從《內(nèi)經(jīng)》看時行熱病與寒溫之爭

從《內(nèi)經(jīng)》看時行熱病與寒溫之爭

近年來，非典型肺炎（ss）和良性流行病的流行引起了人們對時代潮流疾病的高度關(guān)注。關(guān)于病因中的寒熱問題，行業(yè)有一些討論。在許多科學(xué)家看來，在加熱和抑郁的背景下，也有冷和冷疾病的理論。善良的人有善良的良知，而智慧的人有智慧的嫌疑。中醫(yī)對病因病機(jī)的認(rèn)識關(guān)鍵是審因求證,并指導(dǎo)辨證論治,關(guān)于發(fā)病原因中寒熱的爭議固然容易引起施治者概念的混淆,但這樣的爭論亦能引起我們對傷寒和溫病的深入探究,對時行熱病的認(rèn)識和發(fā)展亦能體現(xiàn)出時代背景的推動。1冷和熱的概念1.1原病:“時行,溫疫,有救時疾”古人在長期與疾病的斗爭中,逐漸形成了有關(guān)“傷寒”、“溫病”、“時行”和“熱病”的概念,如甘肅武威出土的漢代醫(yī)簡和長沙馬王堆漢墓出土的《導(dǎo)引圖》中分別有“傷寒方”的記載和古人“引熱中”和“引溫病”的生動形象;《周易》和《周禮》分別記載了“時行”和“時疾”,如《艮·彖》“時止則止,時行則行,……”,《夏官·司爟》“掌行火之政令,四時變國火,以救時疾”。;西漢·倉公《診籍》中也有“《脈法曰》‘熱病陰陽交者死’”的記載;而晉·葛洪《肘后備急方·治傷寒時氣溫病方第十三》認(rèn)為“傷寒,時行,溫疫,三名同一種耳,而源本小異……”?！秲?nèi)經(jīng)》則進(jìn)行了系統(tǒng)全面的介紹。如《素問·熱論》稱“今夫熱病者,皆傷寒之類也”,認(rèn)為是一種死亡率很高的急性外感病?！端貑枴ど鷼馔ㄌ煺摗放c《素問·陰陽應(yīng)象大論》均認(rèn)為“冬傷于寒,春必病溫”?！端貑枴の宄Ｕ笳摗分杏小按笥陼r行,濕氣乃用”,而時疫是談其傳染性,如《素問·刺法論》說:“五疫之至,皆相染易,無問大小,病狀相似”。又說:“如此天運(yùn)失時,三年之中,大疫至矣”?！秲?nèi)經(jīng)》重視寒邪致病,但同時認(rèn)為外在六氣變化均可致病,且與氣候季節(jié)相關(guān),如《素問·至真要大論》稱“百病之生也,皆生于風(fēng)寒暑濕燥火”。且熱病僅是“傷寒之類也”,并不必然由傷寒發(fā)展而成,為溫病學(xué)說首開始端。“傷寒”這一概念,《內(nèi)經(jīng)》指病因,至《難經(jīng)》則指病名,且有廣義狹義之分,廣義傷寒為一切外感熱病總稱,如《難經(jīng)·五十八難》“傷寒有五,有中風(fēng),有傷寒,有濕溫,有熱病,有溫病”,狹義傷寒只是其中的一種,關(guān)于其概念內(nèi)涵與外延認(rèn)識上的不統(tǒng)一成為引發(fā)后世寒溫之爭的主要原因。1.2是時行熱,存重寒。主要內(nèi)容有“東漢末年,疫病流行,《曹集詮評·說疫氣》記載“家家有僵尸之痛,室室有號泣之哀”,而張仲景《傷寒雜病論·自序》言“其死亡者三分有二,傷寒十居其七”,于是“勤求古訓(xùn),博采眾方”,著成《傷寒雜病論》,在《內(nèi)經(jīng)》六經(jīng)的基礎(chǔ)上創(chuàng)立了六經(jīng)辨證的理論體系,完成了對時行熱病的系統(tǒng)總結(jié)?！秱摗冯m論傷寒,但亦提及溫病,《辨太陽病脈證并治》篇:“太陽病,發(fā)熱而渴,不惡寒者,為溫病。若發(fā)汗已,身灼熱者,名風(fēng)溫”。對于太陽病傷寒、中風(fēng)證均詳述其治則與方藥;而溫病與風(fēng)溫,其理法方藥卻不見下文,這種“詳于寒,略于溫”的客觀事實也為后世的寒溫之爭埋下了伏筆。然仲景深知傷寒有化熱之機(jī)轉(zhuǎn),宜動態(tài)辨治。如太陽病從麻黃湯證發(fā)展為白虎湯證的過程,則為傷寒化熱;而麻黃湯證至麻杏甘石湯證的轉(zhuǎn)變,可認(rèn)為是風(fēng)寒化熱。同時認(rèn)為陽氣最盛的陽明經(jīng)化熱最快且熱勢最盛,并專門討論了火逆之證。仲景繼承《內(nèi)經(jīng)》和《難經(jīng)》關(guān)于溫?zé)岵〉睦碚摬⒃谂R床實踐中加以創(chuàng)新,重寒并不輕溫,使時行熱病在治療上形成獨立的辯治體系。但受時代的局限,對于溫?zé)岵〉闹委煵⒉蝗婢唧w,長于解表散寒,于清熱救津、清營涼血略遜。1.3補(bǔ)充和補(bǔ)充方法學(xué)明朝末年,社會動亂,瘟疫猖獗,據(jù)吳又可《溫疫論》自序云:“崇禎辛巳,疫氣流行”。當(dāng)時的醫(yī)家以傷寒法治之而多不效,“枉死不可勝計”,吳又可深感“守古法不合今病”,著成巨作《溫疫論》,提出戾氣病因?qū)W說。其后清·葉天士和吳鞠通提出衛(wèi)氣營血和三焦辨證體系,從而使溫病學(xué)發(fā)展成為與傷寒學(xué)派相對應(yīng)的另一重要的時行熱病理論體系,寒溫之爭亦從此開始。溫病病因為“溫邪”,葉天士認(rèn)為“溫邪上受,首先犯肺”,表現(xiàn)一派發(fā)熱證候。但溫病初期也可出現(xiàn)惡寒之象。如《溫病條辨》上焦篇4“太陰風(fēng)溫、溫?zé)?、溫疫、冬?初期惡風(fēng)寒者,桂枝湯主之”。惡寒乃病始發(fā),邪遏衛(wèi)陽所致,風(fēng)寒外束,當(dāng)桂枝湯解其外。其他如《濕熱病篇》:“濕熱證,始惡寒,后但熱不寒……”濕熱病始惡寒者,陽為濕遏也。而“濕熱證,惡寒無汗,身重頭痛,濕在表分”。則明確描述了陰濕傷表,身重惡寒,濕遏衛(wèi)陽之表證。對于溫?zé)岵〉闹委煛懊搮s傷寒”,治以辛涼。然《溫病條辨》上焦篇第24條“手太陰暑溫,……新加香薷飲主之”。香薷乃夏月之麻黃,辛溫芳香,溫病用之,以暑必兼濕,濕為陰邪,非溫不解。而濕溫且用辛熱,如中焦篇第94條“……病在太陰,法當(dāng)溫臟,勿事通腑,加減附子理中湯主之”。其他《濕熱病篇》第25條“濕熱證,身冷脈細(xì),……宜人參、白術(shù)、附子、茯苓、益智等味”。濕邪傷陽,理應(yīng)扶陽逐濕。因寒遠(yuǎn)寒、因熱遠(yuǎn)熱,熱者寒之、寒者熱之,因寒溫是對立的,所以傷寒與溫病學(xué)派的爭論亦持續(xù)了數(shù)百年,但是兩者研究的對象均為外感時行熱病,只是不同歷史階段的經(jīng)驗總結(jié)和當(dāng)時用藥特點的集成。《傷寒論》在《內(nèi)經(jīng)》基礎(chǔ)上形成了具有時代特點的外感時行熱病論治體系,但“詳于寒略于溫”,溫病學(xué)家從《傷寒論》中汲取精華,并在實踐中不斷深化,使中醫(yī)外感時行熱病辨治體系逐漸發(fā)展成熟。傷寒與溫病是相輔相成,相互補(bǔ)充的發(fā)展關(guān)系,是完整的中醫(yī)外感熱病學(xué)不可或缺的兩部分,而非寒熱分明、孰是孰非的兩個對立面,寒中育溫,溫中有寒。且隨著時代的發(fā)展,對外感時行熱病也會有新的認(rèn)識,并在實踐中日益豐富。2黨建以養(yǎng)好菌菌的加速發(fā)病ss及熱感病機(jī)理研究傷寒與溫病學(xué)派的形成與發(fā)展,是中醫(yī)對急性傳染病在治療中的需要,是在實踐中形成的,是一體的。在近代中醫(yī)對急性傳染病的治療實踐中,傷寒與溫病學(xué)理論亦發(fā)揮了著重要指導(dǎo)作用。如上世紀(jì)五十年代流行性乙型腦炎大規(guī)模流行,郭可民、蒲輔周等中醫(yī)學(xué)者系統(tǒng)運(yùn)用溫病學(xué)的理論和方法治療,取得了顯著的臨床療效。八十年代萬友生等在運(yùn)用中醫(yī)藥治療流行性出血熱過程中,發(fā)現(xiàn)在同一病種、同一病人,先后出現(xiàn)傷寒、溫病證候,應(yīng)用寒溫統(tǒng)一的熱病理論辨證治療,收到比較滿意的療效。本世紀(jì)初SARS在我國大流行,中醫(yī)藥介入治療取得較好療效,但對于中醫(yī)病因病機(jī)看法不一。絕大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為,SARS屬中醫(yī)“溫病”范疇;亦有學(xué)者認(rèn)為其與中醫(yī)的傷寒病極似。任傳云和鄒金盤等分別探討SARS患者早期辨治規(guī)律,認(rèn)為均表現(xiàn)為發(fā)熱(100%),亦伴有惡寒者(73.2%~76.2%),說明本病早期發(fā)熱與惡寒往往同時存在。其演變規(guī)律不完全符合溫病及傷寒傳變規(guī)律,發(fā)病初期,衛(wèi)分癥狀輕而短暫,氣分癥狀急劇加重,但很少波及血分,在壯熱階段可出現(xiàn)疫毒熾盛、氣陰兩傷的變化;在病位上,SARS疫毒之邪自始至終以侵襲肺臟為主,并同時累及他臟,未出現(xiàn)“始上焦終下焦”的溫?zé)岵√卣鳌τ谌ツ炅餍械募仔虷1N1流行性感冒,有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn),其特點是發(fā)熱重、惡寒輕,以風(fēng)熱證候為主,表衛(wèi)癥狀較輕,里熱癥狀較重。我們在運(yùn)用中醫(yī)藥介入甲型H1N1流感重癥患者治療的經(jīng)驗表明,重癥患者往往以高熱住院,持續(xù)3天左右,少部分病例伴有惡寒或寒戰(zhàn),但是追問病史,大部分患者自述發(fā)熱前有或輕或重的惡寒或寒戰(zhàn)癥狀,甚至惡寒明顯;在病程的3~5天病情加重,出現(xiàn)劇烈咳嗽、痰中帶血甚或咳吐血水以及呼吸困難、氣促等表現(xiàn)。甲流患者以惡寒起病,因持續(xù)發(fā)熱、咳嗽而就診,以喘悶而危重,其自然過程體現(xiàn)了寒熱的轉(zhuǎn)化,寒熱是一體的,是既對立又統(tǒng)一的,是機(jī)體在不同階段的突出反應(yīng)。對于本病的中醫(yī)特征和病因病機(jī)演變規(guī)律還有待深入研究。3天氣熱的評估3.1原微生物的作用在人體發(fā)熱之前有一個產(chǎn)熱的過程即寒戰(zhàn)或惡寒;只是不同的病原體與體質(zhì)其過程和癥狀的產(chǎn)生有輕重和長短的不同。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為由于病原微生物侵入體產(chǎn)生并釋放的內(nèi)源性致熱源作用于體溫調(diào)節(jié)中樞,并通過垂體內(nèi)分泌因素使代謝增加或者通過運(yùn)動神經(jīng)使骨骼肌陣縮(臨床表現(xiàn)為寒戰(zhàn)),產(chǎn)熱增多;另一方面可通過交感神經(jīng)使皮膚毛細(xì)血管及豎毛肌收縮排汗停止,散熱減少。骨骼肌的陣縮、皮膚毛細(xì)血管的收縮、豎毛肌收縮、排汗停止,相對應(yīng)的中醫(yī)癥狀便是惡寒、面色蒼白、無汗。一般發(fā)熱類疾病的普遍反應(yīng)均有這種機(jī)體產(chǎn)熱前驅(qū)階段的惡寒表證。3.2惡寒和發(fā)熱的機(jī)理取象比類是中醫(yī)對自然界與人體的觀察和認(rèn)識方法的重要工具,中醫(yī)認(rèn)識“寒”包括自然界氣候變化引起的溫度降低和人體表現(xiàn)出的戰(zhàn)栗、面白、無汗、惡寒兩方面?！秲?nèi)經(jīng)》時代與現(xiàn)代相比,無論疾病譜如何變化,人體發(fā)熱的機(jī)理應(yīng)是一致的。先于發(fā)熱而存在的惡寒癥狀,在古人看來,自然與“寒”密不可分,而將人體發(fā)熱的原因認(rèn)識成“傷寒”也就可以理解了,故有“今夫熱病者,皆傷寒之類也”的高度概括?！坝幸环謵汉?便有一分表證”。時行熱病初期,大多伴隨惡寒、發(fā)熱、頭痛或身痛等表證。其中,惡寒和發(fā)熱這對同時出現(xiàn)而又在一定程度上看似互相矛盾的癥狀,被視為此期辨證的重要指征。在科技不發(fā)達(dá)的古代社會,先哲們通過對疾病過程的細(xì)致觀察和抽象提取,并在對疾病的診治過程中,逐漸形成了傷寒和溫病理論。3.3寒病必發(fā)熱時行熱病是感受時行之邪而發(fā)病,在病變過程中出現(xiàn)不同程度發(fā)熱的一類傳染性疾病。其病因與感受時行之邪有關(guān),而其發(fā)病過程則因自然環(huán)境、社會環(huán)境及稟賦體質(zhì)而有所差異。我們在對時行熱病的診治過程中提出熱病不遠(yuǎn)寒、寒病必發(fā)熱的觀點。熱病不遠(yuǎn)寒:指時行熱病往往發(fā)生在氣候變化較大的季節(jié),邪之所湊,陽氣被遏,初期多表現(xiàn)不同程度的肺衛(wèi)表寒證;寒病必發(fā)熱:指時行熱病初期雖出現(xiàn)表寒證,但隨著疾病的進(jìn)展,正邪相爭,或失治誤治,均會出現(xiàn)發(fā)熱,或里實熱證。細(xì)致觀察分析這些證侯,或辛溫表散,疏解被遏之衛(wèi)陽,或清熱泄火,總之要隨癥加減,隨