)現(xiàn)距肛門8cm以內(nèi)的直腸腫瘤59糞便隱血檢查

聯(lián)苯胺法敏感度較高而特異度較低，免疫法則特異性較高，可聯(lián)合應(yīng)用二種方法檢測。無癥狀大腸癌中約一半病人糞便隱血試驗(yàn)陽性。在人群中每年進(jìn)行一次糞便潛血檢查可能降低大腸癌的年死亡率。大腸功能性疾病則幾乎不發(fā)生糞便潛血陽性。糞便隱血檢查聯(lián)苯胺法敏感度較高而特異度較低60腫瘤標(biāo)記物在大腸癌診斷和術(shù)后監(jiān)測有意義的腫瘤標(biāo)記物是癌胚抗原（CEA)CEA作為早期結(jié)、直腸癌的診斷尚缺乏價(jià)值結(jié)、直腸癌病人的血清CEA水平與Dukes分期呈正相關(guān)的關(guān)系，DukesA、B、C、D期病人的血清CEA陽性率依次分別為25%、45%、75%和85%左右CEA主要用于預(yù)測直腸癌的預(yù)后和監(jiān)測復(fù)發(fā)

腫瘤標(biāo)記物在大腸癌診斷和術(shù)后監(jiān)測有意義的腫瘤標(biāo)記物是癌胚抗原61結(jié)腸造影檢查對位于乙狀結(jié)腸，脾曲，右半結(jié)腸等處單個(gè)直徑較小的腫瘤，較易漏診。采用氣鋇雙重對比造影技術(shù)可提高結(jié)腸造影檢查的質(zhì)量。目前該項(xiàng)目已大多為纖維結(jié)腸鏡所替代。可用以排除結(jié)、直腸多發(fā)癌和息肉病。結(jié)腸造影檢查對位于乙狀結(jié)腸，脾曲，右半結(jié)腸等處單個(gè)直徑較小的62SinglecontrastDoublecontrast氣鋇結(jié)腸造影SinglecontrastDoublecontrast63超聲、ＣＴ和磁共振檢查

腔內(nèi)超聲檢查有助于判定直腸腫瘤浸潤腸壁的深度及腸旁淋巴結(jié)有無腫大。ＣＴ和磁共振檢查可被用于腹內(nèi)轉(zhuǎn)移病灶的診斷及術(shù)后復(fù)發(fā)病灶的檢測。對大腸癌原發(fā)病灶的診斷價(jià)值有限。超聲、ＣＴ和磁共振檢查64內(nèi)鏡檢查

通過腸鏡下切除結(jié)腸腺瘤可使大腸癌的發(fā)病率下降76%~90%

腸鏡是診斷大腸癌最可靠的方法

內(nèi)鏡檢查通過腸鏡下切除結(jié)腸腺瘤可使大腸癌的發(fā)病率下降7665全結(jié)腸鏡全結(jié)腸鏡66其他檢查

低位直腸癌伴有腹股溝淋巴結(jié)腫大時(shí)，應(yīng)行淋巴結(jié)活檢癌腫位于直腸前壁的女性病人應(yīng)作陰道檢查及雙合診檢查男性病人有泌尿系癥狀時(shí)應(yīng)行膀胱鏡檢查。其他檢查低位直腸癌伴有腹股溝淋巴結(jié)腫大時(shí)67結(jié)腸炎性疾患闌尾膿腫結(jié)腸痙攣其他結(jié)腸良性腫物結(jié)腸癌腸鏡+病理三、鑒別診斷結(jié)腸炎性疾患闌尾膿腫結(jié)腸痙攣其他結(jié)腸良性腫物結(jié)腸癌腸鏡+病68手術(shù)及治療手術(shù)及治療69原則是：

手術(shù)切除為主的個(gè)體化綜合治療原則是：70原則根治性手術(shù)切除范圍癌腫所在腸袢及其系膜和區(qū)域淋巴結(jié)手術(shù)切除為主的綜合治療。一、外科治療原則一、外科治療71術(shù)前評估

患者全面情況和腫瘤情況進(jìn)行詳細(xì)檢查，明確患者的手術(shù)耐受性和病期,選擇合適的治療方法。女性應(yīng)行盆腔檢查，肛門指檢以排除盆腔種植。實(shí)驗(yàn)室檢查:血、尿的常規(guī)檢查，肝、腎功能的血清學(xué)檢查。CEA為必檢項(xiàng)目,明確基本數(shù)值,有助判斷預(yù)后及隨訪。胸部Ｘ線和肝超聲檢查,有助于排除肝、肺轉(zhuǎn)移。腎盂靜脈造影以排除輸尿管受累，但不列為常規(guī)檢查。術(shù)前評估患者全面情況和腫瘤情況進(jìn)行詳細(xì)72術(shù)前準(zhǔn)備飲食準(zhǔn)備清潔腸道腸道抗菌素放置胃管放置導(dǎo)尿管陰道沖洗術(shù)前準(zhǔn)備飲食準(zhǔn)備73術(shù)前準(zhǔn)備（1）－－飲食準(zhǔn)備入院后無渣普食術(shù)前3d無渣半流汁術(shù)前2d流質(zhì)術(shù)前8h禁食術(shù)前4h禁水術(shù)前準(zhǔn)備（1）－－飲食準(zhǔn)備入院后無渣普食74術(shù)前準(zhǔn)備（2）－－清潔腸道口服瀉藥蕃瀉葉－2dMgSO4－1d石蠟油－1w清潔灌腸溫生理鹽水腫瘤細(xì)胞易逆行擴(kuò)散

術(shù)前腸道準(zhǔn)備使結(jié)腸排空，減少腸腔內(nèi)細(xì)菌數(shù)量,對降低術(shù)后感染有一定作用。腸道的機(jī)械清洗比腸道的抗菌準(zhǔn)備更重要。術(shù)前準(zhǔn)備（2）－－清潔腸道口服瀉藥術(shù)前75術(shù)前準(zhǔn)備（3）－－腸道抗生素

包括口服不吸收的抗菌素，如新霉素，也可口服甲硝唑。滅滴靈0.4g--厭氧菌慶大0.5g-----大腸桿菌術(shù)前準(zhǔn)備（3）－－腸道抗生素包括口服不吸收的抗菌76術(shù)前準(zhǔn)備（4）－－放置胃管防治術(shù)后胃擴(kuò)張有利手術(shù)野的暴露減輕吻合口壓力術(shù)前準(zhǔn)備（4）－－放置胃管防治術(shù)后胃擴(kuò)張77術(shù)前準(zhǔn)備（5）－－留置導(dǎo)尿防治術(shù)后尿儲(chǔ)溜便于手術(shù)野暴露避免手術(shù)損傷膀胱術(shù)前準(zhǔn)備（5）－－留置導(dǎo)尿防治術(shù)后尿儲(chǔ)溜78術(shù)前準(zhǔn)備（6）－－陰道沖洗便于手術(shù)導(dǎo)引切除可作為標(biāo)本取出通道術(shù)前準(zhǔn)備（6）－－陰道沖洗79結(jié)腸癌根治性手術(shù)結(jié)腸癌根治性手術(shù)80適用于盲腸、升結(jié)腸、結(jié)腸肝曲的癌腫。切除范圍包括右半橫結(jié)腸、升結(jié)腸、盲腸，約15~20cm的回腸末段，作回腸與橫結(jié)腸端端或端側(cè)吻合。(1)右半結(jié)腸切除術(shù)適用于盲腸、升結(jié)腸、結(jié)腸肝曲的癌腫。(1)右半結(jié)腸切除術(shù)81(2)橫結(jié)腸切除術(shù)

適用于橫結(jié)腸癌。切除包括肝曲和脾曲的整個(gè)橫結(jié)腸，包括胃結(jié)腸韌帶的淋巴結(jié)組，行升結(jié)腸和降結(jié)腸端端吻合。(2)橫結(jié)腸切除術(shù)適用于橫結(jié)腸癌。82(3)左半結(jié)腸切除術(shù)適用于結(jié)腸脾曲和降結(jié)腸癌。切除范圍包括橫結(jié)腸左半，降結(jié)腸，并根據(jù)降結(jié)腸癌位置的高低切除部分或全部乙狀結(jié)腸，然后作結(jié)腸間或結(jié)腸與直腸端端吻合術(shù)。(3)左半結(jié)腸切除術(shù)適用于結(jié)腸脾曲和降結(jié)腸癌。83(4)乙狀結(jié)腸癌的根治切除術(shù)根據(jù)乙狀結(jié)腸的長短和癌腫所在的部位，分別采用切除整個(gè)乙狀結(jié)腸和全部降結(jié)腸，或切除整個(gè)乙狀結(jié)腸、部分降結(jié)腸和部分直腸，作結(jié)直腸吻合。(4)乙狀結(jié)腸癌的根治切除術(shù)根據(jù)乙狀結(jié)腸的長短和癌腫所在的部84(5)結(jié)腸癌并發(fā)急性腸梗阻的手術(shù)胃腸減壓、糾正水和電解質(zhì)以及酸堿失衡等適當(dāng)準(zhǔn)備后，早期施行手術(shù)。右側(cè)結(jié)腸癌，可作右半結(jié)腸切除一期回腸結(jié)腸吻合術(shù)。如情況不許可，先作盲腸造口解除梗阻，二期行根治性切除。如癌腫已不能切除，可行短路手術(shù)，切斷末端回腸，行回橫結(jié)腸端側(cè)吻合，遠(yuǎn)端回腸造口。左側(cè)結(jié)腸癌并發(fā)急性梗阻，一般應(yīng)在梗阻部位的近側(cè)作橫結(jié)腸造口，在腸道準(zhǔn)備的條件下，再二期手術(shù)行根治性切除。有條件的醫(yī)院可先行結(jié)腸支架植入，待梗阻解除后早期行根治性手術(shù)。對腫瘤已不能切除者，則行姑息性結(jié)腸造口。(5)結(jié)腸癌并發(fā)急性腸梗阻的手術(shù)胃腸減壓、糾正水和電解質(zhì)以85三·、化療

化療作為根治性手術(shù)的輔助治療可提高5年生存率。給藥途徑:有動(dòng)脈灌注、門靜脈給藥、靜脈給藥、術(shù)后腹腔置管灌注給藥及溫?zé)峁嘧⒒煹??；煏r(shí)機(jī):如何聯(lián)合用藥和劑量等依病人的情況、個(gè)人的治療經(jīng)驗(yàn)有所不同。適用于根治術(shù)后，DukesB及C期病人。DukesA期行根治性切除術(shù)后可不追加化療。輔助化療常用方案為:5－FU／CF（Mayo）