腰硬聯(lián)合麻醉與連續(xù)硬膜外麻醉用于剖宮產(chǎn)術(shù)的比較

腰-硬聯(lián)合麻醉與連續(xù)硬膜外麻醉用于剖宮產(chǎn)術(shù)的比較摘要目的：比較腰-硬聯(lián)合麻醉（CSEA）和硬膜外麻醉（CEA）在剖宮產(chǎn)術(shù)的臨床效果。方法：隨機(jī)將無(wú)妊娠合并癥的60例產(chǎn)婦，隨機(jī)分為腰一硬聯(lián)合麻醉組和硬膜外麻醉組。觀察兩組病例的阻滯情況，鎮(zhèn)痛和肌松情況，不良反應(yīng)、新生兒評(píng)分情況。結(jié)果：腰硬聯(lián)合麻醉起效快，運(yùn)動(dòng)阻滯效果好，鎮(zhèn)痛和肌松效果好，不良反應(yīng)少與硬膜外麻醉比較差異有顯著性（P0.05），新生兒評(píng)分兩組間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P0.05）。結(jié)論：CSEA綜合了腰麻和硬膜外麻醉的優(yōu)點(diǎn)，具有誘導(dǎo)快、阻滯完善、對(duì)循環(huán)呼吸干擾少、母嬰安全的優(yōu)點(diǎn),在剖宮產(chǎn)手術(shù)中,比連續(xù)硬膜外麻醉更為優(yōu)越，是目前產(chǎn)科手術(shù)理想的麻醉方法。關(guān)鍵詞腰-硬聯(lián)合麻醉硬膜外麻醉剖宮產(chǎn)術(shù)腰麻-硬膜外聯(lián)合麻醉作為一種聯(lián)合麻醉方法，具有腰麻（SA）和硬膜外麻醉（EA）的雙重優(yōu)點(diǎn)，起效快、用藥量少、阻滯完善，對(duì)循環(huán)干擾相對(duì)較小，腦脊液回流明顯標(biāo)志，麻醉成功率高，硬膜外麻醉則常因麻醉平面局限，出現(xiàn)阻滯不全現(xiàn)象，術(shù)中牽拉反應(yīng)明顯。為探討兩種麻醉方法的麻醉效果，我們將兩種麻醉方法用于剖宮產(chǎn)術(shù)中，比較兩種麻醉方法的效果和不良反應(yīng)?，F(xiàn)報(bào)道如下：1臨床資料1.1一般資料：按美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（ASA）分為I?II級(jí)剖宮產(chǎn)病人60例，無(wú)妊娠并發(fā)癥，年齡21?35歲，妊期38?41周，術(shù)前禁食6?8h。將60例病人隨機(jī)分為腰-硬聯(lián)合麻醉組（CSEA）和硬膜外麻醉組（CEA）各30例。2麻醉方法：入手術(shù)室后常規(guī)監(jiān)測(cè)心率、血壓和脈搏血氧飽和度，開(kāi)放上臂靜脈，快速輸入平衡液300?500ml，常規(guī)面罩吸氧，流量3L/min。CSEA組于腰2?3間隙采用一次性腰-硬聯(lián)合穿刺包，作硬膜外穿刺，繼而以筆尖式腰穿針行針內(nèi)針?lè)ㄑ?，緩慢注?.5%的布比卡因重比重液7?10mg，然后自硬膜外穿刺針向頭端置入導(dǎo)管3cm，平臥后調(diào)整麻醉平面，假如術(shù)中平面未達(dá)到手術(shù)要求，則根據(jù)需要從硬膜外導(dǎo)管注入一定劑量的2%利多卡因；CEA組于腰1?2間隙行硬膜外穿刺，向頭端置入導(dǎo)管3cm，試驗(yàn)劑量2%利多卡因3ml，分次用藥為2%利多卡因15?18ml。所有產(chǎn)婦麻醉期間收縮壓低于基礎(chǔ)值30%視為低血壓，靜脈注射麻黃堿10?15mg，同時(shí)適當(dāng)加快輸液速度，心率低于55次/min，則給予阿托品0.3mg單次推注。麻醉效果欠佳，予以小劑量氯氨酮10mg靜推輔助鎮(zhèn)痛。1.3觀察指標(biāo)： ①連續(xù)監(jiān)測(cè)血壓、心率、脈搏、血氧飽和度和心電圖；②麻醉起效時(shí)間；③脊神經(jīng)阻滯上界平面所需時(shí)間；④麻醉效果評(píng)定，優(yōu)：患者無(wú)不適，肌松好手術(shù)順

利；良：患者有輕微不適伴輕度牽拉反射，但可配合手術(shù)；差：有明顯牽拉痛，肌松差，需輔助鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥物才能完成手術(shù)。⑤新生兒Apgar評(píng)分。⑥骶神經(jīng)阻滯效果及不良反應(yīng)（惡心、嘔吐、低血壓、頭痛等）。4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理：采用SPSS10.0統(tǒng)計(jì)軟件包，數(shù)據(jù)以均數(shù)土標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)。2結(jié)果1兩組患者BP、HR、SpO2和ECG相比差異無(wú)顯著性。CSEA組有6例出現(xiàn)低血壓，CEA組有3例低血壓，均為一過(guò)性，經(jīng)面罩吸氧，加快輸液滴速及應(yīng)用麻黃堿后血壓恢復(fù)正常。2.2麻醉效果CSEA組麻醉起效時(shí)間顯著短于CEA組（P0.05），兩組阻滯平面上界無(wú)明顯區(qū)別（P0.05）。兩組鎮(zhèn)痛效果、肌松效果有顯著差異（P0.01），CSEA組鎮(zhèn)痛確切，肌松效果明顯好于CEA組。2.3本研究中血壓、心率變化及用藥情況兩組麻醉后血壓均有一定程度的下降。兩組低血壓的發(fā)生率和升壓藥的使用，惡心、嘔吐發(fā)生率無(wú)顯著差異（P0.05），CEA組牽拉反應(yīng)顯著，需要靜脈輔助用藥。兩組孕婦均未發(fā)生呼吸抑制。2.4新生兒出生后1min和5minApgar評(píng)分兩組間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P0.05）。3討論據(jù)統(tǒng)計(jì)，國(guó)內(nèi)硬膜外阻滯不全或麻醉失敗率達(dá)9.56%，甚至高達(dá)25%［1］。由于阻滯效果不佳，特別是骶神經(jīng)阻滯不完全，對(duì)有胎兒宮內(nèi)窘迫的患者】2］，常為了快速娩出胎兒，而在阻滯還未完善時(shí)即開(kāi)始手術(shù)，給產(chǎn)婦帶來(lái)一定痛苦.近年來(lái)隨著人們生活水平的提高，剖宮產(chǎn)率顯著增高，且多數(shù)是急診剖宮產(chǎn)［3］，而且臨床產(chǎn)科多選擇在第一產(chǎn)程宮口開(kāi)4cm時(shí)手術(shù)為最佳時(shí)機(jī)。，尤其是具有現(xiàn)代美觀的橫切口剖宮產(chǎn)手術(shù)對(duì)肌松的要求更加完善，否則也給術(shù)者手術(shù)帶來(lái)一定的困難。因此術(shù)中常輔助小劑量靜脈全麻藥物，雖然嬰兒Apgar評(píng)分無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但還是引起產(chǎn)科醫(yī)生的質(zhì)疑，輕易引起醫(yī)療糾紛。因此CEA應(yīng)用于剖宮產(chǎn)手術(shù)存在明顯的缺點(diǎn)。1981年Browntidge首先將CSEA技術(shù)應(yīng)用于產(chǎn)科麻醉，現(xiàn)已得到廣泛應(yīng)用。臨床證實(shí)CSEA保留了蛛網(wǎng)膜下腔阻滯和硬膜外阻滯的優(yōu)點(diǎn)，具有起效迅速、鎮(zhèn)痛完善、

肌松完全，可控性強(qiáng)，并可用于術(shù)后患者硬膜外自控鎮(zhèn)痛，能迅速解除臨產(chǎn)婦的痛苦，減少胎兒宮內(nèi)窘迫時(shí)間，可以在產(chǎn)婦平臥后即可開(kāi)始消毒手術(shù)，短時(shí)間內(nèi)即可達(dá)到完善的麻醉效果，為手術(shù)快速娩出胎兒贏得了時(shí)間，而且PDPH發(fā)生率低，減少了產(chǎn)婦的痛苦，用藥量相對(duì)較小，明顯減少了局麻藥中毒的發(fā)生率，所以更適合于當(dāng)今剖宮產(chǎn)手術(shù)［4］。CSEA應(yīng)用中一定注重腰麻后的血壓波動(dòng)，將麻醉平面控制在要求的范圍內(nèi)是維持血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的重要因素，關(guān)鍵在于把握好藥物的劑量、濃度、注藥速度和時(shí)機(jī)。國(guó)外腰麻布比卡因用量多為7.5mg?10mg，國(guó)內(nèi)學(xué)者認(rèn)為在CSEA用于剖宮產(chǎn)術(shù)時(shí)腰麻布比卡因7.5mg為較佳劑量，可獲得滿足的臨床效果［5］。注藥速度控制在15?20s，注藥時(shí)應(yīng)避開(kāi)宮縮期，還必須注重頭高位后平面仍可升高2?5節(jié)段這一因素，阻滯平面達(dá)到胸10即改頭高位(15°)，阻滯平面以控制在胸6左右為好。另外注藥前應(yīng)適當(dāng)擴(kuò)容，以代償脊麻后迅速出現(xiàn)的前負(fù)荷下降，避免低血壓。一旦出現(xiàn)低血壓，應(yīng)將子宮向左推移或?qū)⑹中g(shù)床調(diào)整為向左傾斜15°，同時(shí)使用少量麻黃素［6］。臨床觀察顯示腰麻用藥后5min血壓開(kāi)始下降，而硬膜外麻醉則在10min后才出現(xiàn)，因此在血壓下降之前，發(fā)現(xiàn)有血壓下降趨勢(shì)，提前予以小劑量麻黃素5?10mg，防止血壓發(fā)生大的波動(dòng)。總之，CSEA行子宮下段剖宮產(chǎn)手術(shù)是一種理想的麻醉方法，具有作用快、安全有效，毒副作用小的優(yōu)點(diǎn)，可以有效的避免醫(yī)療糾紛，值得臨床推廣。參考文獻(xiàn)［1］ 謝榮，劉亞平.我國(guó)臨床應(yīng)用硬膜外阻滯的調(diào)查報(bào)告［J］.中華麻醉學(xué)雜志,1991,11(5):329-331.［2］ 顧晨桃，朱秀敏，王亮.不同麻醉方法在胎窘時(shí)施行急癥剖宮產(chǎn)對(duì)臍動(dòng)脈血?dú)獾挠绊懀跩］.天津醫(yī)藥，2002，30(7)：399-400.［3］ 葛寒冬，童麗娟，羅云腰麻-硬膜外聯(lián)合麻醉用于急診剖宮產(chǎn)的臨床觀察［J］.安徽醫(yī)藥，2005，9(5)：372.［4］任利兵，王義梅.腰麻-硬膜外聯(lián)合阻滯麻醉在急診剖宮產(chǎn)580例中的