膽石癥基本診療路徑

膽囊炎和結(jié)石基本診療路徑一、膽囊炎和結(jié)石基本診療路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一） 適用對(duì)象。第一診斷為膽囊炎和結(jié)石（ICD-10:K81.004）（二） 診斷依據(jù)根據(jù)《實(shí)用內(nèi)科學(xué)（第12版）》（復(fù)旦大學(xué)醫(yī)學(xué)院編著，人民衛(wèi)生出版社）等國(guó)內(nèi)、外臨床診療指南右上腹痛、發(fā)熱、膽囊點(diǎn)壓痛或Murphy陽性。2.輔助檢查（腹部超聲）懷疑或提示膽囊炎和結(jié)石。（三） 進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)L第一診斷必須符合ICD-10:K81.004膽囊炎和結(jié)石疾病編碼。當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。（四） 治療原則（五） 治療方案的選擇及依據(jù)根據(jù)《實(shí)用內(nèi)科學(xué)（第12版）》（復(fù)旦大學(xué)醫(yī)學(xué)院編著，人民衛(wèi)生出版社）等國(guó)內(nèi)、外臨床診療指南，《國(guó)家基本藥物處方集》（2009年版基層部分）,《國(guó)家基本藥物臨床應(yīng)用指南》（2009年版基層部分）等一般治療：臥床休息、低脂半流食、靜脈補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)、水及電解質(zhì)。解痙、鎮(zhèn)痛：選用25%硫酸鎂?？咕委煟嚎股匕ㄇ嗝顾仡悾ò逼S西林、哌拉西林等）、頭孢菌素類（二代：頭孢呋辛鈉，三代：頭孢曲松鈉等）、林可霉素、喹諾酮類（環(huán)丙沙星等）、甲硝唑等。（六） 標(biāo)準(zhǔn)住院日為5-7天（七） 住院期間檢查項(xiàng)目入院必需的檢查項(xiàng)目：（1）血常規(guī)，尿常規(guī)，大便常規(guī)+潛血；（2）肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、心肌酶譜、血淀粉酶、血型、RH因子、凝血功能；（3）腹部超聲、心電圖、胸片；（4）根據(jù)患者病情變化可選擇：腹部CT等。選擇用藥抗菌藥物：按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2004〕285號(hào)）執(zhí)行，膽囊炎和結(jié)石的抗生素一般用至熱退且平穩(wěn)、腹部癥狀及體征明顯改善后3-5天。并結(jié)合患者的病情決定抗菌藥物的選擇與使用時(shí)間?？股匕ㄇ嗝顾仡悾ò逼S西林、哌拉西林等）、頭孢菌素類（二代：如頭孢呋辛鈉，三代：如頭孢曲松鈉等）、氯林可霉素、喹諾酮類（左氧氟沙星等）、甲硝唑等。住院期間復(fù)查的檢查項(xiàng)目：血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)、血淀粉酶、腹部B超。（八） 出院標(biāo)準(zhǔn)。一般狀況好，體溫正常，無明顯腹痛。實(shí)驗(yàn)室檢查基本正常。（九） 變異及原因分析出現(xiàn)化膿性膽囊炎需手術(shù)者退出臨床路徑。出現(xiàn)膽囊穿孔引起彌漫性腹膜炎者退出臨床路徑。合并膽總管結(jié)石或化膿性膽管炎者退出臨床路徑。合并急性胰腺炎者退出臨床路徑。二、膽囊炎和結(jié)石基本診療路徑雙向轉(zhuǎn)診流程（一）向上級(jí)醫(yī)院轉(zhuǎn)診條件轉(zhuǎn)診、會(huì)診條件住院期間出現(xiàn)腹痛加劇、體溫持續(xù)升高考慮化膿性膽囊炎需手術(shù)者；住院期間出現(xiàn)腹痛加劇、體溫持續(xù)升高、腹肌緊張、全腹壓痛及反跳痛考慮膽囊穿孔引起彌漫性腹膜炎者；住院期間出現(xiàn)腹痛加劇、體溫持續(xù)升高、黃疸、血壓下降等考慮膽總管結(jié)石或化膿性膽管炎者；住院期間出現(xiàn)腹痛加劇，血尿淀粉酶明顯升高考慮急性胰腺炎者；住院期間出現(xiàn)其他疾病診斷，而所在醫(yī)院不具備治療條件者。（二）安全轉(zhuǎn)診方法、步驟對(duì)于病情重需要轉(zhuǎn)診的患者，為確保安全，按下列方法和步驟進(jìn)行轉(zhuǎn)診1、做好轉(zhuǎn)診準(zhǔn)備（1）落實(shí)轉(zhuǎn)診交通工具、人力，通知上級(jí)轉(zhuǎn)診中心做好接診準(zhǔn)備；（2）向家屬說明病情、轉(zhuǎn)診的必要性，途中可能發(fā)生的問題；（3） 根據(jù)病情，攜帶氧氣袋、吸痰管、輸液設(shè)備、液體、搶救藥品；（4） 寫好轉(zhuǎn)診記錄單。2、 轉(zhuǎn)診途中處理（1） 由熟練的醫(yī)務(wù)人員陪送；（2） 嚴(yán)密觀察病情，隨時(shí)做緊急處理；（3） 轉(zhuǎn)診途中監(jiān)測(cè)生命體征、開通靜脈通道、維持血壓等。3、 到達(dá)上級(jí)轉(zhuǎn)診中心(1)協(xié)助將病人平穩(wěn)、迅速的轉(zhuǎn)入接診地點(diǎn)；向接診單位口頭交班，介紹病情、發(fā)病經(jīng)過當(dāng)?shù)貦z查、診斷及治療交攵果、途中情況及處理等，并上交詳細(xì)的轉(zhuǎn)診記錄單；待接診單位安置好病人，無需陪留時(shí)，方可離開。轉(zhuǎn)回基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)診治后續(xù)治療：經(jīng)上級(jí)醫(yī)院治療，好轉(zhuǎn)出院的病人，可回社區(qū)繼續(xù)靜脈或口服抗生素治療。

三、膽囊炎和結(jié)石基本診療路徑表單適用對(duì)象：適用對(duì)象：第一診斷為膽囊炎和結(jié)石（ICD-10：K81.004）患者姓名：性別：—年齡：門診號(hào)：住院號(hào)：住院日期：—年—月—日 出院日期：—年—月—日標(biāo)準(zhǔn)住院日5-7天時(shí)間住院第1天住院第2-3天住院第4天主要診療工作□病史采集和體格檢查□完成病歷書寫□評(píng)估患者全身狀況及合并癥□完善常規(guī)檢查□上級(jí)醫(yī)師查房，明確下一步診療計(jì)劃□對(duì)患者及家屬進(jìn)行相關(guān)宣教，向患者及家屬交代病情□觀察患者腹部癥狀和體征□復(fù)查異?；?yàn)指標(biāo)□上級(jí)醫(yī)師查房，根據(jù)患者腹部癥狀和體征及復(fù)查相關(guān)結(jié)果調(diào)整下一步診療計(jì)劃□對(duì)患者堅(jiān)持治療和預(yù)防復(fù)發(fā)進(jìn)行宣教□重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：□消化內(nèi)科護(hù)理常規(guī)□二級(jí)護(hù)理□低脂半流食□一般治療：臥床休息，靜脈補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)、水、電解質(zhì)?！踅獐d、鎮(zhèn)痛：選用25%硫酸鎂?！蹩垢腥荆嚎股匕ㄇ噍仡悾ò北逦髁?、哌拉西林）、頭孢菌素類（二代：頭孢呋辛鈉，三代：頭孢曲松鈉）、氯林可霉素、喹諾酮類（左氧氟沙星）、甲硝唑等。臨時(shí)醫(yī)囑：□血、尿、大便常規(guī)+潛血□肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、心肌酶譜、血淀粉酶、凝血功能、血型、RH因子□腹部超聲、心電圖、胸片長(zhǎng)期醫(yī)囑：□消化內(nèi)科護(hù)理常規(guī)□二級(jí)護(hù)理□低脂半流食□一般治療：臥床休息，靜脈補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)、水、電解質(zhì)?！踅獐d、鎮(zhèn)痛：選用25%硫酸鎂?！蹩垢腥荆嚎股匕ㄇ噍仡悾ò逼S西林、哌拉西林）、頭孢菌素類（二代：頭孢呋辛鈉，三代：頭孢曲松鈉）、氯林可霉素、喹諾酮類（左氧氟沙星）、甲硝唑等。臨時(shí)醫(yī)囑：□必要時(shí)復(fù)查血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、心肌酶譜、血淀粉酶□復(fù)查腹部超聲（必要時(shí)）長(zhǎng)期醫(yī)囑：□消化內(nèi)科護(hù)理常規(guī)□二級(jí)護(hù)理□低脂半流食□一般治療：臥床休息，靜脈補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)、水、電解質(zhì)?！踅獐d、鎮(zhèn)痛：選用25%硫酸鎂。□抗感染：抗生素包拈點(diǎn)霉素類（氨芐西林、哌拉西林）、頭孢菌素類（二代：頭孢呋辛鈉，三代：頭孢曲松鈉）、氯林可霉素、喹諾酮類（左氧氟沙星）、甲硝唑等。臨時(shí)醫(yī)囑：□必要時(shí)復(fù)查血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、心肌酶譜、血淀粉酶

□復(fù)查腹部超聲（必要時(shí)）主要護(hù)理工作□協(xié)助患者及家屬辦理入院手續(xù)□進(jìn)行入院宣教□靜脈抽血□基本生活和心理護(hù)理□基本生活和心理護(hù)理□監(jiān)督患者用藥病情變異記錄口無口有，原因：2.口無口有，原因：2.口無口有，原因：2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名時(shí)間住院第5-7天主要診療工作□上級(jí)醫(yī)師查房、確定能否出院□通知患者及家屬出院□向患者及家屬交代出院后注意事項(xiàng)□準(zhǔn)備出院帶藥□通知出院處□將出院記錄副本交給患者□如果患者不能出院，在病程記錄中說明原因和繼