證型標準化研究的文獻統(tǒng)計分析方法學探討

證型標準化研究的文獻統(tǒng)計分析方法學探討

中醫(yī)的規(guī)范化是中醫(yī)在世界上普及和應用的一個重要步驟。在過去的10年里，許多科學家做出了這一目標。中醫(yī)證的規(guī)范化、標準化研究是中醫(yī)標準化研究中一個十分重要的課題。要了解某種病的中醫(yī)證型或征候分布規(guī)律,進而對其進行規(guī)范化,對該病進行臨床流行病學調(diào)查是現(xiàn)代研究中公認的科學客觀的方法。而標準化的中醫(yī)臨床辨證資料卻很難得到,這是因為,在中醫(yī)臨床上,不同的中醫(yī)醫(yī)生對同種病癥的辨證不同的現(xiàn)象非常普遍,這也反應了中醫(yī)證的規(guī)范化研究是非常需要的。用文獻研究的方法來研究中醫(yī)證的分布規(guī)律,是通過對納入符合標準的文獻中的病例資料的辨證信息進行統(tǒng)計,或?qū)ξ墨I中出現(xiàn)的證型頻次進行統(tǒng)計,獲得某種病的證型分布規(guī)律。礙于中醫(yī)辨證標準化實施的難度,現(xiàn)代文獻統(tǒng)計分析方法能相對容易地納入多個醫(yī)家的臨床辨證資料,收集更多病例資料,而對納入數(shù)據(jù)的統(tǒng)計分析與循證醫(yī)學、薈萃分析也有著異曲同工之妙,甚者也是一種對循證醫(yī)學在中醫(yī)領域應用的發(fā)展。因此這一方法被很多學者用來研究中醫(yī)證型征候規(guī)律。筆者在用現(xiàn)代文獻統(tǒng)計分析方法研究慢性心力衰竭的中醫(yī)證型分布規(guī)律的過程中,發(fā)現(xiàn)這一方法是有效的,進而想進一步探討此類方法的應用情況,也想藉此將這個方法介紹給更多的人。文獻研究首先要確立文獻納入排除標準,文獻檢索年限,文獻檢索數(shù)據(jù)庫。盡管各位學者所用到的文獻分析方法和分析角度有所不同,但所采取的文獻納入標準卻具有一致性,大家所通用的文獻納入排除標準主要為:(1)納入文獻標準:(1)臨床研究而不是動物實驗;(2)各辨證分型中有確切的數(shù)據(jù);(3)中醫(yī)辨證分型涵蓋病證的整個階段。(2)排除文獻標準:(1)動物實驗研究;(2)各辨證分型有不確切數(shù)據(jù);(3)個案報道;(4)綜述;(5)交叉重復的文獻。在此通用標準上,再根據(jù)研究需要適當補充納入排除標準條件。文獻檢索年限不盡相同,長至半個世紀,短至一個年代。文獻檢索數(shù)據(jù)庫分為兩大類,一類是電子期刊網(wǎng),作為文獻初步篩選所用到的摘要檢索可檢索文摘數(shù)據(jù)庫如《中國生物醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫》(CBMDISC),全文檢索較常用到的電子期刊網(wǎng)如維普和CNKI網(wǎng)等。一類是圖書館等資料庫手工檢索,對一些年代較早而未有電子版的文獻,或通過計算機檢索無法獲得全文的資料,只能通過相對艱苦的手工檢索來完成。近年來,有一些學者從從復合證、單證、癥候要素、證—癥對應關系等多個研究角度,綜合運用了頻次分析、病例數(shù)構成比分析、證—癥對應關系分析等多種研究方法對中醫(yī)證進行了文獻分析研究。1多研究視角的綜合應用1.1復合證書臨床上常見的證名,一般是由兩種或兩種以上分別代表病位與病因、病性的不同證候要素相互組合成的,如濕熱蘊脾證、心肺氣虛證等。1.2證素組合關系目前對單證還沒有一個成熟的定義。一般認為單證是介于證素和證型之間的研究單元,是病位證素和病性證素的有機組合形式。將單證作為研究單元,然后秉承證素辯證體系“降維升階”的思想,一方面將證型拆分成單證,比原來的證型少,達到了降維升階的效果,另一方面先將病性與病位進行組合,避免了證素組合的不確定性。1.3肝胰腺疾病證臨床上常見的證名,一般是由兩種或兩種以上分別代表病位與病因、病性的不同癥候要素相互組合成的,如心腎陽虛證,肝火犯肺證等。證候要素是證候分類的最小單元,是通過對癥狀、體征的辨識,而確定的單個病位或病性,是構成“證名”的基本要素。臨床上證候千變?nèi)f化,但證候要素的數(shù)量卻是有限的。朱文鋒教授認為證素主要可分為病位證素和病性證素。病位主要有心、肝、脾、肺、腎,病性主要有氣血陰陽虛、痰飲水濕、氣滯血瘀等,總計約50項。1.4綜合征的對應關系如何在建立的證型診斷標準中納入具有診斷價值的癥狀、體征是中醫(yī)證的標準化研究的一個重要內(nèi)容。2最常用的文獻分析方法2.1頻率法2.1.1肺癌中醫(yī)辨證張顯彬等人的研究發(fā)現(xiàn),通過17篇納入文獻分析,在報道的頻次上認為肝腎虧虛證、濕熱證腎陽虛證、寒濕證和淤血阻滯證是強直性脊柱炎的常見證型。例如陳喆等人的研究發(fā)現(xiàn),在36篇有關肝癌中醫(yī)辨證的文獻中,肝癌的基礎證型涉及5類,氣滯類證出現(xiàn)頻次最高,共14篇,占文獻總數(shù)的38.9%,患者有192例;復合證型涉及10個相關證型,虛證中肝腎陰虛最多,共11篇文獻,占文獻總數(shù)的30.6%,涉及161例患者。趙燕等人通過對近10年抑郁癥文獻資料的統(tǒng)計分析,將符合納入標準的文獻的征候及征候要素進行頻次分析,結果發(fā)現(xiàn)出現(xiàn)前3位的病位類證候要素為肝、脾、心,出現(xiàn)頻次前3為的病機、病性類證候要素是氣滯、氣虛和陰虛,認為證候要素對臨床辨證的覆蓋率較好,能夠更好地統(tǒng)一、規(guī)范臨床辨證。2.1.2附學上常見中醫(yī)憑證的分型侯風剛等人用此方法對建國以來國內(nèi)公開報道的有關原發(fā)性肝癌中醫(yī)辯證分型的文獻進行整理,運用χ2檢驗對文獻中的專家觀點進行統(tǒng)計分析,發(fā)現(xiàn)原發(fā)性肝癌常見的中醫(yī)單證證型依次為(1)氣滯型;(2)血瘀型;(3)脾氣虛型;(4)肝陰虛型;(5)腎陰虛型;(6)肝膽濕熱型。2.2中醫(yī)辨證分型統(tǒng)計各證型或/和癥候要素在納入文獻中報道的病例數(shù),分析證型。游金勇等人對研究小兒反復呼吸道感染(RRTI)證型的文獻進行統(tǒng)計分,研究結果發(fā)現(xiàn),肺脾氣虛、肺脾氣陰兩虛可作為小兒RRTI中醫(yī)征候研究的主要證型。陳濤等人對1994年至2006年間國內(nèi)公開報道的有關原發(fā)性支氣管肺癌中醫(yī)辨證分型的文獻進行統(tǒng)計分析,運用χ2檢驗對總結出的9組病例數(shù)據(jù)進行兩兩比較,結果發(fā)現(xiàn)氣陰兩虛型等5種證型為原發(fā)性支氣管肺癌臨床常見證型。例如張秋雁等人的研究發(fā)現(xiàn),從425篇文獻中納入了具有西醫(yī)明確診斷并含中醫(yī)辯證分型具體病例數(shù)據(jù)的論文199篇,總結出12個證型組,統(tǒng)計、歸納12組證型的病例數(shù)據(jù)并進行統(tǒng)計學處理分析,結果發(fā)現(xiàn)冠心病心絞痛以實證居多,常見主要證型第一位為氣虛血瘀型。劉艷等人通過對36篇納入的關于慢性心力衰竭文獻中的病例數(shù)構成比進行統(tǒng)計分析,發(fā)現(xiàn)慢性心力衰竭慢性心力衰竭的病性以虛為主,病理產(chǎn)物主要涉及血瘀、水飲、痰濁,慢性心衰最常見的證型為心腎陽虛證、陽虛水泛證、氣虛血瘀證、氣陰兩虛證、心肺氣虛證等。2.3熱證癥狀的發(fā)現(xiàn)統(tǒng)計納入文獻中的各證型的主癥、次癥、舌脈等癥狀、體征,分析篩選出具有診斷意義的癥狀、體征。余學慶等人運用logistic回歸和聚類分析對各主要證型及其癥狀特征進行統(tǒng)計分析,發(fā)現(xiàn)咳嗽、咯痰是肺炎患者最主要的臨床表現(xiàn)癥狀,發(fā)熱、舌紅、苔黃等熱證癥狀的出現(xiàn)頻率也非常高。余學慶等人還對1981到2004年糖尿病相關文獻進行收集整理,將糖尿病所有證型、癥狀進行賦值(1:有,0:無)整理。從中篩選出各證型的癥狀構成變量,然后分別以每一證型為因變量,癥狀為自變量,采用二分類Logstic回歸模型(含截距),運用Backward(Wald法),以P≤0.10為進入模型標準,以P>0.15為剔出標準,進行模型擬合,篩選出糖尿病主要證型和各證型的癥狀組合因子。3中醫(yī)文獻資料的準確性和數(shù)據(jù)偏奇文獻統(tǒng)計分析方法能夠?qū)Χ鄠€研究者的研究成果進行綜合比對,擴大研究的樣本數(shù)。當前,中醫(yī)診斷標準化尚未真正落實,大規(guī)模,多中心的中醫(yī)臨床流行病學資料獲得很難,文獻分析方法可作為中醫(yī)證型標準化研究的一種有效的輔助手段。但由于這種方法需要收集臨床文獻資料,資料收集又較易受作者喜好主觀影響,因此,其結論的準確性依賴于文獻資料的準確性和收集者對數(shù)據(jù)處理的準確性。中醫(yī)文獻資料的不準確性主要表現(xiàn)為證型標準不規(guī)范,文獻資料質(zhì)量不高,隨機、雙盲、對照的臨床數(shù)據(jù)缺乏,統(tǒng)計分析這些文獻資料容易導致數(shù)據(jù)偏奇,進而使由此獲得的關于中醫(yī)證的規(guī)范化研究的某種結論是不夠全面的。另外,一些作者根據(jù)個人的專業(yè)知識和經(jīng)驗,傾向于寫某些證型或癥候相關的文章,導致這些證型或癥候的發(fā)生率高。這種