有機(jī)產(chǎn)品再次認(rèn)證調(diào)查表

有機(jī)產(chǎn)品再次認(rèn)證調(diào)查表（食用菌栽培適用）第一部分基本情況1申請方基本情況申請者中文名稱申請者英文名稱組織機(jī)構(gòu)代碼企業(yè)性質(zhì)國有口集體口私營口合資、合作或獨(dú)資口 其它： 注冊辦公地址郵政編碼電話傳真法定代表人姓名職務(wù)電子信箱手機(jī)電話聯(lián)系人姓名職務(wù)電子信箱手機(jī)電話注冊資本員工人數(shù)技術(shù)人員數(shù)年銷售收入（萬元）年出口額（力美兀）2基地環(huán)境情況序號項(xiàng) 目是/Y否/N請?jiān)敿?xì)描述或提供相關(guān)文件1生產(chǎn)基地周邊環(huán)境近二年有無變化？

（城鄉(xiāng)/交通干線//森林覆蠱舉）2近期是否進(jìn)行了環(huán)境監(jiān)測？（降水量/年均溫/無霜期/主導(dǎo)風(fēng)向）3本農(nóng)場或周邊地區(qū)養(yǎng)殖業(yè)有無變化？（種類、規(guī)模、管理方式等）4生產(chǎn)基地及加工廠周圍是否有新增加的污染源？（如有：注明名稱、位置、污染物、可能的影響）4.1生產(chǎn)基地周圍是否新增加加工或制造企業(yè)等？4.2生產(chǎn)基地及加工廠大氣是否受到污染？4.3生產(chǎn)基地及加工廠水源是否受到污染？4.4生產(chǎn)基地土壤是否受到污染？5有機(jī)地塊與常規(guī)地塊之間緩沖帶有無變化？6生產(chǎn)基地是否有水土流失或沙化現(xiàn)象？7生產(chǎn)基地是否有林木過度采伐現(xiàn)象？8生產(chǎn)基地是否啟土壤板結(jié)、土地鹽堿化、腐殖質(zhì)減少等現(xiàn)象？9農(nóng)場廢水、廢弁物處理方法有無變化？3基地常規(guī)栽培食用菌的情況基地編號名稱栽培時(shí)間收獲時(shí)間面積（）)里()

123456注：如產(chǎn)品較多，請另附表格。 （下同）4前次頒證產(chǎn)品情況基栽收有機(jī)產(chǎn)品自機(jī)廣品轉(zhuǎn)換期第、 年產(chǎn)品地編號名稱日1獲時(shí)間裁軍重（平方米或袋、瓶）產(chǎn)量（噸）（干、鮮t裁軍重（平方米或袋、瓶）廣 重（噸）（干、鮮）|/」"匕、IX用量（枚）1234565本年度再次認(rèn)證產(chǎn)品名稱、數(shù)量基地Sfflj七名稱時(shí)間收獲時(shí)間有機(jī)產(chǎn)品有機(jī)產(chǎn)品轉(zhuǎn)換期第 年產(chǎn)品栽培量（平方米或袋、瓶）產(chǎn)量（噸）（干、鮮）栽培量（平方米或袋、瓶）產(chǎn)量（噸）（干、鮮）123

4566上年度有機(jī)產(chǎn)品（有機(jī)轉(zhuǎn)換產(chǎn)品）銷售情況國內(nèi)銷售情況銷售總量（噸）：銷售額（萬元）：有機(jī)產(chǎn)品有機(jī)轉(zhuǎn)換產(chǎn)品有機(jī)產(chǎn)品有機(jī)轉(zhuǎn)換產(chǎn)品代理商是否后變化？（有/無）若啟，請?zhí)顚懖繁肀徽J(rèn)證是口否口中文名稱:負(fù)責(zé)人：地址：郵編：聯(lián)系電話：傳真：電子信箱：產(chǎn)品是否經(jīng)過代理商處理（如換包裝等）是口 否口出口情況出口國家銷售總量（噸）：銷售額（萬元）：有機(jī)產(chǎn)品有機(jī)轉(zhuǎn)換產(chǎn)品有機(jī)產(chǎn)品有機(jī)轉(zhuǎn)換產(chǎn)品有機(jī)產(chǎn)品有機(jī)轉(zhuǎn)換產(chǎn)品出口代理商簡況被認(rèn)證是口否口中文名稱:負(fù)責(zé)人：地址：郵編：聯(lián)系電話：傳真：電子信箱：產(chǎn)品是否經(jīng)過出口商處理（如換包裝等）是口否口若代理商較多，請另附表（下同）7上年度常規(guī)產(chǎn)品銷售情況國內(nèi)銷售情況銷售總量（噸）：銷售額（萬元）：代理商是否后變化？（有/無）若啟，請?zhí)顚懖繁?/p>

國內(nèi)代理商簡況中文名稱：負(fù)責(zé)人：地址：郵編：聯(lián)系電話：傳真：電子信箱：產(chǎn)品是否經(jīng)過代理商處理（如換包裝等）是口否口出口情況出口國家銷售總量（噸）：銷售額（萬元）：出口代理商簡況中文名稱:負(fù)責(zé)人：地址：郵編：聯(lián)系電話：傳真：電子信箱：產(chǎn)品是否經(jīng)過出口商處理（如換包裝等）是口否口8前次認(rèn)證整改要求完成情況（附相關(guān)證明材料）無整改要求整改要求整改是否及時(shí)整改情況是否全部完成基本完成沒有進(jìn)行整改第二部分食用菌栽培管理情況1栽培基地統(tǒng)計(jì)表（請附地塊或菇房分布圖）基地名稱菇房編號栽培環(huán)境栽培方式栽培用水栽培用土栽培基質(zhì)栽培品種栽培量（平方米、袋、瓶）培養(yǎng)廢料處理管理人合計(jì)注：“栽培環(huán)境”、“栽培方式”、“栽培用水”、“栽培用土”請?zhí)钊肱c實(shí)際情況相對應(yīng)的字母。若為其它，則如實(shí)填寫查看到的具體環(huán)境?！霸耘喹h(huán)境”：A1路邊、A2山間、A3山上、A4田中、其它；“栽培方式”：B1露天、B2竹、草棚、B3塑料棚、B4磚房，B5彩鋼板房，其它；C1地栽（培養(yǎng)料直接鋪在土壤上）、C2床栽（在用竹或木等材料搭起的一層層床架上鋪培養(yǎng)料）C3段木栽（直接在木頭上接種、出菇）、C4袋栽、C5瓶栽、其它；D1有控溫濕設(shè)施、D2無控溫濕設(shè)施、其它;“栽培用水”：E1井水、E2河水、E3湖水、E4池塘水、E5山泉、E6自來水、其它;栽培基質(zhì)：玉米芯、棉籽殼、木屑等“栽培用土”：F1草炭土、F2菜園土、F3河泥、F4稻田土、其它栽培基質(zhì)：玉米芯、棉籽殼、木屑等2本年度菌種培養(yǎng)及管理情況年度品種基地或菇房名稱菌種來源培養(yǎng)條件保藏條件是否轉(zhuǎn)基因提純復(fù)壯方法3本年度培養(yǎng)料的組成、來源及數(shù)量，塑料袋、瓶的來源基地或菇房名稱培養(yǎng)料各組分來源（來自何有機(jī)認(rèn)證農(nóng)場）數(shù)量（噸或千克）塑料袋、瓶的來源

注：“培養(yǎng)料各組分”指用于制作栽培培養(yǎng)料的各種原料，如：木屑、秸稈、棉籽殼、玉米芯、麥秋、米糠、紅糖、石膏等。4本年度病蟲害、雜菌預(yù)防、處理情況4.1預(yù)防基地或菇房名稱栽培品種物理方法化學(xué)方法處理時(shí)間處理結(jié)果

4.2處理基地或菇房名稱栽培品種病害蟲害危害程度處理方法處理時(shí)間處理結(jié)果

5本年度培養(yǎng)料的滅菌方法，接種、菌種培養(yǎng)環(huán)境的消毒方法及栽培場的清潔方法基地或菇房名稱培養(yǎng)料的滅菌方法接種、培養(yǎng)環(huán)境的?肖毒方法栽培場的清潔方法常壓滅菌身壓火菌接種箱的消毒方法菌種培養(yǎng)室的消毒方法5、今后三年栽培計(jì)劃年度基地名稱基地或菇房編號栽培品種栽培量（平方米、袋、瓶）收獲日期收獲量（千克）第三部分 包裝、貯存、運(yùn)輸和銷售1基本情況序號項(xiàng) 目是/Y否/N請?jiān)敿?xì)描述或提供相關(guān)文件1收獲產(chǎn)品包裝方法、材料、規(guī)格等是否變化？2收獲產(chǎn)品包裝物數(shù)量/種類、包裝標(biāo)簽的數(shù)量/種類是否變化？3收獲產(chǎn)品貯存方式是否變化？（倉儲設(shè)備的數(shù)量/代碼、儲藏能力、有機(jī)/常規(guī)產(chǎn)品儲藏量、是否標(biāo)識）4加工過程是否變化？（常規(guī)/有機(jī)如何分開）5運(yùn)輸設(shè)備的數(shù)量和種類是否變化？6儲藏及運(yùn)輸過程中衛(wèi)生管理是否變化？

（清潔方式、運(yùn)輸方式設(shè)備及其清潔情況等）7蟲害、鼠害控制方法是否變化？（工具、時(shí)間、場所、藥劑名稱、用量、使用方法、是否購入發(fā)票等、）2 本年度有機(jī)產(chǎn)品銷售計(jì)劃國內(nèi)銷售情況銷售總量（噸）：銷售額（萬元）：有機(jī)產(chǎn)品有機(jī)轉(zhuǎn)換產(chǎn)品有機(jī)產(chǎn)品有機(jī)轉(zhuǎn)換產(chǎn)品國內(nèi)代理商簡況被認(rèn)證是口否口中文名稱:負(fù)責(zé)人：地址：郵編：聯(lián)系電話：傳真：電子信箱：產(chǎn)品是否經(jīng)過出口商處理（如換包裝等）是口否口出口情況出口國家銷售總量（噸）：銷售額（萬元）：有機(jī)產(chǎn)品有機(jī)轉(zhuǎn)換產(chǎn)品有機(jī)產(chǎn)品有機(jī)轉(zhuǎn)換產(chǎn)品有機(jī)產(chǎn)品有機(jī)轉(zhuǎn)換產(chǎn)品出口代理商簡況被認(rèn)證是口否口中文名稱:負(fù)責(zé)人：地址：郵編：聯(lián)系電話：傳真：電子信箱：產(chǎn)品是否經(jīng)過出口商處理（如換包裝等）是口否口第四部分 質(zhì)量跟蹤體系質(zhì)量管理文件序號項(xiàng) 目是否修訂如修訂請?zhí)峁┬掳姹?/p>

（是Y/否N）1《質(zhì)量管理手冊》2生產(chǎn)操作規(guī)程1、作物栽培規(guī)程2、生產(chǎn)中投入品的控制規(guī)程3、原料收獲、運(yùn)輸、保管規(guī)程4、初加工和儲藏規(guī)程5、批次號的編制方法以及管理規(guī)程6、機(jī)械設(shè)備維修、清洗方法及衛(wèi)生管理規(guī)程7、教育、培訓(xùn)規(guī)程8、員工福利和勞動保護(hù)規(guī)程9、平行生產(chǎn)管理規(guī)程（存在平行生產(chǎn)的企業(yè)）10、追蹤系統(tǒng)11、生產(chǎn)基地或經(jīng)營、加工廠所位置圖12、客戶投訴處理規(guī)程13、農(nóng)事記錄情況補(bǔ)充說明:聲明本人和本單位鄭重