從《中國(guó)高血壓防治指南》修訂談防治策略的變化

從《中國(guó)高血壓防治指南》修訂談防治策略的變化唐新華1999年國(guó)家衛(wèi)生部頒布我國(guó)第一部《中國(guó)高血壓防治指南》（試用本），該指南根據(jù)我國(guó)80?90年代的心血管流行病學(xué)和循證醫(yī)學(xué)的進(jìn)展,及大規(guī)模高血壓臨床研究的結(jié)果，并參考借鑒國(guó)外最新研究成果和指導(dǎo)建議（《1999WH0/ISH高血壓處理指南》和《美國(guó)預(yù)防、檢測(cè)、評(píng)估與治療高血壓全國(guó)聯(lián)合委員會(huì)第六次報(bào)告》），由我國(guó)21位著名心、腎、內(nèi)分泌、婦產(chǎn)、預(yù)防和管理專家組成的起草委員會(huì)歷時(shí)1年多編寫(xiě)完成。之后每隔5年左右，根據(jù)國(guó)內(nèi)外大量有關(guān)高血壓流行病學(xué)及臨床研究的結(jié)果，《指南》進(jìn)行多次修訂，并分別在2022年、2022年及2022年頒布了修訂版。《中國(guó)高血壓防治指南》多次修訂，始終堅(jiān)持治療高血壓的主要目的是最大限度地降低心血管發(fā)病和死亡的總危險(xiǎn)，堅(jiān)持預(yù)防為主，防治結(jié)合的方針，從我國(guó)高血壓流行狀況和防治實(shí)際出發(fā)，提出符合國(guó)情的防治策略，為我國(guó)高血壓防治工作和臨床實(shí)踐指明了方向，促使我國(guó)高血壓防治策略發(fā)生許多重大變化：從以疾病為主導(dǎo)，轉(zhuǎn)向以健康為主導(dǎo);從以患者為中心轉(zhuǎn)向以人群為中心;從以醫(yī)療為重點(diǎn)，轉(zhuǎn)向以預(yù)防保健為重點(diǎn);從以專科醫(yī)生為主轉(zhuǎn)向所有臨床醫(yī)生、護(hù)士、預(yù)防保健、檢驗(yàn)、公共衛(wèi)生等人員共同參與;以大醫(yī)院為中心，轉(zhuǎn)向以社區(qū)醫(yī)院為中心;從衛(wèi)生部門(mén)轉(zhuǎn)向社會(huì)共同參與。為將我國(guó)高血壓防治提高到新的水平做出了重要貢獻(xiàn)。4次《指南》試用和修訂，促進(jìn)我國(guó)高血壓防治策略發(fā)生四大變化：?jiǎn)我粚W(xué)科向多學(xué)科發(fā)展控制高血壓治療向控制心血管危險(xiǎn)因素的綜合治療發(fā)展指南修訂中始終無(wú)變化的是高血壓的治療目的。1999年《指南》指出治療高血壓的主要目的是最大限度地降低心血管病的死亡和病殘的總危險(xiǎn)。2022年《指南》指出高血壓治療的根本目標(biāo)是降低高血壓的心、腦、腎與血管并發(fā)癥發(fā)生和死亡的總危險(xiǎn)。國(guó)內(nèi)外流行病學(xué)研究顯示，心血管發(fā)病是多種危險(xiǎn)因素綜合作用的結(jié)果，幾種危險(xiǎn)因素中度升高時(shí)心血管病發(fā)病的絕對(duì)危險(xiǎn)，可以超過(guò)單一種危險(xiǎn)因素高度升高造成的危險(xiǎn)結(jié)果。高血壓患者發(fā)生心血管病的絕對(duì)危險(xiǎn)除血壓水平外，在相當(dāng)大的程度是由其他危險(xiǎn)因素來(lái)決定。因此1999年《指南》在國(guó)內(nèi)首次提出高血壓患者的治療決策不僅根據(jù)血壓水平，還要根據(jù)其他危險(xiǎn)因素、靶器官損害及并存的臨床情況。并采用《1999WHO/ISH高血壓治療指南》的分類標(biāo)準(zhǔn)，制定我國(guó)高血壓水平定義和分類、影響預(yù)后的因素和危險(xiǎn)分層量化地估計(jì)預(yù)后。制定了不同危險(xiǎn)分層的治療策略，并在此策略中強(qiáng)調(diào)了包括減重、合理膳食、限制飲酒、增加體力活動(dòng)和減輕精神壓力等改變生活方式的非藥物治療措施。為更精準(zhǔn)指導(dǎo)臨床醫(yī)生掌握危險(xiǎn)分層，對(duì)危險(xiǎn)分層中常用的危險(xiǎn)因素靶器官損害、糖尿病和并存的臨床情況，以及流行病學(xué)和臨床研究的不斷更新和進(jìn)展，是國(guó)內(nèi)外指南修訂中討論的重點(diǎn)之一。根據(jù)我國(guó)《指南》實(shí)施情況和有關(guān)研究進(jìn)展，每次修訂對(duì)危險(xiǎn)分層相關(guān)內(nèi)容均有更新。2022年《指南》在危險(xiǎn)因素中增加了“腹部肥胖”，突出強(qiáng)調(diào)它是“代謝綜合征”的重要體征之一，增加了c-反應(yīng)蛋白，因?yàn)楫?dāng)年許多證據(jù)表明c-反應(yīng)蛋白預(yù)測(cè)心血管事件的能力至少與低密度脂蛋白一樣強(qiáng)，而且與“代謝綜合征”密切相關(guān);在靶器官損害欄中增加了微量白蛋白尿，以提示早期腎臟受損征象;將糖尿病單獨(dú)列為一欄，主要為了強(qiáng)調(diào)它作為危險(xiǎn)因素的重要性（與非糖尿病患者相比，至少使心血管危險(xiǎn)增加了1倍）。2022年《指南》在危險(xiǎn)因素中增加了糖耐量受損和（或）空腹血糖異常，調(diào)整了腹型肥胖男女腰圍標(biāo)準(zhǔn)，同時(shí)根據(jù)高同型半胱氨酸血癥與腦卒中風(fēng)險(xiǎn)呈正相關(guān)的多項(xiàng)研究結(jié)果，增加血同型半胱氨酸升高($10umol/L);靶器官損害欄中增加頸-股動(dòng)脈脈搏波速度、踝/臂血壓指數(shù)和腎小球?yàn)V過(guò)率(eGFR)降低。2022年《指南》將血同型半胱氨酸升高的標(biāo)準(zhǔn)修訂為$15umol/L。單藥降壓治療向藥物聯(lián)合降壓治療及個(gè)體化治療發(fā)展對(duì)高血壓患者實(shí)施藥物治療的目的是通過(guò)降壓治療有效預(yù)防和延遲心腦血管并發(fā)癥的發(fā)生，控制高血壓的疾病進(jìn)程，預(yù)防重癥高血壓發(fā)生。而將血壓降至目標(biāo)水平可顯著降低心腦血管并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。因此藥物降壓治療的目標(biāo)最重要的就是血壓達(dá)標(biāo)。1999年《指南》指出，我國(guó)降壓藥的一線用藥為利尿劑、B-受體阻滯劑、鈣拮抗劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑或血管緊張素II受體拮抗劑5大類。治療時(shí)可先選用1類藥物，如達(dá)到療效而不良反應(yīng)少，可繼續(xù)應(yīng)用;應(yīng)用達(dá)到充分劑量之后，如療效不滿意，則改用另1類藥物，或按合并用藥原則加用另1類;如出現(xiàn)不良反應(yīng)而不能耐受，則改用另1類藥物。同時(shí)也提到，為了最大限度取得治療高血壓的療效，就要求更大程度地降低血壓，而做到這一點(diǎn)單藥治療常不能及。國(guó)際大規(guī)模臨床試驗(yàn)證明，合并用藥有其需要和價(jià)值。面對(duì)當(dāng)時(shí)國(guó)內(nèi)僅有的以利血平、血壓達(dá)靜、雙氫克脲塞為核心的自行研制生產(chǎn)的復(fù)方制劑，以及新型降壓藥的不斷涌現(xiàn)，《指南》呼吁我國(guó)對(duì)新的復(fù)方降壓藥亟待加以研究以適應(yīng)新的形勢(shì)需要。2022年《指南》在降壓治療策略和藥物降壓原則中提到，為使降壓效果增大而不增加不良反應(yīng)，用低劑量單藥治療療效不滿意的可以用兩種或多種降壓藥物聯(lián)合治療。并提到為了達(dá)到目標(biāo)血壓，大部分患者需要服用一種以上的降壓藥，2級(jí)以上高血壓為達(dá)到目標(biāo)血壓常需降壓藥聯(lián)合治療。2022年至2022年間，國(guó)內(nèi)外多個(gè)降壓治療臨床試驗(yàn)結(jié)果均顯示聯(lián)合用藥比單藥治療能更有效地降低血壓水平、降低致死與非致死腦卒中的發(fā)生和再發(fā)危險(xiǎn)。我國(guó)高血壓綜合防治研究（CHIEF）報(bào)告表明，初始用小劑量氨氯地平與替米沙坦或復(fù)方阿米洛利聯(lián)合治療，可明顯降低高血壓患者的血壓水平;ADVANC研究結(jié)果顯示，在糖尿病患者中采用低劑量培哚普利+吲噠帕胺復(fù)方制劑聯(lián)合降壓治療，不僅平均血壓達(dá)到134/75mmHg，還可降低大血管和微血管聯(lián)合終點(diǎn)事件9%。根據(jù)這些研究結(jié)果，2022年《指南》在降壓藥物應(yīng)用基本原則中增加了對(duì)血壓$160/100mmHg、高于目標(biāo)血壓20/10mmHg或高危以上患者起始即可采用小劑量?jī)煞N藥物聯(lián)合治療，或用固定配比處方制劑。奠定了聯(lián)合藥物降壓在高血壓治療中的地位，促使了我國(guó)更多新型復(fù)方制劑的研發(fā)和應(yīng)用。美國(guó)SPRIN研究結(jié)果顯示，使用多種降壓藥物治療將高血壓患者平均SBP降低至121mmHg，與降低至133mmHg相比，顯著降低心血管各種并發(fā)癥的發(fā)生率，特別是心力衰竭的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。2022年《指南》在降壓藥應(yīng)用基本原則中，增加對(duì)血壓$140/90mmHg的患者，也可起始小劑量聯(lián)合治療。明確建議常用的五大類降壓藥（鈣拮抗劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、血管緊張素II受體拮抗劑、利尿劑、B-受體阻滯劑），以及由上述藥物組成的固定處方配比復(fù)方制劑均可作為初始和維持用藥的選擇。完成了從初始單藥降壓治療到起始小劑量復(fù)方藥物聯(lián)合治療的發(fā)展，不僅提高高血壓患者血壓的控制率和控制速度，且大大減少藥物的不良反應(yīng)。大醫(yī)院綜合治療向基層社區(qū)規(guī)范化疾病管理發(fā)展2022年《指南》在高血壓防治對(duì)策中再次強(qiáng)調(diào)，縱觀國(guó)內(nèi)外高血壓防治的歷程和經(jīng)驗(yàn)，高血壓防治必須采取全人群、高危人群和患者相結(jié)合的防治策略從控制危險(xiǎn)因素水平、早診早治和患者的規(guī)范管理三個(gè)環(huán)節(jié)入手，構(gòu)筑高血壓防治的全面戰(zhàn)線，同時(shí)指出，由于疾病模式的轉(zhuǎn)變，高血壓的防治策略由單純的生物學(xué)防治模式轉(zhuǎn)向包括社會(huì)心理在內(nèi)的綜合防治模式，因此社區(qū)開(kāi)展高血壓防治是控制高血壓日益增長(zhǎng)的關(guān)鍵。2022年由國(guó)家心血管病中心王增武教授牽頭開(kāi)展的《全國(guó)高血壓社區(qū)規(guī)范化管理》(HCC)項(xiàng)目，項(xiàng)目覆蓋全國(guó)22個(gè)省市，通過(guò)對(duì)近2萬(wàn)名社區(qū)醫(yī)生以指南為核心的強(qiáng)化培訓(xùn)后，由他們對(duì)轄區(qū)內(nèi)社區(qū)的30萬(wàn)高血壓患者進(jìn)行規(guī)范化管理，項(xiàng)目實(shí)施一年后，社區(qū)高血壓控制率達(dá)到65%。該研究還提示規(guī)范化管理取得了遠(yuǎn)期獲益，平均隨訪7.3年后，觀察到人群腦卒中的發(fā)生率和死亡率顯著降低，同時(shí)降低了60%的腦卒中風(fēng)險(xiǎn)和50%的全因死亡風(fēng)險(xiǎn)，進(jìn)一步證實(shí)我國(guó)高血壓社區(qū)控制的可行性和有效性及社區(qū)規(guī)范化管理的可重復(fù)性。2022年《指南》又進(jìn)一步指出，預(yù)防高血壓的發(fā)生及系統(tǒng)管理治療高血壓患者是一項(xiàng)涉及全社會(huì)的系統(tǒng)工程。防治對(duì)象不僅包括已診斷的高血壓患者，而且包括社區(qū)中所有可能發(fā)生高血壓的高危個(gè)體。應(yīng)將高血壓的預(yù)防及治療納入當(dāng)?shù)蒯t(yī)療衛(wèi)生服務(wù)政策中。高血壓一旦發(fā)生，就需要終生管理，有效的管理是預(yù)防嚴(yán)重的心血管疾病等并發(fā)癥的關(guān)鍵?；鶎俞t(yī)療服務(wù)部門(mén)是高血壓防治的第一線，必須擔(dān)負(fù)起高血壓檢出、登記、治療及長(zhǎng)期系統(tǒng)管理的主要責(zé)任。將高血壓的綜合防治提升到對(duì)高血壓進(jìn)行綜合疾病管理的高度，基層社區(qū)就是管理高血壓的主戰(zhàn)場(chǎng)，社區(qū)醫(yī)生就是管理高血壓的主力軍。在此指南的倡導(dǎo)下，全國(guó)各地開(kāi)展了專家行為的如火如荼的社區(qū)高血壓綜合管理，按《指南》標(biāo)準(zhǔn)開(kāi)展此項(xiàng)工作的社區(qū)均取得了提高知曉率，治療率和控制率的效果，并獲得了具有中國(guó)特色的社區(qū)高血壓防治管理經(jīng)驗(yàn)，同時(shí)提高了社區(qū)高血壓疾病管理水平，得到各級(jí)政府的認(rèn)可和政策層面的支持。2022年后各級(jí)政府將高血壓管理納入社區(qū)公共衛(wèi)生服務(wù)中，許多省市衛(wèi)生行政部門(mén)與多個(gè)相關(guān)處室聯(lián)合制定高血壓社區(qū)規(guī)范管理方案，聯(lián)合發(fā)文下達(dá)實(shí)施及考核措施。把我國(guó)高血壓防治由專家倡議轉(zhuǎn)化為各級(jí)政府的防治策略。這個(gè)轉(zhuǎn)化大幅度提高了我國(guó)高血壓的知曉率、治療率和控制率，大大推動(dòng)了我國(guó)高血壓防治的進(jìn)程，對(duì)我國(guó)高血壓防治產(chǎn)生了極其深遠(yuǎn)的影響。從上表看到反映我國(guó)高血壓防治狀況的重要評(píng)價(jià)指標(biāo)：人群高血壓的“三率”正在逐年提升，正在影響我國(guó)心血管事件的發(fā)生和死亡率的變化2022年中國(guó)疾病預(yù)防控制中心發(fā)表我國(guó)疾病負(fù)擔(dān)的文章中表明，1990年?2022年我國(guó)腦卒中年齡標(biāo)化死亡率下降21%,出血性腦卒中標(biāo)化死亡率下降38%，也反映了我國(guó)高血壓防治取得了一定的效果。《指南》所制定的高血壓及相關(guān)疾病的防治標(biāo)準(zhǔn)是以循證醫(yī)學(xué)和國(guó)內(nèi)外專家臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)為依據(jù),參考國(guó)外相關(guān)指南,擷取精華,結(jié)合我國(guó)國(guó)情形成的,具有宏觀的防治策略和普遍指導(dǎo)意義。2022年《指南》還特別標(biāo)注了推薦類型和證據(jù)的級(jí)別,便于指南使用者根據(jù)其強(qiáng)度決定是否采用該推薦意見(jiàn)?！吨改稀冯S著國(guó)內(nèi)外流行病學(xué)、循證醫(yī)學(xué)及臨床實(shí)驗(yàn)研究的不斷進(jìn)展,還將不斷進(jìn)行修訂,將不斷影響我國(guó)高血壓防治策略變化。參考文獻(xiàn)中國(guó)高血壓防治指南起草委員會(huì).中國(guó)高血壓防治指南（1999年試行本）[J].中國(guó)高血壓雜志，2000，8（2）：94