早產(chǎn)兒缺氧缺血性腦病診治與預后指南要點

早產(chǎn)兒缺氧缺血性腦病診治與預后最指南要點早產(chǎn)兒缺氧缺血性腦病診治與預后最指南要點生兒缺氧缺血性腦病(hypoxicischemicencephalopathyHIE生兒缺氧缺血性腦病(hypoxicischemicencephalopathyHIE)在足月兒中診斷標準明確，但在早產(chǎn)兒中，HIE的定義、臨床病程、治療及預后狀況都更為簡潔，目前僅少數(shù)爭論探討了早產(chǎn)兒HIE的診治，但納入對象及爭論結果存在明顯異質(zhì)性。因“醫(yī)療警訊大事“的緣由，早產(chǎn)兒HIE發(fā)生率可能比目前文獻報道更高，且與足月兒相比，其病程更簡潔、神經(jīng)發(fā)育傷殘率更高。本文旨在說明早產(chǎn)兒HIE的病因、病理、臨床特點，探討其診斷標準及治療措施，以期促進將來爭論設計以及神經(jīng)保護策略的實施，從而改善早產(chǎn)兒HIE的預后。近年來，圍產(chǎn)醫(yī)學不斷進展，早產(chǎn)兒存活率顯著提高，然而腦損傷問題仍未得到有效解決，以腦室四周白質(zhì)軟化為代表的腦白質(zhì)損傷是早產(chǎn)兒腦損傷最經(jīng)典的神經(jīng)病理學轉變[1]。生兒缺氧缺血性腦病(hypoxicischemicencephalopathy，HIE)在足月兒中HIE親熱監(jiān)測，假設覺察明顯宮內(nèi)窘迫則需馬上處理，基于如上“醫(yī)療警訊大事“原HIE。然而，當缺氧、感染、炎癥、低血糖等多因素協(xié)同作用時，單個因素在早產(chǎn)兒腦損傷中的作用就簡潔起來。因此，早產(chǎn)兒HIEHIE案。一、早產(chǎn)兒HIE發(fā)病率HIE1.3/1Logitharajah[2]HIEpH>7，因此以臍血pH<7作為診斷標準可能導致漏診。現(xiàn)有爭論報道中均為中重度HIE，假設加上輕HIE，HIE1/1000～2/1000率。二、早產(chǎn)兒HIE病理生理機制1、早產(chǎn)兒腦發(fā)育特點胚胎期腦發(fā)育過程大致可分為3個階段：0～12周是腦根本解剖構造形成期，13～27周是神經(jīng)細胞和膠質(zhì)細胞增殖遷移期，28～40則在原有根底上腦連續(xù)發(fā)育并漸漸建立功能。3少突膠質(zhì)細胞前體(premyelinatingoligodendrocytes，pre-OLs)、軸突、小膠質(zhì)細胞和神經(jīng)元(包括皮層板下神經(jīng)元和后期移行來的γ-腦、大腦皮層和基底核的神經(jīng)元構造快速發(fā)育[3]。早產(chǎn)兒生后腦仍快速發(fā)育，易受缺氧、炎癥因子、自由基和興奮性氨基酸等有害因素損傷，這些損傷將干擾腦發(fā)育進程，使腦發(fā)育偏離正常軌跡。1、HIE6～48h，具體機[4]。3．缺氧缺血性損傷大腦成熟度、細胞易損性、窒息時間及嚴峻程度不同，缺氧缺血對未成熟腦影響不同。因未成熟腦深部血管網(wǎng)發(fā)育尚不完全，缺乏有效側支循環(huán)，且腦血管自身舒縮調(diào)整力氣不成熟，當缺氧缺血時，腦血管難以通過代償機制維持有效血流量。由于早產(chǎn)兒血腦屏障發(fā)育不成熟，缺氧缺血時構成血腦屏障的重要細[5]。此外，早產(chǎn)兒腦中大多為未成熟前體，pre-OLs28周時占總OLs數(shù)的90%。未成熟OLs極易受缺氧影響，故早產(chǎn)腦發(fā)育的不成熟性使其在缺氧后更易受損。早產(chǎn)兒后期可消滅視覺、軀體感覺障礙。以上選擇性易損性可能與損傷后鈣離子進入細胞、興奮性受體的表達以及內(nèi)源性抗氧化機制失效有關[6]。三、早產(chǎn)兒HIE的診斷HIE1、臨床表現(xiàn)Chalak[7]的爭論結合美國國家兒童安康和人類發(fā)育爭論所指南中亞低溫治HIE33～35周早產(chǎn)兒中使用；但胎齡更小的早產(chǎn)兒臨床體征可能被生理不成熟所掩蓋，故該標準是否適用于更小胎齡早產(chǎn)兒需進一步爭論。2、關心檢查病初血生化檢查有助于評估病情和臟器受累狀況。初始酸中毒常提示存在缺氧，而缺氧是導致早產(chǎn)兒后期認知特別的獨立危急因素[8]；現(xiàn)有爭論多承受標準可能導致漏診。心肝腎等重要臟器功能損害、關心通氣時間延長也提示患[7]，然而，這些表現(xiàn)均無特異性，窒息后酶學轉變僅在足月兒中有爭論。磁共振成像(magneticresonanceimaging，MRI)是評估很多生兒大腦病理狀況最為敏感的影像學檢查。HIE10dMRIHIE[9]HIE者以分水嶺模式為主，嚴峻者表現(xiàn)為基底神經(jīng)節(jié)-丘腦模式，長時間嚴峻缺氧可能消滅累及背側腦干和整個大腦皮層的全腦損傷。而在早產(chǎn)兒中，局灶性腦白質(zhì)損傷是最常見的損傷模式，早產(chǎn)兒腦白質(zhì)較足月兒更易受損，但皮層易損性較足月兒低，可能因孕晚期早產(chǎn)兒腦中某些亞型谷氨酸受體密度較低，因此興奮性毒性作用減低。因腦損傷的構造性轉變可能在損傷數(shù)天后才消滅，故常規(guī)MRI1定。腦電圖(electroencephalogram,EEG)和振幅整合腦電圖(amplitude-integratedelectroencephalogramaEEG)是診斷和推想窒息患兒神經(jīng)系統(tǒng)預后的有效工具。aEEG因使用便利、可床旁監(jiān)測，近年來在NICU中應用廣泛，HIE6[10EEG成熟而變化，故結果判讀較簡潔，目前尚無統(tǒng)一標準，aEEG應用尚需進一步爭論。動物爭論中，腦電邊緣頻率抑制可提示急性缺氧后早產(chǎn)HIE與腦組織病理損傷的相關性[11]，故早產(chǎn)兒腦電圖判讀標準尚需進一步爭論。近紅外光譜(near-infraredspectroscopy，NIRS)可分析測定各種病理條件下局部腦氧飽和度(regionalcerebraloxygensaturationrSO2)和氧合指數(shù)狀況。生豬缺氧模型試驗結果示rSO2越低，腦損害越重[12]。NIRS評估氧合的效用已用于近足月窒息生兒，Tax[13]NIRS>34NIRS更小胎齡早產(chǎn)兒缺氧后腦損傷的監(jiān)測價值需進一步爭論。耳聲放射和自動聽性腦干反響檢查目前在我國已作為生兒聽力篩查標準項目。Hille[14]進展的一個荷蘭全國范圍內(nèi)的早產(chǎn)兒隊列(胎齡<30體重<1000g)爭論顯示嚴峻誕生窒息是聽力損害的獨立危急因素，故自動聽性HIE3、診斷標準HIE目前僅有少數(shù)爭論，且均為回憶性隊列爭論，對具體診斷標準尚未達成共識。33～35HIEpH<7mmol/L10minApgar<5Salhab等[15]的爭論納入61例胎齡31～36周的早產(chǎn)兒，該爭論將臍血pH<7[2]5526～36Apgar1min<55min<7pH<7、產(chǎn)程中胎心異常、羊水糞染、需要復蘇、驚厥、多器官功能衰竭以及生后6周頭顱MRI見典型轉變作為診斷標準。Schmidt[16]1232～36Logitharajah[2]5minApgar<6產(chǎn)程中消滅醫(yī)療警訊大事，生后消滅驚厥、肌張力降低等腦病表現(xiàn)。[17]提出以下標準：(1HIE21hpH≤712mmol/L；Sarnat[18]的全部標準(不EEG)進展分期，胎齡<33搐表現(xiàn)判定。(2HIE621hpH7.01～7.2；48h護提示宮內(nèi)窘迫；④在沒有呼吸系統(tǒng)/72h)關心通氣；24h)；主，皮質(zhì)病變相對較輕)。的診斷標準基于現(xiàn)有爭論結果得出，涉及病史、臨床表現(xiàn)、生化及影像檢查多個方面，有確定參考價值，但由于現(xiàn)有爭論均為回憶性，且納入病例數(shù)較少，故仍有待進一步爭論。四、早產(chǎn)兒HIE的治療HIE需更樂觀予以支持治療，并持續(xù)監(jiān)測心肺功能，早期覺察和治療多器官功能損害[19]。目前，亞低溫治療可改善中重度HIE足月兒神經(jīng)系統(tǒng)預后已被很多爭論證明，昆士蘭2023年HIE指南也推舉對胎齡≥35周早產(chǎn)兒有指征地進展亞低溫治療。然而，對于胎齡35周以下HIE患兒，臨床上仍以穩(wěn)定循環(huán)等支持治療為主，至于是否實行亞低溫治療存在很大爭議。Rao等[20]對胎齡34～35周早產(chǎn)兒實34～35亞低溫治療操作可行；然而，其不良反響的風險需慎重考慮，早產(chǎn)兒亞低溫治療中死亡率、治療中需要復溫率、高血糖率均顯著高于足月兒組。Herrera等[21]3033～35HIE患兒亞低溫治療中持續(xù)性代謝性酸中毒、低血壓、凝血功能障礙等不良反響發(fā)35HIE總的來說，據(jù)現(xiàn)有爭論結果，對胎齡>35>1800g的患兒有指征地進展亞低溫治療對神經(jīng)系統(tǒng)有確定保護作用，總體利大于弊，需針對個體單獨評估；對于胎齡33～35周HIE患兒，亞低溫治療操作可行，可在病情初步穩(wěn)定后實施，由于其風險性，需詢問生兒專家意見、慎重選擇，實施過程中需親熱監(jiān)測心肺指標、氧合、尿量和驚厥發(fā)作狀況；對于更小胎齡HIE患兒，目前無相關爭論證明其安全性與有效性。五、早產(chǎn)兒HIE的預后HIEChalak12Logitharaj