醫(yī)源性周?chē)窠?jīng)損傷-PPT幻燈片

醫(yī)源性周?chē)窠?jīng)損傷定義：在醫(yī)療實(shí)踐中,醫(yī)護(hù)人員不可避免的要給患者檢查診斷、用藥注射或手術(shù)治療,在此過(guò)程中有可能由于醫(yī)護(hù)人員的失誤或某些無(wú)法避免的原因,造成患者周?chē)窠?jīng)不同程度的損傷，這種與醫(yī)療活動(dòng)有關(guān)的或在醫(yī)療活動(dòng)過(guò)程中出現(xiàn)的神經(jīng)損傷稱(chēng)之為醫(yī)源性神經(jīng)損傷。這類(lèi)神經(jīng)損傷有其自己的特點(diǎn),有別于創(chuàng)傷性周?chē)窠?jīng)損傷,加強(qiáng)對(duì)醫(yī)源性周?chē)窠?jīng)損傷的認(rèn)識(shí),不僅有醫(yī)學(xué)意義,還有其法律學(xué)上的意義,通過(guò)此課以引起醫(yī)護(hù)人員的高度重視,從而減少醫(yī)源性周?chē)窠?jīng)損傷的發(fā)生。目的要求掌握手部神經(jīng)損傷的臨床表現(xiàn)和診斷方法熟悉手部神經(jīng)損傷的治療原則了解手部神經(jīng)損傷手術(shù)方法了解手部神經(jīng)肌肉解剖結(jié)構(gòu)醫(yī)源性周?chē)窠?jīng)損傷原因手術(shù)中損傷神經(jīng);石膏或小夾板壓迫引起神經(jīng)損傷;藥物注射引起神經(jīng)損傷;針灸或小針刀引起神經(jīng)損傷;體位性神經(jīng)損傷;止血帶引起神經(jīng)損傷;肢體延長(zhǎng)器引起神經(jīng)損傷；與物理因素有關(guān)的神經(jīng)損傷。產(chǎn)癱病因顧玉東總結(jié)造成產(chǎn)癱病因的三大因素為:(1)胎位異常(足先露占50%);(2)胎兒超重(平均3907g)；(3)助產(chǎn)技術(shù)不當(dāng)(應(yīng)用牽引引產(chǎn)占72%)。產(chǎn)癱的病因是一綜合因素,在助產(chǎn)時(shí),不當(dāng)牽拉使頭肩分離致使臂叢緊張,特別是非縱向牽拉,在緊張的臂叢上,尤其在鎖骨與頸椎橫突間施加一壓力,常常使臂叢斷裂1992年張咸中等通過(guò)對(duì)胎兒臂叢神經(jīng)的解剖研究,認(rèn)為分娩過(guò)程中肩頸分離所致頸肩弓張力為產(chǎn)癱的主要原因。產(chǎn)癱臨床表現(xiàn)出生后如嬰兒上肢(從肩部到手指)兩側(cè)運(yùn)動(dòng)不對(duì)稱(chēng),或有功能障礙者,應(yīng)考慮為產(chǎn)傷性臂叢神經(jīng)損傷,并引起醫(yī)護(hù)人員的高度重視,嚴(yán)密觀察,及早明確診斷。根據(jù)產(chǎn)癱損傷部位,病理特點(diǎn),臨床癥狀，目前有多種分類(lèi)方法。按損傷部位不同分為3型1.上干型，為最常見(jiàn)的,占整個(gè)產(chǎn)癱的62.1%。臨床表現(xiàn)為C5、6或上干損傷,岡上、下肌、三角肌、肱二頭肌、肱肌、喙肱肌、肱橈肌癱瘓,患兒上肢內(nèi)收、內(nèi)旋,肘關(guān)節(jié)伸直位,不能屈曲,但腕及手部活動(dòng)尚好。2.下干型，最少見(jiàn),約占整個(gè)產(chǎn)癱的12.6%。臨床表現(xiàn)為C7、8和T1損傷,手和手指的屈伸肌群及手內(nèi)部肌群麻痹,往往有Horner征,手指不能屈伸、不能外展,拇指不能對(duì)掌、不能握捏物體。但肩、肘功能尚好。3.全臂叢型占整個(gè)產(chǎn)癱的25.3%。上肢呈連枷狀,肩部變窄,聳肩受限,常可出現(xiàn)Horner征。診斷與鑒別診斷嬰兒出生后密切觀察兩側(cè)上肢活動(dòng)情況,根據(jù)典型的畸形診斷多不困難。但鑒于嬰兒體檢困難,非典型病例,應(yīng)注意與下述損傷鑒別:1.骨關(guān)節(jié)損傷在分娩時(shí)由于胎位異?？稍斐杉珀P(guān)節(jié)脫位,鎖骨骨折,肱骨上端骨骺分離。出生后同樣出現(xiàn)肩關(guān)節(jié)外展上舉受限。則應(yīng)仔細(xì)檢查有無(wú)伴有屈肘功能受限;單一的肩關(guān)節(jié)外展上舉受限以骨關(guān)節(jié)損傷最為常見(jiàn),合并屈肘受限以神經(jīng)損傷最為常見(jiàn),出生后10~14天拍X線(xiàn)片,在鎖骨或肱骨上端有骨痂出現(xiàn)時(shí),即可診斷為骨折或骨骺分離。診斷與鑒別診斷2.腦源性麻痹在分娩時(shí)由于各種原因造成的產(chǎn)程過(guò)長(zhǎng),產(chǎn)鉗接產(chǎn)不僅可以引起臂叢神經(jīng)損傷,尚可引起顱內(nèi)缺氧或顱內(nèi)出血導(dǎo)致腦源性肢體麻痹。腦源性麻痹常合并下肢功能障礙,麻痹肌群張力較大,但尚有部分病例兩者合并存在給診斷治療增加困難。診斷與鑒別診斷3.臂叢損傷的節(jié)前節(jié)后損傷鑒別由于嬰兒再生能力很強(qiáng),節(jié)后臂叢神經(jīng)損傷只要神經(jīng)未完全斷裂,均有功能大部恢復(fù)的希望。因而對(duì)分娩性臂叢節(jié)后損傷手術(shù)指征應(yīng)嚴(yán)格掌握，但對(duì)節(jié)前損傷與節(jié)后完全性損傷-樣,保守治療是無(wú)效的,應(yīng)及早手術(shù)治療。在節(jié)前節(jié)后損傷的鑒別中,神經(jīng)電生理檢查的體表感覺(jué)誘發(fā)電位(SEP)是可靠的檢查方法,Horner征與成人一樣是C8Tl節(jié)前損傷的重要體征。診斷與鑒別診斷4.先天性畸形在產(chǎn)癱的鑒別診斷中,應(yīng)注意與先天性胸大肌缺如,先天性三角肌缺如，以及肩胛帶型營(yíng)養(yǎng)不良癥加以鑒別。產(chǎn)癱的治療關(guān)于產(chǎn)傷性臂叢神經(jīng)損傷的治療分歧較大,爭(zhēng)論由來(lái)已久。我國(guó)學(xué)者顧玉東等根據(jù)多年開(kāi)展臂叢神經(jīng)手術(shù)的經(jīng)驗(yàn),提出肩、肘部功能障礙保守治療時(shí)間為6個(gè)月,對(duì)腕、手部功能障礙保守治療時(shí)間為9個(gè)月,超過(guò)上述時(shí)期，當(dāng)肌肉萎縮不甚嚴(yán)重時(shí),應(yīng)積極手術(shù)治療。在有條件開(kāi)展小兒外科及肌電檢查的單位，尚可提前3個(gè)月。對(duì)病程在2年以?xún)?nèi)患者,手術(shù)時(shí)可根據(jù)損傷情況選擇合適的神經(jīng)修復(fù)方法。對(duì)病程在2~5年的患者,應(yīng)多考慮選用神經(jīng)移位術(shù),其中以膈神經(jīng)移位恢復(fù)屈肘或肩外展比較理想。對(duì)病程在5年以上的患者,手術(shù)治療以功能重建為主。產(chǎn)癱的非手術(shù)治療產(chǎn)癱的治療有其特殊性,要求對(duì)每一病例都要有一套合理的數(shù)年治療計(jì)劃,包括多次手術(shù)與非手術(shù)治療。最終目的是在學(xué)齡前取得良好的功能恢復(fù)。因此,可以采用以下促進(jìn)自行恢復(fù)的治療措施:1.患肢的被動(dòng)活動(dòng)及功能訓(xùn)練;2.電刺激療法;3.神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥物的應(yīng)用;4.定期的肌電檢查,不僅有利于對(duì)自行恢復(fù)的監(jiān)測(cè),而且肌電刺激有利于神經(jīng)再生產(chǎn)癱的手術(shù)指征分娩性臂叢上干損傷,經(jīng)3個(gè)月保守治療,肩、肘關(guān)節(jié)無(wú)任何功能改善者。分娩性臂叢下干損傷,經(jīng)6個(gè)月保守治療,腕、手關(guān)節(jié)無(wú)任何功能改善者。分娩性全臂叢神經(jīng)損傷,經(jīng)6個(gè)月保守治療,無(wú)任何功能改善者。經(jīng)肌電檢測(cè),提示為臂叢節(jié)前損傷(SEP消失,而SNAP存在),臨床有Horner征者?；純耗挲g在2歲以上,上肢主要功能喪失者(上肢主要功能系指肩關(guān)節(jié)外展，肘關(guān)節(jié)屈曲,腕關(guān)節(jié)屈伸,拇指對(duì)掌或內(nèi)收,手指屈伸功能)。2、手術(shù)中誤傷最常見(jiàn)為切除外周腫物時(shí)直接切割引起，也可為術(shù)中牽拉過(guò)度，止血時(shí)誤扎等引起的鈍性損傷，多為不完全損傷因受損神經(jīng)的相應(yīng)支配功能或區(qū)域而出現(xiàn)對(duì)應(yīng)的臨床表現(xiàn)報(bào)道多見(jiàn)為橈神經(jīng)、尺神經(jīng)、副神經(jīng)、膈神經(jīng)、腰骶