院感科工作流程

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臨床科室需要上報感染管理辦公室的工作內(nèi)容院感科工作流程實用文檔(實用文檔，可以直接使用，可編輯優(yōu)秀版資料，歡迎下載）項目項目說明上報期限暴發(fā)流行在短時間內(nèi)，于同一病區(qū)或同一病室，出現(xiàn)3例或以上同類醫(yī)院感染病例立即突發(fā)事件與醫(yī)院感染相關(guān)、突發(fā)的、造成或可能造成醫(yī)院內(nèi)病人及醫(yī)務(wù)人員健康損害的、原因不明或不可預(yù)測的事件。如法定傳染病在院內(nèi)流行暴發(fā)、衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測嚴重超標、手術(shù)室污染等事件立即感染病歷登記表病區(qū)內(nèi)才出現(xiàn)醫(yī)院感染的病歷，多多重耐藥菌感染1例24小時內(nèi)輸液反應(yīng)登記表發(fā)生與一次性無菌醫(yī)療用品相關(guān)的輸液反應(yīng)及時醫(yī)務(wù)人員銳器傷登記表醫(yī)務(wù)人員遭受銳器傷及時醫(yī)務(wù)人員遭受銳器傷害后的處理報告程序立即進行傷口處理立即進行傷口處理處理方法1、用肥皂水盒流動清洗污染的皮膚，用生理鹽水沖洗粘膜。2、先在傷口旁端輕輕擠壓，盡可能擠出損傷處的血液，再用流動水沖洗，禁止進行傷口局部擠壓。3、沖洗后用消毒劑消毒并包扎傷口，被損傷的粘膜用生理鹽水反復(fù)沖洗發(fā)生銳器傷后到院感科領(lǐng)取《醫(yī)務(wù)人員針刺傷報告表》并填寫填寫內(nèi)容1、暴露時間。2、在哪里，做什么動作，被什么東西刺傷。3、暴露來源是什么（血液或——），量多少、傷口深度、大小。4、暴露來源是否接受乙型肝炎、丙型肝炎、HIV感染。5、暴露者是否接受乙型肝炎疫苗接種，抗體產(chǎn)生情況。醫(yī)院感染管理辦公室備案保健科進行處理：1、乙肝、丙肝：分別在3個月和6個月抽血檢查。2、艾滋?。?個月、2個月、3個月、6個月抽血檢查。上報情況調(diào)查，分析原因并保存資料感染管理科遵醫(yī)囑給予處理。如更換藥液、更換輸液器、更換穿刺部位等。考慮器具問題填寫《輸液反應(yīng)登記表》藥劑部護理部對癥處理考慮藥物不良反應(yīng)考慮操作問題報告醫(yī)生發(fā)生輸液反應(yīng)發(fā)生輸液反應(yīng)的報告流程上報情況調(diào)查，分析原因并保存資料感染管理科遵醫(yī)囑給予處理。如更換藥液、更換輸液器、更換穿刺部位等?？紤]器具問題填寫《輸液反應(yīng)登記表》藥劑部護理部對癥處理考慮藥物不良反應(yīng)考慮操作問題報告醫(yī)生發(fā)生輸液反應(yīng)病理科主要工作流程標本接收流程圖負責(zé)人：接受標本（核對、編號、記錄）接受標本（核對、編號、記錄）立即退回并記錄退回原因立即使用10%中性甲醛固定標本合格送檢單或標本不合格標本放置在標本存放柜中送檢單放置在取材記錄臺內(nèi)取材醫(yī)師雙核對無誤，進行標本取材取材完畢與技師交接，雙核對無誤簽字備案，組織進入處理流程制片完畢診斷醫(yī)生驗收簽字，進入診斷流程相關(guān)臨床科室糾正后，再次驗收，合格后進入下步流程標本處理流程圖技師與取材醫(yī)生雙核對無誤，簽字備案技師與取材醫(yī)生雙核對無誤，簽字備案進入液基細胞制片流程檢查組織處理機程序及時間標本合格細胞學(xué)標本檢查處理機內(nèi)各液體數(shù)量及濃度檢查處理機各試劑缸是否安裝到位裝入待處理組織塊啟動處理機制片完畢交診斷醫(yī)生驗收簽字備案組織病理檢查與快速病理診斷工作流程組織病理檢查包括病灶局部穿刺、咬取、切取活檢和手術(shù)切除標本，通過活檢為臨床提供定性診斷?；顧z組織從患者病灶處取下后，到獲得最后病理診斷結(jié)果過程中，主要工作流程如下：病灶處取下組織標本↓臨床醫(yī)師詳細填寫病理診斷申請單(包括病史、體征、術(shù)中所見、其它輔助檢查結(jié)果、申請要求等）↓臨床支持中心送達病理科↓病理標本的接收與確認(送檢人與接收人核對簽字備案）↓病理醫(yī)師取下檢測組織塊（取材醫(yī)生與技術(shù)人員核對簽字備案）↓組織固定、脫水、透明、浸蠟、包埋↓石蠟組織切片、染色（病理醫(yī)生與技術(shù)人員核對簽字備案）↓病理醫(yī)師閱片，分析病變特征，確定診斷結(jié)果↓采集病理改變特征性圖象，描述病變特征，填寫病理診斷報告↓上級病理醫(yī)師審核病理報告后簽發(fā)↓（病理收發(fā)人員與臨床人員核對簽字備案)免疫組織化學(xué)（免疫組化)檢查流程病理診斷醫(yī)師詳細填寫免疫組化工作單（包括病理號、組織塊號碼、檢查項目、檢查要求等）↓免疫組化工作單的接收與確認（送檢人與接收人核對簽字備案）↓技術(shù)人員準備組織塊（再次核對檢查項目，實驗者填寫工作記錄單）↓組織切片、染色（病理醫(yī)生與技術(shù)人員核對簽字備案）↓病理醫(yī)師閱片，記錄免疫組化實驗質(zhì)量,如有問題填寫改進意見，交免疫組化實驗室↓免疫組化實驗技術(shù)人員與診斷醫(yī)生討論，提出改進措施↓↓（免疫組化實驗人員與診斷醫(yī)生核對簽字備案）（免疫組化檢測的主要目的有兩個方面:①確定腫瘤的組織發(fā)生和腫瘤分型：主要用于一些疑難疾病的確認，如胃腸道平滑肌瘤與間質(zhì)瘤、神經(jīng)鞘膜細胞瘤、間皮瘤的鑒別，惡性淋巴瘤的組織學(xué)分型。②腫瘤預(yù)后評估與治療方案相關(guān)免疫組化檢測：免疫組化檢查可用于疾病的預(yù)后評估、治療方案的選擇、可能出現(xiàn)的腫瘤耐藥基因，如P53、Ki—67檢測評價惡性腫瘤的預(yù)后，PR、ER、Her-2、VEGF檢測選擇治療方案，gp100、GST－π檢查是否表達腫瘤耐藥基因。免疫組化檢查制片通常需要一天時間，因而需要進行免疫組化檢測的病理診斷結(jié)果，通常在第四天后才能發(fā)出病理診斷報告。(2）組織化學(xué)檢查：組織化學(xué)檢查實際上就是在常規(guī)石蠟切片基礎(chǔ)上，需要進一步進行相應(yīng)的特殊染色技術(shù)才能明確疾病性質(zhì),通常進行的特殊染色技術(shù)與免疫組化可以相互補充,但有些染色項目不能被免疫組化替代，如PAS與六銨銀染色用于檢測是否出現(xiàn)真菌感染，艾爾辛藍染色檢測細胞內(nèi)粘液,蘇丹Ⅲ染色檢測細胞內(nèi)脂質(zhì)或脂滴,網(wǎng)狀纖維染色判斷骨髓組織網(wǎng)狀纖維增生情況等，這些是不能被免疫組化染色所替代的。組織化學(xué)染色需要重新進行切片、染色后，再行閱片，通常需要數(shù)小時才能完成，因此應(yīng)在第四天才能得到病理診斷報告。（3）其它特殊檢查：在有些情況下，需要結(jié)合PCR與原位雜交檢查結(jié)果才能得到正確的病理診斷結(jié)果,如結(jié)核桿菌PCR與HPV－DNA檢查等。）術(shù)中冰凍切片診斷工作流程術(shù)中冰凍切片診斷，主要用于術(shù)前診斷不明確,術(shù)中明確腫瘤的良、惡性，根據(jù)良、惡的判定來決定手術(shù)方案。要求快速有效地得到腫瘤的良、惡性結(jié)果，便于配合外科手術(shù)的順利實施。其主要工作流程如下:手術(shù)前一天臨床醫(yī)師申請預(yù)約術(shù)中冰凍快速診斷，填寫申請單↓病理醫(yī)師術(shù)前探訪病人、熟悉病史與可能的手術(shù)方案↓病人及其家屬簽署《術(shù)中冰凍診斷知情同意書》↓術(shù)中取下病灶處活檢組織標本↓臨床醫(yī)師根據(jù)術(shù)中所見情況補充或重新填寫冰凍病理診斷申請單↓臨床支持中心快速送達病理科↓病理標本的接收與確認（送檢人與接收人核對簽字備案）↓病理醫(yī)師檢查標本并取下檢測組織塊↓冰凍組織、組織切片、染色↓閱片，簽署冰凍診斷報告↓副高以上職稱病理醫(yī)師審核冰凍病理診斷報告↓冰凍診斷報告或發(fā)送至手術(shù)室(冰凍診斷報告需要在短時間內(nèi)做出腫瘤性病變的良、惡性判斷，要求在30分鐘以內(nèi)完成.由于冰凍切片取下的組織有限，有可能不能代表病變特征，冰凍切片較厚,組織染色不如石蠟切片清晰,另外手術(shù)中情況錯綜復(fù)雜，因而常由兩名以上具有高級職稱的病理醫(yī)師進行診斷與復(fù)核，盡可能保證疾病診斷的準確性和快速性。）附：恒冷切片機使用流程圖8時檢查切片機狀態(tài)，調(diào)整工作溫度（-25C）搖動切片機檢查切片機運轉(zhuǎn)是否正常8時檢查切片機狀態(tài)，調(diào)整工作溫度（-25C）搖動切片機檢查切片機運轉(zhuǎn)是否正常檢查切片刀角度是否合適（5-10度）技師接到病理標本后迅速冷凍、技師按冷凍切片操作常規(guī)10~15分鐘內(nèi)做出切片樣品托清洗干凈，放回原處，并將切片機溫度調(diào)回到保持溫度每周五冷凍切片機徹底清掃消毒一次報告發(fā)出后，切片進入檔案管理流程

盒，以免損壞或丟失。外院病理切片會診工作流程外院病理切片會診目的主要有:①明確外院病理診斷是否與我院診斷相符合，以便制訂相應(yīng)診治方案；②明確是否需要重新取材來進一步確診；③其它醫(yī)院診斷結(jié)果不一致的疾病，要求我院會診。其工作流程如下：外院病理切片和/或組織蠟塊送達病理科↓診斷醫(yī)生確認切片和/或組織蠟塊后，再行接收簽名↓病理醫(yī)師閱片,評價切片質(zhì)量↓確定診斷，或要求重新制片及申請免疫組化、特殊染色檢查后進行診斷↓描述病變特征，簽署會診報告↓上級病理醫(yī)師審核會診報告↓發(fā)送病理報告，回送外院病理切片和/或組織蠟塊↓患者和/家屬簽名接收會診報告、切片和/或組織蠟塊（外院病理切片會診，常規(guī)報告可在1小時內(nèi)獲得，如需進行重新切片診斷，則可在第二天內(nèi)獲得會診報告；如需進行免疫組化、特殊染色檢查，則需在第二天或第三天內(nèi)獲得會診報告.）復(fù)雜疑難病例臨床與病理聯(lián)系、會診討論的相關(guān)流程疑難病例或須與臨床聯(lián)系會診的病例↓相關(guān)病理診斷醫(yī)師通知相關(guān)臨床醫(yī)師↓病理診斷醫(yī)師與相關(guān)臨床醫(yī)師進行會診討論↓病理醫(yī)師介紹顯微鏡下特點和相關(guān)病理診斷↓臨床醫(yī)師介紹病人的相關(guān)資料和臨床診斷↓雙方對病例的病理表現(xiàn)達成共識↓病理醫(yī)師做出病理診斷細胞學(xué)檢查工作流程細胞學(xué)檢查包括脫落、刷取、組織印片和腫塊穿刺等方法獲得的病變組織細胞學(xué)檢查，以決定病變良、惡性質(zhì)，推測組織學(xué)類型。工作流程如下:獲得病變組織細胞，并進行固定↓臨床支持中心簽收并送達病理科↓病理科工作人員核對、簽收細胞學(xué)標本(送檢人與接收人簽字備案）↓細胞學(xué)標本的存放↓收集細胞↓涂片、染色↓閱片篩查惡性腫瘤細胞↓陽性細胞確認,推測病變組織學(xué)類型↓采集陽性細胞學(xué)圖像↓上級病理醫(yī)師審核細胞學(xué)報告↓簽發(fā)細胞學(xué)報告單（病理收發(fā)人員與接收人簽字備案）↓細胞學(xué)標本在每日上午九時之前送達，均可在當(dāng)天下午獲得細胞學(xué)檢查報告。在每日九時以后送達病理科的細胞學(xué)標本，只能在第二天下午獲得細胞學(xué)報告單.尸體剖驗工作流程尸檢工作在提高醫(yī)療質(zhì)量、促進醫(yī)學(xué)科學(xué)的發(fā)展、明確疾病性質(zhì)與患者的死亡原因中發(fā)揮重要作用，也可為解決醫(yī)療糾紛和醫(yī)療事故提供科學(xué)證據(jù)。其工作流程如下：臨床醫(yī)師簽署患者死亡證書↓臨床醫(yī)師填寫尸體剖驗申請單↓死者家屬簽署尸體剖驗同意書↓報送醫(yī)療處備案↓尸體運送至尸檢剖驗樓↓尸檢剖驗管理人員簽名接收送檢尸體↓冷藏尸體↓病理醫(yī)師熟悉患者死亡原因，通知參與剖驗有關(guān)人員↓做好尸體解剖準備與必要的防護措施病理↓解剖尸體，視情進行照相或錄相↓切取組織器官標本，整理遺體↓組織標本固定、制片、染色↓閱片，確定病理診斷↓分析死亡原因↓描述病變特征,簽署尸檢報告↓副高級職稱以上病理醫(yī)師審核尸檢報告↓發(fā)送尸檢報告xx醫(yī)院院感管理科2021年工作總結(jié)和2021年工作計劃一、過去一年的工作回顧2021年是醫(yī)院再創(chuàng)輝煌的一年，過去的一年里，在醫(yī)院黨、政、工的正確領(lǐng)導(dǎo)下，在臨床科室的大力支持配合下，醫(yī)院順利通過了“二甲”復(fù)評工作，院感科如期完成了年初的各項工作計劃，現(xiàn)總結(jié)如下：（一）醫(yī)院感染監(jiān)測工作：包括綜合性監(jiān)測和目標性監(jiān)測1。綜合性監(jiān)測工作：通過每月對全院所有住院病例進行督查，1—11月全院共有住院27686人次，共上報醫(yī)院感染病例90例，1-11月醫(yī)院感染率為0.33％.其中ICU上報37例,內(nèi)科五樓病區(qū)32例，內(nèi)三科7例,骨一病區(qū)1例,外科九樓病區(qū)1例，婦產(chǎn)科5例，兒科1例，急診科2例，內(nèi)二科4例，無漏報、遲報病例，未發(fā)生醫(yī)院感染暴發(fā)事件。2.目標性監(jiān)測：（1）繼續(xù)對ICU開展目標性監(jiān)測，1-11月ICU住院人次為617人次，住院天數(shù)為2802天，醫(yī)院感染發(fā)生37人次，醫(yī)院感染人次感染率為6。0％,日感染率為13.2‰；VAP有3例，使用呼吸機天數(shù)為576天，VAP發(fā)病率為5.2‰;血流相關(guān)感染1例,中心靜脈置管天數(shù)為562天，血流相關(guān)感染發(fā)病率為1.78‰；尿管插管感染3例，尿管插管天數(shù)為2664天，尿管插管相關(guān)感染發(fā)病率為1。13‰。(2）繼續(xù)開展對I類切口中的疝修補術(shù)和II類切口中的剖宮產(chǎn)感染監(jiān)測工作。1-11月共監(jiān)測手術(shù)2045臺,其中剖宮產(chǎn)有1865例，疝修補術(shù)有180例,無I類切口發(fā)生感染,II類切口有2例感染，感染率為0。11％.(3）繼續(xù)開展全院多重耐藥菌感染監(jiān)測工作。1—11月檢驗科向院感科和臨床科室共報告85例多重耐藥菌患者，院感科接到報告后立即到相關(guān)科室針對消毒隔離控制措施進行了指導(dǎo)。同事向分管領(lǐng)導(dǎo)進行了匯報。另外也通知了醫(yī)務(wù)科、藥劑科分別配合做好相關(guān)的預(yù)防控制工作.（二）院感培訓(xùn)工作：全年院感科組織院內(nèi)知識培訓(xùn)6次,外出培訓(xùn)4次,培訓(xùn)人員為全院所有醫(yī)務(wù)人員,包括醫(yī)生、護士、實習(xí)生、新進人員、護工、行后人員等,培訓(xùn)內(nèi)容包括院感基本常識、環(huán)境衛(wèi)生、手術(shù)部位感染、多重耐藥、抗菌藥物合理應(yīng)用、手衛(wèi)生規(guī)范等內(nèi)容，通過培訓(xùn)，提高了全院醫(yī)務(wù)人員院感知識水平。各科按計劃每月組織院感培訓(xùn)學(xué)習(xí)一次，且每季度進行一次院感考核考核。院感科每月對科室培訓(xùn)的內(nèi)容進行抽查考核。(三）室內(nèi)質(zhì)控工作：嚴格按照《醫(yī)院感染管理辦法》和《消毒技術(shù)規(guī)范》進行管理,嚴格執(zhí)行消毒隔離制度。加強環(huán)境衛(wèi)生學(xué)的監(jiān)測，全院重點科室每季度進行一次空氣質(zhì)量、手衛(wèi)生、物表、使用中的消毒液、內(nèi)窺鏡生物學(xué)監(jiān)測一次,并將監(jiān)測結(jié)果反饋到各科、院感委員會。全年空氣監(jiān)測共計1168份，合格1117份，合格率95.6％；手衛(wèi)生監(jiān)測共計76份，合格72份,合格率94.7％；物表監(jiān)測共44份,合格44份,合格率100％；使用中消毒液生物學(xué)監(jiān)測共計44份，合格44份,合格率100％；一次性消毒無菌物品監(jiān)測，72份，合格72份，合格率100％;內(nèi)窺鏡監(jiān)測12份,合格12份，合格率100％。(四）橫斷面調(diào)查工作：今年9月份，我科對全院開展了一次醫(yī)院感染橫斷面調(diào)查,調(diào)查當(dāng)天，全院住院病人616人，調(diào)共調(diào)查了610人,調(diào)查率為99。03%.其調(diào)查結(jié)果是：調(diào)查當(dāng)天有9例次院內(nèi)感染，醫(yī)院感染現(xiàn)患率為1.48%;社區(qū)感染有245例；社區(qū)感染現(xiàn)患率為40.16％。（五）院感質(zhì)量考核工作:根據(jù)年初計劃每月對全院進行一次醫(yī)院感染管理質(zhì)量考核,考核內(nèi)容包括感染控制各項制度的落實情況、院感病例的監(jiān)測上報情況、執(zhí)行無菌原則和操作規(guī)范執(zhí)行情況、消毒隔離措施和標準防護落實情況、醫(yī)療廢物分類管理情況等.（六)加強對醫(yī)院環(huán)境及醫(yī)療廢物的管理。每月對全院清潔衛(wèi)生及醫(yī)療廢物的分類以及醫(yī)療廢物暫存地、醫(yī)院污水處理站進行督查。二、存在的問題。過去的一年院感科工作取得一定的成績，各項指標均控制在合格范圍內(nèi)，但存在的問題也多.一是院感委員會需加強對醫(yī)院感染工作的管理；二是醫(yī)院感染監(jiān)測的范圍需擴大,監(jiān)測力度需要加強;三是醫(yī)療廢物的處置需進一步規(guī)范；四是醫(yī)院感染綜合考核力度需提高.三、2021年工作打算（一)加強醫(yī)院感染監(jiān)測工作1.督促各臨床科室認真監(jiān)測科內(nèi)院感病例情況，并及時上報，防止醫(yī)院感染暴發(fā)或流行。2。院感科每月定期抽查出院病歷，查院感病例漏報情況.對漏報者嚴格按《醫(yī)院感染管理考核細則》執(zhí)行，以減少醫(yī)院感染漏報，逐漸使醫(yī)院感染病例報告制度規(guī)范化。3.繼續(xù)對ICU、新生兒室開展目標性監(jiān)測,繼續(xù)開展多重耐藥菌監(jiān)測，并在2021年逐步增加對手術(shù)部位感染監(jiān)測工作,聯(lián)合藥劑科開展對圍手術(shù)期用藥的監(jiān)測工作.4.開展一次全院的橫斷面調(diào)查工作，調(diào)查是計劃在9月份。（二）消毒滅菌效果監(jiān)測及環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測根據(jù)《消毒技術(shù)規(guī)范》及《醫(yī)院感染管理辦法》要求,院感科按計劃每月（季）對重點部門的空氣、物體表面、工作人員手衛(wèi)生、消毒劑、消毒滅菌物品、內(nèi)窺鏡等進行消毒滅菌效果抽查。所有監(jiān)測的檢驗單一式雙份，科室保留原始檢驗單備查，復(fù)印一份交院感科保存.環(huán)境衛(wèi)生學(xué)、消毒滅菌效果監(jiān)測計劃表如下：監(jiān)測項目監(jiān)測科室監(jiān)測時間監(jiān)測者空氣全院重點部門1次/季各重點科室物表全院重點部門1次/季度各重點科室手衛(wèi)生全院重點部門1次/季度各重點科室滅菌后內(nèi)鏡腹腔鏡、宮腔鏡、輸尿管鏡1次/月手術(shù)室消毒后內(nèi)鏡胃鏡、腸鏡、纖維支氣管鏡、纖維喉鏡1次/季胃鏡室、腸鏡室、纖維支氣管鏡室、纖維喉鏡室使用中消毒液全院重點部門1次/季各重點科室一次性無菌醫(yī)療用品衛(wèi)材庫1次/季院感科透析用水、透析液血透室細菌培養(yǎng)1次/月血透室(院感科不定期抽查)內(nèi)毒素1次/季壓力蒸汽滅菌鍋供應(yīng)室、檢驗科按規(guī)范要求的時間、項目進行監(jiān)測供應(yīng)室、檢驗科污水污水處理站1次/月院感科紫外線燈管強度各科室1次/季各科室備注：全院重點部