第十六章-妊娠滋養(yǎng)細胞疾病病人的護理

主管護師考試輔導(dǎo)婦產(chǎn)科護理學(xué)第4頁第十六章妊娠滋養(yǎng)細胞疾病病人的護理妊娠滋養(yǎng)細胞疾病病人的護理葡萄胎概述護理措施病理改變臨床表現(xiàn)輔助檢查治療原則侵蝕性葡萄胎概述護理措施病理改變臨床表現(xiàn)輔助檢查治療原則絨毛膜癌概述護理措施病理改變臨床表現(xiàn)輔助檢查治療原則妊娠滋養(yǎng)細胞疾病是一組來源于胎盤滋養(yǎng)細胞的疾病。

第一節(jié)葡萄胎

（一）概述

葡萄胎是一種良性滋養(yǎng)細胞疾病，又稱良性葡萄胎，是胚胎外層的滋養(yǎng)細胞發(fā)生變形，絨毛水腫而形成水泡狀物，病變局限于子宮腔內(nèi)。葡萄胎的發(fā)病原因尚不清楚。目前認為可能與營養(yǎng)不良、病毒感染、種族因素、卵巢功能失調(diào)、細胞遺傳異常及免疫功能等因素有關(guān)。

（二）病理改變

良性葡萄胎病變局限于子宮內(nèi)，不侵入肌層。

病變的絨毛失去吸收營養(yǎng)的作用，致使胚胎早期死亡。由于部分性葡萄胎病人尚存部分正常絨毛，胚胎可能存活。

（三）臨床表現(xiàn)

1.停經(jīng)100%的病人有停經(jīng)史，停經(jīng)時間從4～37周，平均為12周。

2.陰道流血是最常見的癥狀，多數(shù)病人在停經(jīng)12周左右發(fā)生不規(guī)則陰道出血，開始量少，呈咖啡色黏液狀或暗紅色血樣，以后出血量逐漸增多，時出時停，且常反復(fù)發(fā)生陰道大量出血，有時可排出水泡狀組織。陰道出血時間長未及時有效治療的病人可導(dǎo)致貧血及繼發(fā)感染。

3.子宮異常增大由于葡萄胎的迅速增長以及宮腔內(nèi)出血，子宮體積一般增長較快，約有2/3的病人子宮大于相應(yīng)月份的正常妊娠子宮，且質(zhì)地極軟，1/3的病人子宮大小與停經(jīng)月份相符，少數(shù)病人子宮小于停經(jīng)月份。

4.卵巢黃素化囊腫

葡萄胎病人滋養(yǎng)細胞超常增生，產(chǎn)生大量絨毛膜促性腺激素（hCG），由于大量hCG的刺激，雙側(cè)或一側(cè)卵巢往往呈多發(fā)性囊腫改變，稱之卵巢黃素化囊腫。一般不產(chǎn)生癥狀，偶因急性扭轉(zhuǎn)而致急腹癥。黃素化囊腫在葡萄胎清除后，隨著hCG水平下降，于2～4個月內(nèi)自然消失。B.子宮切除術(shù)

C.化學(xué)藥物治療

D.放射治療

E.性激素治療[答疑編號700803160103]

正確答案：A

女，25歲。停經(jīng)3個月，陰道流血10天。婦科檢查：子宮底平臍，質(zhì)軟，未聞及胎心音。婦科超聲檢查顯示宮腔內(nèi)布滿“蜂窩狀”回聲。

1.對診斷最有價值的輔助檢查是

A.血AFP測定

B.血CA125測定

C.血雌激素測定

D.血孕激素測定

E.血β-hCG測定[答疑編號700803160104]

正確答案：E

2.入院后給予清宮，正確的是

A.一次刮凈有困難時，一周后可再次刮宮

B.刮出物大體檢查很典型時，無需送病理

C.開通靜脈輸液通道，無需備血。

D.應(yīng)選用小號吸管吸宮，以防子宮穿孔

E.清宮開始同時靜滴縮宮素以減少出血[答疑編號700803160105]

正確答案：A

3.葡萄胎清宮術(shù)后，不屬于常規(guī)隨訪項目的是

A.定期婦科檢查

B.避孕1年

C.定期血β-hCG測定

D.定期陰道脫落細胞涂片

E.定期胸部X線片或CT檢查[答疑編號700803160106]

正確答案：D第二節(jié)侵蝕性葡萄胎

（一）概述

侵蝕性葡萄胎，又稱惡性葡萄胎，是指病變侵入子宮肌層或轉(zhuǎn)移至子宮以外。

（二）病理改變

大體：可見水泡狀物或血塊，葡萄胎組織侵入肌層或其他部位，可見子宮表面單個或多個紫色結(jié)節(jié)，嚴重者可使整個肌層全部為葡萄胎組織所破壞。

顯微鏡下：可見子宮肌層及轉(zhuǎn)移病灶有顯著增生的滋養(yǎng)細胞并呈團塊狀，細胞大小、形態(tài)均不一致，該滋養(yǎng)細胞可破壞正常組織侵入血管。增生的滋養(yǎng)細胞有明顯的出血及壞死，但仍可見變性的或完好的絨毛結(jié)構(gòu)。

（三）臨床表現(xiàn)

1.病史侵蝕性葡萄胎基本上繼發(fā)于良性葡萄胎，因此病人均有葡萄胎的病史，一般發(fā)生在葡萄胎清除術(shù)后6個月以內(nèi)。

2.陰道出血為侵蝕性葡萄胎最常見的癥狀。多發(fā)生在葡萄胎排除后，陰道不規(guī)則出血。陰道出血可以在葡萄胎排除后持續(xù)不斷，或斷續(xù)出現(xiàn)，亦有病人先有幾次正常月經(jīng)，然后出現(xiàn)閉經(jīng)，再發(fā)生陰道流血。合并有陰道轉(zhuǎn)移結(jié)節(jié)，破潰時可發(fā)生反復(fù)大出血。

3.轉(zhuǎn)移灶表現(xiàn)侵蝕性葡萄胎最常見的轉(zhuǎn)移部位是肺，其次是陰道、宮旁，腦轉(zhuǎn)移較少見。

出現(xiàn)肺轉(zhuǎn)移時，病人往往有咯血。

陰道轉(zhuǎn)移灶表現(xiàn)為紫藍色結(jié)節(jié)，破潰后大量出血。

腦轉(zhuǎn)移病人可出現(xiàn)頭痛、嘔吐、抽搐，偏癱及昏迷等癥狀。

（四）輔助檢查

1.絨毛膜促性腺激素（hCG）測定正常情況下，葡萄胎清除后8～12周降至正常范圍，如hCG仍持續(xù)高水平，或hCG曾一度降至正常水平又迅速升高，即考慮發(fā)生惡性滋養(yǎng)細胞腫瘤。

2.超聲檢查侵蝕性葡萄胎具有親血管性特點，一旦病灶侵蝕子宮肌層，超聲檢查?？梢园l(fā)現(xiàn)廣泛的肌層內(nèi)腫瘤血管浸潤及低阻性血流頻譜。超聲檢查有助于早期確定滋養(yǎng)細胞疾病的性質(zhì)。

3.盆腔動脈造影由于惡性滋養(yǎng)細胞腫瘤的病理特征為侵入子宮肌層，破壞血管，并在肌壁形成較大的血竇，故盆腔動脈造影時可見特殊征象。通過該項檢查可了解病灶部位及侵蝕程度。

4.婦科檢查子宮大于正常，質(zhì)軟，發(fā)生陰道宮頸轉(zhuǎn)移時局部可見紫藍色結(jié)節(jié)。

5.其他影像學(xué)檢查胸部X線攝片檢查可發(fā)現(xiàn)肺轉(zhuǎn)移病灶；CT可用于發(fā)現(xiàn)腦轉(zhuǎn)移病灶及早期肺轉(zhuǎn)移病灶；MRI可用于腦轉(zhuǎn)移的診斷。

（五）治療原則

見絨毛膜癌的治療。

（六）護理措施

見絨毛膜癌的護理。第三節(jié)絨毛膜癌

一、概述

絨毛膜癌簡稱絨癌，是一種高度惡性的滋養(yǎng)細胞腫瘤。早期就可以通過血液轉(zhuǎn)移至全身各個組織器官，引起出血壞死。最常見的轉(zhuǎn)移部位依次為肺、陰道、腦及肝等。

二、病理改變

絨毛膜癌的病理特點為增生的滋養(yǎng)細胞大片地侵犯子宮肌層及血管，并常伴有遠處轉(zhuǎn)移。妊娠性絨毛膜癌主要始發(fā)于子宮，個別的亦可始發(fā)于輸卵管或卵巢。肉眼觀察，子宮不規(guī)則增大，柔軟，表面可見一個或幾個紫藍色結(jié)節(jié)。瘤細胞呈暗紅色，常伴有出血，壞死和感染。

顯微鏡下檢查典型的病變?yōu)樽甜B(yǎng)細胞極度不規(guī)則增生，增生與分化不良的滋養(yǎng)細胞，排列成片狀，侵入子宮內(nèi)膜和肌層，并伴有大量出血和壞死，絨毛結(jié)構(gòu)消失。

三、臨床表現(xiàn)

1.病史臨床上常有葡萄胎、流產(chǎn)或足月產(chǎn)后。

2.陰道流血為最主要的癥狀。表現(xiàn)為產(chǎn)后、流產(chǎn)后，尤其是在葡萄胎清宮術(shù)后出現(xiàn)陰道持續(xù)不規(guī)則出血，量多少不定，也可以由于子宮病灶侵蝕血管或陰道轉(zhuǎn)移結(jié)節(jié)破潰引起。如果原發(fā)灶消失僅有轉(zhuǎn)移病灶者，也可無陰道出血，甚至閉經(jīng)。有時也可出現(xiàn)一時期的正常月經(jīng)以后再閉經(jīng)，然后發(fā)生陰道流血。

3.盆腔包塊及內(nèi)出血因增大子宮或闊韌帶內(nèi)血腫形成或增大的黃素化囊腫，病人往往有下腹包塊。也可因原發(fā)灶消失而子宮不增大，黃素化囊腫也不如葡萄胎時明顯。子宮內(nèi)腫瘤穿破漿膜可引起腹腔內(nèi)大出血，但多數(shù)在將穿破時大網(wǎng)膜即移行過來而黏于破口之處。因而出血緩慢，而在腹腔或盆腔內(nèi)形成血腫。

4.腹痛癌組織侵蝕子宮壁或子宮腔積血所致。也可因轉(zhuǎn)移所致。

5.轉(zhuǎn)移灶癥狀因轉(zhuǎn)移部位不同而發(fā)生不同的癥狀：如陰道轉(zhuǎn)移破潰出血可發(fā)生陰道大出血；發(fā)生肺轉(zhuǎn)移，則病人可有咯血、胸痛及憋氣等；腦轉(zhuǎn)移可出現(xiàn)頭痛、噴射性嘔吐、抽搐、偏癱以及昏迷等；肝和脾轉(zhuǎn)移可出現(xiàn)嘔血及柏油樣大便；腎轉(zhuǎn)移可出現(xiàn)血尿等。

四、輔助檢查

1.絨毛膜促性腺激素（hCG）測定產(chǎn)后、流產(chǎn)后，尤其葡萄胎清除后血hCG測定持續(xù)高水平，或一度正常后又有升高，在除外胎盤殘留、不全流產(chǎn)或殘存葡萄胎的情況下，應(yīng)考慮有絨毛膜癌的可能。

2.超聲檢查滋養(yǎng)細胞腫瘤具有極強的親血管性特點，一旦病灶侵蝕子宮肌層，彩超檢查可發(fā)現(xiàn)廣泛的肌層內(nèi)腫瘤血管浸潤低阻性血流頻譜。超聲檢查有助于早期確定滋養(yǎng)細胞疾病的性質(zhì)。

3.其他影響學(xué)檢查胸部X線攝片檢查可發(fā)現(xiàn)肺轉(zhuǎn)移病灶；CT可用于發(fā)現(xiàn)腦轉(zhuǎn)移病灶及早期肺轉(zhuǎn)移病灶；MRI可用于腦轉(zhuǎn)移的診斷。

五、治療原則

滋養(yǎng)細胞腫瘤的治療原則是：以化療為主，手術(shù)為輔，但手術(shù)在控制出血、感染等并發(fā)癥及切除殘存病灶或耐藥方面仍起重要作用。

1.化學(xué)治療常用的化療藥物有：氟尿嘧啶、放線菌素D、依托泊苷、甲氨蝶呤、環(huán)磷酰胺、異環(huán)磷酰胺、長春新堿等。

2.手術(shù)治療病變在子宮或肺、化療療程較多但效果差者，可考慮手術(shù)治療。肺轉(zhuǎn)移可行肺葉切除術(shù)，病變在子宮者可行次廣泛子宮切除及卵巢動、靜脈高位結(jié)扎術(shù)，手術(shù)中主要切除宮旁靜脈叢。年輕病人需要保留生育功能的可行病灶挖除術(shù)。

六、護理

（一）惡性滋養(yǎng)細胞腫瘤病人肺轉(zhuǎn)移的護理

1.密切觀察病情護士應(yīng)密切觀察病人有無咳嗽、咯血、胸悶、胸痛等癥狀，遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜藥物以減輕癥狀。

2.吸氧呼吸困難的病人可間斷給予吸氧，取半坐臥位，有利于呼吸及痰的排出。

（二）滋養(yǎng)細胞腦轉(zhuǎn)移病人的護理

1.病室環(huán)境腦轉(zhuǎn)移病人應(yīng)置于單間并有專人護理，病室內(nèi)保持空氣新鮮，暗化光線，防止強光引起病人煩躁、緊張、頭疼而加重病情。抽搐的病人應(yīng)安置護欄，防止發(fā)生意外。

2.病情觀察絨癌腦轉(zhuǎn)移是病情已進入晚期，病人可出現(xiàn)因瘤栓引起的一過性癥狀，如猝然摔倒，一過性肢體失靈、失語、失明等約數(shù)分鐘或數(shù)小時可恢復(fù)。

亦可因瘤體壓迫致顱壓增高，或瘤體破裂引起顱內(nèi)出血，出現(xiàn)劇烈頭痛、噴射性嘔吐、偏癱、抽搐、昏迷等，以上癥狀往往來勢兇猛，護士應(yīng)隨時觀察病人病情變化，認真傾聽病人的主訴，以便能及時發(fā)現(xiàn)病情變化及時進行搶救。

3.生活護理作好生活護理，滿足病人的基本生活需要，保持口腔衛(wèi)生，協(xié)助病人每日用生理鹽水漱口。

4.皮膚護理保持皮膚的清潔干燥及床單位的清潔無污物，偏癱、昏迷的病人要定時翻身，防止壓瘡的發(fā)生。

5.嚴格準(zhǔn)確記錄出入液量認真書寫病情記錄及準(zhǔn)確記錄出入液量，注意病人每天的總?cè)胍毫繎?yīng)限制在2000～3000ml，以防止加重腦水腫，同時應(yīng)盡量控制腦轉(zhuǎn)移病人鈉的攝入量。應(yīng)用脫水藥物時，應(yīng)根據(jù)藥物的特性掌握好輸入速度，以保證良好的藥效。

6.腦轉(zhuǎn)移抽搐的護理腦瘤期的病人，由于腫瘤壓迫，病人可突然出現(xiàn)抽搐，當(dāng)抽搐發(fā)生時應(yīng)立即用開口器，以防舌咬傷，同時通知醫(yī)生進行搶救。保持呼吸道通暢，定時吸痰，有義齒的病人取下義齒防止吞服。抽搐后，病人常有惡心，嘔吐，此時為防止病人吸入嘔吐物，應(yīng)去枕平臥，頭偏向一側(cè)。大小便失禁者給予保留尿管長期開放?；杳圆∪艘〞r翻身叩背，并作好口腔及皮膚護理，防止肺部并發(fā)癥及壓瘡的發(fā)生。

（三）滋養(yǎng)細胞陰道轉(zhuǎn)移病人的護理

1.陰道轉(zhuǎn)移病人應(yīng)盡早開始應(yīng)用化療，以便結(jié)節(jié)盡快消失。

2.陰道轉(zhuǎn)移結(jié)節(jié)未破潰的病人應(yīng)以臥床休息為主，活動時勿用力過猛過重，以免因摩擦引起結(jié)節(jié)破潰出血。

3.減少一切增加腹壓的因素，如病人出現(xiàn)惡心、嘔吐、咳嗽時應(yīng)及時給予有效的處理，同時保持大便通暢，必要時給予緩瀉劑。

4.注意飲食保證熱量及蛋白質(zhì)的需要，同時要粗細搭配及維生素的供給。

5.作好大出血搶救的各種準(zhǔn)備，嚴密觀察病情變化。

6.避免不必要的陰道檢查及盆腔檢查。如必須檢查要先做指診，動作要輕柔，防止碰破結(jié)節(jié)引起出血。陰道轉(zhuǎn)移的病人嚴禁行陰道沖洗。

（四）隨訪

臨床痊愈出院后應(yīng)嚴密隨訪，觀察有無復(fù)發(fā)。第1年內(nèi)每月隨訪1次，1年后每3個月隨訪1次，持續(xù)3年，再每年1次至5年，以后每2年隨訪1次。隨訪的內(nèi)容主要是復(fù)查血hCG水平，注意有無異常陰道流血、咳嗽、咯血及其他轉(zhuǎn)移灶癥狀，并做婦科檢查，盆腔B型超聲及X線胸片檢查也應(yīng)重復(fù)進行。

絨癌最常見的轉(zhuǎn)移部位是

A.肝

B.肺

C.陰道

D.腦

E.胃腸道[答疑編號700803160107]

【正確答案】B

【答案解析】絨癌只要經(jīng)血行播散，最常見的轉(zhuǎn)移部位肺。其次是陰道、盆腔、肝、腦。所以此題選B。

絨毛膜癌的治療原則是

A.手術(shù)為主，化療為輔

B.化療為主，手術(shù)為輔

C.手術(shù)為主，放療為輔

D.放療為主，手術(shù)為輔

E.放療為主，化療為輔[答疑編號700803160108]

【正確答案】B

【答案解析】滋養(yǎng)細胞腫瘤是