超聲檢查評價(jià)類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的滑膜炎和滑膜損傷課件

超聲檢查評價(jià)類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的滑膜炎和滑膜損傷1、戰(zhàn)鼓一響，法律無聲。——英國2、任何法律的根本；不，不成文法本身就是講道理……法律，也----即明示道理?！獝邸た瓶?、法律是最保險(xiǎn)的頭盔?！獝邸た瓶?、一個(gè)國家如果綱紀(jì)不正，其國風(fēng)一定頹敗?！麅?nèi)加5、法律不能使人人平等，但是在法律面前人人是平等的。——波洛克超聲檢查評價(jià)類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的滑膜炎和滑膜損傷超聲檢查評價(jià)類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的滑膜炎和滑膜損傷1、戰(zhàn)鼓一響，法律無聲。——英國2、任何法律的根本；不，不成文法本身就是講道理……法律，也----即明示道理。——愛·科克3、法律是最保險(xiǎn)的頭盔?！獝邸た瓶?、一個(gè)國家如果綱紀(jì)不正，其國風(fēng)一定頹敗?！麅?nèi)加5、法律不能使人人平等，但是在法律面前人人是平等的。——波洛克超聲檢查評價(jià)類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的滑膜炎和滑膜損傷類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎一種是臨床常見的慢性自身免疫性疾病。據(jù)估計(jì),發(fā)病率約為1%,且多見于中年婦女【1】。該病常常為漸進(jìn)性發(fā)展,尤其是發(fā)病最初的三年內(nèi)【2】。慢性的關(guān)節(jié)炎癥常致關(guān)節(jié)畸形,從而影響人們的日?；顒?dòng)和生活甚至致殘。近年的研究顯示早期給予抗炎和改變病情抗風(fēng)濕(DMARDS)藥物治療可以減輕關(guān)節(jié)的損害,改善臨床預(yù)后【3】。但其中一些新的藥物成分,如腫瘤壞死因子阻滯劑往往非常昂貴且有較多的副作用,因此,類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的早期、準(zhǔn)確診斷就顯得非常必要ResearchonAgriculturalUniversityComputerExperimentOpenTeachingModelYANGBao-hua,SHIShuo,YANGTao(SchoolofInformationandComputer,AnhuiAgricultureUniversity,Hefei230036,China)Abstract:Inordertofurtherinvestigatethenon-computerprofessionalcomputerexperimentsopenteachingsystemreforminagriculturaluniversity,AnhuiAgriculturalUniversity,asapracticepoint,adetailedanalysisoftheopenconstructionofexperimentalcontentandimplementationofthekeydetailsandagriculturaluniversitybasedperspective,proposedtobuildthedistinctivecharacteristicsofthediverse,multi-combination,multi-levelapproachcomputerexperimentsopennewsystemaimsatcultivatingstudents’innovativeability.目前，國內(nèi)高等院校經(jīng)過多年的教育改革和發(fā)展，非計(jì)算機(jī)專業(yè)的計(jì)算機(jī)課程教改已經(jīng)取得了一定的成果，構(gòu)建了不同的教學(xué)方案[1-3]，按照專業(yè)設(shè)置了計(jì)算機(jī)課程體系[4-5]，其中計(jì)算機(jī)實(shí)驗(yàn)是計(jì)算機(jī)課程的重要部分，針對高等農(nóng)業(yè)院校，以安徽農(nóng)業(yè)大學(xué)為實(shí)踐重點(diǎn)，在已有的研究基礎(chǔ)和現(xiàn)有的實(shí)驗(yàn)條件下，建立開放式計(jì)算機(jī)實(shí)驗(yàn)教學(xué)模式[6-7]，旨在培養(yǎng)大學(xué)生的創(chuàng)新能力，分階段、分重點(diǎn)進(jìn)行實(shí)踐，逐步完善統(tǒng)一實(shí)驗(yàn)教學(xué)規(guī)范，并納入安徽省質(zhì)量工程體系監(jiān)督和管理，以保障和提高計(jì)算機(jī)實(shí)驗(yàn)教學(xué)的創(chuàng)新，提高整體教學(xué)質(zhì)量。1計(jì)算機(jī)實(shí)驗(yàn)開放式教學(xué)模式1.1多元化的培養(yǎng)平臺及體系1）構(gòu)建開放式實(shí)驗(yàn)教學(xué)平臺：實(shí)驗(yàn)室開放是開放式實(shí)驗(yàn)教學(xué)的主要形式之一，并已經(jīng)成為實(shí)驗(yàn)教學(xué)改革和當(dāng)前實(shí)驗(yàn)室管理的基本要求。實(shí)驗(yàn)室開放的內(nèi)涵和形式是多元、多層次的,通過學(xué)生主動(dòng)參與、自主學(xué)習(xí),讓他們體驗(yàn)計(jì)算機(jī)實(shí)驗(yàn)的快樂，體現(xiàn)了以學(xué)生發(fā)展為本和學(xué)習(xí)個(gè)性化的教育教學(xué)理念，有利于激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)的主動(dòng)性和積極性。2）多種途徑的計(jì)算機(jī)開放式實(shí)驗(yàn)：計(jì)算機(jī)開放式實(shí)驗(yàn)不僅包括驗(yàn)證性實(shí)驗(yàn)、綜合設(shè)計(jì)性實(shí)驗(yàn)，而且還包括畢業(yè)設(shè)計(jì)課題、大學(xué)生創(chuàng)新基金、各種設(shè)計(jì)大賽以及其他相關(guān)的第二課堂活動(dòng),這些都是開放實(shí)驗(yàn)室的方式和途經(jīng)。計(jì)算機(jī)實(shí)驗(yàn)中心采用“提前預(yù)約、門禁派位、電源控制、實(shí)驗(yàn)日志”軟硬件一體化自動(dòng)管理系統(tǒng)和基于網(wǎng)絡(luò)的多重開放指導(dǎo)模式。計(jì)算機(jī)基礎(chǔ)實(shí)驗(yàn)教學(xué)示范中心建立了網(wǎng)絡(luò)化實(shí)驗(yàn)教學(xué)和實(shí)驗(yàn)室管理信息平臺，具有豐富的網(wǎng)絡(luò)實(shí)驗(yàn)教學(xué)資源，實(shí)現(xiàn)網(wǎng)上輔助教學(xué)及智能化管理。2011年上半年，10級食品科學(xué)和食品安全專業(yè)開設(shè)的《VisualBasic程序設(shè)計(jì)》實(shí)驗(yàn)課程中已經(jīng)運(yùn)用了“基于Web的開放式實(shí)驗(yàn)教學(xué)平臺”，該系統(tǒng)在實(shí)驗(yàn)課程中測試、更新及應(yīng)用，并獲得了校級教學(xué)成果三等獎(jiǎng)。3）多元化的創(chuàng)新能力培養(yǎng)體系：開放式實(shí)驗(yàn)教學(xué)是強(qiáng)化基礎(chǔ)，突出應(yīng)用，培養(yǎng)創(chuàng)新。我校實(shí)驗(yàn)中心緊密結(jié)合我?！稗r(nóng)業(yè)”高校的特點(diǎn)，以培養(yǎng)具有實(shí)踐創(chuàng)新能力的應(yīng)用型復(fù)合人才為目標(biāo)，在使學(xué)生經(jīng)歷計(jì)算機(jī)基礎(chǔ)類實(shí)驗(yàn)和應(yīng)用類實(shí)驗(yàn)訓(xùn)練及考核通過之后，開設(shè)面向全校性的計(jì)算機(jī)語言類實(shí)驗(yàn)課程、應(yīng)用型實(shí)驗(yàn)課程及開發(fā)性實(shí)驗(yàn)課程，在基本的計(jì)算機(jī)實(shí)驗(yàn)技能和綜合創(chuàng)新能力培養(yǎng)之間架設(shè)了一個(gè)過渡橋梁，探索并實(shí)踐了一個(gè)“計(jì)算機(jī)設(shè)計(jì)選修課與數(shù)字農(nóng)業(yè)中心實(shí)驗(yàn)室聯(lián)動(dòng)”和“集中實(shí)訓(xùn)與分散自主創(chuàng)新相結(jié)合”的創(chuàng)新能力培養(yǎng)模式。通過理論與實(shí)踐、基礎(chǔ)實(shí)驗(yàn)與農(nóng)業(yè)實(shí)際，把學(xué)生的基本技能與創(chuàng)新能力結(jié)合在一起，實(shí)現(xiàn)計(jì)算機(jī)與農(nóng)業(yè)專業(yè)人才的通識教育與精英式教育的有機(jī)融合。2.2多層次的實(shí)驗(yàn)課程體系開放式實(shí)驗(yàn)課程體系建設(shè)包括基于開放模式的多層次實(shí)驗(yàn)課程體系及多元化創(chuàng)新實(shí)驗(yàn)課程體系，面向?qū)嶋H應(yīng)用，以需求為導(dǎo)向，培養(yǎng)農(nóng)業(yè)領(lǐng)域的現(xiàn)代化發(fā)展需要的復(fù)合型人才。計(jì)算機(jī)實(shí)驗(yàn)課程體系分為三個(gè)層次，為不同專業(yè)的多模式計(jì)算機(jī)教育提供選擇的空間，形成一個(gè)貼近專業(yè)應(yīng)用需求、分類指導(dǎo)的農(nóng)類院校的計(jì)算機(jī)教學(xué)新模式。1)大公共課程實(shí)驗(yàn)：基于計(jì)算機(jī)基礎(chǔ)知識的普及和基本的信息素養(yǎng)，培養(yǎng)大學(xué)生適應(yīng)信息社會生存和學(xué)習(xí)的知識和技能，主要涉及計(jì)算機(jī)操作的基礎(chǔ)性和通用性的知識、技能和應(yīng)用，是信息化社會中本科生應(yīng)該具備的基本技能之一。2)小公共課程實(shí)驗(yàn)：在課程設(shè)置方面針對不同專業(yè)，設(shè)置不同的教學(xué)內(nèi)容，如對農(nóng)學(xué)、林學(xué)、園藝等專業(yè)開設(shè)《Excel農(nóng)業(yè)統(tǒng)計(jì)》，對服裝設(shè)計(jì)專業(yè)加強(qiáng)圖形、圖像處理及動(dòng)畫制作的教學(xué)，對管理專業(yè)介紹信息管理系統(tǒng)等。為某些大農(nóng)類專業(yè)的共同需要而設(shè)置，多專業(yè)均可選學(xué)。深度上超過大公共課中的相應(yīng)模塊，我校已開設(shè)《Photoshop平面設(shè)計(jì)》、《網(wǎng)頁制作技術(shù)》、《SQL數(shù)據(jù)庫應(yīng)用技術(shù)》，擬開設(shè)《Access數(shù)據(jù)庫基礎(chǔ)》、《3DMax設(shè)計(jì)》、《AutoCAD計(jì)算機(jī)輔助設(shè)計(jì)》，這些課程的開設(shè)主要以學(xué)生、老師互動(dòng)的方式為主，并在實(shí)驗(yàn)室中完成授課，以計(jì)算機(jī)實(shí)驗(yàn)為主，摒棄傳統(tǒng)的教室上課的方式。3)系統(tǒng)開發(fā)課程實(shí)驗(yàn)：基于大學(xué)生創(chuàng)新基金及其他實(shí)訓(xùn)的要求，開設(shè)計(jì)算機(jī)程序設(shè)計(jì)《VisualFoxPro程序設(shè)計(jì)及系統(tǒng)開發(fā)》、《VisualBasic程序設(shè)計(jì)》、《C語言程序設(shè)計(jì)》等語言設(shè)計(jì)課程，為日后開發(fā)領(lǐng)域小型系統(tǒng)所必修，使學(xué)生掌握計(jì)算機(jī)基本技能，設(shè)計(jì)能力，開發(fā)系統(tǒng)的基本能力。2.3開放式實(shí)驗(yàn)教學(xué)的“三結(jié)合”1）課內(nèi)與課外相結(jié)合：將實(shí)驗(yàn)課堂教學(xué)延伸到課外。開放實(shí)驗(yàn)室，采用自選與統(tǒng)排相結(jié)合的方式，全面開放我校計(jì)算機(jī)基礎(chǔ)示范中心的實(shí)驗(yàn)室，開發(fā)和運(yùn)用實(shí)驗(yàn)提前預(yù)約、門禁派位系統(tǒng)，保證學(xué)生完成基本實(shí)驗(yàn)的鞏固訓(xùn)練、提高驗(yàn)證性實(shí)驗(yàn)及綜合性實(shí)驗(yàn)。2）實(shí)驗(yàn)教學(xué)與能力培養(yǎng)相結(jié)合：在實(shí)驗(yàn)課題的設(shè)計(jì)上，除了注重對學(xué)生進(jìn)行基本操作能力培養(yǎng)的同時(shí)，更要注重加強(qiáng)其綜合與創(chuàng)新能力的培養(yǎng)，通過文獻(xiàn)查閱、社會調(diào)查、實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)等組織形式，鼓勵(lì)學(xué)生設(shè)計(jì)實(shí)驗(yàn)，為學(xué)生提供完成實(shí)驗(yàn)探索的條件。2012年上半年我校2011級煙草專業(yè)開設(shè)的《Excel農(nóng)業(yè)統(tǒng)計(jì)》實(shí)驗(yàn)課程中，鼓勵(lì)學(xué)生通過知網(wǎng)期刊檢索系統(tǒng)檢索相關(guān)論文，查找專業(yè)數(shù)據(jù)，利用Excel統(tǒng)計(jì)功能進(jìn)行煙葉化學(xué)成分分析，通過對煙葉化學(xué)成分的方差分析和假設(shè)檢驗(yàn)，使學(xué)生在實(shí)踐中理解計(jì)算機(jī)實(shí)驗(yàn)的重要性，更深層次的利用計(jì)算機(jī)解決專業(yè)問題。3）實(shí)驗(yàn)教學(xué)與科研相結(jié)合：在計(jì)算機(jī)實(shí)驗(yàn)教學(xué)中以科研為背景，教師在設(shè)計(jì)實(shí)驗(yàn)課題過程中，將科研課題的分支問題作為實(shí)驗(yàn)課題，培養(yǎng)學(xué)生的科研意識，使學(xué)生早期介入科研實(shí)驗(yàn)，尤其是安徽農(nóng)業(yè)大學(xué)每年都開展大學(xué)生創(chuàng)新基金活動(dòng)，就是開放式實(shí)驗(yàn)計(jì)劃，鼓勵(lì)學(xué)院交叉、學(xué)科交叉和年級交叉，旨在建立以課題為先導(dǎo)的教學(xué)模式，促進(jìn)大學(xué)生在本科階段得到科學(xué)研究的前期訓(xùn)練，并且我校每年立項(xiàng)的大學(xué)生創(chuàng)新基金項(xiàng)目中70%左右和計(jì)算機(jī)相關(guān)。2.4開放式實(shí)驗(yàn)的多方式考核方法1）機(jī)考：上機(jī)考核是檢驗(yàn)學(xué)生實(shí)驗(yàn)課學(xué)習(xí)的一個(gè)重要途徑，僅僅靠一次上機(jī)操作考試，是不能檢驗(yàn)學(xué)生實(shí)驗(yàn)基本技能和創(chuàng)新能力提高情況的。必須對考試方式進(jìn)行改革。注重學(xué)生實(shí)驗(yàn)基礎(chǔ)知識和實(shí)驗(yàn)技能的檢查，突出自主動(dòng)手、自主設(shè)計(jì)、自主歸納等能力。2）設(shè)計(jì)作品：采取實(shí)際操作設(shè)計(jì)和創(chuàng)新設(shè)計(jì)作品相結(jié)合形式，通過作品評價(jià)、現(xiàn)場答辯、提交實(shí)驗(yàn)報(bào)告或案例分析報(bào)告的形式，該方式是保證開放式實(shí)驗(yàn)教學(xué)效果的一個(gè)必不可少的部分。2012年上半年已經(jīng)開展的《Photoshop平面設(shè)計(jì)》課程的實(shí)驗(yàn)考核方式就是按照不同要求完成作品，充分發(fā)揮學(xué)生的自主創(chuàng)新能力。3)實(shí)訓(xùn)報(bào)告：為了培養(yǎng)學(xué)生的創(chuàng)新精神和和計(jì)算機(jī)實(shí)踐能力，提高大學(xué)生的綜合素質(zhì)，通過開展校內(nèi)實(shí)訓(xùn)，提交實(shí)訓(xùn)報(bào)告，在實(shí)訓(xùn)中互相學(xué)習(xí)和進(jìn)步。2012年上半年在對2011級農(nóng)學(xué)專業(yè)開展的《Excel農(nóng)業(yè)統(tǒng)計(jì)》課程中增加了實(shí)訓(xùn)內(nèi)容，把常規(guī)統(tǒng)計(jì)軟件與農(nóng)學(xué)專業(yè)知識結(jié)合，利用計(jì)算機(jī)解決專業(yè)問題，不僅增長了Excel統(tǒng)計(jì)知識，而且體會到專業(yè)知識的交叉性。3結(jié)束語該文基于安徽省質(zhì)量工程“高等農(nóng)業(yè)院校計(jì)算機(jī)實(shí)驗(yàn)開放式教學(xué)模式的研究與實(shí)踐”的研究成果，深入探討了計(jì)算機(jī)實(shí)驗(yàn)開放式教學(xué)體系改革的內(nèi)容建設(shè)及關(guān)鍵的實(shí)施細(xì)節(jié)問題，并從農(nóng)業(yè)院?；A(chǔ)的角度，提出構(gòu)建特色鮮明的“多元化、多結(jié)合、多層次、多方式”的計(jì)算機(jī)實(shí)驗(yàn)的開放式新體系，構(gòu)建以學(xué)生為中心，以分層次能力培養(yǎng)為目標(biāo)，具備農(nóng)業(yè)特色的、面向?qū)I(yè)應(yīng)用的，實(shí)現(xiàn)專業(yè)知識與計(jì)算機(jī)的交叉與融合，強(qiáng)化基礎(chǔ)，突出應(yīng)用，培養(yǎng)創(chuàng)新。雖然取得了一定的成果，但是農(nóng)業(yè)院校的計(jì)算機(jī)實(shí)驗(yàn)?zāi)Ｊ竭€在不斷改革和實(shí)踐。現(xiàn)代教育理論認(rèn)為，人是教育的核心和精髓，是教育的起點(diǎn)和歸宿?！扒宦?、千人一面”的傳統(tǒng)教育，注定無法滿足人們教育需求的差異性。人們逐漸認(rèn)識到班級授課制顧此失彼的弊端，不斷摸索和探究新的教育模式和體制。于是，有人提出了正視差異、因材施教的分層教學(xué)模式。一、分層教學(xué)模式的理論依據(jù)分層教學(xué)模式古已有之。大教育家孔子育人時(shí)說：“中人以上，可以語上也；中人以下，不可以語上也。”意思是說教育根據(jù)學(xué)生的具體情況施以不同的教育，朱熹將其概括為“因材施教”。20世紀(jì)，前蘇聯(lián)教育心理學(xué)家維果茨基提出“最近發(fā)展區(qū)”理論，認(rèn)為教師在能夠充分了解學(xué)生的基礎(chǔ)水平與經(jīng)過教師引導(dǎo)后可達(dá)水平間的距離（最近發(fā)展區(qū)）后，再利用二者之間的矛盾來組織教學(xué)，就可以高速度、可持續(xù)地促進(jìn)學(xué)生的發(fā)展，加快發(fā)展的速度，為分層教學(xué)模式提供了理論依據(jù)。二、分層教學(xué)模式的實(shí)施原則1、個(gè)體的差異性原則心理學(xué)認(rèn)為，學(xué)生的差異分為可變差異和不變差異。分層教學(xué)就是要利用學(xué)生的差異促進(jìn)學(xué)生個(gè)體優(yōu)勢的發(fā)展，做到學(xué)有專長。因此，對待學(xué)生的差異要正視，要利用，要區(qū)別對待。2、學(xué)生的主體性原則學(xué)生是學(xué)習(xí)的主體，因此在教學(xué)過程中盡要可能多地為學(xué)生提供獨(dú)立思考與選擇的機(jī)會、時(shí)間和空間。教師要善于啟發(fā)學(xué)生提問題，要容忍學(xué)生的幼稚，使學(xué)生想問、敢問和善問，讓學(xué)生成為學(xué)習(xí)的主人。3、分層的合理性原則實(shí)施分層教學(xué)，要面對學(xué)生、教師及家長如何看待的問題，正確的分層觀是實(shí)施分層教學(xué)的首要內(nèi)容。務(wù)必使人們認(rèn)識到，分層是合理的，它不是給學(xué)生劃分等級，而是學(xué)生發(fā)展差異性的需要。教師只有提供不同層次的教學(xué)，才能促進(jìn)有差異的學(xué)生得到普遍發(fā)展。4、調(diào)整的動(dòng)態(tài)性原則學(xué)生是發(fā)展的，學(xué)生的水平已發(fā)展到“最近發(fā)展區(qū)”的最高點(diǎn)時(shí)，則應(yīng)提升到更高層的“最近發(fā)展區(qū)”去發(fā)展；相反，若負(fù)向發(fā)展到自己“最近發(fā)展區(qū)”的最低點(diǎn)時(shí)，則應(yīng)到稍低層的“最近發(fā)展區(qū)”去發(fā)展。分層是動(dòng)態(tài)的，即學(xué)校需要提供學(xué)生合理的流動(dòng)機(jī)會。5、學(xué)習(xí)的激勵(lì)性原則現(xiàn)代教育理論認(rèn)為，每個(gè)學(xué)生都有獲得成功的潛能，激勵(lì)是不可或缺的一部分。分層教學(xué)要注重發(fā)展每一個(gè)學(xué)生的潛能，為學(xué)生創(chuàng)造各種條件和機(jī)會，激勵(lì)學(xué)生的自信心。三、分層教學(xué)模式的搭建1、師生資源的選配學(xué)生分層需要全面了解學(xué)生的情況，收集可靠的信息，制定合理的教學(xué)方案。首先，要進(jìn)行意向調(diào)查，充分尊重學(xué)生的個(gè)人意愿；其次，要對學(xué)生進(jìn)行摸底調(diào)查，掌握學(xué)生的實(shí)際學(xué)習(xí)水平；再次，要對學(xué)生的差異性進(jìn)行分析，要對學(xué)生的成績、興趣、能力等進(jìn)行判斷。2、教學(xué)目標(biāo)的制定師生分層后，各層應(yīng)分別確定與各層次學(xué)生相適應(yīng)的教學(xué)目標(biāo)?？紤]學(xué)生的認(rèn)知能力和行為操作，可將教學(xué)大綱中教學(xué)目標(biāo)分為基礎(chǔ)目標(biāo)、中等目標(biāo)和選擇性目標(biāo)等。3、教學(xué)過程的設(shè)計(jì)分層教學(xué)需要課堂分層，針對不同層次的學(xué)生，采取不同的課堂教學(xué)策略。比如進(jìn)度的快慢、方法的選擇、練習(xí)的難易、拓展的深廣、內(nèi)容的多少、輔導(dǎo)的方式、試驗(yàn)的方法、習(xí)題的點(diǎn)評等等，全部需要逐層分析，因?qū)佣恕?、考核評價(jià)的組成分層教學(xué)是實(shí)現(xiàn)發(fā)展性評價(jià)的有效手段，評價(jià)分層需要體現(xiàn)促進(jìn)課程發(fā)展、學(xué)生發(fā)展、教師發(fā)展和學(xué)校發(fā)展的作用。分層教學(xué)的目的不是把學(xué)生歸類，因而學(xué)生的評價(jià)體系也不應(yīng)排名次。具體到評價(jià)實(shí)施，可設(shè)置過程評價(jià)、考核評價(jià)等形式。5、層間調(diào)整的實(shí)施分層教學(xué)教師需要及時(shí)掌握教學(xué)的反饋信息，進(jìn)而調(diào)整內(nèi)容與進(jìn)度，改進(jìn)教學(xué)方法，同時(shí)對學(xué)生進(jìn)行評價(jià)考核，在尊重學(xué)生個(gè)人意愿的前提下，對各分層進(jìn)行不定時(shí)調(diào)整，以確保分層教學(xué)的理想狀態(tài)。四、結(jié)束語鑒于其對學(xué)生進(jìn)行分層教育、較難易被學(xué)生和家長理解，實(shí)施具有一定的難度。但是只要在教學(xué)組織過程中學(xué)生分層多元、合理，教學(xué)目標(biāo)適合、匹配，分層調(diào)整及時(shí)、可靠，分層教學(xué)模式便會顯現(xiàn)出它有別于傳統(tǒng)班級教學(xué)模式的創(chuàng)意性、靈活性、高效性和合理性。事實(shí)上，分層教學(xué)模式為學(xué)生主體性的發(fā)揮創(chuàng)造了更好的環(huán)境，學(xué)生能主動(dòng)地根據(jù)自己的需求、興趣、潛能規(guī)劃設(shè)計(jì)自己的學(xué)習(xí)，可以從更深層次上真正實(shí)現(xiàn)因材施教，實(shí)施分層教學(xué)模式是提高學(xué)生學(xué)習(xí)興趣、提高教學(xué)效果、讓所有學(xué)生學(xué)有所得、促進(jìn)學(xué)生成才的有效途徑。超聲檢查評價(jià)類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的滑膜炎和滑膜損傷1、戰(zhàn)鼓一響，法1超聲檢查評價(jià)類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的滑膜炎和滑膜損傷超聲檢查評價(jià)類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的滑膜炎和滑膜損傷2類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎一種是臨床常見的慢性自身免疫性疾病。據(jù)估計(jì),發(fā)病率約為1%,且多見于中年婦女【1】。該病常常為漸進(jìn)性發(fā)展,尤其是發(fā)病最初的三年內(nèi)【2】。慢性的關(guān)節(jié)炎癥常致關(guān)節(jié)畸形,從而影響人們的日?；顒?dòng)和生活甚至致殘。近年的研究顯示早期給予抗炎和改變病情抗風(fēng)濕(DMARDS)藥物治療可以減輕關(guān)節(jié)的損害,改善臨床預(yù)后【3】。但其中一些新的藥物成分,如腫瘤壞死因子阻滯劑往往非常昂貴且有較多的副作用,因此,類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的早期、準(zhǔn)確診斷就顯得非常必要類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎一種是臨床常見的慢性自身免疫性疾病。據(jù)估計(jì),發(fā)3目前風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的診斷還是主要依靠臨床指征。美國風(fēng)濕病協(xié)會1987年制訂了該病的分類標(biāo)準(zhǔn),認(rèn)為下述7項(xiàng)中符合4項(xiàng)即可確診為類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎:1)大多數(shù)情況下晨僵持續(xù)至少1小時(shí),病程持續(xù)6周以上2)14關(guān)節(jié)(群)中有3個(gè)或以上關(guān)節(jié)(群)腫痛3)手部關(guān)節(jié)(腕關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié)[MCP]、近指關(guān)節(jié)[PP])炎4)對稱性或雙側(cè)關(guān)節(jié)受累5)有風(fēng)濕性結(jié)節(jié)形成6)血清類風(fēng)濕因子含量升高7)Ⅹ線片改變提示類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎(如關(guān)節(jié)破壞或確切的關(guān)節(jié)骨質(zhì)疏松)。目前風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的診斷還是主要依靠臨床指征。美國風(fēng)濕病協(xié)會14這一標(biāo)準(zhǔn)是為臨床研究服務(wù)的,在實(shí)際的臨床工作中,嚴(yán)格遵循這一標(biāo)準(zhǔn)的同時(shí),也不應(yīng)該忽視對可疑類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者的干預(yù)治療。大多數(shù)的病例可以根據(jù)典型的雙側(cè)對稱性多關(guān)節(jié)腫痛以及晨僵而診斷,慢性炎癥的血清學(xué)指標(biāo)以及典型的X線表現(xiàn)(包括關(guān)節(jié)間隙變窄和關(guān)節(jié)邊緣骨質(zhì)破壞)常常可以幫助臨床確診RA。但是,患者的病史和實(shí)驗(yàn)室檢查不典型時(shí),臨床診斷就比較困難,常易與其他疾病相混淆。這一標(biāo)準(zhǔn)是為臨床研究服務(wù)的,在實(shí)際的臨床工作中,嚴(yán)格5圖一:指關(guān)節(jié)墊,臨床上易于滑膜炎診斷混淆的征象之一。一個(gè)45歲的女患因關(guān)節(jié)周圍軟組織腫脹懷疑風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎而就診于風(fēng)濕科門診。A)右手無名指側(cè)位片顯示手指背側(cè)軟組織腫脹(箭頭所示)未見明顯異常。MP,無名指中間指骨的基底部;P,近端指骨的遠(yuǎn)關(guān)節(jié)B)指背側(cè)軟組織的超聲檢查顯示為低回聲的皮下指關(guān)節(jié)墊,而下方的PMPDXYCN圖一:指關(guān)節(jié)墊,臨床上易于滑膜炎診斷混淆的征象之一。一個(gè)456臨床上很難單獨(dú)依靠理科檢査確診滑膜炎,再加上血清學(xué)改變是對風(fēng)關(guān)節(jié)炎做出比較系統(tǒng)的鑒別診斷,尤其是與血清學(xué)陰性的骨關(guān)節(jié)病變惠者和非炎癥性的纖維肌痛的患者進(jìn)行就顯得比較困難。而典型、客觀的關(guān)節(jié)Ⅹ線改變?nèi)珀P(guān)節(jié)骨質(zhì)破診斷風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的特異性指標(biāo),因此學(xué)術(shù)界目前更致力于對這些病癥狀和關(guān)節(jié)炎性改變進(jìn)典型的陽性發(fā)現(xiàn),70%的患結(jié)果為陰性。所以X線檢查對類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的早期發(fā)現(xiàn)和診斷意義不大,這可能是因?yàn)閄二維平面的檢查,只有關(guān)節(jié)的破壞、軟骨和皮質(zhì)骨輪廓的改變在切線位上顯示時(shí),才能做出比較肯定的診斷。放射線不能直接觀察到滑膜和軟骨,放射線醫(yī)生只能依靠間接征象進(jìn)行診斷,而不同放射線醫(yī)生對關(guān)節(jié)炎性改變導(dǎo)致的關(guān)節(jié)間隙變窄和關(guān)節(jié)周圍炎的診斷差異性較大,再加上病變進(jìn)展非常緩慢,故困難重臨床上很難單獨(dú)依靠理科檢査確診滑膜炎,再加上血清學(xué)改變是7CT、MR和超聲這些能夠進(jìn)行斷層現(xiàn)象的檢查手段常常被用來評價(jià)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的慢性并發(fā)癥,如肌腱撕裂、神經(jīng)病變以及繼發(fā)性關(guān)節(jié)感染。在風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎發(fā)病早期給予積極地治疔可以最大限度地保護(hù)關(guān)節(jié)功能,但目前此療法尚缺乏一個(gè)完善、合理的治療指南,應(yīng)用斷層顯像技術(shù)直接評價(jià)滑膜炎和骨髓、軟骨炎性改變以及關(guān)節(jié)損傷就成為臨床的大勢所趨。目前研究認(rèn)為,MR和超聲顯像診斷滑膜炎的敏感度要遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于臨床的理科檢查,可以用于關(guān)節(jié)炎癥的早期診斷、隨訪觀察等。它們可以為臨床提供更多客觀的指標(biāo),如關(guān)節(jié)腔積液、滑膜炎以及Ⅹ線不易顯示的關(guān)節(jié)邊緣的侵蝕,有助于疑難病例的確診、病變嚴(yán)重程度的評估以及對藥物治療反應(yīng)的監(jiān)測。CT、MR和超聲這些能夠進(jìn)行斷層現(xiàn)象的檢查手段常常被用來評價(jià)8MR|能夠?qū)浗M織進(jìn)行高分辨率、清晰的多平面顯像,重復(fù)性好,亦能夠顯示深方的骨髓水腫,很好的定量關(guān)節(jié)腔容積,因此被稱為臨床評價(jià)滑膜炎、腱鞘炎的“金標(biāo)準(zhǔn)”但是,盡管如此,它也有自身的缺陷。雖然越來越精致、便攜的磁體正日益普及,MR|檢查對大多數(shù)患者來說仍然非常昂貴,其臨床應(yīng)用仍不及X線和超聲廣泛。這些無疑不利于臨床對患者的癥狀變化做出及時(shí)、迅速、整體、準(zhǔn)確的評價(jià)。而且由于關(guān)節(jié)表面腫脹和部分容積效應(yīng),小關(guān)節(jié)(如P|P關(guān)節(jié))的微小侵蝕病變即使有嚴(yán)重的臨床癥狀也很難再M(fèi)R|圖像上顯現(xiàn)出來,除非進(jìn)行進(jìn)一步的檢查如顯微鏡觀察組織病理予以證實(shí)MR|能夠?qū)浗M織進(jìn)行高分辨率、清晰的多平面顯像,重9超聲檢查是,種安全有效、便攜廉價(jià)的評價(jià)滑膜炎癥和關(guān)節(jié)侵蝕病變的技術(shù)。在門診即可對患者進(jìn)行多關(guān)節(jié)的病變檢查,提供即時(shí)的診斷信息見的局限性包括對操作醫(yī)師技術(shù)的依賴性以及結(jié)構(gòu)復(fù)雜的關(guān)節(jié)(如腕關(guān)節(jié))不宜清晰顯像等。超聲還可以為關(guān)節(jié)和腱鞘介入和注射治療提供實(shí)時(shí)引導(dǎo),動(dòng)態(tài)評價(jià)肌腱、脫臼等病程變化。盡管該技術(shù)對操作醫(yī)師的依賴強(qiáng)且目前尚無統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn),它對類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的早期診斷和療效觀察的重要作用已經(jīng)得到術(shù)界的公認(rèn)。本文即擬闡述超聲檢查在滑膜炎和骨質(zhì)破壞患者的診療過程中的價(jià)值。腕、手關(guān)節(jié)的超聲檢查常用高頻線陣(頻率為7MHz或更高)探頭進(jìn)行。通常情況下我們常規(guī)檢査掌指關(guān)節(jié)的掌門、背面,腕關(guān)節(jié)的長、短軸切面,食指和小指掌指關(guān)節(jié)以及腕關(guān)節(jié)的側(cè)切面,部分醫(yī)師還會選擇性檢查部分或全部有癥狀的掌跖關(guān)節(jié)。有時(shí)為了提高效率會僅選擇性檢査食指和小指的掌指關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié),以及小指的指間關(guān)節(jié),因?yàn)轭愶L(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎侵犯這些關(guān)節(jié)的幾率更高而且這些關(guān)節(jié)更利于探頭檢測。超聲檢查是,種安全有效、便攜廉價(jià)的評價(jià)滑膜炎癥和關(guān)10·能量多普勒多可用來評價(jià)滑膜的血流情況。當(dāng)應(yīng)用能量多普勒技術(shù)檢測血流的時(shí)候,操作者一定要注意盡量減輕探頭對關(guān)節(jié)的壓力,因?yàn)楸容^細(xì)小的血流信號可能會因此受到影響(圖2時(shí)有些難以避免的超聲偽像常常需要仔細(xì)與真正的滑膜血流信號相鑒別,如運(yùn)動(dòng)、邊緣效應(yīng)等。為了提高敏感度,應(yīng)將多普勒的量程設(shè)置到剛剛能抑制噪聲的程度,但是正常骨皮質(zhì)內(nèi)是沒有血流信號的。目前,引起類風(fēng)濕關(guān)節(jié)