一次性使用聚酰胺膜透析器行無肝素透析的療效觀察

一次性使用聚酰胺膜透析器行無肝素透析的療效觀察

當伴有尿癥的患者合并活動出血時，情況非常嚴重。在出血的原始原因基礎(chǔ)上，綜合分析是不可停止的。而透析治療是一個體外循環(huán)的過程,血液與透析膜和血路管接觸,易觸發(fā)和激活體內(nèi)的凝血系統(tǒng)導(dǎo)致凝血,因此在治療的過程中要應(yīng)用肝素可以預(yù)防出血。但是在這些活動性出血的病例中,用普通的肝素和低分子肝素透析都會加重出血,因而最好采用無肝素透析法。無肝素透析已被廣泛應(yīng)用于臨床,我們在不斷摸索和積累經(jīng)驗。而我們發(fā)現(xiàn),透析膜的不同,激發(fā)體內(nèi)的凝血系統(tǒng)的程度不一樣,導(dǎo)致凝血的程度也不一樣,在無肝素透析中膜的使用尤為重要。我透析中心2006年1月～2008年12月來,在長期維持性血液透析的病人中28位合并活動性出血的病例行無肝素透析時,全部使用一次性使用聚酰胺膜透析器(14L),我們進行收集,共100例次,并和2004年1月～2005年12月的使用費森公司的一次性使用聚砜膜透析器(F6)行無肝素透析共96例進行比較,現(xiàn)報道如下。1數(shù)據(jù)和方法1.1手術(shù)并發(fā)癥和預(yù)后2004年1月～2008年12月共無肝素透析196例次,年齡23～76歲,男112例,女84例,合并消化道出血82例,腦出血12例,眼底出血6例,肺出血10例,皮下紫癜6例,經(jīng)期出血48例,手術(shù)前后32例,病情危重32例,透析同時輸血32例。血色素低于6g32例,6～8g110例,8g以上54例。血管通路為動靜脈瘺為176例,導(dǎo)管20例。1.2透析機與預(yù)沖劑196例病例全部做無肝素透析,使用一次性真空纖維透析器,按照透析器膜的不同分為觀察組和對照組。觀察組為自2006年1月～2008年12月的共100例次,全部選用晶寶公司的一次性使用聚酰胺膜透析器(14L),膜面積1.4L,血室容積81ml。對照組為自2004年1月～2005年12月共96例次,全部選用費森公司的一次性使用聚砜膜透析器(F6),膜面積1.3L,血室容積82ml。透析機使用瑞典晶寶AK200型機和貝朗機,透析液選用百特公司的碳酸氫鹽透析液。透析液流速為500ml/min,血流速度位200～250ml/min。預(yù)沖方法:1000ml的生理鹽水以150ml/min速度沖洗透析器和管路,排盡空氣。循管方法:從靜脈壺加入肝素2000U進行閉路循環(huán)20～30min,讓透析膜表面充分吸附肝素。上機前用生理排盡多余的肝素。沖洗和觀察血路的方法:每隔30～60分鐘用生理鹽水150～200ml快速沖洗透析器及血路管,觀察有無凝血及堵塞的情況。透析途中透析器嚴重堵塞靜脈壓及跨膜壓明顯增高需立即更換透析器和血路管,透析時間達到(3.5±0.5)小時,透出大部分毒素和達到目標超濾為完成。1.3透析tcv血室容積:回血后立即測量透析器的血室容積(tcv),容積達80%以上全程視為有效透析,50%～80%透析后期為低效透析,50%以下透析后期為無效。2兩組透析結(jié)果比較所有患者在透析過程中均未出現(xiàn)出血加重或誘發(fā)出血,把所測得的血室容積的數(shù)據(jù)做統(tǒng)計學(xué)處理:可見觀察組透析的有效性和充分性明顯優(yōu)于對照組。3透析器的充分性無肝素透析在臨床應(yīng)用有很長的歷史,而且積累了很豐富的經(jīng)驗,傳統(tǒng)的是使用血紡膜和聚砜膜,而我透析中心自2006年始用一次性使用聚酰胺膜透析器(14L)給患者做無肝素透析。聚酰胺膜是具有特殊三層膜結(jié)構(gòu)的合成膜,內(nèi)部表面有致密層和不同孔層的非對稱性三層結(jié)構(gòu),具有很高的溶質(zhì)清除性能,并在膜的血液面加入了聚乙烯吡咯啉酮,具有較好的生物相容性,由于親水性的原因,不易蛋白阻塞。一次性使用聚酰胺膜透析器(14L)作為低通量一次性濾器在我透析中心大量應(yīng)用,發(fā)現(xiàn)它透析效果理想不容易凝血,因此也應(yīng)用于無肝素透析,方法也是使用傳統(tǒng)的吸附無肝素法加間斷鹽水沖洗,操作簡單方便,安全可行。尿毒癥維持性透析的患者合并活動性出血時有發(fā)生,而且常常病情危重,失血嚴重,甚至休克。常規(guī)的肝素透析會加重其活動性出血和失血。無肝素透析是有效可行的透析方法。而無肝素透析透析器總會有不同程度的凝血堵塞,由于透析器空心纖維內(nèi)的凝血塊和蛋白沉積,會影響空心纖維透析器膜的性質(zhì)以及空心纖維的內(nèi)徑、容積等,導(dǎo)致TcV下降,導(dǎo)致溶質(zhì)清除率和實際透析劑量的下降。也就是說TcV下降,會導(dǎo)致K值減少。因此,在沒有直接測定K值時,TcV的變化可以作為透析器清除尿素轉(zhuǎn)運能力的間接的可靠指,從而對透析充分性進行評價。從統(tǒng)計表格可以看出,通過測量兩組使用后透析器的TcV,觀察組的TcV明顯高于對照組,即說明觀察組的無肝素透析充分性明顯優(yōu)于對照組。無肝素透析是在沒有肝素抗凝的情況下給患者行體外循環(huán)做透析治療,其在透析過程中帶有一定的不可預(yù)知的風(fēng)險性。盡量降低它的風(fēng)險也是我們的護理范疇之內(nèi),透析過程中每隔30～60分鐘間斷沖生理鹽水可便于觀察透析器和血路管的堵塞情況。我們根據(jù)肉眼觀察凝血情況判定無肝素透析是否可以完成,或需更換透析器和血路管完成,這也是我們傳統(tǒng)和實用的方法,通常分為4級:0級為無凝血及數(shù)條纖維凝血;1級為部分凝血或束狀纖維凝血靜脈壺管壁及漏網(wǎng)見輕度凝血;2級為半數(shù)以上纖維凝血伴管路及漏網(wǎng)出現(xiàn)凝血塊;3級為透析器嚴重堵塞需立即更換。靜脈壓及跨膜壓的變化也是我們重點觀察指標,如果明顯增高需考慮堵塞,應(yīng)立即更換透析器和血路管。而兩組病例中肉眼觀察到達3級需立即更換透析器及血路管的,觀察組只有2例,對照組有18例,觀察組明顯優(yōu)于對照組。尿毒癥患者合并出血的時候往往病情危重,有的伴休克和昏迷,行無肝素透析可幫他降低體內(nèi)毒素和蓄積的水份,防止病情進一步惡化,度過危險期。無肝素透析對于尿毒癥患者水的超濾可以很好的解決,但是需要把目標超濾量加間斷沖洗的生理鹽水的總量全部濾出才是真正的目標超濾。對于毒素的清除,因為濾器有不同程度的凝血和纖維蛋白堵塞,相對普通的肝素透析效果要差一些,因凝血堵塞的程度不同,每個時間段其對毒素的清除的是有差異的,堵塞到一定程度對透析無效時,必須更換透析器和血路管。以上病例中途需要更換透析器和血路管的,觀察組只占2例,而對照組有18例,觀察組大多可以一次完成透析。而我們?yōu)闊o肝素透析設(shè)置(3.5±0.5)小時對于大多數(shù)患者來講是最經(jīng)濟又有效的時間,既可以很好地幫助患者清除毒素和水份,度過危險期,又可以節(jié)省耗材和避免浪費血液。我們知道無肝素透析時,血流減慢或血細胞比容增高,血液粘滯度增大,中心部血流緩慢,容易導(dǎo)致凝血,增加滯留層阻力,從而降低清除率,所以首先必須建立良好的血管通路,保證充足的血流,在心血管情況穩(wěn)定的狀態(tài)下流速可稍快于普通透析。其次盡量避免輸血輸脂肪乳等。另外無肝素透析時要排盡空氣,動靜脈壺的液面要高,盡量避免血液與空氣接觸,可減輕凝血的發(fā)生。我們還認為無肝素透析是屬于高風(fēng)險的透析,其過程中凝血和病情變化