化療藥物基本知識(shí)課件

化療藥物根本知識(shí)

19B白汝梅2021年12月18日有相關(guān)調(diào)查顯示，我國(guó)腫瘤發(fā)病率每年5月21日上午，代表中國(guó)醫(yī)學(xué)抗癌最高水平的第六屆中國(guó)腫瘤學(xué)術(shù)大會(huì)在滬召開。在會(huì)上，有相關(guān)調(diào)查顯示，我國(guó)腫瘤發(fā)病率每年以3%到5%的速度在提高，癌癥已成為人類最重要的死因之一。通過(guò)改變我們的生活習(xí)慣、生活行為，降低腫瘤的發(fā)病率，而靜脈化療也成了腫瘤治療的重要手段。

標(biāo)題化療藥物的適應(yīng)癥、禁忌癥化療藥物的分類化療藥物外滲的臨床表現(xiàn)化療藥物外滲的原因化療藥物常見(jiàn)的不良反響及對(duì)策常用化療藥物輸入時(shí)的本卷須知化療的適應(yīng)癥1對(duì)化療敏感的全身性惡性腫瘤，如白血病、多發(fā)性骨髓瘤和惡性淋巴瘤。首選2已無(wú)手術(shù)和放療指征的播散性晚期腫瘤或術(shù)后、放療后復(fù)發(fā)的轉(zhuǎn)移病人。3癌性胸、腹腔和心包腔積液，采用腔內(nèi)給藥或雙路化療的方法。4腫瘤引起的上腔靜脈壓迫、呼吸道壓迫、顱內(nèi)壓增高病人，先作化療，以減輕病癥，再進(jìn)一步采用其他有效的治療措施。5有化療、內(nèi)分泌藥物治療、生物治療指征的病人。6手術(shù)前后或放療前后需輔助化療的病人〔新輔助化療〕?；煹慕砂Y1白細(xì)胞總數(shù)低于4.0×109／L或血小板計(jì)數(shù)低于80×109／L者。2肝、腎功能異常者。3心臟病心功能障礙者，不選用蒽環(huán)類抗癌藥。注意：化療前三大常規(guī)檢查——血常規(guī)、生化常規(guī)、心電圖。4一般狀況衰竭者。5有嚴(yán)重感染的病人。6精神病病人不能合作治療者。7食管、胃腸道有穿孔傾向的病人。8妊娠婦女，可先做人工流產(chǎn)或引產(chǎn)。9過(guò)敏體質(zhì)病人應(yīng)慎用，對(duì)所用抗癌藥過(guò)敏者禁用滲漏引起局部反響的藥物分類發(fā)皰性：滲漏后可引起局部組織壞死的藥物。如阿霉素、表阿霉素、柔紅霉素、絲裂霉素、光輝霉素、氮芥、長(zhǎng)春新堿、長(zhǎng)春花堿、長(zhǎng)春地辛、諾維苯、美登素等滲漏引起局部反響的藥物分類刺激性：滲漏后可引起灼傷或輕度炎癥而無(wú)壞死的藥物。如卡氮芥、足葉乙甙、威猛、鏈脲霉素等。滲漏引起局部反響的藥物分類非發(fā)皰性：無(wú)明顯發(fā)皰或刺激作用的藥物。如環(huán)磷酰胺、塞替派、氨甲喋呤、博萊霉素、阿糖胞苷、順鉑、卡鉑、門冬酰胺酶等。藥物外滲的臨床表現(xiàn)根據(jù)臨床病癥和體征可分為三期Ⅰ期：局部組織炎性反響期Ⅱ期：靜脈炎性反響期Ⅲ期：組織壞死期化療藥物外滲的臨床表現(xiàn)Ⅰ期：局部組織炎性反響期多發(fā)生于滲漏早期，局部組織腫脹、紅斑、呈持續(xù)性刺痛、劇痛、燒灼樣痛；化療藥物外滲的臨床表現(xiàn)Ⅱ期：靜脈炎性反響期藥物滲漏后第2~3天發(fā)生，受損血管沿靜脈走向呈條索樣腫脹、變紅、同側(cè)腋窩或腹股溝淋巴結(jié)腫大、疼痛，患者可伴有發(fā)熱；化療藥物外滲的臨床表現(xiàn)Ⅲ期：組織壞死期淺層組織壞死，潰瘍形成累及皮下肌層，甚至深部組織結(jié)構(gòu)受累。

外滲引起局部反響的機(jī)理藥物與組織細(xì)胞的DNA結(jié)合：蒽環(huán)類滲出后嵌在DNA鏈，引起的反響是慢性的。因?yàn)榇嬖谡＜?xì)胞吞噬壞死細(xì)胞的鏈性反響，所以愈合很慢。抑制炎性細(xì)胞的生成引起成纖維細(xì)胞的受損化療藥物外滲的原因〔一〕藥物因素藥物的PH值滲透壓藥物濃度藥物對(duì)細(xì)胞代謝功能的影響?；熕幬锿鉂B的原因〔二〕血管因素經(jīng)常采集血標(biāo)本、或靜脈注射均可使血管脆性增加。血管栓塞、腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)后、腫瘤壓迫、上腔靜脈壓迫征等引起上游血管阻力增加?；熕幬锿鉂B的原因〔三〕操作因素穿刺技術(shù)的不熟練，一次給藥屢次穿刺選擇血管不當(dāng)針頭固定不牢拔針后按壓針眼不準(zhǔn)確化療藥物外滲的原因〔四〕其它因素淋巴水腫輸液量大病人不合作而穿破血管、針頭滑脫病人血小板數(shù)量少靜脈注射部位彎曲化療藥物常見(jiàn)的不良反響

1骨髓抑制。2胃腸道反響。3肝腎損傷。4出血性膀胱炎。5心肺毒性。6神經(jīng)毒性。7靜脈炎和局部組織壞死8其他不良反響。八字口訣：骨胃肝腎、膀心神靜化療藥物常見(jiàn)的不良反響1骨髓抑制一般先出現(xiàn)中性粒細(xì)胞減少，再出現(xiàn)血小板減少?；熕幬锍Ｒ?jiàn)的不良反響胃腸道反響〔1〕惡心嘔吐順鉑引起的程度最重?！?〕腹瀉奧沙利鉑、氟脲嘧啶、伊利替康可導(dǎo)致?！?〕便秘植物堿類如長(zhǎng)春新堿、長(zhǎng)春瑞賓?！?〕腹痛長(zhǎng)春新堿、阿糖胞苷?；熕幬锍Ｒ?jiàn)的不良反響肝腎損傷

多數(shù)化療藥可發(fā)生輕度和一過(guò)性肝損傷，順鉑可發(fā)生一過(guò)性腎損傷，尤其在劑量大、未足量補(bǔ)液利尿時(shí)可導(dǎo)致嚴(yán)重腎損傷?；熕幬锍Ｒ?jiàn)的不良反響出血性膀胱炎異環(huán)磷酰胺，需預(yù)防性使用特效解毒劑，同時(shí)保證足夠的補(bǔ)液量?；熕幬锍Ｒ?jiàn)的不良反響心肺毒性心臟毒性阿霉素類、柔紅霉素，心肌炎表現(xiàn)、左心室射血分?jǐn)?shù)下降。肺毒性平陽(yáng)霉素、博來(lái)霉素，肺纖維化?；熕幬锍Ｒ?jiàn)的不良反響神經(jīng)毒性周圍神經(jīng)毒性長(zhǎng)春新堿、奧沙利鉑，表現(xiàn)為手足麻木、冷敏感，尤其是注射側(cè)肢體。中樞神經(jīng)系統(tǒng)毒性異環(huán)磷酰胺、氟脲嘧啶可出現(xiàn)小腦共濟(jì)失調(diào)。其他不良反響聽(tīng)力衰退、脫發(fā)、色素沉著、指甲變形、皮疹、粘膜炎、發(fā)熱、血栓性靜脈炎、局部組織壞死、過(guò)敏反響、流感樣病癥、腎上腺皮質(zhì)功能減退、胰腺炎、低血壓、低血鈉、低血鈣、低血鎂、低血糖、高血糖、骨質(zhì)疏松、白內(nèi)障、影響生育。

不良反響的對(duì)策

1靜脈炎和局部組織壞死。2胃腸道反響。3骨髓抑制。4腎臟毒性。5脫發(fā)。靜脈炎和局部組織壞死靜脈炎：以美國(guó)靜脈輸液護(hù)理協(xié)會(huì)靜脈炎分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)為依據(jù)分為I、Ⅱ、Ⅲ級(jí)，將栓塞型靜脈炎列為Ⅳ級(jí)。局部組織壞死：化療藥漏入皮下組織引起，表現(xiàn)為局部紅腫、疼痛嚴(yán)重，可持續(xù)2~3周，有時(shí)伴局部皮膚壞死，形成化學(xué)性、無(wú)菌性潰瘍。靜脈炎分級(jí)和表現(xiàn)〔1〕I級(jí)：穿刺點(diǎn)疼痛，紅和(或)腫，靜脈無(wú)條索狀改變，未觸及硬結(jié)。Ⅱ級(jí)：穿刺點(diǎn)疼痛，紅和(或)腫，靜脈有條索狀改變，未觸及硬結(jié)。靜脈炎分級(jí)和表現(xiàn)〔2〕Ⅲ級(jí)：穿刺點(diǎn)疼痛,

和(或)腫，靜脈有條索狀改變，可觸及硬結(jié)。

IV級(jí)：即栓塞型靜脈炎,除上述表現(xiàn)外,沿靜脈走向硬化成索狀并出現(xiàn)藍(lán)黑色色素沉著,血流不暢伴疼痛。局部組織壞死化療藥漏入皮下組織引起，表現(xiàn)為局部紅腫、疼痛嚴(yán)重，可持續(xù)2~3周或數(shù)月，有時(shí)伴局部皮膚壞死，形成化學(xué)性、無(wú)菌性潰瘍。靜脈炎和局部組織壞死〔預(yù)防〕〔1〕預(yù)防：推廣PICC〔外周中心靜脈置管〕、留置針，減少靜脈刺激；加強(qiáng)巡視，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題并解決；靜脈推注化療藥物由護(hù)士執(zhí)行，禁止護(hù)生操作，推注速度不小于5ml/分鐘；推注中抽回血3～5次，嚴(yán)密觀察穿刺點(diǎn)并不斷詢問(wèn)患者感受，結(jié)束時(shí)快速?zèng)_管3分鐘；聯(lián)合用藥時(shí)注意順序。注意：除順鉑、氟尿嘧啶、替加氟等三種藥物外，其他的化療藥物都必須使用留置針穿刺，且當(dāng)天穿刺，當(dāng)天拔除。注意：除順鉑、氟尿嘧啶、替加氟等三種藥物外，其他的化療藥物都必須使用留置針穿刺，且當(dāng)天穿刺，當(dāng)天拔除。靜脈炎和局部組織壞死〔治療〕緊急處理發(fā)現(xiàn)滲出，立即停止點(diǎn)滴，利用原針頭接一無(wú)菌注射器進(jìn)行多方向強(qiáng)力抽吸，盡可能將針頭、皮管內(nèi)及皮下水皰液吸出。局部使用解毒劑：對(duì)抗藥物的損傷效應(yīng)，滅活滲漏藥物，加速藥物的吸收和排泄。局封：激素+利多卡因靜脈炎和局部組織壞死〔治療〕外敷冷敷：冰袋24h最長(zhǎng)3天藥物濕敷：MgSO4喜療妥外涂中藥濕敷：金黃散六神丸+蜂蜜喜療妥:(多磺酸粘多糖乳膏)具有抗炎、促進(jìn)水腫和血腫吸收，抑制血栓形成和生長(zhǎng)、促進(jìn)局部血液循環(huán)、刺激受損組織再生的功能，可迅速緩解疼痛和壓迫感，減輕水腫和血腫，使腿部沉重感迅速消失。適用于淺表情靜脈、靜脈曲張性靜脈炎；靜脈曲張和硬化術(shù)后的輔助治療；血腫、挫傷、腫脹和水腫；血栓性靜脈炎，由靜脈輸液和注射引起的滲出；抑制疤痕的形成和軟化疤痕

靜脈炎和局部組織壞死〔治療〕抬高患肢如滲漏部位由暗紅色轉(zhuǎn)為黑褐色，潰瘍形成，說(shuō)明局部已壞死，應(yīng)將局部壞

死組織廣泛切除，進(jìn)行外科換藥或植皮。滲漏24h后，可行紅外線、超短波等理療功能鍛煉：滲漏發(fā)生后引起的疼痛往往使患者不敢活動(dòng)患肢，時(shí)間一長(zhǎng)，可引起關(guān)節(jié)強(qiáng)直，肌肉萎縮，應(yīng)指導(dǎo)、鼓勵(lì)患者進(jìn)行合理的屈肘，握拳等動(dòng)作。

化療藥物滴注要求需快速滴注的藥物長(zhǎng)春瑞濱/蓋諾〔NVB，10分鐘〕、長(zhǎng)春地辛/西艾克(VDS)、米托蒽鯤(MXT)，阿霉素(THP、EPI、ADM，10分鐘)、環(huán)磷酰胺〔CTX，10分鐘〕、尼莫司汀、澤菲/吉西他濱(30~60min)、。化療藥物滴注要求需慢滴的藥物氟尿嘧啶〔5-Fu,4~6h〕，亞葉酸鈣(CF,2h)，紫杉醇(PTX,3h)，異環(huán)磷酰胺(IFO,2h)，多西他賽(1h)，奧沙利鉑(L-OHP,2h)，伊立替康〔90分鐘〕。需避光的藥物—使用避光袋和避光輸液器

順鉑(DDP)，奧沙利鉑(L-OHP)，依托泊苷(VP-16)、達(dá)卡巴嗪/氮烯咪胺(DTIC)、新福菌素、長(zhǎng)春地辛/西艾克〔VDS〕，長(zhǎng)春瑞濱/蓋諾(NVB)、卡鉑〔CBP〕、替尼泊苷/威猛/邦萊〔VM-26〕、伊力替康〔CPT-11〕、尼莫司汀、氟達(dá)拉濱。

化療藥聯(lián)用時(shí)順序

先長(zhǎng)春新堿后環(huán)磷酰胺；先甲氨蝶呤后氟尿嘧啶；先紫杉醇/多西他賽后順鉑；先卡鉑后吉西他濱；先蒽環(huán)類〔即阿霉素類〕后多西他賽/紫杉醇。胃腸道反響〔1〕止吐藥物宜在化療前20~30分鐘用完，必要時(shí)化療結(jié)束后2~4小時(shí)重復(fù)?！?〕飲食指導(dǎo)：少量多餐、清淡易消化?！?〕對(duì)癥治療。骨髓抑制〔1〕白細(xì)胞減少的處理：化療前后常規(guī)檢查血常規(guī)；白細(xì)胞低于正常時(shí)減量或停用化療藥；升白治療〔使用粒細(xì)胞刺激因子〕；加強(qiáng)保護(hù)性隔離?！?〕血小板減少的處理：化療前后常規(guī)檢查血常規(guī)；升血小板藥物；觀察出血傾向，軟毛刷刷牙；注射后延長(zhǎng)按壓時(shí)間。脫發(fā)停藥1~2月可恢復(fù)再生，再生的頭發(fā)更黑、更好；戴假發(fā)、帽子；注藥前戴冰帽，使血管痙攣，減少藥物到達(dá)毛囊而減輕脫發(fā)。

化療藥物使用順序

原那么：止吐藥——普通液體——化療藥——普通液體——止吐藥〔必要時(shí)〕〔1〕氟脲嘧啶總是放最后輸注，點(diǎn)滴4~6小時(shí)或24小時(shí)持續(xù)泵注，半衰期30~60分鐘?！?〕亞葉酸鈣與氟脲嘧啶合用時(shí)，是氟脲嘧啶的增敏劑，放氟脲嘧啶前，輸注2小時(shí)，必須減少氟脲嘧啶劑量，增效減毒。例如：奧沙利鉑——亞葉酸鈣——氟脲嘧啶?！?〕化療藥物聯(lián)用，先用非發(fā)皰劑，后用發(fā)皰劑，如環(huán)磷酰胺——阿霉素類——長(zhǎng)春新堿——等滲液體。

化學(xué)保護(hù)劑

1美司那。2亞葉酸鈣〔CF〕。美司那性狀為無(wú)色的澄清液體，具有類似蒜的特臭。實(shí)驗(yàn)研究美司那對(duì)腫瘤無(wú)治療作用，能與環(huán)磷酰胺〔CTX〕和異環(huán)磷酰胺〔IFO〕的毒性代謝產(chǎn)物丙烯醛結(jié)合成無(wú)毒化合物，由尿中迅速排除體外，降低這兩種藥物的膀胱刺激病癥，即僅限于對(duì)抗泌尿系統(tǒng)的損害。

美司那代謝本藥?kù)o脈注射后，藥物主要集中于腎臟。可迅速在組織中轉(zhuǎn)化為無(wú)活動(dòng)的二硫化物。該化合物經(jīng)腎小球?yàn)V過(guò)后，經(jīng)腎小管上皮又轉(zhuǎn)變成硫乙磺酸鈉。人體血漿半衰期約為1.5小時(shí)。從尿中排出體外，24小時(shí)內(nèi)即有約80%的藥物排出。

美司那

適應(yīng)癥與環(huán)磷酰胺或異環(huán)磷酰胺〔IFO〕合用，作為泌尿系統(tǒng)保護(hù)劑，可解救泌尿系統(tǒng)毒性。用法美司那一日劑量為異環(huán)磷酰胺一日用量的60%，于給異環(huán)磷酰胺開始時(shí)及之后的4小時(shí)、8小時(shí)，分3次靜注〔例如一日用量為2.0g，美司那一日用量為1200mg，分3次靜注，即美司那每次400mg，于IFO給藥開始的0、4、8小時(shí)靜注〕。不良反響本藥用常規(guī)劑量毒性很低，大劑量〔超過(guò)60~70mg／kg〕連續(xù)應(yīng)用可有惡心、嘔吐及加重IFO的中樞神經(jīng)系統(tǒng)病癥。亞葉酸鈣實(shí)驗(yàn)研究甲氨碟磷〔MTX〕主要作用是在細(xì)胞內(nèi)與二氫葉酸復(fù)原酶結(jié)合，因而阻礙二氫葉酸轉(zhuǎn)變?yōu)樗臍淙~酸這一代謝過(guò)程，而CF在體內(nèi)轉(zhuǎn)變?yōu)樗臍淙~酸，能有效地對(duì)抗MTX的作用，臨床常用于大劑量甲氨碟磷〔>1.0g〕的解救。適應(yīng)證甲氨碟磷主要用于骨肉瘤的術(shù)前、術(shù)后輔助化療，也可用于晚期骨肉瘤的治療。尚可用于治療惡性淋巴瘤、淋巴細(xì)胞白血病等。亞葉酸鈣用法CF解救一般在MTX點(diǎn)滴結(jié)束后2～4小時(shí)開始，6～15mg／m2肌注或靜注，每6小時(shí)一次，一般用12次，待血中MTX濃度下降到平安閥以下，即10-7M以下時(shí)，才能停止。例如某患者醫(yī)囑5%GS1000ml+甲氨碟磷2.0g靜脈點(diǎn)滴，于4pm輸完，亞葉酸鈣通常從當(dāng)天使用，6pm——12mn——次日6am——12n,共三天。骨溶解抑制劑Abrams(1950)報(bào)道晚期癌癥患者骨轉(zhuǎn)移的發(fā)生率為27.2%，表現(xiàn)：骨痛、高鈣血癥、病理性骨折。骨痛

影響飲食、睡眠、活動(dòng)。高鈣血癥

導(dǎo)致脫水、嘔吐、腎功能衰竭、心率失常、危及生命。病理性骨折

影響活動(dòng)、生活質(zhì)量，產(chǎn)生并發(fā)癥。骨溶解抑制劑--氯甲雙膦酸鹽：排泄半衰期約為2小時(shí)，終末半衰期約為13小時(shí)。藥物主要通過(guò)腎，由尿排泄。骨溶解抑制劑實(shí)驗(yàn)研究研究說(shuō)明本劑可有效的抑制經(jīng)磷灰石的溶解，抑制破骨細(xì)胞的活性，阻止骨質(zhì)吸收。對(duì)癌癥的溶骨性骨轉(zhuǎn)移有止痛