證素辨證新方法

證素辨證新方法

朱文明（1941-），男，湖南常德人，湖南中醫(yī)藥大學教授、博士帶頭人。中國中醫(yī)藥聯(lián)合會主任、湖南省總工會副會長。享受政府授予的特別津貼和為國家做出貢獻的中年專家。從事中醫(yī)教學、科研、醫(yī)療工作50余年,長期致力于中醫(yī)標準化、病證規(guī)范化研究,取得顯著成績,創(chuàng)立《證素辨證學》,主持制定中華人民共和國國家標準《中醫(yī)臨床診療術語——疾病、證候、治法》,建立起完整統(tǒng)一的中醫(yī)病、證體系,研制出《WF文鋒-Ⅲ中醫(yī)診療系統(tǒng)》,能對內科、婦科、兒科等疾病進行全病域計算機輔助診療。主編全國高等中醫(yī)院校規(guī)劃教材(六版)、“十五”、“十一五”國家級規(guī)劃教材《中醫(yī)診斷學》(新一版、二版),主編中醫(yī)藥高級參考書《中醫(yī)診斷學》、高教自學考試教材《中醫(yī)診斷學》,主編全國協(xié)編教材《中醫(yī)心理學》,并主編《實用中醫(yī)詞典》、《中國民間局部診法》、《內科疾病中醫(yī)診療體系》、《中醫(yī)診斷與鑒別診斷學》、《中醫(yī)內科疾病診療常規(guī)》、《中醫(yī)主癥鑒別診療學》、《常見癥狀中醫(yī)鑒別診療學》、《現(xiàn)代中醫(yī)臨床診斷學》等著作39部,其中主編或獨著29部。發(fā)表學術論文220余篇。先后培養(yǎng)碩士生21名,博士生24名。獲省、部級科技成果獎15項。中醫(yī)辨證是非線性復雜巨系統(tǒng)。通過“證”概念的約定,全面收集、規(guī)范700個證候,選取53項通用證素,由證素組成200個常見證,研制出證候辨證量表,從而建立起完整的證素辨證體系。1證:癥狀、體征、生理、病理所需,物理環(huán)境基本證據(jù),即證素“病”,是與健康相對應的概念,是對疾病全過程的特點與規(guī)律所做的病理概括?！白C”,是中醫(yī)診斷的一個特有概念,是對疾病某階段機體整體反應狀態(tài)所做的病理概括。“證候”即證的外候,指特定證所表現(xiàn)的、具有內在聯(lián)系的癥狀、體征等全部證據(jù),是辨證的依據(jù)。“證素”為證的要素?！白C”,古為言登,指病變所表現(xiàn)出的證候及其內在病理本質?！八亍?始也、本也,指本來的、原有的,如素質猶本質,素性猶本性;帶有根本性質的物質,如色素、毒素、元素?！白C”和“素”二詞組合成“證素”,即證的要素,指辨證所要辨別的脾、腎、肝、胃、表等位置和氣虛、血瘀、痰、寒等性質。證素是通過對證候的辨識而確定的病理本質,是構成證名的基本要素?！白C名”為證的名稱,是由病位、病性等證素所構成的診斷名稱。如風寒束表證、肝膽濕熱證、脾腎陽虛證等?！氨孀C”是根據(jù)中醫(yī)學理論,對證候(癥狀、體征等)及相關資料進行分析,辨別病位、病性等證素,并作出證名診斷的思維認識過程。2辨證是患者病位、病性的綜合判斷“證”是中醫(yī)學特有的理性概念,是哲理、醫(yī)理與臨床實踐的結合,是認識論、科學觀與生命科學、醫(yī)學實際內容的結合。揭示辨證原理,把握辨證規(guī)律,有利于辨證水平的提高。中醫(yī)辨證的原理是“司外揣內”。中醫(yī)辨證的思維過程,是對患者所表現(xiàn)的各種病理信息,在中醫(yī)學理論的指導下,進行綜合分析,從而對病體整體反應狀態(tài)——病位、病性等證素做出判斷,然后形成完整證名。因此,辨證是醫(yī)生頭腦中對患者病變本質的主觀認識。疾病中總會有一定的證候表現(xiàn)于外,如對寒熱的感覺,飲食、大小便、精神狀況,有無疼痛等癥狀,面色、舌象、脈象等等,這些都是判斷機體整體反應狀況的主要依據(jù)。只要有一定的病情資料,充分運用醫(yī)師的知識、智能,從外揣內,就能進行辨證。辨證是一種思辯的抽象,分析、聯(lián)想、綜合、判斷、推理、演繹等,是辨證過程中的基本思維形式。辨證是中醫(yī)知識與實際病情的對照。即辨證是病人的病情,觸發(fā)了醫(yī)生頭腦中所貯存的醫(yī)學知識(書本知識和臨床經驗)而作出的聯(lián)想,將這些新(病人病情)舊(既往知識)進行比較分析,按照一定的規(guī)則作出綜合判斷的思維認識過程。根據(jù)證候,辨別證素,組成證名。以癥為據(jù)、從癥辨證,遵循中醫(yī)學理論,從整體上進行綜合評判,這都是中醫(yī)辨證的原則。3中醫(yī)證名的形成證候→證素→證名,既是辨證的原理、規(guī)律,也是辨證思維過程中的三個層次、臺階和步驟。中醫(yī)辨證具有多維復雜性,各證候與各證素之間有著廣泛聯(lián)系,各證素可組合成無窮的證名。證候、證素、證名三者之間,形成復雜的“三階雙網”結構。3.1制定醫(yī)學術語證不是機體的局部反應,而是涉及多器官、多系統(tǒng)、多水平的整體反應狀態(tài)。所以,證候的全面收集以及真實、客觀、規(guī)范,是準確辨證的前提。病人所表現(xiàn)的各種具體病情,要變成統(tǒng)一的醫(yī)學術語。證候的辨證意義已有明確認識,如盜汗多屬陰虛、苔膩主痰濕等。因此,對證候的正確認識,本身就是一種辨證。這是辨證的第一個步驟和臺階。3.2臨床證象診斷階段心、肺、脾、肝、腎,痰、濕、寒、熱、陽虛、陰虛、氣滯、血瘀等證素,是對疾病現(xiàn)階段整體反應狀態(tài)的概括。辨證有很大的靈活性,根據(jù)臨床證候而作具體分析,隨證素的變化而作出不同的證名診斷,從證素的分布、演變中,可以反映疾病的發(fā)展趨勢。因此,辨證的關鍵是要確定病位、病性,證素是辨證的核心,是辨證的第二個層次和臺階。3.3“證名”是具體的規(guī)范證名病位、病性證素之間有一定的內在規(guī)律及因果、主次關系,根據(jù)所辨證素,按照中醫(yī)學理論,準確地抽象為完整的規(guī)范證名。證名是辨證的最后結論,既要精煉規(guī)范,每個字都代表一定的本質,又要準確、全面,病位、病性等要概括于證名之中。因此,定證名也是整合思維、“辨”的過程,是辨證的第三個臺階和步驟。4中醫(yī)證素養(yǎng)血性證素證素的概念證素的基本特征是:證素不等于證候,證素是根據(jù)中醫(yī)學理論而確定具體診斷單元,證素是構成證名的要素,包含正邪相爭的本質,證素應當包括病位,不宜稱作病機,而與病理概念近似,證素間有一定的組合規(guī)則和重疊涵蓋關系。古今諸種辨證方法,必有對證候本質特征的共同認識。歷代醫(yī)家都在尋找并確定辨證的基本病理改變,如《素問·至真要大論》的“病機十九條”;八綱辨證的表、里、寒、熱、虛、實、陰、陽;臟腑辨證的心、肺、脾、肝、腎、……;秦伯未的風、寒、暑、濕、燥、火、疫、痰、食、蟲、精、神、氣、血“十四綱要辨證”等。根據(jù)證素的基本特征,證素設定要滿足臨床實際需要,證素要精、不宜過細,遵循約定俗成等原則,對古今所提到的約120項證素概念,進行逐項分析辨別,從而提取出規(guī)范的通用證素53項。即:病位證素20項:心神[腦]、心、肺、脾、肝、腎、胃、膽、小腸、大腸、膀胱、胞宮、精室、胸膈[上焦]、少腹[下焦]、表、半表半里、經絡、肌膚、筋骨[關節(jié)]。病性證素33項:(外)風、寒、暑、濕、燥、熱[火]、痰、飲、水停、蟲積、食積、膿、氣滯、(氣)閉、血瘀、血熱、血寒、氣虛、氣陷、氣不固、(氣)脫、血虛、陰虛、亡陰、陽虛、亡陽、精虧、津(液)虧、陽浮、陽亢、動風、動血、毒。此外,尚有五官?？撇∥?項:肉輪、血輪、氣輪、風輪、水輪,耳,鼻,咽[喉],齒[齦]。5癥狀、體征等病理信息的規(guī)范處理證候規(guī)范,是指對癥狀、體征等的名稱、概念、具體表現(xiàn)及其程度等所作的規(guī)范、約定。病情表現(xiàn)極其多樣、復雜;許多證候是難以用語言精確表達的模糊概念;中醫(yī)學對癥狀的描述極其生動、精彩;證候存在著一癥多名,或多癥一名的現(xiàn)象;癥狀之間的質、量差別不夠明確。而證候是辨證的根據(jù),因此開展辨證研究,首先應對癥狀、體征等病理信息進行規(guī)范化處理。證候的完整、規(guī)范,是實現(xiàn)準確辨證、制定辨證診斷標準的基礎。癥狀規(guī)范的內容,包括:①癥名要規(guī)范,將實際含義相同的癥狀,選定最恰當者作為正名,其余作為別名,尤其是可作為主癥的癥名,更應當使用規(guī)范癥名;②癥狀各自獨立,對似是而非的癥狀,應當加以區(qū)分,不得混同;③不使用診斷性術語,對有診斷性含義的癥名應作出正確處理;④利于反映病情本質,從辨證或診病的目的出發(fā),對癥名尚未能充分反映病情者,需進一步明確;⑤正確詮釋癥狀,對每一癥名作出明確的定義,詮釋其內涵、外延;⑥癥狀輕重的區(qū)分,主癥和次癥在診斷上的價值不全相等,對癥狀的輕重程度應盡可能進行分級量化;⑦注重客觀體征及檢測指標的采用,以補充四診的不足,將某些對辨證有較確切意義的指標納入中醫(yī)辨證體系,為中醫(yī)辨證服務。6中醫(yī)證候辨證原則病和證的概念及其認識角度均有不同,中、西醫(yī)學對病變診斷的思維原理和方式有很大差別。因此,對證素辨證的研究,不能照搬西醫(yī)制定疾病診斷標準的思路與模式,一定要以臨床準確辨證為目標,必須符合中醫(yī)學的理論和辨證的原理、規(guī)律、方法,綜合研制出從癥辨證的“證候辨證量表”,制定出證素診斷標準、常見證診斷標準。6.1不符合鑒別診斷思維以癥為據(jù),從癥辨證,這是辨證時不能變更的原則,這種思維過程不能顛倒。辨病分型、以證套癥,顛倒了思維發(fā)展程序,不能排除兼并證、夾雜證,難以對證型起到鑒別診斷的作用。即使證型的建立比較完整,仍然無法應付千變萬化的臨床情況,削足適履、刻舟求劍,必然難以“套”準。6.2聯(lián)系的整體分析證的診斷缺乏精細指標,應當把患者表現(xiàn)的所有病理信息作為一個有機聯(lián)系的整體進行分析,從各個方面診察疾病中機體現(xiàn)階段的整體狀態(tài),全面評估癥狀與證型間的定性定量關系。中醫(yī)需要制定適用于全病域的辨證標準,對證候進行整體綜合分析,才能起到診斷與鑒別的目的。6.3主觀思辯的抽象性“證”是中醫(yī)學特有的理性概念。辨證既是醫(yī)學的實踐,具有客觀實在性,又有主觀思辯的抽象性。中醫(yī)學的辨證思維,無不貫穿著中醫(yī)學的基本理論,不熟悉中醫(yī)基本理論,便不能歸納、分析診法所收集的臨床資料,就不能確定它們相互間的病理生理聯(lián)系,也就無法確定其臨床意義,達不到據(jù)癥辨證的目的。6.4判斷的對象不同“病”的特異性很強,每種病都有各自的特征性指標,比較適合于制定單病種的診斷標準。中醫(yī)辨證是從整體上判斷機體的反應狀態(tài),不是以個別精確資料作為判斷的根據(jù)。各種證素、證型之間并非彼此孤立,其間有因果、兼并等聯(lián)系。中醫(yī)辨證并不是從幾個證型中對號入座式地選取一個證,而是從癥辨證,一通百通。因此,中醫(yī)辨證應制定綜合性的證候辨證量表,建立完整的辨證體系和平臺,“千癥一表”,用以“通診百病”。7資料來源和資料收集開展辨證的流行病學調查,建立辨證數(shù)據(jù)庫的目的是為實現(xiàn)計量辨證提供信息依據(jù),直接體現(xiàn)為證候對證素、證型的診斷貢獻度(權值)。高質量辨證數(shù)據(jù)庫的建立,能為辨證參數(shù)的獲取奠定堅實的基礎。只有癥狀、體征等病理信息完整、規(guī)范,才能體現(xiàn)出“證”是疾病中機體的整體反應狀況,才能從中挖掘出有意義的信息。為了建立能適用于全病域的通用證候辨證量表,因而要求流調的樣本量大,病種全面,涉及證廣,應包含各科諸病種的證候與證素,證候應當規(guī)范,辨證要求準確。本“證素辨證數(shù)據(jù)庫”的資料(癥狀、證名、證素等),入庫時經過規(guī)范化處理。數(shù)據(jù)庫已收集5800例資料,常見癥狀、體征及某些客觀檢測指標等近700個,涉及內、外、婦、兒以及皮膚、眼、耳鼻喉等臨床各科的數(shù)百種疾病,而不是單病種或幾個病種的調查;涉及近千個證名,而不是集中在常見證型;各證素所見證候有著較全面合理的分布。8注重證候診斷的量化測量以往對每一癥狀的辨證意義,主要是直接用文字進行定性描述。如盜汗為陰虛,白苔主表證、寒證等。這種模糊定性判斷固然簡捷有效,但帶有較強的經驗性和主觀性。目前所制定的一些證候診斷標準,區(qū)分證候的主、次、有、無及其輕、中、重程度,而分別記以0、1、2、3分,這仍然只是量化的一種粗略形式。實際上,每一證候對多種證素或證型具有不同的診斷價值,各證候所起的作用并不均等,癥與證之間并不是一對一、有或無的簡單關系。對于某證素或證型的診斷,往往需要根據(jù)多種臨床表現(xiàn)才能明確。因此,辨證時不僅要認識證候與證素之間、證素與證名(型)之間的多維網絡聯(lián)系,并且應充分認識每個證候具有的不同診斷價值,不能機械、絕對平均地看待每一證候對證素、證型診斷的貢獻度,要對這些關系的強度進行定量刻畫,明確每一癥狀對有關證素、證型的診斷貢獻度。在開展計量辨證研究時,可借鑒量表法的思路與方法。在辨證參數(shù)的獲取上,通過流行病學調查、名老中醫(yī)辨證經驗總結、古今文獻資料研究等,運用數(shù)理統(tǒng)計、數(shù)據(jù)挖掘和信息處理等現(xiàn)代科學技術進行整合量化。同時,應遵循中醫(yī)理論和辨證規(guī)律,根據(jù)臨床實際及辨證的具體要求,從證候、證素、證型等不同角度綜合考慮,區(qū)分證候在證素中所特有的性質(必有癥、特征癥、主癥、否定癥等),還要考慮到癥狀的輕重程度、出現(xiàn)頻率、單獨出現(xiàn)或復合出現(xiàn)、證素或證型所見證候的多少等因素,從而合理分配診斷權值,綜合得出辨證參數(shù)。尤其要通過臨床實際運用,不斷對數(shù)據(jù)進行調整修正。9權值的確定及其分配在中醫(yī)辨證研究中,通過辨證的臨床流行病學調查,主要目的是從中挖掘出證候對證素的診斷權值。中醫(yī)臨床辨證的實踐提示,證候辨證具有多維復雜性。每個癥狀對各證素判斷的貢獻度,并不是簡單地以出現(xiàn)頻數(shù)的多少為依據(jù)。有些證候,臨床出現(xiàn)的頻數(shù)雖然很高,但其對證素的判斷能力并不強;與之相反,某些證候,臨床發(fā)生的頻數(shù)雖然不高,但其對證素的診斷具有很強的特異性。為了避免一些變量的頻數(shù)范圍過大,另一些變量的頻數(shù)范圍過小,從而造成局部優(yōu)化、判別偏移的弊端,應將頻數(shù)轉化成權值,即根據(jù)證素中所見證候的不同屬性、證素與證候間的不同關系,擬定各證候的標準化權值、各證素的標準化權值。為使每個證候納入判斷的機遇相等、每項證素納入判斷的機遇相等,應明確“高頻數(shù)變量的權值輕、低頻數(shù)變量的權值重”的原則,這就是“頻權剪叉”。據(jù)“頻權剪叉”原理,將證素所見證候的權值進行分配,將各癥狀對相關證素的貢獻度進行分配,從而形成證候標準化權值、證素標準化權值,故為“雙層”。確定權值的方法是:①從“證素辨證數(shù)據(jù)庫”資料中統(tǒng)計出證候、證素頻數(shù)(證候總頻數(shù)、證素總頻數(shù),各證候發(fā)生相關證素的頻數(shù)、各證素發(fā)生相關證候的頻數(shù));②按“高頻數(shù)變量權輕、低頻數(shù)變量權重”的原理,據(jù)各證候的總頻數(shù)計算各自的權值、據(jù)各證素的總頻數(shù)合理分配各自的權值;③將某證候在某證素中出現(xiàn)的頻數(shù)乘以該證候的權值、乘以該證素的權值,即為該證候對該證素判別的實際權值。根據(jù)臨床辨證的實際,“雙層頻權剪叉算法”能從雜亂無章的數(shù)據(jù)中找出中醫(yī)辨證的規(guī)律,合理度量變量間的相關性,能明確證素、常見證的特征證候,明確各癥狀的診斷貢獻度,建立起證候與證素、證型間的非線性映射函數(shù),使隱性變量轉化成顯性參數(shù),將模糊信息變成清晰數(shù)據(jù)。這對認識證候與證素、證型間復雜的非線性關系具有重要意義,為解決中醫(yī)辨證研究中證候辨證權值的確定這個關鍵問題找到了一種簡便、準確的新算法。10加權節(jié)拍時的診斷“閾值”是指各證素、證型達到診斷水平的基本定量值。由于“證候辨證量表”要適應全病域的辨證,因而有必要設置統(tǒng)一的判別閾值,并隨病情輕重、簡繁的不同而能隨之進行浮動調節(jié)。設定閾值的目的:作為計算后判斷的標準,各證候對各證素、證型權值之和達到或超過閾值時,診斷才能成立;事前圍繞閾值,合理分配各證候對相關證素、證型診斷的貢獻度。辨證時,將患者表現(xiàn)的各種證候,按其對有關證素、證型的貢獻度,分別進行權值累加,然后對各證素、證型之累加值用閾值進行判別,達到及超過閾值的證素、證型成立,這就是“加權求和浮動閾值運算”。加權求和浮動閾值運算,包含著質、量互變的科學原理。它可使各模糊證候不加截割地進入數(shù)學模型,充分利用中間過渡信息,將定性描述轉換成計量分析,使診斷有明確的參數(shù)提示。然后通過閾值對各種數(shù)據(jù)進行截割處理,復將計量分析轉換成定性判決,以明確診斷及其輕重程度。11全域常見證候辨證素量表證素辨證體系的內容,主要包括約700個證候的規(guī)范、量化;53項通用證素的規(guī)范、特征證候;全病域的證候辨證素量表;200個常見證的診斷標準及判別方法等。證候—證素—證名之間,形成復雜的三階雙網結構,構建起完整的證素辨證體系。11.1形成“證素辨證”體系在繼承中醫(yī)辨證學術精華,綜合各家