第二章腦血管疾病的康復

《疾病康復》人民衛(wèi)生出版社1第二章腦血管疾病患者的康復于清鵬市立醫(yī)療集團康復醫(yī)學中心康復醫(yī)學第四版《疾病康復》人民衛(wèi)生出版社2腦血管疾病患者的康復

目錄第一節(jié)概述一、基本概念二．主要危險因素三．分類及臨床分期四．主要功能障礙五．康復治療作用第二節(jié)康復功能評定一、運動功能評定二．感覺功能評定三．認知功能評定四．言語功能評定五．吞咽功能評定六．心理與精神功能評定七．日常生活活動能力和生活質量評定第三節(jié)康復治療一．康復目標二．康復治療的基本原則三、康復治療方法四．預后《疾病康復》人民衛(wèi)生出版社3第一節(jié)概述

一、基本概念(一)腦血管疾病(cerebrovasculardisease,CVD)腦血管疾?。–VD）又稱腦血管意外、腦卒中，是指由于各種腦血管病變所引起的腦部神經組織病變。以起病急驟，迅速出現局限性或彌漫性腦功能缺失征象。臨床表現頭痛、頭暈、意識障礙等腦部癥狀和引起偏癱、失語、認知障礙等局灶性神經功能異常，并持續(xù)時間超過24小時或引起死亡的一組臨床綜合征?！都膊】祻汀啡嗣裥l(wèi)生出版社4第一節(jié)概述

(二)腦血管疾病的康復是應用康復醫(yī)學的基本理論，全面闡述腦血管疾病后功能障礙現象、發(fā)生的機制，對其各方面障礙進行康復功能評定，并依據評定制定康復方案，進行全面康復治療的過程?！都膊】祻汀啡嗣裥l(wèi)生出版社5第一節(jié)概述

二、主要危險因素（一）高血壓（二）心臟病（三）糖尿?。ㄋ模┒虝盒阅X缺血與腦血管疾病病史（五）吸煙和酗酒（六）高脂血癥（七）其他腦血管疾病危險因素《疾病康復》人民衛(wèi)生出版社6第一節(jié)概述

三、分類及臨床分期（一）出血性腦血管疾病出血性腦血管疾病屬原發(fā)性非外傷性腦血管出包括腦出血、蛛網膜下腔出血等。（二）缺血性腦血管疾病缺血性腦血管病又稱腦梗死，包括腦血栓形成、腦栓塞和腔隙性腦梗死。指腦部血液供應障礙，缺血缺氧引起的局限性腦組織的缺血性壞死或腦軟化。《疾病康復》人民衛(wèi)生出版社7第一節(jié)概述

四、主要功能障礙（一）運動功能障礙1．典型的痙攣模式2．共同運動3．聯合反應4．步態(tài)異常《疾病康復》人民衛(wèi)生出版社81．典型的痙攣模式部位表現模式頭部旋轉并向患側屈曲面向健側上肢上肢肩胛骨回縮，肩帶下降，肩關節(jié)內收、內旋肘關節(jié)屈曲伴前臂旋后（可有旋前）腕關節(jié)屈曲并向尺側偏斜手指屈曲內收軀干患側骨盆旋后上提髖關節(jié)伸展、內收、內旋膝關節(jié)伸展足跖屈、內翻，足趾屈曲、內收第一節(jié)概述

《疾病康復》人民衛(wèi)生出版社92．共同運動是在腦組織損傷后出現的一種肢體異?；顒?，表現為患側肢體某一關節(jié)進行主動運動時，會引發(fā)相鄰的關節(jié)甚至同一肢體的所有關節(jié)出現不可控制的運動，并形成特有的活動模式，稱其為共同運動。在主動的用力運動時共同運動表現典型。第一節(jié)概述

《疾病康復》人民衛(wèi)生出版社10（1）上肢共同運動：上肢屈肌功能占優(yōu)勢，因此，屈曲共同運動出現早，也明顯。①上肢屈曲共同運動：表現為肩胛骨回縮、上提，肩關節(jié)后伸、外展、外旋，肘關節(jié)屈曲，前臂旋后，腕和手指屈曲；②上肢伸展共同運動：表現為肩胛骨前伸，肩關節(jié)前屈、內收、內旋，肘關節(jié)伸展，前臂旋前，腕和手常為伸腕、屈指。第一節(jié)概述

《疾病康復》人民衛(wèi)生出版社11（2）下肢共同運動：下肢由于伸肌功能占優(yōu)勢，因此，主要為伸展的共同運動模式。①下肢伸展共同運動：表現為髖關節(jié)后伸、內收、內旋，膝關節(jié)伸直，踝跖屈、內翻，足趾背屈；②下肢屈曲共同運動：表現為髖關節(jié)屈曲、外展、外旋，膝關節(jié)屈曲，踝跖屈、內翻，足趾跖屈。第一節(jié)概述

四、主要功能障礙《疾病康復》人民衛(wèi)生出版社123．聯合反應偏癱患者在進行健側肢體的肌肉抗阻力收縮運動時，其興奮可以波及到患側而引起癱瘓肢體肌肉的收縮，這種反應就稱為聯合反應。表現有對稱性和不對稱性兩種反應狀態(tài)。第一節(jié)概述

《疾病康復》人民衛(wèi)生出版社13第一節(jié)概述

（1）上肢聯合反應：①健側上肢進行外展抗阻力運動，當阻力達到一定強度后，患側肩可以出現外展動作；②健側肘關節(jié)抗阻力屈曲或伸展，患側肘關節(jié)可出現相同的屈曲或伸展動作；③健側腕關節(jié)抗阻力屈曲或伸展，患側腕關節(jié)可出現相同的屈曲或伸展動作?！都膊】祻汀啡嗣裥l(wèi)生出版社14第一節(jié)概述

（2）下肢聯合反應：①非對稱性聯合反應是健側下肢抗阻力屈曲時，患側下肢出現相反的伸展；健側下肢抗阻力伸展時，患側下肢出現相反的屈曲；②對稱性聯合反應是健側下肢抗阻力外展或內收時，患側下肢可出現相同的外展或內收運動。《疾病康復》人民衛(wèi)生出版社15第一節(jié)概述

（3）同側聯合反應：①患側上肢抗阻力屈曲，引發(fā)患側下肢伸肌張力增高或伸展；②患側上肢抗阻力伸展，引發(fā)患側下肢屈肌張力增高或屈曲?！都膊】祻汀啡嗣裥l(wèi)生出版社16第一節(jié)概述

（二）感覺功能障礙腦血管病患者以偏身的感覺障礙為常見。其中包括一般感覺障礙，如淺感覺的痛、溫、觸覺；深感覺的關節(jié)位置覺、震動覺、運動覺等；復合感覺障礙，如皮膚定位感覺、兩點間辨別覺、體表圖形覺、實體覺和重量覺障礙；特殊感覺障礙最常見有偏盲，偏盲是因患者半側視野缺陷導致，表現為看不到盲側空間的物體，因此產生身體姿勢異常和生活的困難。《疾病康復》人民衛(wèi)生出版社17第一節(jié)概述

（三）認知功能障礙1．知覺障礙因腦損傷部位不同，常見的知覺障礙有：軀體構圖障礙、視空間關系障礙、失認癥和失用癥等。在各種障礙方面常以失認癥、失用癥和單側忽略現象最為典型。2．認知障礙腦血管意外發(fā)生后因腦組織的損害常見有記憶障礙、注意力降低、思維和處理復雜事物困難?！都膊】祻汀啡嗣裥l(wèi)生出版社18第一節(jié)概述ABC分類及失語癥特征表ABC分類主要特征1．皮質性失語綜合征①外側裂周失語綜合征Broca失語表達不流利，理解好，復述差Wernicke失語表達流利，理解極差，復述差傳導性失語表達流利，理解好，復述差②分水嶺區(qū)失語綜合征經皮質性運動性失語表達不流利，理解好，復述好經皮質性感覺性失語表達流利，理解極差，復述好經皮質性混合性失語表達理解都不好，復述好③完全性失語表達理解復述都不好④命名性失語表達理解復述都好，命名極差2．皮質下失語綜合征①基底節(jié)性失語緘默聲低非流利，理解復述好②丘腦性失語話少聲低流利，理解差，復述好（四）言語功能障礙《疾病康復》人民衛(wèi)生出版社19第一節(jié)概述

（五）心理障礙抑郁癥是腦血管疾病患者最多見的心理障礙，表現為情緒低落、對事物缺乏基本的興趣、做事動作遲緩、長期失眠、體重下降、常伴有焦慮，各種癥狀常有夜晚較輕白天嚴重等特點。抑郁癥若存在會明顯影響康復的療效?！都膊】祻汀啡嗣裥l(wèi)生出版社20第一節(jié)概述五、康復治療作用（一）能夠良好地預防和減輕腦血管疾病后各種并發(fā)癥的發(fā)生、發(fā)展。（二）可以有效地防止腦血管疾病后肢體和關節(jié)的畸形發(fā)生，最大程度地減輕運動障礙的程度。（三）可以將病后已經發(fā)生和將可能發(fā)生的各方面障礙降低到最小的范圍和最輕的程度。（四）能夠最大程度地改善患者基本日常生活的活動能力及功能獨立能力，提高患者的生存質量?！都膊】祻汀啡嗣裥l(wèi)生出版社21第二節(jié)康復功能評定階段上肢手下肢Ⅰ馳緩、無反射不能進行任何運動無功能不能進行任何運動Ⅱ開始出現痙攣不隨意的共同運動、可有輕微屈指動作不隨意的共同運動、聯合反應聯合反應Ⅲ痙攣階段隨意的共同運動可做粗抓握、隨意的共同運動、不能釋放取坐位和站位時、髖、膝、踝屈曲Ⅳ部分分離運動肘伸展位肩前曲90°側捏在形成、坐位時足后滑痙攣開始減輕手可放于腰后部、可做少量伸指使膝屈>90°屈肘90°旋前、旋后和一些拇指運動膝屈90°時踝背屈Ⅴ分離運動出現，肘伸展位肩外展90°掌伸抓，站立伸髖時屈痙攣明顯減輕和前屈180°，球、柱狀抓握釋放伸髖伸膝時屈踝肘伸展位旋前、旋后Ⅵ亞正常階段痙攣僅在快速運動時可做各種伸抓、坐或站位時髖外展出現，雙臂水平外展，個別指活動、坐位時髖內外旋伴雙臂上舉過頭充分伸指踝內外翻一、運動功能評定(一)Brunnstrom6階段評定法《疾病康復》人民衛(wèi)生出版社22（二）痙攣評定改良Ashworth量表改良Ashworth分級法評定標準級別評定標準0級無肌張力的增加1級肌張力略增加：被動屈伸時在關節(jié)活動范圍末呈現最小阻力或出現突然卡住和釋放1+級肌張力輕度增加：在關節(jié)活動50%范圍內出現突然卡住，繼續(xù)活動呈現最小阻力2級肌張力較明顯增加：在通過關節(jié)活動大部分范圍時出現，但仍能較容易被移動3級肌張力嚴重增高：被動活動困難4級僵直：受累部分被動屈伸時呈現僵直狀態(tài)，不能活動第二節(jié)康復功能評定《疾病康復》人民衛(wèi)生出版社23第二節(jié)康復功能評定(三)平衡功能的評定

1．三級平衡評定標準Ⅰ級平衡：人體在各種靜止姿勢狀態(tài)下維持重心穩(wěn)定。Ⅱ級平衡：人體在不受外力干擾基礎上，能夠在一定的范圍內進行隨意運動而重心穩(wěn)定。Ⅲ級平衡：人體能夠在抵抗一定的外力干擾，維持各種姿勢重心穩(wěn)定。評定時對CVD患者通常選用坐位、站立位進行三級評定?！都膊】祻汀啡嗣裥l(wèi)生出版社24第二節(jié)康復功能評定2．Berg平衡量表Berg平衡量表是評定平衡功能的標準化量表，該量表將平衡功能從易到難分為14項，每項分為5級，即0、1、2、3、4，最高得4分，最低得0分，總積分最高為56分，最低分為0分。《疾病康復》人民衛(wèi)生出版社25第二節(jié)康復功能評定

（四）步態(tài)評定

偏癱患者多表現有劃圈步態(tài)、長短步態(tài)、膝過伸步態(tài)。評定時可根據患者個體情況選擇評定方法。常用的方法有：目測觀察法、足跡分析法、步態(tài)分析儀評定法。《疾病康復》人民衛(wèi)生出版社26第二節(jié)康復功能評定二、感覺功能評定（一）淺感覺功能評定淺感覺評定主要對偏癱側的觸覺、痛覺、溫度覺、壓覺分別進行評定。（二）深感覺功能評定深感覺的評定重點對偏癱側肢體的關節(jié)位置覺、震動覺、運動覺等進行評定。（三）復合感覺障礙評定對皮膚定位感覺、兩點間辨別覺、體表圖形覺、實體覺和重量覺分別進行評定。（四）特殊感覺障礙評定因病灶部位特點，最易導致偏盲。需對是否存在偏盲障礙進行評定?！都膊】祻汀啡嗣裥l(wèi)生出版社27第二節(jié)康復功能評定三、認知功能評定（一）感知功能評定1．軀體構圖障礙的評定包括有軀體失認、單側忽略、左右分辨障礙、手指失認、疾病失認等。2．視空間關系障礙的評定包括有圖形-背景分辨困難、形態(tài)恒常性識別障礙、地形定向障礙、空間關系障礙、空間定位障礙、結構性失用和穿衣失用等。3．失認癥的評定包括有視覺失認、聽覺失認、觸覺失認的評定4．失用癥的評定包括有意念失用和意念運動性失用等評定?！都膊】祻汀啡嗣裥l(wèi)生出版社28第二節(jié)康復功能評定（二）認知功能評定1．記憶障礙的評定可分別應用韋氏記憶測驗和臨床記憶測驗進行評定。2．注意障礙的評定采用視跟蹤和辨認測試，數和詞的辨別注意測試，聽跟蹤，聲辨認等評定方法。3．執(zhí)行功能障礙的評定主要進行言語流暢性、反應-抑制和變換能力、問題解決能力等項目的檢查評定。4．認知障礙的成套測試可分別采用“神經行為認知狀況測試”、“洛文斯頓認知功能評定”進行測評。《疾病康復》人民衛(wèi)生出版社29第二節(jié)康復功能評定四、言語功能評定（一）失語癥的評定失語癥篩查通過失語癥的篩查首先對患者是否存在失語癥作出初步的篩選。通過重點觀察患者言語表達、聽覺理解、閱讀理解及高級的腦功能檢查等進行快速的評定。（二）構音障礙常用的方法是構音器官功能性檢查法，此法通過對反射、呼吸、口唇運動、下頜狀態(tài)、軟腭運動、喉的運動、舌體運動和言語等8項內容的功能分級進行評定。

《疾病康復》人民衛(wèi)生出版社30第二節(jié)康復功能評定五、日常生活活動能力評定腦血管疾病后，對于患者的ADL評定根據功能程度和評定的時間階段分別采用Barthel指數分級法，Katz分級法，Kenny自理評定和功能獨立性（functionalindependencemeasure，FIM）測評進行評定?！都膊】祻汀啡嗣裥l(wèi)生出版社31第二節(jié)康復功能評定六、心理與精神功能評定（一）抑郁的評定優(yōu)勢半球前部的梗死常引發(fā)精神抑郁?？梢罁颊叩那榫w表現進行分析，客觀的評定可應用漢密爾頓抑郁評定量表給予評定。（二）癡呆篩查是否存在癡呆會直接影響臨床康復進展和康復效果。常先采用簡明精神狀態(tài)檢查法（癡呆篩查）進行篩查?！都膊】祻汀啡嗣裥l(wèi)生出版社32第三節(jié)康復治療一、康復目標（一）預防并發(fā)癥和繼發(fā)障礙的發(fā)生防治壓瘡、墜積性肺炎、泌尿系感染、肌肉萎縮、骨質疏松、關節(jié)攣縮的發(fā)生。（二）改善軀體的運動能力針對偏癱側的運動障礙，通過康復治療使其恢復正常的運動模式。（三）恢復語言和言語能力增強語言的交流能力。（四）提高患者日常生活的活動能力恢復患者的飲食、穿衣、個人衛(wèi)生的自理、步行能力以及從事家務勞動的能力。（五）最大程度地改善患者的精神、心理障礙程度從注意力、記憶力、思維能力和情緒方面予以改善。（六）全面提高生存質量使患者不僅回歸家庭，盡可能地使其回歸社會，享受社會生活?！都膊】祻汀啡嗣裥l(wèi)生出版社33第三節(jié)康復治療二、康復治療原則（一）早期康復介入（二）遵循三期康復評定的原則（三）注重全面康復（四）要求主動參與、循序漸進（五）同步常規(guī)臨床治療《疾病康復》人民衛(wèi)生出版社34第三節(jié)康復治療三、康復治療方法（一）運動障礙康復（二）感覺障礙的康復治療（三）認知障礙的康復（四）言語障礙的康復（五）心理障礙的康復（六）吞咽障礙的康復《疾病康復》人民衛(wèi)生出版社35（一）運動障礙康復

1．Brunnstrom分期1～2期患者的康復(１)保持正確臥位與肢體位1)仰臥位：敬禮位

腹前屈曲位

肘關節(jié)伸展

第三節(jié)康復治療《疾病康復》人民衛(wèi)生出版社36

仰臥時，頭置于枕頭上呈正中位，軀干平直；患側肩胛骨下放置枕頭使其前伸；上肢放于體側軟枕上，遠端比近端略抬高利于血液回流，肘關節(jié)伸展，腕關節(jié)背伸，指關節(jié)伸展如。肩關節(jié)功能位為敬禮位，即肩外展50o、內旋15o、屈40o?；紓韧尾亢痛笸认旅鎵|置軟枕或砂袋，使骨盆向前并防止患腿外展外旋；膝下放置軟枕使其輕度屈髖屈膝，軟癱階段可在足底放置沙袋或枕頭幫助維持踝關節(jié)背屈90o防止足下垂的發(fā)生。第三節(jié)康復治療《疾病康復》人民衛(wèi)生出版社372)健側臥位：是健側在下患側在上的一種側臥位。健側臥位是患者最舒適的體位，并且在這一體位下同時便于康復操作。第三節(jié)康復治療

三、康復治療方法《疾病康復》人民衛(wèi)生出版社383)患側臥位：是患側在下方健側在上方的臥位?；紓扰P位有利于患側肢體整體伸展，可以控制痙攣的發(fā)生，又不影響健側的正常使用。第三節(jié)康復治療

三、康復治療方法《疾病康復》人民衛(wèi)生出版社39（2）改善肌張力：①改善軟癱：為防止肌肉萎縮，在病情允許條件下，可用本體促進療法進行治療，對軟癱肌群應用Rood技術的多感覺刺激療法、牽拉肌肉法、輕扣肌腱或肌腹法及擠壓法等。②抑制痙攣：常用方法有神經促通技術，如Rood技術中的擠壓技術、牽拉技術，Bobath技術的控制關鍵點、反射性抑制、調整反應，以及Brunnstrom的共同運動、聯合反應、姿勢反射等進行治療。第三節(jié)康復治療《疾病康復》人民衛(wèi)生出版社40（3）維持患肢關節(jié)活動度：1）肩胛骨的活動：防止肩胛骨后縮畸形?？稍诟P位、健側臥位、坐位進行。治療者一手托起患側上肢，保持肩關節(jié)外旋位，另一手分別做沿肩胛骨內下緣向前上方推使其向上滑動、或自肩胛骨的后緣向軀干外側推使其向前向外側滑動。第三節(jié)康復治療《疾病康復》人民衛(wèi)生出版社412）上肢各關節(jié)活動：①肩關節(jié)治療者一手握住患者上肢做運動，另一手固定于患者肩關節(jié)予以保護，分別進行屈曲和外展、外旋和內旋的被動活動第三節(jié)康復治療《疾病康復》人民衛(wèi)生出版社42②前臂旋轉前臂易出現旋前攣縮。訓練時治療者一手固定患者上臂下部，另一手握緊腕部，緩慢地充分旋轉前臂第三節(jié)康復治療《疾病康復》人民衛(wèi)生出版社433）手指關節(jié)：充分對腕關節(jié)、掌指關節(jié)和指間關節(jié)進行屈和伸的訓練，并注重拇指外展方向的運動。第三節(jié)康復治療《疾病康復》人民衛(wèi)生出版社444）下肢各關節(jié)：①髖關節(jié):被動伸展患者仰臥，治療者用一側手臂對患者的健側下肢做充分的屈髖和屈膝，同時用另一側手臂向下方按壓患者的患側膝關節(jié)，達到伸展患側髖關節(jié)的作用

第三節(jié)康復治療《疾病康復》人民衛(wèi)生出版社45髖關節(jié)旋轉：仰臥位下將患側髖關節(jié)屈曲，治療者用手托起小腿分別做髖關節(jié)的內旋和外旋運動第三節(jié)康復治療《疾病康復》人民衛(wèi)生出版社46②膝關節(jié):腘繩肌的攣縮會導致伸膝障礙，所以主要做牽張腘繩肌的治療。第三節(jié)康復治療《疾病康復》人民衛(wèi)生出版社47③踝關節(jié):小腿三頭肌痙攣導致踝關節(jié)跖屈是足下垂發(fā)生的主要因素。牽張小腿三頭肌治療能預防其發(fā)生。第三節(jié)康復治療《疾病康復》人民衛(wèi)生出版社48④足趾關節(jié):分別進行足趾關節(jié)的被動屈曲和伸展。第三節(jié)康復治療《疾病康復》人民衛(wèi)生出版社49（4）肌肉按摩：從肢體近端開始向軀干部位（向心性）按摩，并逐漸移向肢體遠端做向心性按摩，動作要柔和、緩慢且有節(jié)律，略加大按摩的強度有助于肌力的提高（5）作業(yè)療法：急性期可分別用手靜止夾板將手維持在相對張開的位置，踝足矯形器以防止下垂。用肩臂懸吊帶在患者坐起時對患側上肢予以保護，以防肩關節(jié)半脫位發(fā)生。。第三節(jié)康復治療《疾病康復》人民衛(wèi)生出版社50（6）床上活動：1）翻身訓練：①主動翻身第三節(jié)康復治療《疾病康復》人民衛(wèi)生出版社51②被主動翻身第三節(jié)康復治療《疾病康復》人民衛(wèi)生出版社522）患側上肢訓練：①Bobath握手，用健側上肢帶動患側上肢向前屈肩、伸肘、伸腕；第三節(jié)康復治療《疾病康復》人民衛(wèi)生出版社53②肘關節(jié)充分伸展，肩關節(jié)前屈、上舉過頭頂再還原運動；③在健側上肢的帶動下使雙肩前平舉進行屈肘和伸肘活動；④由健側上肢帶動使雙肩前平舉并伸肘然后雙肩進行左右水平擺動以運動患側的肩胛帶。第三節(jié)康復治療《疾病康復》人民衛(wèi)生出版社5