腰椎間盤突出癥的診斷與治療課件

腰椎間盤突出癥的診斷與治療和順縣人民醫(yī)院骨科腰椎間盤突出癥的歷史1.有醫(yī)學(xué)史記載以來：人類就受腰椎間盤突出所致腰腿痛的困擾。原始文化將其歸結(jié)為妖怪做崇。2.1934年8月美國麻省總醫(yī)院Mixter和Barr提出腰椎間盤突出癥這一疾病概念，首次揭示引起腰腿痛的真正病因，并發(fā)表在《新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志》上。Barr和Mixter的科學(xué)觀點(diǎn)開創(chuàng)了20世紀(jì)三、四十年代所謂的“椎間盤朝代”。3.1952年我國才開始報(bào)道，且多以手術(shù)摘除為主。但后來發(fā)現(xiàn)只有10%患者需要手術(shù)治療。90%可行非手術(shù)治療。4.山大二院至1962年開始手術(shù)治療椎間盤突出癥。國內(nèi)滯后20年。歷史1.有醫(yī)學(xué)史記載以來：人類就受腰椎間盤突出需要清楚的幾個概念1.什么叫突出，膨出

膨出指間盤退變，松弛，纖維環(huán)超過終板邊緣2-3mm。屬正常退變，纖維環(huán)完整，只有在側(cè)隱窩狹窄時才出現(xiàn)癥狀。突出指纖維環(huán)局部破裂，髓核經(jīng)破裂處突出，在椎管內(nèi)形成局限性突起。一般小于3mm不出現(xiàn)癥狀。需要清楚的幾個概念1.什么叫突出，膨出2.什么叫放射痛反射痛牽涉痛放射痛為神經(jīng)根受壓癥狀，沿神經(jīng)根放射至所支配的區(qū)域?？蔀榘l(fā)作性，也可以為持續(xù)性。反射痛指神經(jīng)根后支，竇椎神經(jīng)受刺激后，在同一神經(jīng)根前支相應(yīng)支配區(qū)產(chǎn)生疼痛。如腰3橫突綜合癥。牽涉痛深部的器官性病變引起了身體表面部位疼痛或感覺分離。2.什么叫放射痛反射痛牽涉痛定義

又稱腰椎間盤纖維環(huán)破裂髓核突出癥。是在椎間盤發(fā)生退行變之后，在外力的作用下，纖維環(huán)破裂髓核突出刺激或壓迫鄰近的神經(jīng)根、脊髓或血管等組織而出現(xiàn)一系列腰痛并常伴坐骨神經(jīng)痛等臨床癥狀的一種病變。發(fā)病部位以腰椎4-5之間最常見，腰5骶1間次之。定義 又稱腰椎間盤纖維環(huán)破裂髓核突出癥。是在椎間腰間盤突出癥發(fā)病年齡20－40，男多于女6－8：1。職業(yè)特點(diǎn)體力勞動者居多。腰間盤突出癥腰間盤突出癥解剖生理椎間盤位于兩個椎體之間，由玻璃樣軟骨板、纖維環(huán)和髓核組成。占脊柱全長的1/4。其中腰部最大，頸部次之，胸部最小。軟骨終板上下各一，其平均厚度為1mm。它的作用是承受壓力、保護(hù)椎體，只要軟骨終板保持完整，椎體不會因壓力而產(chǎn)生吸收現(xiàn)象，防止髓核突入椎體。腰間盤突出癥解剖生理椎間盤位于兩個椎體之間，由玻璃樣軟骨板腰間盤突出癥纖維環(huán)為纖維軟骨組織，防止髓核向周圍突出。纖維環(huán)分為內(nèi)、外兩層，外層由膠原纖維組成，內(nèi)層由纖維軟骨組成。纖維環(huán)的前部和兩側(cè)部分最厚，幾乎等于后側(cè)部分的2倍。纖維環(huán)甚為堅(jiān)固，緊密附著于軟骨終板上，保持脊椎的穩(wěn)定性腰間盤突出癥纖維環(huán)為纖維軟骨組織，防止髓核向周圍突出。纖維環(huán)腰間盤突出癥髓核為脊索殘余組織，灰白色，主要成分是粘多糖軟骨素及水，水的含量可占髓核總量的75%～90%，隨著年齡的增長逐漸脫水，變性，玻璃樣變。在承受外壓力作用下不能承受其壓力而致椎間盤突出。腰間盤突出癥髓核為脊索殘余組織，灰白色，主要成分是粘多糖軟骨腰椎間盤突出癥的診斷與治療課件腰椎間盤突出癥的診斷與治療課件腰椎間盤突出癥的診斷與治療課件腰椎間盤突出癥的診斷與治療課件腰椎間盤突出癥的診斷與治療課件1515腰間盤突出癥發(fā)病機(jī)理椎間盤缺乏血運(yùn)，修復(fù)能力極弱，所遭受的擠壓和勞損較大，尤以下腰部為甚。內(nèi)因：椎間盤本身退變（髓核脫水、韌帶松弛）外因：損傷（急性損傷、勞損），風(fēng)寒侵襲。16腰間盤突出癥發(fā)病機(jī)理椎間盤缺乏血運(yùn)，修復(fù)能力極弱，所遭受171718181919腰間盤突出癥急性損傷：負(fù)重時間盤受力不均纖維環(huán)破裂

扭、挫、閃盤內(nèi)壓力過大髓核突出刺激、壓迫脊神經(jīng)或脊髓神經(jīng)痛癥狀20腰間盤突出癥急性損傷：扭、挫、閃盤內(nèi)壓力過大髓核突出刺激、腰間盤突出癥慢性勞損久坐、缺少運(yùn)動加重間盤及周圍韌帶退變間盤突出充血水腫神經(jīng)根受刺激或壓迫神經(jīng)痛癥狀21腰間盤突出癥慢性勞損久坐、缺少運(yùn)動加重間盤及周圍韌帶退變間盤腰間盤突出癥以椎間盤突出的方向分為四型，即中央型、外側(cè)型、遠(yuǎn)外側(cè)型和側(cè)前型，前兩種為椎管內(nèi)型，后兩種為椎管外型。中央型椎間盤疝出物位于椎管中部主要對硬膜外脂肪間隙和硬膜囊形成壓迫;外側(cè)型椎間盤疝出物位于椎管內(nèi)一側(cè)，未超過椎間孔內(nèi)口，主要對硬膜外脂肪間隙、硬膜囊和神經(jīng)根形成壓迫;22腰間盤突出癥以椎間盤突出的方向分為四型，即中央型、外側(cè)型、遠(yuǎn)腰間盤突出癥遠(yuǎn)外側(cè)型椎間盤疝出物位于椎管以外，主要引起椎間孔狹窄和一側(cè)根神經(jīng)受壓;側(cè)前型椎間盤疝出物本身不引起壓迫癥狀，但由于椎間盤的外1/3有神經(jīng)分布，亦是腰痛的原因之一，所以應(yīng)引起足夠的重視。23腰間盤突出癥遠(yuǎn)外側(cè)型椎間盤疝出物位于椎管以外，主要引起椎間孔2424腰間盤突出癥垂直向椎體內(nèi)突出（許莫結(jié)節(jié)）。25腰間盤突出癥垂直向椎體內(nèi)突出（許莫結(jié)節(jié)）。25腰間盤突出癥突出髓核病理分類：（1）周圍性纖維環(huán)膨出，不引起嚴(yán)重的神經(jīng)根壓迫（2）局部性纖維環(huán)膨出（椎間盤膨出）。（3）椎間盤突出，移位的髓核限于很少幾層纖維環(huán)內(nèi)，擠壓纖維環(huán)向外突出。（4）椎間盤脫出，移位的髓核穿過纖維環(huán)而位于后縱韌帶以下。（5）椎間盤游離，突出的椎間盤髓核物質(zhì)游離于椎管內(nèi)或硬膜內(nèi)、椎間孔等處，壓迫神經(jīng)根與馬尾神經(jīng)。26腰間盤突出癥突出髓核病理分類：262727腰間盤突出癥臨床表現(xiàn)1腰痛合并下肢放射痛，下肢痛與腰痛出現(xiàn)時間不同，由臀部開始，放射至大腿后部，小腿外側(cè)，足背及足底外側(cè)或足趾。2行走、站立、咳嗽、噴嚏和用力大小便時疼痛加重。3病程久者，多伴有小腿或足的麻木感。4腰部活動受限,行走跛行.28腰間盤突出癥臨床表現(xiàn)28腰間盤突出癥

診斷1.腰痛伴腿痛，腿痛重于腰痛。腿痛呈典型的坐骨神經(jīng)分布區(qū)域疼痛。2.

按神經(jīng)根的分布區(qū)感覺障礙，表現(xiàn)為遲鈍，麻木（可以為主訴，可以為癥狀及體格檢查），感覺減退，感覺消失。3.直腿抬高試驗(yàn)陽性，較正常減少50%?；虬橛薪?cè)直腿抬高試驗(yàn)陽性。屈頸試驗(yàn)陽性。4.腱反射異常。出現(xiàn)肌肉萎縮，運(yùn)動無力，感覺障礙，反射減弱或消失四種障礙兩種以上。5.有與臨床檢查水平一致的影像學(xué)表現(xiàn)。

29腰間盤突出癥診斷29腰間盤突出癥盡管CT,MRI普遍應(yīng)用，能明確顯示病變部位，但是病人主訴，病史，體征仍然是診斷椎間盤突出的主要依據(jù)。到目前為止診斷主要以病人主訴，病史和詳細(xì)的體格檢查為主。很多病人的延誤，都不注意病史的采集。30腰間盤突出癥盡管CT,MRI普遍應(yīng)用，能明確顯示病變部位，但31313232腰間盤突出癥神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)33腰間盤突出癥神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)33側(cè)彎34側(cè)彎34直腿抬高試驗(yàn)35直腿抬高試驗(yàn)35屈頸試驗(yàn)36屈頸試驗(yàn)36腰間盤突出癥鑒別診斷梨狀肌損傷綜合征腰椎管狹窄癥腰椎結(jié)核腰部肌肉、筋膜及韌帶扭傷脊柱腫瘤腰3橫突綜合征盆腔疾病37腰間盤突出癥鑒別診斷37腰間盤突出癥治療1平臥硬板床2藥物治療3推拿理療4牽引(適于肩下型）5手術(shù)38腰間盤突出癥治療38手術(shù)適應(yīng)證1.病史超過半年，經(jīng)過非手術(shù)治療無效，反復(fù)發(fā)作，癥狀明顯的2.雖然首次發(fā)作，嚴(yán)重影響日常生活，處于強(qiáng)迫體位的3.出現(xiàn)神經(jīng)根受壓體征的4.伴有側(cè)隱窩狹窄的5.中央性椎間盤突出癥出現(xiàn)馬尾癥候群的39手術(shù)適應(yīng)證1.病史超過半年，經(jīng)過非手術(shù)治療無效，反復(fù)發(fā)作，癥手術(shù)方式的選擇1.外科手術(shù)治療2.微創(chuàng)治療重點(diǎn)介紹TARGETWANG技術(shù)40手術(shù)方式的選擇1.外科手術(shù)治療40優(yōu)點(diǎn)一、創(chuàng)口小:背部微小切口，0.5cm至0.7cm，基本不留疤痕，有“鑰匙孔”之稱。二、疼痛輕:患者疼痛感小，手術(shù)局部麻醉，患者在清醒的采取狀態(tài)下完成手術(shù)。三、恢復(fù)快:不對骨質(zhì)造成損傷，使術(shù)后恢復(fù)時間縮短。四、住院時間短:一般情況下手術(shù)后2小時可下床，即刻可以進(jìn)食，當(dāng)天出院，一周后基本恢復(fù)，費(fèi)用相對降低。五、出血少:術(shù)中幾乎不出血。微創(chuàng)手術(shù)視野清楚，采用雙極射頻等先進(jìn)止血器械，有助于減少出血量。41優(yōu)點(diǎn)一、創(chuàng)口小:背部微小切口，0.5cm至0.7c腰間盤突出癥預(yù)后病情易反復(fù)，如治療及時，配合功能鍛煉，預(yù)后好。42腰間盤突出癥預(yù)后42腰間盤突出癥注意事項(xiàng)1治療期間，平臥硬板床，注意腰部保暖。2診斷明確，中央型間盤突出推拿時應(yīng)慎重。3恢復(fù)期，應(yīng)加強(qiáng)功能鍛煉，避免勞累及受涼。43腰間盤突出癥注意事項(xiàng)434444454546464747X片表現(xiàn)48X片表現(xiàn)48椎間盤突出CT表現(xiàn)49椎間盤突出CT表現(xiàn)49椎間盤脫出MRI50椎間盤脫出MRI50髓核游離51髓核游離51梨狀肌損傷綜合征

主要是由于梨狀肌損傷致該肌的痙攣、充血、水腫，壓迫坐骨神經(jīng)。本病無腰痛及腰部和脊柱體征，可在臀中部觸到橫條狀較硬或隆起的梨狀肌，梨狀肌緊張?jiān)囼?yàn)陽性，直腿抬高試驗(yàn)多為陰性。52梨狀肌損傷綜合征主要是由于梨狀肌損傷致該腰椎管狹窄癥

多發(fā)生于中老年人，本病可引起典型神經(jīng)根壓迫癥狀，即間歇性跛行。小腿肌力減退及感覺減低，站立和行走時加重，休息時緩解。主訴多，體征少。X線、CT或MRI檢查可見退行性改變以及多節(jié)段神經(jīng)受壓表現(xiàn)，同時可伴有椎間盤突出，但其突出程度較輕，而退變程度較重，是二者鑒別要點(diǎn)。

53腰椎管狹窄癥多發(fā)生于中老年人，本病可引起腰椎管狹窄癥

54腰椎管狹窄癥54腰椎管狹窄癥

原發(fā)性椎管狹窄退行性椎管狹窄脊椎滑脫性狹窄醫(yī)源性椎管狹窄外傷性狹窄其他骨病所致狹窄（氟骨癥）55腰椎管狹窄癥原發(fā)性椎管狹窄55退行性椎管狹窄56退行性椎管狹窄56腰椎管狹窄癥

血管性間歇性跛行：下肢血管病變所致，骨骼肌供血不足，肌肉痙攣性疼痛神經(jīng)源性間歇性跛行：體位改變引起下肢放射性神經(jīng)痛，腰過伸加重。57腰椎管狹窄癥血管性間歇性跛行：下肢血管病變所致，骨骼肌供血腰椎結(jié)核

鑒別要點(diǎn)在于本病患者下午多有低熱（37.5～37.8℃），體重減低，血沉加快，肺部多有原發(fā)病灶。腰椎側(cè)位X線顯示腰椎上或下緣有較難發(fā)現(xiàn)的輕微骨質(zhì)破壞。58腰椎結(jié)核鑒別要點(diǎn)在于本病患者下午多有低熱（37.5腰部肌肉、筋膜及韌帶扭傷

鑒別要點(diǎn)是雖患側(cè)直腿抬高試驗(yàn)都為陽性，但本病無感覺或反射改變。59腰部肌肉、筋膜及韌帶扭傷鑒別要點(diǎn)是雖患側(cè)直腿抬高試驗(yàn)脊柱腫瘤

硬膜內(nèi)髓外腫瘤發(fā)病時以疼痛為主要表現(xiàn)，疼痛與體位也有關(guān)系，但疼痛比較劇烈，本病腰痛為持續(xù)性進(jìn)行性加重，不因臥床休息而減輕，隨腫瘤的生長浸潤，壓迫神經(jīng)根產(chǎn)生坐骨神經(jīng)痛，當(dāng)侵及脊髓時可產(chǎn)生截癱現(xiàn)象。影像學(xué)檢查顯示椎體或椎管內(nèi)有占位性病變。60脊柱腫瘤硬膜內(nèi)髓外腫瘤發(fā)病時以疼痛為主要表現(xiàn)，疼腰3橫突綜合征

本征疼痛主要在腰部，少數(shù)可沿骶棘肌向下放射。檢查可見骶棘肌痙攣，第3腰椎橫突尖壓痛，直腿抬高試驗(yàn)陰性，無下肢