第七章護(hù)理程序

第七章護(hù)理程序

教學(xué)內(nèi)容教學(xué)目標(biāo)教學(xué)小結(jié)課堂練習(xí)閱讀建議教學(xué)目標(biāo)1、掌握護(hù)理程序及護(hù)理診斷的概念；護(hù)理程序的步驟；護(hù)理評(píng)估、護(hù)理診斷、護(hù)理計(jì)劃的內(nèi)容；能夠正確書寫護(hù)理診斷、護(hù)理目標(biāo)；護(hù)理實(shí)施、護(hù)理評(píng)價(jià)的工作內(nèi)容；能夠正確實(shí)施護(hù)理措施。2、熟悉護(hù)理診斷與醫(yī)療診斷的區(qū)別；熟悉護(hù)理程序的特點(diǎn)；護(hù)理診斷、護(hù)理目標(biāo)的正誤判斷。3、了解護(hù)理程序的發(fā)展史。情景導(dǎo)入李女士，32歲。主因怕熱、多汗、心悸、消瘦6個(gè)月，加重2周，于8時(shí)30分入院?；颊?個(gè)月前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)體重下降、怕熱、多汗、心慌、脾氣暴躁，食量增加，大便2～4/d，近2周來(lái)心慌加重，寫字時(shí)出現(xiàn)手抖。門診以“甲狀腺功能亢進(jìn)”收住院。護(hù)士小張接診。情景導(dǎo)入護(hù)士小張接診后收集到病人哪些有價(jià)值的資料?上述情景中病人存在的主要護(hù)理問(wèn)題是什么？請(qǐng)根據(jù)上述資料，針對(duì)病人存在的健康問(wèn)題列出相應(yīng)的護(hù)理診斷。請(qǐng)針對(duì)首優(yōu)問(wèn)題制定護(hù)理計(jì)劃

第一節(jié)概述一護(hù)理程序的概念及發(fā)展歷史

二護(hù)理程序的相關(guān)理論基礎(chǔ)

一、護(hù)理程序的概念及發(fā)展歷史

（一）護(hù)理程序的概念

護(hù)理程序（nursingprocess）是一種有計(jì)劃、系統(tǒng)而科學(xué)的護(hù)理工作方法，目的是確認(rèn)和解決服務(wù)對(duì)象對(duì)現(xiàn)存或潛在健康問(wèn)題的反應(yīng)。（一）護(hù)理程序的概念1、是護(hù)理活動(dòng)有目的、有計(jì)劃2、是模式整體護(hù)理3、是一個(gè)過(guò)程綜合、動(dòng)態(tài)、具有決策和反饋功能4、是工作、思想方法確認(rèn)問(wèn)題、解決問(wèn)題（一）護(hù)理程序的概念護(hù)理評(píng)估（nursingassessment）護(hù)理診斷（nursingdiagnosis）護(hù)理計(jì)劃（nursingplanning）護(hù)理實(shí)施（nursingimplementation）護(hù)理評(píng)價(jià)（nursingevaluation）1護(hù)理評(píng)估（nursingassessment）是護(hù)理程序的第一步，是有目的、有計(jì)劃、系統(tǒng)地收集服務(wù)對(duì)象生理、心理、社會(huì)、精神及文化方面的健康資料，并進(jìn)行整理以發(fā)現(xiàn)和確認(rèn)其健康問(wèn)題。

2護(hù)理診斷（nursingdiagnosis）是在評(píng)估基礎(chǔ)上對(duì)所收集的資料進(jìn)行分析，從護(hù)理的角度描述服務(wù)對(duì)象的健康問(wèn)題。

3護(hù)理計(jì)劃（nursingplanning）是針對(duì)護(hù)理診斷所涉及的健康問(wèn)題制定出一系列預(yù)防、消除或減輕這些問(wèn)題的護(hù)理措施及方法，包括排列護(hù)理診斷的順序、確定預(yù)期目標(biāo)、制定護(hù)理措施及書寫護(hù)理計(jì)劃。

4護(hù)理實(shí)施（nursingimplementation）是護(hù)士及服務(wù)對(duì)象按照護(hù)理計(jì)劃共同參與實(shí)踐護(hù)理活動(dòng)的過(guò)程。

5護(hù)理評(píng)價(jià)（nursingevaluation）是將服務(wù)對(duì)象對(duì)護(hù)理活動(dòng)的反應(yīng)、護(hù)理效果與預(yù)期的護(hù)理目標(biāo)進(jìn)行比較，以評(píng)價(jià)目標(biāo)完成情況。

護(hù)理程序的基本步驟評(píng)估診斷計(jì)劃實(shí)施評(píng)價(jià)

收集資料確定護(hù)理排列診斷實(shí)施準(zhǔn)備建立目標(biāo)整理分析診斷順序執(zhí)行計(jì)劃收集資料資料確定目標(biāo)書寫記錄評(píng)價(jià)效果記錄資料制定措施修訂計(jì)劃構(gòu)成計(jì)劃（二）護(hù)理程序的發(fā)展歷史1955年，護(hù)理學(xué)家莉迪亞?海爾（LydiaHall）第一次描述了護(hù)理是一個(gè)程序過(guò)程。1961年奧蘭多（Orlando）撰寫了《護(hù)士與患者的關(guān)系》一書，首次使用了“護(hù)理程序”一詞。

1973年，美國(guó)護(hù)士會(huì)（AmericanNursesAssociation，ANA）規(guī)定護(hù)理程序包括評(píng)估、診斷、計(jì)劃、實(shí)施及評(píng)價(jià)五個(gè)步驟，并將其列入護(hù)理實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)。

（二）護(hù)理程序的發(fā)展歷史1977年美國(guó)護(hù)理學(xué)會(huì)發(fā)表正式聲明，使護(hù)理程序走向合法化。20世紀(jì)80年代初，美籍華裔學(xué)者李式鸞博士來(lái)華講學(xué)，將美國(guó)的“PrimaryNursing”護(hù)理分工制度引入中國(guó)，后譯為“責(zé)任制護(hù)理”。1994年美籍華裔學(xué)者袁劍云博士來(lái)華講學(xué)?？刂普撓到y(tǒng)論壓力與適應(yīng)理論

需要理論

信息論以及解決問(wèn)題論

成長(zhǎng)與發(fā)展理論

理論基礎(chǔ)二、護(hù)理程序的相關(guān)理論基礎(chǔ)收集資料

記錄資料

第二節(jié)護(hù)理評(píng)估一二三整理資料

護(hù)理程序的第一步，貫穿于整個(gè)護(hù)理程序的始終一、收集資料（一）資料的來(lái)源

1.直接來(lái)源：服務(wù)對(duì)象（病人）

2.間接來(lái)源：家屬及重要影響人、其他醫(yī)務(wù)人員、病歷和記錄、醫(yī)療護(hù)理文獻(xiàn)

除病人以外都是間接練習(xí)患者資料最主要的來(lái)源是：A.患者本人B.患者病歷C.患者家屬D.患者的營(yíng)養(yǎng)師E.患者的主管醫(yī)生一、收集資料（二）資料的內(nèi)容

1.一般資料

2.生活狀況及自理程度

3.健康檢查

4.心理社會(huì)資料

（三）資料的分類資料按來(lái)源分為兩類——主觀資料和客觀資料主觀資料即病人的主訴，是指服務(wù)對(duì)象對(duì)自己健康狀況的認(rèn)知和體驗(yàn)，也包括親人的代訴（特殊情況情況下）。＋客觀資料指檢查者通過(guò)觀察、交談、體格檢查和實(shí)驗(yàn)室檢查等方法獲得的有關(guān)服務(wù)對(duì)象健康狀況的資料。如發(fā)熱、呼吸困難、咽喉部腫痛、心率高，血壓高等

如“我頭暈”、“胸痛”、“我感覺(jué)緊張”等一、收集資料練習(xí)門診護(hù)士巡視時(shí)發(fā)現(xiàn)一候診病人面色蒼白，出冷汗，呼吸急促，主訴腹痛劇烈，下述哪項(xiàng)是客觀資料：A.腹痛難忍B.感到惡心C.睡眠不佳D.心慌不適E.面色蒼白（三）資料的分類資料按時(shí)間分為兩種——既往資料和現(xiàn)在資料既往資料是指與服務(wù)對(duì)象過(guò)去健康狀況有關(guān)的資料?，F(xiàn)在資料：是指與服務(wù)對(duì)象現(xiàn)在健康狀況有關(guān)的資料。如過(guò)去手術(shù)經(jīng)驗(yàn)、吸煙史、常用避孕方法、血糖狀況等

。如現(xiàn)在的血壓、脈搏、飲食、排泄?fàn)顩r等

一、收集資料一、收集資料△（四）收集資料的方法

1.交談:合適的環(huán)境、不隨意打斷、輕易判斷。

2.觀察:從入院到出院，是一個(gè)連續(xù)的過(guò)程。

3.健康評(píng)估:視觸叩聽嗅

4.查閱資料:包括病人的醫(yī)療和護(hù)理病歷及輔助檢查的結(jié)果等。一、收集資料（五）核實(shí)資料

1.核實(shí)主觀資料主觀資料常來(lái)源于服務(wù)對(duì)象的主觀感受，不可避免地會(huì)出現(xiàn)一定偏差，需要用客觀資料對(duì)主觀資料進(jìn)行核實(shí)。

2.澄清含糊資料如果在資料收集整理過(guò)程中，發(fā)現(xiàn)有些資料內(nèi)容不夠完整或不夠確切，應(yīng)進(jìn)一步進(jìn)行取證和補(bǔ)充，以保證資料的完整性及準(zhǔn)確性。二、整理資料按Maslow的需要層次論分類按MajoryGordon的11個(gè)功能性健康型態(tài)分類按人類反應(yīng)型態(tài)分類（一）依據(jù)馬斯洛需要層次進(jìn)行分類1.生理的需要如體溫升高、心動(dòng)過(guò)速、腹痛、水樣便等。2.安全的需要如對(duì)醫(yī)院環(huán)境的陌生，夜間睡眠需開燈，術(shù)前精神緊張，走路易摔倒等。3.愛與歸屬的需要如病人害怕孤獨(dú)，希望有親友來(lái)探望等。4.尊重的需要如病人說(shuō)“你們?cè)趺从眠@種口氣和我說(shuō)話”，“你們應(yīng)該征求我的意見”等。5.自我實(shí)現(xiàn)的需要如擔(dān)心住院會(huì)影響工作、學(xué)習(xí)，無(wú)法實(shí)現(xiàn)自己的理想等。（二）依據(jù)功能性健康形態(tài)整理分類健康感知—健康管理型態(tài)營(yíng)養(yǎng)—代謝型態(tài)排泄型態(tài)活動(dòng)—運(yùn)動(dòng)型態(tài)睡眠—休息型態(tài)認(rèn)識(shí)—感知型態(tài)自我認(rèn)識(shí)—自我概念型態(tài)角色—關(guān)系型態(tài)性—生殖型態(tài)應(yīng)對(duì)—應(yīng)激耐受型態(tài)價(jià)值—信念型態(tài)舒適成長(zhǎng)和發(fā)展（二）依據(jù)功能性健康形態(tài)整理分類（二）依據(jù)功能性健康形態(tài)整理分類（三）依據(jù)人類反應(yīng)形態(tài)分類法Ⅱ分類

交換溝通關(guān)系賦予價(jià)值選擇移動(dòng)感知認(rèn)識(shí)感覺(jué)/情感三、記錄資料1、記錄必須及時(shí)。2、客觀資料的描述應(yīng)使用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)。3、主觀資料的記錄應(yīng)盡量用病人自己的語(yǔ)言，并加引號(hào)。4、記錄內(nèi)容全面、正確、反映病人實(shí)際情況，避免護(hù)士的主觀判斷。練習(xí)記錄患者資料時(shí)，錯(cuò)誤的是：A.收集完畢及時(shí)記錄B.客觀資料應(yīng)避免護(hù)士的主觀判斷C.主觀資料護(hù)士不能帶自己的判斷D.客觀資料的記錄盡量使用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)E.主觀資料的記錄只能用患者自己的語(yǔ)言護(hù)理診斷的概念

1護(hù)理診斷的分類

2護(hù)理診斷的陳述

3合作性問(wèn)題

4護(hù)理診斷書寫的注意事項(xiàng)

5第三節(jié)護(hù)理診斷

第三節(jié)護(hù)理診斷一、護(hù)理診斷的概念

護(hù)理診斷（nursingdiagnosis）是關(guān)于個(gè)人、家庭、社區(qū)對(duì)現(xiàn)存或潛在的健康問(wèn)題及生命過(guò)程反應(yīng)的一種臨床判斷，是護(hù)士為達(dá)到預(yù)期的結(jié)果選擇護(hù)理措施的基礎(chǔ)，這些預(yù)期結(jié)果應(yīng)能通過(guò)護(hù)理職能達(dá)到。

二、護(hù)理診斷的分類

1.現(xiàn)存的護(hù)理診斷

2.潛在的護(hù)理診斷

3.健康的護(hù)理診斷

4.綜合的護(hù)理診斷

現(xiàn)存是對(duì)個(gè)人、家庭或社區(qū)服務(wù)對(duì)象進(jìn)行評(píng)估時(shí)發(fā)現(xiàn)目前已存在的健康問(wèn)題或反應(yīng)的描述

02潛在是對(duì)易感的個(gè)人、家庭或社區(qū)服務(wù)對(duì)象的健康狀況或生命過(guò)程目前尚未發(fā)生的，但有危險(xiǎn)因素存在，若不加以預(yù)防處理，就極有可能發(fā)生的健康問(wèn)題反應(yīng)的描述

03健康是對(duì)個(gè)體、家庭或社區(qū)服務(wù)對(duì)象具有的達(dá)到更高健康水平潛能的描述

04綜合是指一組由某種特定的情緒或事件所引起的現(xiàn)存的或潛在的護(hù)理診斷

△三、護(hù)理診斷的陳述（一）護(hù)理診斷的組成名稱定義診斷依據(jù)相關(guān)因素是對(duì)護(hù)理對(duì)象的健康狀況的概括性描述是對(duì)名稱（護(hù)理診斷）的一種清晰的、準(zhǔn)確的描述，并以此與其他診斷相區(qū)別。例如：體溫過(guò)高的定義是個(gè)體處于體溫高于正常范圍的狀態(tài)。是指作出該護(hù)理診斷的臨床判斷標(biāo)準(zhǔn)。根據(jù)資料在診斷中所起的作用分為：

主要依據(jù)：指證實(shí)該診斷所應(yīng)具有的一組癥狀和體征及有關(guān)病史。

次要依據(jù)：指證實(shí)該診斷多數(shù)情況下會(huì)出現(xiàn)的癥狀、體征和病史。

是指引發(fā)服務(wù)對(duì)象健康問(wèn)題的原因或情境。

常見因素包括病理、生理、治療、情境、心理、年齡等方面。

（二）護(hù)理診斷的陳述護(hù)理診斷的陳述結(jié)構(gòu)要素有健康問(wèn)題（problem）癥狀或體征（symptomsorsigns）原因（etiology）護(hù)理診斷主要有以下三種陳述方式（1）三部分陳述

即PES公式或PSE公式（2）兩部分陳述

即PE公式，只有護(hù)理診斷名稱和相關(guān)因素，而沒(méi)有臨床表現(xiàn)

（3）一部分陳述

只有P，多用于健康的護(hù)理診斷

例如，體溫過(guò)高（P）：口溫39℃（S）：與肺部感染有關(guān)（E）例如，有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)（P）：與長(zhǎng)期臥床有關(guān)（E）例如：母乳喂養(yǎng)有效（P）“有……危險(xiǎn)”四、合作性問(wèn)題合作性問(wèn)題是指由于各種原因造成的或可能造成的生理上的并發(fā)癥，是需要護(hù)士進(jìn)行監(jiān)測(cè)，并需要與其他醫(yī)務(wù)人員共同處理以減少發(fā)生的問(wèn)題的描述。合作性問(wèn)題的陳述方式是“潛在并發(fā)癥：XXXX”。如：潛在并發(fā)癥：心率失?；騊C：：心率失常四、合作性問(wèn)題內(nèi)容護(hù)理診斷醫(yī)療診斷適用對(duì)象核心內(nèi)容問(wèn)題狀態(tài)決策者職責(zé)可變程度數(shù)量陳述方式(舉例）個(gè)人、家庭、社區(qū)對(duì)生命過(guò)程或健康問(wèn)題的反應(yīng)現(xiàn)存的或潛在的護(hù)理人員制訂和實(shí)施護(hù)理干預(yù)計(jì)劃因反應(yīng)不同而改變多個(gè)PES/PE/P（皮膚完整性受損與長(zhǎng)期臥床有關(guān)）個(gè)體疾病狀態(tài)或病理改變多為現(xiàn)存的醫(yī)療人員診斷、治療一經(jīng)確立多不改變一般只有一個(gè)特定疾病名稱或?qū)Ｓ忻~（壓瘡）護(hù)理診斷與醫(yī)療診斷的區(qū)別

五、護(hù)理診斷書寫的注意事項(xiàng)1.使用統(tǒng)一的護(hù)理診斷名稱，所列名稱應(yīng)明確、規(guī)范。2.一個(gè)護(hù)理診斷針對(duì)一個(gè)健康問(wèn)題（一對(duì)一），一個(gè)病人可有多個(gè)護(hù)理診斷，并隨病情發(fā)展而變化。3.避免與護(hù)理目標(biāo)、措施、醫(yī)療診斷相混淆。4.護(hù)理診斷應(yīng)明確相關(guān)因素。五、護(hù)理診斷書寫的注意事項(xiàng)5.護(hù)理診斷“知識(shí)缺乏”的陳述方式較特殊，其陳述方式為“知識(shí)缺乏：缺乏XX的知識(shí)”。6.避免使用可能引起法律糾紛或有關(guān)價(jià)值判斷的語(yǔ)句。7.應(yīng)是護(hù)理職責(zé)范疇內(nèi)能夠予以解決或部分解決的。練習(xí)護(hù)士發(fā)現(xiàn)某病人缺乏預(yù)防哮喘復(fù)發(fā)的知識(shí)，正確的陳述是：A.知識(shí)缺乏B.知識(shí)缺乏特定的C.知識(shí)缺乏：與哮喘發(fā)作有關(guān)D.知識(shí)缺乏：缺乏有關(guān)預(yù)防哮喘復(fù)發(fā)的知識(shí)有關(guān)E.知識(shí)缺乏：與缺乏有關(guān)預(yù)防哮喘復(fù)發(fā)的知識(shí)有關(guān)書寫護(hù)理計(jì)劃制定護(hù)理措施確定護(hù)理目標(biāo)護(hù)理診斷排序第四節(jié)護(hù)理計(jì)劃一、護(hù)理診斷排序（一）排列護(hù)理診斷的優(yōu)先順序當(dāng)服務(wù)對(duì)象出現(xiàn)多個(gè)護(hù)理診斷或者問(wèn)題（包括合作性問(wèn)題）時(shí)，需要先對(duì)這些護(hù)理診斷/問(wèn)題進(jìn)行排序，以便根據(jù)問(wèn)題的輕、重、緩、急來(lái)安排護(hù)理工作。護(hù)理問(wèn)題在優(yōu)先次序上可分為首優(yōu)問(wèn)題、中優(yōu)問(wèn)題和次優(yōu)問(wèn)題三類。首優(yōu)問(wèn)題中優(yōu)問(wèn)題

次優(yōu)問(wèn)題

指雖然不直接威脅生命，但能導(dǎo)致身體上的不健康或情緒上變化的問(wèn)題：“體溫過(guò)高

”指對(duì)生命威脅最大，需要立即解決的問(wèn)題。如：清理呼吸道無(wú)效。指?jìng)€(gè)人在應(yīng)對(duì)發(fā)展和生活變化時(shí)所遇到的問(wèn)題，這些問(wèn)題與特定的疾病或其預(yù)后并不直接相關(guān)如：社交孤立。

（一）排列護(hù)理診斷的優(yōu)先順序排列原則3.排序時(shí)考慮服務(wù)對(duì)象的主觀需求。

1.優(yōu)先解決危及病人生命的問(wèn)題。4.排序不是固定不變的。

2.按照馬斯洛需要層次理論排列，優(yōu)先解決生理需要。

（二）排列護(hù)理診斷的原則

二、確定護(hù)理目標(biāo)

預(yù)期目標(biāo)也稱預(yù)期結(jié)果，是護(hù)士期望服務(wù)對(duì)象接受照護(hù)之后能夠達(dá)到的健康狀態(tài)或行為的改變。預(yù)期目標(biāo)針對(duì)護(hù)理診斷而提出，是選擇護(hù)理措施的依據(jù)，也是評(píng)價(jià)護(hù)理措施的標(biāo)準(zhǔn)。每個(gè)護(hù)理診斷都應(yīng)有相應(yīng)的預(yù)期目標(biāo)。短期目標(biāo):

是指在較短的時(shí)間內(nèi)(一般指一周）能夠達(dá)到的目標(biāo)。長(zhǎng)期目標(biāo)：是指需要相對(duì)較長(zhǎng)時(shí)間（數(shù)周、數(shù)月）才能達(dá)到的目標(biāo)。例：六個(gè)月內(nèi)體重減輕5公斤例：每周體重減輕0.5公斤（一）目標(biāo)的種類

主語(yǔ)+謂語(yǔ)+行為標(biāo)準(zhǔn)+條件、時(shí)間狀語(yǔ)如：狀語(yǔ)主語(yǔ)謂語(yǔ)行為標(biāo)準(zhǔn)三日后病人拄拐行走50米

狀語(yǔ)（二）目標(biāo)的陳述方式Tip:目標(biāo)的主語(yǔ)是病人或病人身體的一部分！例1：3天后病人借助雙拐杖能行走50米

評(píng)價(jià)時(shí)間主語(yǔ)條件狀語(yǔ)謂語(yǔ)行為標(biāo)準(zhǔn)例2：出院前患者學(xué)會(huì)自己注射胰島素

評(píng)價(jià)時(shí)間主語(yǔ)謂語(yǔ)行為標(biāo)準(zhǔn)

練習(xí)某護(hù)士為病人制定的護(hù)理目標(biāo)符合要求的是：A.15天內(nèi)教會(huì)患者自己給自己注射胰島素B.囑病人每天飲水800mlC.知識(shí)缺乏：與哮喘發(fā)作有關(guān)D.7天后病人在護(hù)士協(xié)助下完成人工肛門的護(hù)理E.使病人住院期間不發(fā)生壓瘡

目標(biāo)應(yīng)以服務(wù)對(duì)象為中心：主語(yǔ)是病人或病人身體的一部分，不是護(hù)士

目標(biāo)應(yīng)具有明確的針對(duì)性和單一性

目標(biāo)應(yīng)切實(shí)可行

目標(biāo)應(yīng)具體、便于評(píng)價(jià)

實(shí)