肋骨骨折的初始評估和處理

肋骨骨折的初始評估和處理總結(jié)與推薦?肋骨骨折是常見損傷，最常出現(xiàn)在胸部鈍挫傷后，但也可由重度咳嗽、體育活動（例如劃船、高爾夫球揮桿）、兒童虐待及骨轉(zhuǎn)移癌引起。肋骨骨折的伴發(fā)損傷及并發(fā)癥從輕微不適至危及生命的疾?。ɡ鐨庑亍⑵⒘褌胺窝祝┎坏?。?鈍挫傷患者的肋骨骨折一般通過臨床檢查或胸片識別。未遭受嚴(yán)重創(chuàng)傷的肋骨骨折患者通常報告輕至中度胸壁損傷病史。通常，患者可將疼痛定位于1根或2根肋骨，并提供與不適部位相一致的病史。深呼吸?？烧T發(fā)骨折部位的疼痛。肋骨應(yīng)力性骨折表現(xiàn)為逐漸出現(xiàn)的活動相關(guān)性胸壁疼痛。?標(biāo)準(zhǔn)后前位（PA）及側(cè)位胸片足以識別大多數(shù)肋骨骨折。若這些檢查不易進行，簡單的前后位（AP）胸片也可提供有用的信息。超聲可能有助于診斷肋骨骨折和潛在并發(fā)癥，例如氣胸。對于疑似遭到虐待的嬰兒，應(yīng)該進行骨骼檢查。符合虐待的表現(xiàn)包括存在不同愈合階段的多發(fā)性肋骨骨折。?肋骨骨折伴發(fā)或疑似伴發(fā)其他嚴(yán)重損傷時，例如氣胸、肝或脾裂傷以及心臟或肺挫傷，患者需要接受急診科（ED）評估。多發(fā)性肋骨骨折與胸腔內(nèi)及腹腔內(nèi)嚴(yán)重損傷的關(guān)聯(lián)更緊密。上部肋骨（第1-3肋）骨折反映了創(chuàng)傷的作用力較大，并有可能損傷大血管及肺實質(zhì)。移位性骨折可增加內(nèi)部損傷及遲發(fā)性出血的風(fēng)險，一般需要住院。在幾乎所有情況下，我們建議有至少3根肋骨骨折的患者住院，但在許多情況下，更低的入院門檻是恰當(dāng)?shù)?，特別是對于年齡較大或虛弱的成人以及肺部并發(fā)癥風(fēng)險增加的患者。?肋骨骨折的治療應(yīng)該著重于早期和充分的鎮(zhèn)痛，以避免呼吸幅度減小和肺不張引起的并發(fā)癥（主要為肺炎）。對于鎮(zhèn)痛，臨床醫(yī)生最常使用非甾體類抗炎藥（NSAIDs）聯(lián)合或不聯(lián)合阿片類藥物。對于某些患者，肋間神經(jīng)阻滯是另一種有效方法。?肋骨應(yīng)力性骨折的處理與其他低危應(yīng)力性骨折類似。治療始于限制激發(fā)性活動4-6周，然后根據(jù)耐受情況逐漸恢復(fù)活動。?采用保守治療，幾乎所有肋骨骨折都愈合良好。除非臨床癥狀提示有指征（例如新發(fā)呼吸急促），否則不需要進行胸片隨訪檢查。引言肋骨骨折是常見損傷，最常出現(xiàn)在胸部鈍挫傷后，但也可由重度咳嗽、體育活動（例如劃船、高爾夫球揮桿、投擲）以及非意外性創(chuàng)傷（即，兒童虐待）引起。肋骨骨折的伴發(fā)損傷及并發(fā)癥從輕微不適至危及生命的疾?。ɡ鐨庑?、脾裂傷及肺炎）不等。臨床解剖學(xué)和生理學(xué) 胸壁由12對肋骨構(gòu)成，其中第1-7對肋骨在前后方分別與胸骨和脊柱通過關(guān)節(jié)相連。第8-10對肋骨在前方與肋軟骨相連。最下面的第11對、第12對肋骨前方游離，稱為“浮肋”。每一肋骨的近下緣走行著神經(jīng)血管束，包括肋間動、靜脈以及肋間神經(jīng)。第一肋骨的獨特之處在于其上有斜角肌的止點，因此它需要承受這些頸部肌肉運動所帶來的應(yīng)力。上方的肋骨（第1-3對）受到肩胛骨、鎖骨及軟組織的相對保護，而位于下方的“浮肋”則相對活動。因此，較易損的中間肋骨（第4-10對）最易在鈍挫傷中受損。上部肋骨骨折反映了創(chuàng)傷的作用力較大，并有可能損傷大血管及肺實質(zhì)。肋骨充當(dāng)了呼吸時的一個單元，其在前后（anterior-posterior,AP）以及冠狀面上運動。這種協(xié)調(diào)的肋骨運動與膈肌和肋間肌的運動一起完成吸氣（通過增加胸腔內(nèi)容積和降低胸腔內(nèi)壓）和呼氣（通過降低胸腔內(nèi)容積和增加胸腔內(nèi)壓）。損傷機制 大多數(shù)肋骨骨折源自胸壁的直接創(chuàng)傷。其可見于鈍挫傷（例如機動車碰撞）或穿通傷（例如槍擊）。單次打擊可導(dǎo)致多個部位的肋骨骨折。創(chuàng)傷性肋骨骨折最常發(fā)生在撞擊部位或肋骨最薄弱的后外側(cè)彎。移位性骨折及非移位性骨折均可見于成人和兒童。由于兒童肋骨的柔韌性較強，所以導(dǎo)致其骨折的力量更大。肋骨骨折可能為病理性骨折。骨轉(zhuǎn)移癌（例如前列腺癌、乳腺癌、腎癌）常在肋骨上變得明顯。與其他主要長骨相比，肋骨相對較薄，被轉(zhuǎn)移病灶侵襲時更可能發(fā)生骨折。沒有重大創(chuàng)傷時（例如機動車碰撞），嬰兒的肋骨骨折極為少見。如果發(fā)現(xiàn)此類骨折，臨床醫(yī)生必須調(diào)查是否可能存在非意外創(chuàng)傷，即兒童虐待。反復(fù)的輕度創(chuàng)傷可以導(dǎo)致肋骨應(yīng)力性骨折。應(yīng)力性骨折可見于慢性咳嗽患者，但也可見于運動員，特別是賽艇運動員、高爾夫球運動員以及投擲運動員等等。由于第1肋骨承受了獨特的力量，所以在投擲運動員中其易于發(fā)生應(yīng)力性骨折。臨床表現(xiàn)和檢查一般骨折一非高能量創(chuàng)傷所致的肋骨骨折患者通常報告輕度或中度的胸壁鈍挫傷病史。通常，患者可將疼痛定位于1根或2根肋骨，并報告與不適部位對應(yīng)的損傷。患者常能通過深呼吸再現(xiàn)或加重該疼痛。強烈提示肋骨骨折的體格檢查表現(xiàn)包括：特定肋骨上存在點壓痛，或壓迫遠離疼痛部位的胸廓引起局灶性壓痛?？赡艽嬖诠悄Σ烈艉陀侔?。骨摩擦音是由肋骨骨折移動引起的可聽診的“咔噠”音，將聽診器置于骨折處即可聞及。檢查疑似肋骨骨折患者時，臨床醫(yī)生應(yīng)通過視診、聽診及觸診來尋找內(nèi)部損傷的證據(jù)。諸如呼吸音減弱等體征可能反映了單純胸壁挫傷疼痛導(dǎo)致的呼吸幅度減小。然而，它們也可能反映了存在嚴(yán)重損傷，例如氣胸、血胸或肺挫傷。氣胸表現(xiàn)為呼吸音減弱，還可能表現(xiàn)為皮下氣腫引起的空氣摩擦音。肺挫傷可能導(dǎo)致呼吸音減弱，但若肺泡內(nèi)有血液，則可聞及濕羅音。較嚴(yán)重創(chuàng)傷所致肋骨骨折患者常伴有內(nèi)部損傷。第9-12肋骨骨折可能伴有腹腔內(nèi)損傷;第1、第2或第3肋骨骨折可能伴有縱隔損傷，特別是主動脈損傷，而且一些觀察性研究表明此類肋骨骨折與死亡率增加有關(guān)。胸腔內(nèi)損傷（例如氣胸或肺挫傷）可以伴發(fā)于任何水平的肋骨骨折。如果同一水平上存在至少2根肋骨骨折，則腹腔內(nèi)或胸腔內(nèi)損傷的風(fēng)險增加。右下方肋骨骨折更常伴發(fā)肝臟損傷，左下方肋骨骨折更常伴發(fā)脾臟損傷，而下方肋骨后部骨折更常伴發(fā)腎臟損傷。腹部或胸部高能量創(chuàng)傷患者的評估將單獨討論。連枷胸見于有至少3根相鄰肋骨均發(fā)生兩處骨折時，從而形成由數(shù)個肋骨節(jié)段及其之間軟組織構(gòu)成的一個浮動部分。這部分不穩(wěn)定的胸壁隨著呼吸而呈現(xiàn)出反常運動（即其運動方向與未受損、功能正常的胸壁運動方向相反），常伴有肺挫傷所致嚴(yán)重并發(fā)癥以及其他部位損傷。意識損害的患者或高能量創(chuàng)傷的受害者可能無法將疼痛定位至胸壁。對于此類患者，臨床醫(yī)生常通過仔細檢查胸壁及背部發(fā)現(xiàn)肋骨骨折。對于大多數(shù)嚴(yán)重創(chuàng)傷的受害者，需在急診科（emergencydepartment,ED）進行胸片檢查，這也是識別多發(fā)性或移位性肋骨骨折的方法。雖然對所有創(chuàng)傷患者拍攝胸片的做法已受到質(zhì)疑，但胸片檢查仍是常用做法。這種情況下，與發(fā)現(xiàn)肋骨骨折相比，胸片檢查發(fā)現(xiàn)相關(guān)創(chuàng)傷（例如血胸或氣胸）的作用可能更重要。胸片上常會漏診非移位性肋骨骨折和肋軟骨緣骨折。應(yīng)力性骨折一肋骨應(yīng)力性骨折表現(xiàn)為逐漸出現(xiàn)的活動相關(guān)性胸壁疼痛，類似于其他骨的應(yīng)力性骨折。通常，疼痛最先出現(xiàn)于激發(fā)性活動時（例如咳嗽、劃船、高爾夫球揮桿、投擲），繼而進展為深呼吸或簡單活動時（例如床上翻身和手臂過頭伸舉）出現(xiàn)疼痛。診斷性影像學(xué)檢查創(chuàng)傷后的影像學(xué)檢查胸片檢查一標(biāo)準(zhǔn)的后前位（posterior-anterior,PA）及側(cè)位胸片足以識別一些肋骨骨折，但總體敏感性較差。對于不能進行后前位和側(cè)位胸片檢查的患者，例如血流動力學(xué)不穩(wěn)定或脊柱固定的患者，前后位胸片通常也能滿足要求。胸片使臨床醫(yī)生能夠?qū)ふ覛庑?、血胸及其他胸腔?nèi)損傷的征象，這是進行胸片檢查的主要原因。對于遭受軀干創(chuàng)傷但無需住院并且出于其他原因而不進行胸部CT檢查的患者，可能需要一段時期的觀察和隨訪胸片檢查，具體取決于臨床狀況。由于采用了骨曝光技術(shù)（比標(biāo)準(zhǔn)胸片需要更高水平的輻射）并包含了標(biāo)準(zhǔn)系列胸片未納入的胸壁斜位片，所以專門的肋骨片（有時稱為“肋骨系列片”）對發(fā)現(xiàn)肋骨骨折的敏感性更高。然而，對于大部分病例，臨床醫(yī)生可以根據(jù)X線平片和臨床表現(xiàn)來做出診斷及處理，無需拍攝肋骨系列片。我們建議只在下列情況中拍攝肋骨系列片：臨床高度懷疑病理性或多發(fā)性肋骨骨折且在胸片上不明顯；發(fā)現(xiàn)其他骨折將會改變治療方案；以及CT不可用時。對于存在由多發(fā)性肋骨骨折引起的顯著增加的并發(fā)癥并且更可能有病理性骨折（例如轉(zhuǎn)移性病變）的老年患者，臨床醫(yī)生應(yīng)該降低實施高級影像學(xué)檢查（通常是胸部CT）的門檻。創(chuàng)傷患者很少拍攝肋骨系列片。疑似遭受胸腔內(nèi)損傷的患者需要采用胸部CT進行評估。與X線平片相比，CT在識別胸腔內(nèi)損傷方面極有價值，而且對于檢出肋骨骨折具有更高的敏感性和特異性。然而，創(chuàng)傷患者最初進行的胸片篩查仍是一項有用的工具，并且嚴(yán)重程度足以顯示在篩查性胸片上的損傷對于預(yù)測后續(xù)肺部并發(fā)癥來說，可能比CT更準(zhǔn)確。胸廓下部的肋骨骨折可伴有腹腔內(nèi)損傷，進行腹部CT檢查可能有用。對可能存在胸腔內(nèi)損傷患者的評估將會單獨詳細討論。對于疑似遭受虐待的嬰兒，臨床醫(yī)生應(yīng)該進行全身骨骼檢查。符合虐待的表現(xiàn)包括存在不同愈合階段的多發(fā)性肋骨骨折。超聲檢查一多項初步觀察性研究提示，超聲可能有助于診斷創(chuàng)傷性肋骨骨折。也許最重要的是，超聲是一種評估肋骨骨折潛在危險并發(fā)癥（例如氣胸）的有效工具。因該目的使用超聲見其他專題。此外，根據(jù)超聲表現(xiàn)可能有助于區(qū)分病理性與創(chuàng)傷性骨折，但確診需要進一步評估。胸部計算機斷層掃描一不是僅僅為了評估潛在肋骨骨折而進行胸部CT。然而，用于評估創(chuàng)傷患者有無內(nèi)部損傷的CT檢查上常發(fā)現(xiàn)肋骨骨折。其他技術(shù)一在過去，出于對主動脈及其他縱隔損傷的顧慮，推薦第1肋或第2肋骨折患者進行常規(guī)動脈造影檢查。然而，沒有血管損傷證據(jù)（例如胸片顯示縱隔增寬）的情況下，已不再推薦動脈造影檢查。應(yīng)力性骨折的影像學(xué)檢查一對肋骨應(yīng)力性骨折的診斷存在疑慮時，或需要確診以決定患者能否重返比賽時，一些疑似肋骨應(yīng)力性骨折的患者可能需要接受特殊的影像學(xué)檢查。胸壁骨掃描是在病理過程早期診斷肋骨應(yīng)力性骨折的優(yōu)選方法。除非到了愈合的非常晚期（此時骨折形成可見的骨痂），否則此類骨折在胸片上通常不可見。影像學(xué)檢查的需求因醫(yī)生處理肋骨應(yīng)力性骨折的經(jīng)驗不同而不同。雖然MRI是多種應(yīng)力性骨折的首選影像學(xué)檢查，但若需要額外的影像學(xué)檢查，應(yīng)力性骨折優(yōu)選骨掃描，這是因為肋骨斜行走向，在冠狀面掃描和軸位掃描上很難對其進行順序編號，這會使MRI結(jié)果更難解讀。此外，MRI對鄰近軟組織的精細成像對于肋骨骨折的重要性較小。擔(dān)憂輻射暴露或骨掃描不可用時可優(yōu)選MRI，但檢查方案必須包括對關(guān)注區(qū)進行適當(dāng)薄層成像，否則可能會漏診肋骨應(yīng)力性骨折。因此，最好與放射科醫(yī)師直接討論行MRI的原因，以確保采用合適的檢查方案。正在研究肌肉骨骼超聲作為診斷肋骨應(yīng)力性骨折的額外方法。轉(zhuǎn)診指征 由于肋骨骨折的伴發(fā)損傷，患者常需緊急轉(zhuǎn)診。高能量創(chuàng)傷所致肋骨骨折可伴發(fā)一些較嚴(yán)重的損傷，包括氣胸、肝和脾裂傷以及心和肺挫傷?？v隔積氣及心包積氣提示存在嚴(yán)重損傷。第1-3肋骨骨折常由強力導(dǎo)致，可能伴有縱隔損傷，特別是主動脈損傷。移位性肋骨骨折很可能增加肺損傷及鄰近肋間血管損傷的風(fēng)險。對于所有上部（第1或第2肋）或移位性肋骨骨折、多發(fā)性肋骨骨折或疑診內(nèi)部損傷的患者，都應(yīng)該直接送至急診科進行評估。一旦進入急診科，嚴(yán)重創(chuàng)傷患者就應(yīng)接受適當(dāng)處理，包括影像學(xué)檢查?；谝炎R別的損傷、嚴(yán)重損傷（例如肺挫傷、肋間出血）延遲出現(xiàn)的風(fēng)險以及臨床和社會環(huán)境對患者進行處置。初步處理鎮(zhèn)痛和監(jiān)測一一旦相關(guān)嚴(yán)重損傷得到評估及治療，肋骨骨折處理的基礎(chǔ)則為疼痛控制。早期和充分的疼痛緩解對于避免呼吸幅度減小和肺不張所致并發(fā)癥（主要為肺炎）至關(guān)重要。鎮(zhèn)痛方式的選擇取決于損傷、臨床醫(yī)生對進行神經(jīng)阻滯及神經(jīng)阻滯潛在并發(fā)癥的熟悉度以及實施更具侵入性治療的易行性。對于孤立性損傷（即單根肋骨骨折），臨床醫(yī)生一般采用非甾體類抗炎藥（nonsteroidalantiinflammatorydrugs,NSAIDs）聯(lián)合或不聯(lián)合阿片類藥物開始治療。對于較嚴(yán)重的損傷，特別是通氣功能受損時，患者可能需要住院并接受侵入性治療，例如肋間神經(jīng)阻滯術(shù)。呼吸治療通常很重要，包括進行誘發(fā)性呼吸訓(xùn)練來防止肺不張及其并發(fā)癥。由于肋骨保護帶（ribbelts）或肋骨束帶（ribbinders）會損害呼吸功能，所以我們不推薦使用。關(guān)于肋骨保護帶的研究納入患者的數(shù)量少，并且結(jié)論互相矛盾。出院回家的肋骨骨折患者可在鎮(zhèn)痛藥起效后全天間歇性進行誘發(fā)性呼吸訓(xùn)練。進行誘發(fā)性呼吸訓(xùn)練或者咳嗽 /噴嚏時，患者可用枕頭或類似的柔軟支撐物靠著骨折部位以減輕不適。患者處置一關(guān)于適當(dāng)處置肋骨孤立性骨折患者的研究主要是回顧性觀察性研究，因此已發(fā)表的指南很大程度上依賴于臨床經(jīng)驗和專家意見。但顯而易見的是，肋骨骨折相關(guān)性嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率會因下列情況而升高：骨折的數(shù)量和嚴(yán)重性（例如移位）增加、患者的年齡或虛弱程度增加，以及基礎(chǔ)疾病所致急慢性呼吸功能損害增加。嚴(yán)重并發(fā)癥可能包括氣胸、肺挫傷、肺炎和肋間出血。高能量創(chuàng)傷所致多發(fā)性肋骨骨折患者最好在創(chuàng)傷中心接受評估，應(yīng)盡快安排患者轉(zhuǎn)移。需要謹(jǐn)記上述觀點，在大多數(shù)情況下，我們建議有至少3根肋骨骨折的患者住院。然而，不同個體患者的并發(fā)癥風(fēng)險差異很大，對于所有孤立性肋骨骨折患者，都應(yīng)仔細評估其疼痛控制的充分性和呼吸功能損害的征象。對于65歲或以上的患者和被認(rèn)為虛弱的年輕成人患者，以及有任何證據(jù)表明呼吸功能失代償或因慢性疾病而面臨呼吸功能失代償風(fēng)險的患者，恰當(dāng)做法是降低住院的門檻，并可能收入重癥監(jiān)護病房，即使對于單根肋骨骨折也是如此。呼吸功能損害的證據(jù)包括：呼吸室內(nèi)空氣時血氧飽和度低于 92%，以及不能進行超過15mL/kg的誘發(fā)性呼吸訓(xùn)練。該方法與美國西部創(chuàng)傷協(xié)會發(fā)布的方法相一致。罕見情況下，對于3根（或可能更多根）肋骨骨折但無嚴(yán)重內(nèi)部損傷征象的較年輕健康個體，經(jīng)過創(chuàng)傷處理經(jīng)驗豐富的臨床醫(yī)生徹底的臨床及影像學(xué)評估，并經(jīng)過適當(dāng)時間的觀察［我們建議觀察至少6小時（包括快要出院前復(fù)查胸片或超聲）以排除氣胸］且在觀察期間患者仍然一般狀況好且無新發(fā)癥狀或體征，則可從急診科出院。臨床醫(yī)生在決定處置患者時，還必須考慮到共存疾病以及臨床和社會環(huán)境。肋骨骨折所致?lián)p傷的征象（例如氣胸、肺挫傷）可能延遲數(shù)小時或數(shù)日才出現(xiàn)，因此必須精確指導(dǎo)所有出院患者留意損傷的征象，并告知其出現(xiàn)任何此類征象時應(yīng)該立即返回急診科。下文用于1根或2根非移位性肋骨骨折出院患者的指南也適用于3根此類骨折的患者。移位性肋骨骨折很可能會增加肺損傷及鄰近肋間血管損傷的風(fēng)險。此類骨折所致出血可延遲出現(xiàn)，所以應(yīng)安排移位性肋骨骨折患者住院或?qū)ζ涿芮杏^察和隨訪，具體取決于臨床及社會環(huán)境。多項病例報告表明，肋間血管或其他損傷引起的遲發(fā)性出血可危及生命，尤其是對于年齡較大的患者。對于影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)1根或2根非移位性肋骨骨折的患者，或1根或2根肋骨存在局部壓痛但胸片上無骨折證據(jù)并推定為肋骨骨折的患者，如果沒有其他令人擔(dān)憂的損傷，可給予鎮(zhèn)痛藥治療并出院而無需觀察期。應(yīng)該安排合適的隨訪。對于臨床或放射影像學(xué)證據(jù)表明1根或2根肋骨骨折的出院患者，必須告誡其出現(xiàn)任何令人擔(dān)憂的癥狀時立即返回急診科，如呼吸急促、疼痛加劇或肺炎征象（例如咳嗽、發(fā)熱）。我們建議給這類患者一臺誘發(fā)性肺量計，教其正確使用該裝置，并強烈鼓勵這類患者頻繁使用以防止肺不張和肺炎。手術(shù)固定可能有益于部分類型的肋骨骨折，尤其是伴有胸壁變形、連枷胸或癥狀性骨折不愈合的肋骨骨折。此外，骨折不愈合的患者可能需要手術(shù)修復(fù)。有關(guān)手術(shù)固定的適當(dāng)作用將單獨討論。治療應(yīng)力性骨折一現(xiàn)有很少的證據(jù)有助于指導(dǎo)如何處理肋骨應(yīng)力性骨折。一般而言，肋骨應(yīng)力性骨折的處理與其他低危應(yīng)力性骨折類似。治療始于限制激發(fā)性活動4-6周，然后根據(jù)耐受情況逐漸恢復(fù)活動。在康復(fù)期間，應(yīng)當(dāng)注意確保正確的生物力學(xué)，并消除訓(xùn)練中的錯誤以免復(fù)發(fā)。治療賽艇運動員的臨床醫(yī)生會發(fā)現(xiàn)一篇2015年的指南和流程有用，內(nèi)容由負責(zé)英國賽艇隊的醫(yī)生撰寫，其中總結(jié)了賽艇運動員肋骨應(yīng)力性損傷的處理方法。隨訪處理 對于多發(fā)性肋骨骨折或肋骨骨折伴嚴(yán)重內(nèi)部損傷的患者，其處理及隨訪將單獨討論。鈍挫傷所致孤立性肋骨骨折不常出現(xiàn)遲發(fā)性損傷。應(yīng)囑患者，如果發(fā)生呼吸困難、重度疼痛及其他令人擔(dān)憂的癥狀，應(yīng)立即尋求醫(yī)學(xué)評估。大多數(shù)肋骨骨折在6周內(nèi)愈合。許多患者能夠更早恢復(fù)日?；顒?。然而，應(yīng)警告患者