第四章 神經(jīng)系統(tǒng)常見病損的康復第三節(jié)脊髓損傷康復

第四章神經(jīng)系統(tǒng)常見病損的康復內(nèi)容第一節(jié)腦卒中康復第二節(jié)顱腦損傷的康復第三節(jié)脊髓損傷康復2第三節(jié)脊髓損傷的康復內(nèi)容神經(jīng)學評定步行能力脊髓損傷獨立性評估工作能力心理狀態(tài)生存質(zhì)量感覺評定運動評定程度殘損分級感覺評定必查部分：身體左右側(cè)各28個皮節(jié)的關鍵點（C2～S4-5）關鍵點：容易定位的骨性解剖標志點每個關鍵點要檢查2種感覺：輕觸覺和針刺覺（銳/鈍區(qū)分）每個關鍵點的輕觸覺和針刺覺分別以面頰部的正常感覺作為參照C2枕骨粗隆外側(cè)至少1cm（或耳后3cm）C3鎖骨上窩（鎖骨后方）且在鎖骨中線上C4肩鎖關節(jié)的頂部C5肘前窩的外側(cè)（橈側(cè)）（肘橫紋近端）C6拇指近節(jié)背側(cè)皮膚C7中指近節(jié)背側(cè)皮膚C8小指近節(jié)背側(cè)皮膚T1肘前窩的內(nèi)側(cè)（尺側(cè)），肱骨內(nèi)上髁近端T2腋窩的頂部T3鎖骨中線和第3肋間（IS）T4鎖骨中線第4肋間（乳線）T5鎖骨中線第5肋間（T4~T6的中點）T6鎖骨中線第6肋間（劍突水平）T7鎖骨中線第7肋間（T6~T8的中點）關鍵（感覺）點T8

鎖骨中線第8肋間（T6～T10的中點）T9

鎖骨中線第9肋間（在T8～T10的中點）T10

鎖骨中線第10肋間（臍水平）T11

鎖骨中線第11肋間（T10～T12的中點）T12

鎖骨中線腹股溝韌帶中點L1T12與L2連線中點處L2

大腿前內(nèi)側(cè)，腹股溝韌帶中點（T12）和股骨內(nèi)側(cè)髁連線中點處L3膝上股骨內(nèi)髁處L4

內(nèi)踝L5

足背第3跖趾關節(jié)S1

足跟外側(cè)S2

腘窩中點S3

坐骨結節(jié)或臀下皺襞S4～5肛周1cm范圍內(nèi)，皮膚粘膜交界處外側(cè)（作為1個平面）按3個等級評分0=感覺缺失1=感覺改變（受損或部分感知，包括感覺過敏）2=正?；蛲暾ㄅc面頰部感覺類似）NT=無法檢查石膏固定、燒傷、截肢或患者無法感知面部感覺感覺平面針刺覺和輕觸覺兩者的最低正常皮節(jié)皮節(jié)從C2開始，向下至第一個輕觸覺或針刺覺小于2分的節(jié)段感覺平面由一個2分（正常/完整）的皮節(jié)確定在輕觸覺或針刺覺受損或缺失的第一個皮節(jié)平面之上的正常皮節(jié)即為感覺平面因左右側(cè)可能不同，感覺平面應左右分開確定檢查結果將產(chǎn)生4個感覺平面：R-針刺覺、R-輕觸覺、L-針刺覺、L-輕觸覺所有平面中最高者為單個感覺平面肛門深部壓覺（DAP）檢查者用示指插入患者肛門后對肛門直腸壁輕輕施壓該處由陰部神經(jīng)S4-5的軀體感覺部分支配在S4-5

有輕觸覺或針刺覺者，DAP評估不是必須檢查的項目，因患者已經(jīng)可以判定為感覺不完全損傷感覺評分針刺覺和輕觸覺評分相加即產(chǎn)生兩個總分，針刺覺總分和輕觸覺總分每種狀態(tài)的正常情況為2分，每側(cè)28個關鍵點，身體一側(cè)針刺覺總分為56分，輕觸覺總分為56分，共112分2側(cè)總分224分若有任何關鍵點無法檢查，則無法計算感覺評分運動評定通過身體一側(cè)10個關鍵肌的檢查確定肌力為3級及以上（仰臥位MMT）的最低關鍵肌即代表運動平面其上節(jié)段的關鍵肌功能正常（5級）

C5

屈肘肌（肱二頭肌、肱?。〤6

伸腕?。飩?cè)伸腕長和短?。〤7

伸肘?。湃^肌）C8

中指屈指?。ㄖ干钋。㏕1

小指外展?。ㄐ≈竿庹辜。㎜2

屈髖?。难。㎜3

伸膝?。ü伤念^?。㎜4

踝背伸?。勄凹。㎜5

足拇長伸趾?。ㄗ隳撮L伸肌）S1

踝跖屈?。枘c肌和比目魚?。猛绞旨×z查法無法檢查的肌節(jié)，如C1~C4、T2~L1，及S2~S5，運動平面可參考感覺平面來確定如果這些節(jié)段的感覺是正常的，其上的運動功能正常，則認為該節(jié)段的運動功能正常類似原則也適用于下肢，其中L2為第1個關鍵肌只有在L1及以上節(jié)段感覺功能均正常時，L2才有可能成為運動平面神經(jīng)損傷平面（NLI）具有正常感覺功能的皮節(jié)平面和肌肉力量能抗重力的肌節(jié)平面中的最低者，要求該平面以上的感覺和運動功能正常根據(jù)檢查者對關鍵點和關鍵肌的檢查結果，感覺和運動平面應左右側(cè)分別確定結果可能為4個獨立的平面：右感覺平面、左感覺平面、右運動平面、左運動平面單個神經(jīng)損傷平面指這4個平面中的最高者，在分類過程中使用此平面如果感覺平面高于運動平面，則推薦上述平面分別記錄，因為單個NLI會誤導功能評估不完全損傷神經(jīng)平面以下包括最低段S4～S5有任何的感覺和/或運動功能保留即存在“鞍區(qū)保留”

完全損傷最低段骶節(jié)（S4～S5）感覺和運動功能喪失即無鞍區(qū)保留

ASIA殘損分級A=完全損傷鞍區(qū)S4～S5無任何感覺和運動功能保留。B=不完全感覺損傷神經(jīng)平面以下包括鞍區(qū)S4~S5無運動但有感覺功能保留，且身體任何一側(cè)運動平面以下無3個節(jié)段以上的運動功能保留。C=不完全運動損傷神經(jīng)平面**以下有運動功能保留，且單個神經(jīng)損傷平面以下超過一半的關鍵肌肌力小于3級（0~2級）D=不完全運動損傷神經(jīng)平面**以下有運動功能保留，且單個神經(jīng)損傷平面以下至少有一半以上（一半或更多）的關鍵肌肌力大于或等于3級E=正常所有節(jié)段的感覺和運動功能均正常，且患者既往有神經(jīng)功能障礙，則分級為E。既往無SCI者不能評為E級說明**如患者評為C級或D級，即不完全運動損傷，則需要滿足下列條件之一：①肛門括約肌自主收縮②鞍區(qū)感覺保留同時身體一側(cè)運動平面以下有3個節(jié)段以上的運動功能保留。標準允許根據(jù)運動平面以下非關鍵肌是否保留運動功能來確定運動損傷完全與否（確定AIS為B級還是C級）說明2當根據(jù)平面以下運動功能保留的程度來區(qū)分AIS為B級或C級的時候，需要使用的平面為身體一側(cè)的運動平面區(qū)分C級和D級的時候（根據(jù)肌力為3級或以上關鍵肌數(shù)量），使用的平面為單個神經(jīng)平面部分保留帶（ZPP）ZPP僅用于完全損傷（AIS為A級）指感覺和運動平面以下保留部分神經(jīng)支配的皮節(jié)和肌節(jié)保留部分感覺或運動功能的節(jié)段即為相應的感覺或運動ZPP按右側(cè)和左側(cè)以及感覺和運動分別記錄脊髓休克脊髓在外傷或者疾病早期出現(xiàn)的一過性感覺、運動和反射功能全部喪失持續(xù)時間一般以分鐘或者小時計，個別可以持續(xù)到數(shù)周脊髓休克的標志是骶段神經(jīng)功能完全喪失，即肛門區(qū)域感覺、運動和反射（肛門反射、球－肛門反射）完全消失一旦球－肛門反射陽性，或者損傷平面以下出現(xiàn)任何感覺、運動或者反射，提示脊髓休克階段結束在脊髓休克階段無法判斷脊髓損傷的嚴重程度不進行脊髓損傷嚴重程度的分級日常生活活動能力的評定截癱患者用改良的巴氏指數(shù)評定四肢癱患者用四肢癱功能指數(shù)法（QIF）評定療效的評定

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截癱（MBI）四肢癱（QIF）──────────────

優(yōu)＞75分＞50分中＞50分＞30分差＜25分﹤20分

──────────────院前急救A,B,C,S制動搬運防二次損傷治療的黃金時間是傷后6小時內(nèi)院后急救相關檢查(體查、B超、X線)手術急救處理脊髓損傷的藥物治療甲基強的松龍(MP)傷后8小時內(nèi)開始用，大劑量神經(jīng)節(jié)苷脂

外科治療骨折、脫位的復位重建脊柱的穩(wěn)定性椎管減壓預防脊髓再次損傷限制脊髓繼發(fā)性損害利于脊髓殘存功能的恢復早期康復治療脊髓損傷的康復康復的兩個要點：急性期著重預防并發(fā)癥恢復期著重改善活動能力完全性損傷主要是加強殘存肌肉的功能，促進關節(jié)活動度的恢復，掌握輪椅支具的使用以生活自理、重返社會不完全性損傷主要是加強麻痹肌的功能，減輕肌肉的痙攣以改善功能障礙急性期的康復應進行脊髓制動訓練及翻身時要在損傷局部進行保護n（如用胸腰圍等），避免妨礙脊椎穩(wěn)定的動作

壓瘡的預防發(fā)生率美國急診醫(yī)院15％至25％，我國第一個月發(fā)生率為82.4％即使在有良好設備的現(xiàn)代化醫(yī)院仍有發(fā)生巨大深度壓瘡的可能原因癱瘓的肢體易于受壓過久而致局部缺血；局部通氣散熱差，長期潮濕轉(zhuǎn)移病人時的拖動造成的剪切力與壓力結合，易形成破潰SCI易發(fā)生大小便失禁，如未及時洗凈又易繼發(fā)感染患者長期臥床、消瘦、貧血又降低了機體對組織缺血的耐受性預防壓瘡是SCI患者終生需進行的工作

預防方法主要是皮膚護理和變換體位要經(jīng)常觀察全身皮膚（尤其好發(fā)部位）的顏色每天溫水擦拭皮膚1次，每周溫水浴1至2次，洗后擦干勤換床單，保持床單的平整、柔軟、干燥

用氣墊床減壓堅持每2小時翻1次身，有條件者使用翻身床補充足夠的營養(yǎng)，治療貧血恢復期可以坐時要練習一側(cè)負重，并常做撐起動作（C7及以下患者）給臀部減壓肢體的功能位及關節(jié)被動運動

預防攣縮上下肢置于功能位雙足上方置一床架，被子蓋于其上，以防垂足的發(fā)生被動運動，每天至少兩次在椎體脫位、壓縮性骨折所致SCI者，約6周后方可開始做髖關節(jié)被動運動鼓勵病人盡量主動活動還有肌力的關節(jié)。尤其注意肩胛骨、肘、指、髖、膝關節(jié)活動度的保持保持膝關節(jié)的活動度，對于乘輪椅及完成更衣動作均很重要

呼吸訓練及排痰訓練四肢癱易發(fā)生肺部感染與肺不張呼吸訓練的重點是增加每次換氣量。進行長呼氣的深呼吸縮口呼吸訓練（吹蠟燭等）以增加呼氣阻力，使氣體緩慢呼出，壓力增大，肺泡擴張手法按摩肋間肌，鍛煉軀干肌，進行呼吸體操也是訓練的重要內(nèi)容排痰訓練:霧化吸入，適當體位，雙手叩擊+手部加壓、振顫。咳嗽訓練

防止泌尿系感染

SCI患者早期常發(fā)生尿潴留和尿失禁，易導致泌尿系感染主要原因是尿道外括約肌功能減弱，使得殘余尿量和膀胱內(nèi)壓增加保留導尿，每4至6小時開放導尿管排尿1次痙攣期后取間歇導尿（一般認為間歇導尿比保留導尿感染的機會低）

排尿訓練定時排尿排尿意識訓練不過分依賴增加腹壓的方法體位變換：盡量取立位排尿恢復期的康復傷后12周為骨折愈合期，此期以運動療法為主

站立床站立訓練防直立性低血壓牽拉軟組織負重，防骨質(zhì)疏松

肺部感染防泌尿系感染

肌力訓練

著重三角肌、背闊肌、肩胛肌和上肢肌的訓練臥床期間，可采用拉力器在床上做腰背肌訓練用滑輪、重錘、吊環(huán)等進行肩的伸展、內(nèi)收及伸肘練習后期可采取多種體位訓練時，要盡量迅速加大訓練強度，用啞鈴、鉛球、砂袋、杠鈴等輔助器械進行大運動量活動可進行俯臥撐、俯臥位背伸訓練及仰臥起坐等

殘存肌力對于下肢有殘存肌力的患者，早期進行主動運動，逐漸施加抵抗以增加肌力恢復期用滑輪、吊環(huán)、電動自行車離床時可采用支具、雙拐、步行車及平行杠進行訓練

床上訓練與墊上訓練坐起訓練：搖起床頭。順序為靠坐→扶坐→自坐→床邊坐能坐起20分鐘時可坐位進餐翻身訓練坐位練習：練習屈髖、伸膝坐位，坐位平衡訓練，坐位投球練習及平衡體操。撐起動作很重要。雙側(cè)支撐器。C7以下。預