腹腔鏡手術(shù)并發(fā)癥的種類預(yù)防及處理

腹腔鏡手術(shù)并發(fā)癥的種類預(yù)防及處理腹腔鏡手術(shù)特有的并發(fā)癥一、人工氣腹并發(fā)癥高碳酸血癥和低氧血癥不恰當(dāng)?shù)娜斯飧箟毫透骨荤R手術(shù)特有的體位往往會導(dǎo)致患者出現(xiàn)高碳酸血癥和低氧血癥。腹腔氣腹壓力過高(>15mmHg)和特殊體位，如：術(shù)中采用頭低足高位(盆腔和婦科手術(shù)等)，可使膈肌抬高、肺底部運動受限、肺順應(yīng)性下降，影響通氣功能，從而導(dǎo)致患者出現(xiàn)高碳酸血癥和低氧血癥。雖然，主要發(fā)生在原有肺功能障礙的患者以及手術(shù)時間較長的情況下，但仍應(yīng)給予足夠重視。預(yù)防措施除了術(shù)前嚴格掌握手術(shù)適應(yīng)證外，還要在術(shù)中進行適當(dāng)?shù)谋O(jiān)測，了解脈率、血氧飽和度、肺通氣量、氣道壓力、血氣分析等指標的變化情況。同時，嚴格控制人工氣腹壓力，如：腹腔氣腹壓力不應(yīng)超過15mmHg;頸部氣腹壓力不應(yīng)超過8—10mmHg。一旦發(fā)生高碳酸血癥，可行過度通氣以排出體內(nèi)蓄積的C02。若仍無法糾正，則須中轉(zhuǎn)行常規(guī)手術(shù)。皮下氣腫皮下氣腫是最常見的氣腹并發(fā)癥，發(fā)生率0.3%~2.5%O1．引起皮下氣腫的常見原因(1)氣腹針穿刺失誤，氣體直接注入腹膜外間隙。(2)切口過大，尤其是腹膜、筋膜切口過大。(3)反復(fù)穿刺后套管錐偏離原穿刺部位，在腹壁上形成多個創(chuàng)道，C02經(jīng)創(chuàng)道進入皮下；或應(yīng)用擴張器使皮下組織疏松致使腹膜外造成裂孔。? ⑷手術(shù)操作空間內(nèi)注入的C02壓力過高，手術(shù)時間過長。2?預(yù)防皮下氣腫的措施(1)正確放置氣腹針。氣腹針是否進入腹腔可以通過以下試驗加以驗證：①注入5ml生理鹽水后無液體流出；若回抽出血液、腸液或尿液等，則提示氣腹針放置的位置有誤。②在氣腹針上滴注生理鹽水后提起腹壁，腹腔內(nèi)負壓可使懸滴的液體吸入針內(nèi)。③以1L/min的速度開始注氣，此時的腹內(nèi)壓力應(yīng)小于8mmHg，并隨呼吸而波動。若腹內(nèi)初始壓力較高或上升速度較快，則捉示氣腹針位置可能不妥，應(yīng)及時調(diào)整。(2)在術(shù)野顯露滿意的情況下，術(shù)中應(yīng)用較小的氣腹壓力維持手術(shù)操作空間是值得推薦的作法。(3)奉生皮下氣腫時，可用雙手將氣體從穿刺孔處擠出。同時增大呼吸道通氣量，可能會引發(fā)原有心肺功能障礙的患者出現(xiàn)心肺功能衰竭以及組織器官缺氧、酸中毒等損害，因此應(yīng)及時用呼吸機加壓給氧，直至皮下氣腫消失，心肺功能指標恢復(fù)正常。必要時可暫?；蚪獬龤飧?。氣胸，縱隔氣腫氣腹引起氣胸和縱隔氣腫比較少見，但卻是一種危害極大的并發(fā)癥。1．引起氣胸、縱隔氣腫的常見原因(1)高氣腹壓和胸腔負壓使腹腔內(nèi)氣體通過主動脈或食管裂孔處的縫隙進入縱隔、胸膜腔。(2)先天性膈肌缺損或手術(shù)中膈肌損傷，使腹腔內(nèi)的氣體直接進入胸膜腔。(3)先天性肺部疾病，如肺大泡等在術(shù)中破裂。? (4)全麻插管損傷氣管、正壓呼吸壓力過度、氣腹機壓力控制失靈等也均可引起氣胸。2?氣胸、縱隔氣腫的診斷術(shù)中若出現(xiàn)以下情況應(yīng)考慮氣胸的可能性。⑴通氣困難(氣道阻力增高、肺順應(yīng)性下降)。(2)無明顯誘因的血氧飽和度下降。，(3)無法解釋的血液動力學(xué)改變。?經(jīng)過仔細的叩診、聽診以及氣管移位情況的檢查，并結(jié)合X線胸片檢查可明確診斷。3．氣胸、縱隔氣腫的處理發(fā)生在手術(shù)開始或術(shù)中的氣胸；應(yīng)立即暫停注氣并解除氣腹，同時行胸腔閉式引流術(shù)。在患者‘般情況好轉(zhuǎn)后，可嘗試重新建立氣腹，如果此時生命體征平穩(wěn)，可繼續(xù)完成手術(shù)。如氣胸發(fā)生在手術(shù)即將結(jié)束時，只要患者的生命體征穩(wěn)定可繼續(xù)完成手術(shù)。張力性氣胸應(yīng)立即在鎖骨中線第二肋間處穿刺引流氣體。氣體栓塞氣體栓塞是氣腹少見的并發(fā)癥，但它的后果卻非常嚴重，病死率較高。1．引起氣體栓塞的常見原因(1)氣腹針誤入腹腔內(nèi)靜脈，大量氣體在短時間內(nèi)直接沖入血液，進入血液循環(huán)。(2)組織分離時傷及較粗靜脈，靜脈壁上的裂口成為高壓氣體進入血液循環(huán)的直接門戶。2．氣體栓塞的預(yù)防及處理(1)注氣前必須仔細驗證氣腹針的位置，如出現(xiàn)低血壓、心率快、周圍性青紫以及第二心音加重、輕度隆隆聲等，應(yīng)警惕氣體栓塞發(fā)生的可能。胸前胸骨旁超聲多普勒、經(jīng)食管的超聲多普勒、超聲心動描記以及聽診等檢查均可明確診斷。(2)一旦發(fā)生氣體栓塞，必須立即處理：①立即暫停注氣并解除氣腹，終止氣體栓塞來源。②吸入純氧，降低組織器官的缺氧損害。③左側(cè)臥位，盡量保證左心及體循環(huán)的血液供應(yīng)。④快速中心靜脈置管吸出右心房、右心室及肺動脈內(nèi)的氣體。⑤緊急時可行右心房直接穿刺抽出氣泡。⑥高壓氧治療。⑦有呼吸、心搏停止者還需行心肺腦復(fù)蘇。（五）氣腹性心律失常氣腹狀態(tài)下的心律失常并不少見，旦其確切的病因仍不清楚。一般認為，余了術(shù)者的自身狀態(tài)外，氣腹往往是重要的誘因。也有人認為低溫C02氣腹是導(dǎo)勁心律失常的可能原因。氣腹性心律失常多發(fā)生于注氣初期，因此，有人推測其發(fā)生可能與初充氣速度太快、流量過大有關(guān)。預(yù)防的方法是先低流量注氣，待機體適應(yīng)后再逐漸增力口注氣的速度，尤其是老年人、有心肺疾患及其他高危因素的患者。也可使用灌注加溫的C02?氣體來預(yù)防氣腹性心律失常的發(fā)生。氣腹性心律失常發(fā)生后通?？梢酝ㄟ^停止注氣并解余氣腹而得到改善。嚴重者才需要藥物治療。二、腹壁穿刺相關(guān)并發(fā)癥（一）穿刺孔出血與腹壁血腫穿刺孔出血在腹腔鏡手術(shù)中的發(fā)生率不高，其發(fā)生的部位主要有三處：①皮下組織；②肌肉組織內(nèi)；③腹膜外組織。上述出血部位可以是單獨的，也可以是兩個以上部位同時出血。結(jié)束腹腔鏡手術(shù)前仔細檢查腹壁穿刺孔的內(nèi)外兩側(cè)有無活動性出血并做好穿刺孔縫合，是避免術(shù)后穿刺孔出血惟一有效的辦法。切口滲血及小的活動性出血可以通過電凝或壓迫止血處置較大的活動性出血則必須采用縫合止血法。腹壁肥厚個體的肌層出血較為隱蔽，可行肌層單獨縫合后再關(guān)閉皮下、皮膚。腹腔鏡術(shù)后腹壁血腫的發(fā)生率很低。Pennekamp曾報告2例，1例為髂總動脈狹窄行腹腔鏡主動脈股動脈轉(zhuǎn)流術(shù)后，另1例為斜疝修補術(shù)后。CT掃描明確診斷，經(jīng)物理療法和切口引流而治愈。預(yù)防方法為穿刺時盡量避開腹壁血管(腹壁上動脈及腹壁下動脈等)。腹內(nèi)臟器及大血管穿刺傷放置穿刺套管的方式不當(dāng)、用力過猛或腹腔內(nèi)原有粘連均可導(dǎo)致此類損傷。Champault總結(jié)了1988—1994年法國103852例各類腹腔鏡手術(shù)中與腹壁穿刺有關(guān)的并發(fā)癥。在103852例手術(shù)、共386784個穿刺孔中，發(fā)生穿刺出血218例次，其中115例次發(fā)生在第一穿刺孔時。血管損傷47例次，累及的血管包括腹主動脈、下腔靜脈、腸系膜上靜脈、髂靜脈、腰靜脈等。內(nèi)臟損傷63例次，傷及大網(wǎng)膜、胃、十二指腸、空回腸、結(jié)腸、肝脾、膀胱等臟器。傷及腹膜后大血管可引起術(shù)中大出血甚至死亡；術(shù)中未能及時發(fā)現(xiàn)的腸管損傷可引起術(shù)后腸瘺。建立氣腹過程中所發(fā)生的腹內(nèi)臟器或腹膜后大血管損傷，最主要的原因是暴力穿刺，因此在建立氣腹時輕柔的操作是非常重要的。放置第一枚穿刺套管時無腹腔鏡監(jiān)視，只能盲穿，是引起損傷的主要原因。預(yù)防和處理這類并發(fā)癥的基本原則有：(1)術(shù)前留置胃管和導(dǎo)尿管以防止穿刺引起胃和膀胱的損傷。(2)患者采用適當(dāng)體位以使腹內(nèi)游離臟器遠離穿刺操作部位。(3)選擇合適的，如安全型套管，并在使用前對其各部件作全面檢查。(4)各穿刺孔的皮膚切口要略大于穿刺套管外徑，避免因切口過小為克服進錐阻力而演變?yōu)楸┝Υ┐獭?5)用布巾鉗將腹壁盡量提起后緩慢刺入第一穿刺套管，用力應(yīng)適當(dāng)，手腕穩(wěn)重有力，防止：插入過深引起損傷；其他穿刺套管的放置應(yīng)在直視下進行。(6)—旦發(fā)現(xiàn)腹腔內(nèi)臟器有嚴重損傷，應(yīng)仔細評估損傷程度以及腹腔鏡下修復(fù)的可能性，必要時應(yīng)及時中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)。(7)既往有腹部手術(shù)史的患者，第一穿刺孔應(yīng)采取“開放式”置管的方法；否則，穿刺點應(yīng)遠離原手術(shù)切口，并于術(shù)前行B超檢查以證實穿刺部位無臟器粘連。三，腹腔鏡高頻電流造成的內(nèi)臟電損傷引起內(nèi)臟電損傷的常見原因(1)腹腔鏡高頻電鉤、電剪、電鏟絕緣失效：多因疏忽，未及時發(fā)現(xiàn)而引起損傷。如果發(fā)生在電凝器的功能部分多能在術(shù)中及時發(fā)現(xiàn)，如因操作桿的視野外部分絕緣失效引起組織損傷則比較隱蔽。(2)電凝器使用不當(dāng)：如用力過度，在電凝器將組織切斷后發(fā)生反彈，而控制開關(guān)又未能及時斷開，直接引起組織、器官的穿孔損傷和灼傷。(3)直接連接電流：指電凝器直接接觸腹內(nèi)的金屬器物，產(chǎn)生強烈的電流引起損傷。(4)高頻電流的“趨膚效應(yīng)”引起組織的延遲性損傷：主要是高頻電流在體內(nèi)傳導(dǎo)引起的損傷，由于其熱度低，不會像其他的電損傷那樣直接引起組織與器官的穿孔、破裂及焦痂反應(yīng)，而僅僅引起組織的不耐熱酶發(fā)生變性，常在手術(shù)后第二乃至第三日出現(xiàn)延遲性壞死、破裂。(5)熱傳導(dǎo)損傷：常見于腹腔鏡膽囊切除術(shù)后肝外膽管的熱傳導(dǎo)損傷。常見原因包括：靠膽管太近，過多使用電凝、電切或者電鉤直接灼傷膽管引起管壁壞死，或電凝時間過長通過電的熱傳導(dǎo)作用，間接灼傷管壁，形成繼發(fā)性膽管狹窄。內(nèi)臟電損傷的預(yù)防(1)正確安裝電凝器，使用前檢查絕緣系統(tǒng)。? (2)電鉤、電剪和電鏟的用力方向應(yīng)和臟器相背離，一般朝向手術(shù)操作空間的空腔或腹壁。(3)間斷通電，每次通電時間不宜過長。、(4)電凝器尖端應(yīng)在可視范圍內(nèi)，且僅在靶組織上使用。術(shù)中切忌在無監(jiān)視狀態(tài)下帶電移動電凝器。(5)電分離僅用于疏松的粘連和膽囊床的分離。(6)已上過鈦夾的條索狀組織，貼近膽管或大血管時的分離、切斷，應(yīng)慎用電凝器。四、腹腔鏡術(shù)后穿刺孔疝腹腔鏡術(shù)后穿刺孔疝發(fā)生的根本原因在于穿刺孔部存在著未妥善關(guān)閉的腹壁缺損，致使腹腔內(nèi)容物或腹膜外脂肪疝入缺損的穿刺孔內(nèi)間隙。(一)常見原因(1)穿刺孔的直徑超過10mm。(2)穿刺孔位于臍部或中下腹肌薄弱處。(3)縫合不良。(4)腹壓增高。(二)預(yù)防(1)盡可能使用小的穿刺切口和穿刺套管。(2)避免過分延伸穿刺孔以減少腹壁缺損。(3)高危因素患者(如：肥胖女性、長期使用皮質(zhì)激素者)盡量使用小的穿刺套管。(4)對下腹部及臍部超過lOmm的穿刺孔必須仔細縫合深筋膜。處理? (1)如疝內(nèi)容物為大網(wǎng)膜或脂肪組織，可暫作觀察，若疝塊增大，癥狀加重應(yīng)行剖腹探查術(shù)，將疝內(nèi)容物切除或還納腹腔，關(guān)閉腹壁缺損。⑵如疝內(nèi)容物為小腸且有不完全腸梗阻癥狀，保守治療無效，則行剖腹探查術(shù)。(3)不能排除絞窄性腸梗阻者應(yīng)行急診剖腹探查，手術(shù)原則同一般的絞窄性疝。五、穿刺切口部位惡性腫瘤種植穿刺切口部位惡性腫瘤種植的可能原因(1)腹水內(nèi)的腫瘤細胞可以種植到傷口部位，尤其是一些能分泌液體的惡性腫瘤(如卵巢癌)，可隨囊腺癌分泌的液體種植到腹壁上。(2)腫瘤細胞可經(jīng)血液循環(huán)種植到創(chuàng)傷組織內(nèi)。(3)腫瘤細胞到達創(chuàng)傷組織部位時，和一同滲出的血漿凝聚成膠狀物，阻止了機體抗腫瘤系統(tǒng)殺傷腫瘤細胞的作用。另外，傷口內(nèi)新生血管提供的高營養(yǎng)物質(zhì)可以使到達傷口部位的腫瘤細胞極易發(fā)生種植、生長。(4)從小切口取標本時，切口保護不當(dāng)或組織過分擠壓，脫落的腫瘤細胞極易在傷口處種植。(5)在反復(fù)進出器械的穿刺套管處，發(fā)生腫瘤種植的可能原因是：①直接接觸腫瘤標本的器械反復(fù)進出穿刺套管，可把腫瘤細胞帶到套管處種植。②C02持續(xù)灌注引起的抽吸作用可以使腫瘤細胞種植于濕潤的腹壁上，尤其是穿刺套管處。穿刺切口部位惡性腫瘤種植的預(yù)防及處理在手術(shù)操作中，嚴格遵守?zé)o瘤原則：操作器械不直接接觸腫瘤標本。標本取出前應(yīng)先放入標本袋中，并擴大切口至比腫瘤直徑稍微大后再取出；取出時腫瘤與腹壁小切口用塑料袋隔離；標本取出后用無水乙醇反復(fù)擦洗標本取出口可預(yù)防這類并發(fā)癥的發(fā)生。手術(shù)完畢前用生理鹽水反復(fù)沖洗腹腔，然后在腹腔內(nèi)注入化療藥物。關(guān)閉腹直肌鞘后應(yīng)再次沖洗傷口部位。對腹腔鏡穿刺切口惡陛腫瘤種植的部位可采用局部切除力口放療的方法治療。腹腔鏡手術(shù)的傳統(tǒng)并發(fā)癥一、出血術(shù)中出血，尤其是較大血管損傷引起的出血，是腹腔鏡術(shù)中的嚴重并發(fā)癥之一，是導(dǎo)致中轉(zhuǎn)開腹、術(shù)后再剖腹及并發(fā)其他手術(shù)損傷的主要原因。這里所說的出血不包括前述的腹壁穿刺所致的腹壁穿刺孔出血和腹內(nèi)大血管損傷出血。（一）發(fā)生原因（1）手術(shù)部位粘連；解剖不清、血管變異而使術(shù)者對應(yīng)結(jié)扎處理的血管未行結(jié)扎而直接切斷或因過分用力分離，引起血管分支斷裂出血。（2）分離鉗、電凝鉤操作不當(dāng)引起的損傷，以及結(jié)扎線、鈦夾松脫等。（二）預(yù)防操作仔細，尤其是電凝鉤的使用，每一步分離、切斷前都應(yīng)仔細確認有無動脈變異。在行腹腔鏡膽囊切除術(shù)時，由于膽囊動脈變異多，可缺如或多支，故對所有進入膽囊的管狀物均應(yīng)妥善處理。血管上鈦夾后；應(yīng)慎用電切，若必須使用則要注意遠離鈦夾操作，爭取快速有效，以防止術(shù)后鈦夾及結(jié)扎線隨焦痂脫落而引起出血。（三）處理一旦出現(xiàn)出血，尤其是較大出血時，不可盲目上夾、電灼，一定要吸凈出血，沖洗干凈手術(shù)野，看清楚解剖關(guān)系，用分離鉗夾住出血點后再上鈦夾。另一種方法是放入一塊小紗布團壓迫片刻后再觀察，滲血及小的出血點通?？赏ㄟ^壓迫而止血；大的出血點再通過上述方法處理。若腔鏡下無法控制，則應(yīng)果斷中轉(zhuǎn)開腹。二、感染（一）穿刺孔感染? 1?引起穿刺孔感染的常見原因(1)臍部消毒不徹底引起臍部穿刺口污染。(2)術(shù)中分破膽囊、胃腸道等空腔臟器，膽汁、消化液等污染傷口。(3)施行污染較重的手術(shù)，如潰瘍穿孔修補、腸切除等。(4)戳孔局部有血腫形成或異物存留。(5)戳孔腫瘤種植，種植的腫瘤組織出血壞死后感染。(6)戳孔電凝止血導(dǎo)致局部組織壞死而繼發(fā)的感染。2．穿刺孔感染的預(yù)防(1)先用標本袋裝污染標本后，再從切口取出；如穿刺孔已經(jīng)存在污染，則應(yīng)用消毒液徹底沖洗、清創(chuàng)后再縫合。(2)對任何腹腔內(nèi)感染性病灶，結(jié)束手術(shù)前均需用大量生理鹽水充分沖洗腹腔。(3)對切口出血只能點狀電凝，嚴禁大塊電灼組織。3．處理發(fā)生感染的穿刺孔應(yīng)充分引流，并拆除縫線，視情況決定是否需要全身應(yīng)用抗生素。(二)腹腔感染腹腔感染的發(fā)生率與開腹手術(shù)無明顯差別。任何一種腹腔鏡手術(shù)都有繼發(fā)腹腔內(nèi)感染的可能性，放置腹腔引流管有助于引出腹內(nèi)積血、積液和膽汁，減少感染的機會，并可作為術(shù)后觀察有無出血、膽?zhàn)?、腸痿以及臟器損傷的窗口。以LC為例，術(shù)中分破膽囊后大量膽汁及膽石溢入腹