慢性腎衰竭復(fù)旦上課

慢性腎臟病

ChronicRenalFailure復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院青浦分院腎臟科1內(nèi)容概論

定義病因疾病分期發(fā)病機(jī)理

主要發(fā)病學(xué)說臨床表現(xiàn)診斷治療2腎單位腎小體腎小管腎小球腎球囊近端小管細(xì)段遠(yuǎn)端小管腎單位結(jié)構(gòu)及功能濾過功能重吸收：2/3水電解質(zhì)小分子蛋白葡萄糖氨基酸排泌：蛋白、尿酶逆流倍增：尿液濃縮重吸收：少量水、鈉調(diào)節(jié)體液和酸堿平衡集合管3正常腎臟功能與CRF臨床表現(xiàn)正常腎臟功能清除廢物重吸收有用物質(zhì)水電解質(zhì)平衡酸堿平衡內(nèi)分泌腎素促紅細(xì)胞生成素1，25-二羥維生素D3前列腺素激肽CRF臨床表現(xiàn)廢物潴留（氮質(zhì)血癥）腎性糖尿、氨基酸尿、蛋白尿鉀、鈣、磷、鈉代謝紊亂腎小管性酸中毒、堿中毒內(nèi)分泌功能紊亂腎性高血壓腎性貧血腎性骨病腎性水腫與高血壓4慢性腎臟?。–KD）

定義（K/DOQI）:1.腎臟損傷≥3個月，伴或不伴GFR

腎損害指腎臟結(jié)構(gòu)或功能異常（表現(xiàn)腎臟病理形態(tài)學(xué)異常，具備腎損傷指標(biāo)如血尿異?；蛴跋駥W(xué)異常）2.GFR＜60ml/min/1.73m2≥3個月，有或無腎臟損傷證據(jù)慢性腎衰竭（CRF）指各種腎臟病導(dǎo)致腎功能進(jìn)行性不可逆減退，直至功能喪失所表現(xiàn)一系列癥狀和代謝紊亂所組成的臨床綜合征。6慢性腎衰竭流行病學(xué)慢性腎衰竭流行病學(xué)CRF患病率1970s:300-500/106(0.3-0.5/103)1990s:美國，日本1100-1300+/106

歐洲，加拿大：500-900+/106在人類死亡原因中的位置：第5－9位7慢性腎衰竭的主要病因1970s:

1.慢性腎小球腎炎(CGN)2.慢性間質(zhì)性腎炎(CIN)3.糖尿病腎病(DN)4.高血壓腎小動脈硬化(HT-RAS)5.遺傳性腎疾?。篈lport’Syndrome…..6.其它8慢性腎衰竭的主要病因1990s（發(fā)達(dá)國家）:

1.糖尿病腎病(USA:>40%)2.高血壓腎損害(USA:33%)3.慢性腎炎(USA:約10%)，4.慢性間質(zhì)性腎炎5.囊性腎病變(如PKD)6.其它:缺血性腎病1990s（發(fā)展中國家）:

1.慢性腎炎

2.糖尿病腎病或高血壓腎損害3.間質(zhì)性腎炎4.其它…..

9概論

病因分類：原發(fā)性：腎小球腎炎、腎盂腎炎、間質(zhì)性腎炎、多囊腎等。繼發(fā)性：SLE、糖尿病、高血壓、高尿酸性腎病、多發(fā)性骨髓瘤等。

10發(fā)病機(jī)制各種病因性腎臟?。禺愋圆±砩砀淖兇罅磕I單位喪失－共同機(jī)制腎小球血流動力學(xué)改變尿蛋白加重腎臟損傷RAAS系統(tǒng)作用高血壓脂質(zhì)代謝紊亂小管間質(zhì)損傷飲食蛋白負(fù)荷即使原發(fā)病已停止活動，共同的損傷機(jī)制仍持續(xù)進(jìn)行，致腎單位進(jìn)一步減少。11為什么CRF會進(jìn)行性發(fā)展？

共同機(jī)制腎小球血流動力學(xué)改變健存腎單位學(xué)說1960年Brick等提出有效腎單位不斷減少，健存腎單位代償性肥大，最終功能逐漸喪失。12

腎單位破壞↓殘余腎單位代謝廢物排泄負(fù)荷↑↓代償性高灌注、高壓力、高濾過↓殘余腎單位代償性肥大↓腎小球硬化↓腎功能進(jìn)一步惡化腎小球高濾過學(xué)說由Brenner于八十年代初提出13為什么CRF會進(jìn)行性發(fā)展？

腎小球高濾過學(xué)說

↓↓↓系膜細(xì)胞增殖濾過膜損傷微血栓形成系膜外基質(zhì)增多

↓

腎單位破壞CRF加重

腎小球硬化腎小球內(nèi)高血壓14

腎小管高代謝學(xué)說

腎小管萎縮

間質(zhì)纖維化

腎單位

進(jìn)行性損壞間質(zhì)單個核細(xì)胞侵潤

釋放某些細(xì)胞因子和生長因子

刺激成纖維細(xì)胞細(xì)胞外基質(zhì)增多小管內(nèi)液Fe++的生成氧自由基增多ATP合成增加補(bǔ)體旁路激活(C3途經(jīng))

膜攻擊復(fù)合物形成(C5b-9)

腎小管氧耗增加慢性腎衰高血糖，高血壓15蛋白尿腎毒性※小管液內(nèi)過多的白蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白→腎小管中產(chǎn)生有害物質(zhì)（氧自由基、補(bǔ)體、趨化因子等）→腎小球和腎小管損傷※刺激腎內(nèi)生長因子、細(xì)胞因子、黏附因子（如TGF-β）分泌→小球系膜細(xì)胞增殖，細(xì)胞外基質(zhì)（ECM）增多→腎小球硬化，間質(zhì)纖維化※近端小管重吸收蛋白過多→單核細(xì)胞向腎間質(zhì)浸潤→間質(zhì)炎癥

啟動炎癥反應(yīng)，小管間質(zhì)進(jìn)一步損害及纖維化，促進(jìn)腎單位功能受損。16腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)作用腎臟AngⅡ含量較血循環(huán)高1000倍AngⅡ升高可上調(diào)多種細(xì)胞因子的表達(dá)轉(zhuǎn)化生長因子

、腫瘤壞死因子

、血管細(xì)胞黏附分子-1、核轉(zhuǎn)錄因子

B、血小板源性生長因子、成纖維細(xì)胞生長因子、胰島素樣生長因子等進(jìn)一步促進(jìn)氧化應(yīng)激反應(yīng)刺激內(nèi)皮細(xì)胞纖溶酶抑制因子的釋放最終促使細(xì)胞增值、細(xì)胞外基質(zhì)積聚和組織纖維化17血壓升高血壓升高鈉水潴留、RAAS激活、交感興奮小球內(nèi)毛細(xì)血管壓、促使小球硬化腎血管病變，導(dǎo)致腎缺血損傷，加快腎組織纖維化18脂質(zhì)代謝紊亂巨噬細(xì)胞、系膜細(xì)胞、小管細(xì)胞產(chǎn)生反應(yīng)性氧自由基，氧化脂蛋白氧化的低密度脂蛋白刺激炎癥、致纖維化細(xì)胞因子的表達(dá)、誘導(dǎo)細(xì)胞凋亡氧化脂蛋白的自我催化作用最終引起巨噬細(xì)胞大量侵入、細(xì)胞凋亡、細(xì)胞外基質(zhì)積聚19腎小管間質(zhì)損傷促進(jìn)腎功能惡化腎小管阻力升高，形成“無小管”腎小球，致腎小球萎縮間質(zhì)血管床減少，腎小球毛細(xì)血管壓力升高，導(dǎo)致腎小球硬化浸潤的炎癥細(xì)胞、小管上皮細(xì)胞分泌的細(xì)胞、生長因子，加重腎組織炎癥及纖維化引發(fā)小管重吸收、分泌、排泄障礙→管球失衡、GFR降低20飲食中蛋白質(zhì)負(fù)荷腎功能正常時，蛋白質(zhì)負(fù)荷使GFR20%-30%加重腎小球高濾過狀態(tài)，促使小球硬化增加尿蛋白排泄，加重尿蛋白損傷作用21慢性腎衰腎病理表現(xiàn)腎小球硬化腎間質(zhì)纖維化腎血管損傷：

腎小動脈硬化腎動脈硬化腎動脈狹窄/血栓－栓塞22尿毒癥毒素高濃度尿素可使患者出現(xiàn)嗜睡、搔癢、頭痛、嘔吐、出血傾向大劑量肌酐可造成溶血、血小板黏附下降、腦組織對氧的攝取抑制各種中、大分子物質(zhì)可增加紅細(xì)胞滲透脆性、抑制葡萄糖的利用、抑制免疫、淀粉樣變、周圍神經(jīng)病變、心血管并發(fā)癥、腎性骨病PTH升高可產(chǎn)生各系統(tǒng)的臨床癥狀和體征神經(jīng)毒性作用、導(dǎo)致貧血、抑制血小板聚集、抑制免疫、造成心臟損害、影響脂代謝24尿毒癥癥狀發(fā)生機(jī)制營養(yǎng)不良原因：攝入減少、合成減少、分解增加低蛋白血癥致多種物質(zhì)轉(zhuǎn)運(yùn)障礙與貧血、心血管并發(fā)癥密切相關(guān)免疫球蛋白低下致使易于感染25尿毒癥癥狀發(fā)生機(jī)制內(nèi)分泌失調(diào)促紅細(xì)胞生成素減少腎性貧血25-維生素D3羥化障礙、小管對PTH反應(yīng)低下鈣、磷代謝失調(diào)和腎性骨病RAAS活化腎性高血壓胰島素、胰高血糖素代謝異常糖耐量異常26尿毒癥癥狀發(fā)生機(jī)制矯枉失衡學(xué)說1970年BrickGFR、VitD3的25-羥化障礙

低鈣、高磷

PTH

健存腎單位代償性排P

繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)

保持血P正常

纖維性骨炎轉(zhuǎn)移性鈣化神經(jīng)系統(tǒng)損害27慢性腎臟病分期和治療計(jì)劃分期特征GFR防治目標(biāo)措施(ml/min.1.73m2)

1期已有腎損害≥90CKD病因診斷和治療，治療合GFR正常并癥，延緩疾病進(jìn)展

2期GFR輕度降低60~89估計(jì)疾病是否會進(jìn)展和進(jìn)展速度

3期GFR中度降低30~59評價和治療并發(fā)癥

4期GFR重度降低15~29準(zhǔn)備腎臟替代治療

5期ESRD腎衰竭<15腎臟替代治療

美國腎臟病基金會K/DOQI分期標(biāo)準(zhǔn)

28臨床表現(xiàn)

臨床表現(xiàn)根據(jù)腎功能不全的程度，癥狀有輕有重主要分成兩大類：1）毒素對各器官、系統(tǒng)的影響2）水、電解質(zhì)、酸堿平衡失調(diào)31臨床表現(xiàn)（一）毒素影響1.消化系統(tǒng)（最早、最常見）納差

惡心嘔吐腹瀉

尿臭味（氨味）上消化道出血、潰瘍病具體發(fā)生機(jī)理不明32臨床表現(xiàn)2.血液系統(tǒng)（1）貧血：正色素正細(xì)胞性貧血促紅細(xì)胞生成素（EPO）減少紅細(xì)胞生成受抑制造血原料缺乏溶血、毒素（PTH

RBC脆性增加）33臨床表現(xiàn)（2）出血傾向血小板功能異常血小板減少出血時間延長（3）白細(xì)胞異常生成及功能障礙（4）其它：ESR上升低補(bǔ)體血癥34臨床表現(xiàn)3.循環(huán)系統(tǒng)（1）尿毒癥性心包炎18%-51%，多為血性主要表現(xiàn)為心前區(qū)疼痛、胸骨后壓迫感（2）心力衰竭水鈉潴留/高血壓、尿毒癥性心肌病冠狀動脈硬化酸中毒、電解質(zhì)紊亂高流量狀態(tài)貧血、A-V痿（3）高血壓發(fā)生率83%水鈉潴留/腎素增高（4）動脈粥樣硬化/冠心病高脂血癥、高血壓35CRF高血壓互為因果發(fā)生率高（83%）病理生理機(jī)制復(fù)雜外周血管阻力增高早期功能性改變后期器質(zhì)性變化血容量增多心搏出量增加（貧血）心率加快大動脈彈性下降36臨床表現(xiàn)4.腎性骨營養(yǎng)不良癥（腎性骨?。?/p>

有癥狀者10%骨X光片40%骨活檢90%

病因：1，25（OH）2D3不足繼發(fā)性甲旁亢營養(yǎng)不良鋁中毒鐵負(fù)荷過重

37臨床表現(xiàn)（1）高轉(zhuǎn)化骨病臨床表現(xiàn)：纖維囊性骨炎，可伴有骨質(zhì)疏松、骨硬化骨活檢：破骨細(xì)胞體積、數(shù)目、骨吸收腔數(shù)目和深度、膠原沉積不規(guī)則、骨轉(zhuǎn)化率明顯特點(diǎn)：合并繼發(fā)性甲旁亢

PTH

38臨床表現(xiàn)（2）低轉(zhuǎn)化骨病臨床表現(xiàn)：早期為骨軟化癥，逐漸發(fā)展為無力型骨病骨軟化癥時：礦化率低于膠原合成率未骨化的類骨質(zhì)沉積、類骨質(zhì)間隙增寬骨無力癥時：礦化率低和膠原合成率同等程度減少

類骨質(zhì)間隙正常

骨軟化癥的原因：VitD缺乏、鋁中毒39臨床表現(xiàn)腎性骨病早期多無癥狀有時可表現(xiàn)為以下癥狀：

搔癢自發(fā)性跟腱斷裂

骨病和骨折骨骼變形

生長發(fā)育停滯皮膚潰瘍和組織壞死

軟組織鈣化40臨床表現(xiàn)5.神經(jīng)、肌肉系統(tǒng)（1）中樞神經(jīng)系統(tǒng)乏力、記憶力

失眠

幻覺、譫妄、昏迷（2）周圍神經(jīng)病變75%緩慢進(jìn)展、遠(yuǎn)端對稱的感覺一運(yùn)動神經(jīng)病變“襪套樣感覺”“不安腿”“燒灼足”（3）尿毒癥肌病易于疲勞、肌無力、肌肉萎縮、肌痛41臨床表現(xiàn)6.呼吸系統(tǒng)

尿毒癥肺：肺部充血、水腫（無容量負(fù)荷時也可發(fā)生，因肺泡毛細(xì)血管膜通透性、肺間質(zhì)水腫所致）肺部感染尿毒癥性胸膜炎7.皮膚癥狀

搔癢：鈣鹽沉積/甲旁亢尿毒癥病容42臨床表現(xiàn)8.內(nèi)分泌系統(tǒng)原因：腎臟對多肽的降解

、受體功能缺陷、蛋白結(jié)合能力改變、反饋調(diào)控異常（1）甲狀腺功能低下（2）腎素分泌增加（3）1,25（OH）2D3相對、絕對不足（4）EPO生成減少（5）胰島素、PTH等降解減慢（6）性腺的激素抵抗、下丘腦－垂體功能紊亂43CRF繼發(fā)性甲旁亢繼發(fā)性甲旁亢啟動因子低鈣血癥低活性維生素D3血癥繼發(fā)性甲旁亢的不良后果高PTH血癥的毒性作用頑固性高血壓尿毒癥神經(jīng)病變尿毒心臟損害尿毒癥貧血高磷血癥44臨床表現(xiàn)9.代謝失調(diào)（1）體溫過低基礎(chǔ)代謝率

（2）碳水化合物代謝障礙血糖

稱“尿毒癥性假糖尿病”（3）脂質(zhì)代謝異常VLDL

、LDL

、HDL

（4）蛋白質(zhì)、氨基酸代謝失調(diào)低蛋白血癥、負(fù)氮平衡（5）代謝產(chǎn)物潴留

尿素霜：尿素在皮膚表面析出

尿毒癥性口臭：唾液中尿素分解成氨

高尿酸血癥：GRF<20ml/min時45臨床表現(xiàn)

10.

感染

為尿毒癥主要死亡原因之一淋巴組織萎縮、淋巴細(xì)胞減少、白細(xì)胞功能障礙對急性感染反應(yīng)低下、免疫功能紊亂常見的感染部位：呼吸系統(tǒng)泌尿系統(tǒng)皮膚還易發(fā)生肝炎病毒感染體溫升高不明顯

46臨床表現(xiàn)（二）水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)（1）水代謝失調(diào)（2）鈉代謝失調(diào)（3）鉀代謝失調(diào)（4）鈣磷代謝失調(diào)（5）代謝性酸中毒47臨床表現(xiàn)（二）水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)（1）水代謝失調(diào)失水/水過多既易失水又易水過多是尿毒癥的特征水腫

GFR<5－10ml/min，24小時尿量<600ml常提示CRF已至晚期飲水過多、輸液過多亦會加重水腫嚴(yán)重時可有高血壓、心衰、肺水腫、腦水腫脫水原因：腎小管重吸收功能減退，常出現(xiàn)多尿，夜尿增多，低比重、等比重尿

嘔吐、腹瀉增加體液的丟失

臨床表現(xiàn)：乏力、口渴、皮膚彈性差、血壓低、甚至出現(xiàn)精神癥狀血壓過低可進(jìn)一步影響腎臟的灌注，加重腎功能損害48臨床表現(xiàn)（二）水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)（2）鈉代謝失調(diào)低鈉血癥原因：長期低鈉飲食、腎小管對鈉的重吸收減少、嘔吐和慢性腹瀉常致鈉的丟失、排鈉利尿劑的使用、稀釋性低鈉性血癥

臨床表現(xiàn)：

頭暈、乏力、表情淡漠、脈細(xì)速、體位性低血壓等。高鈉血癥原因：

GFR、攝入過多、血容量不足時補(bǔ)水不足

49臨床表現(xiàn)（二）水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)（3）鉀代謝失調(diào)高鉀血癥常于CRF的晚期出現(xiàn)原因：尿量減少致鉀的排出減少攝入含鉀的食物、藥物ACEI、保鉀利尿劑、輸入庫存血代謝性酸中毒使血清鉀升高心電圖是監(jiān)測高鉀血癥快速而準(zhǔn)確的方法。高鉀時P波減低，QRS增寬，T波高尖

50臨床表現(xiàn)（二）水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)（4）鈣磷代謝失調(diào)低鈣血癥原因：VitD3的25羥化障礙、VitD3的合成不足、小腸鈣吸收減少、小管排磷PO34－

磷酸鈣沉積于軟組織

早期：低鈣刺激甲狀旁腺增生、PTH分泌鈣、磷、VitD3正常

晚期：小管對PTH的反應(yīng)性鈣、磷、VitD3低鈣高磷可致體內(nèi)轉(zhuǎn)移性鈣化，骨營養(yǎng)不良，低鈣抽搐高磷血癥

GFR低于20ml/min時出現(xiàn)造成繼發(fā)性甲旁亢的主要原因51臨床表現(xiàn)（二）水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)（5）酸中毒代謝性酸中毒原因：

酸性代謝產(chǎn)物潴留腎小管重吸收碳酸氫鹽能力

腎小管泌氫功能受損腎小管生成氨的能力

臨床表現(xiàn)：食欲不振、惡心、嘔吐、呼吸深長、疲乏無力、頭疼、躁動不安、嚴(yán)重可致昏迷、心肌收縮力減弱、血壓下降，心衰

后果：

加重營養(yǎng)不良、腎性骨病、心血管并發(fā)癥導(dǎo)致呼吸中樞和血管中樞麻痹，是尿毒癥最常見的死因之一52慢性腎衰的主要實(shí)驗(yàn)室檢查血常規(guī)，尿常規(guī)腎功能(Scr,BUN,Ccr,GFR)電解質(zhì)測定、血?dú)夥治瞿I小管功能(濃縮，酸化，…….)營養(yǎng)狀況（Alb,pro-A,…….),有關(guān)血生化影像學(xué)檢查：B超，X線，CT等核醫(yī)學(xué)：腎圖，腎血流圖其它53診斷（1）腎衰是否存在（2）急、慢性腎衰的判斷（3）是否有可逆因素（4）慢性腎衰的程度判斷（5）有無合并癥（6）病因診斷

54

腎衰竭

支持ARF支持CRF正?；蛟龃竽I臟體積縮小*正常PTH升高無寬大管型有可見既往史：腎病、有

高血壓、尿檢異常少見**貧血多見少見#

低鈣高磷多見常有明顯腎功能恢復(fù)偶爾小幅*DN、淀粉樣變、多囊腎時無明顯縮小**排除腎性貧血、溶血、嚴(yán)重感染、慢性貧血

#ARF48小時后即可出現(xiàn)

急、慢性腎衰的判斷55GFR計(jì)算公式MDRD公式：GFR＝170×(SCr)-0.999×(年齡)-0.176×(BUN)-0.176×ALb0.318×(0.762女性)MDRD簡化公式：GFR＝186×(SCr)-1.154×(年齡)-0.203×(0.742女性)Cockcroft-Gault公式：Ccr＝[(140-年齡)×體重(kg)]×(0.85女性)/SCr×72注：SCr、BUN、Alb單位為mg/dlC-G公式對老年人、兒童、過度肥胖者不適用慢性腎衰的程度判斷56尿毒癥的可逆因素腎前性因素血容量不足、心衰、NSAIDs、ACEI腎實(shí)質(zhì)性因素嚴(yán)重高血壓、急性腎盂腎炎、急性間質(zhì)性腎炎、造影劑、高鈣血癥、腎毒性藥物等腎后性因素尿路梗阻（結(jié)石、腫瘤、前列腺肥大等）血管性因素單側(cè)或雙側(cè)腎動脈狹窄、腎靜脈血栓形成、動脈栓塞混合性因素腎上腺皮質(zhì)功能減退、甲狀腺功能減退、感染、創(chuàng)傷、嚴(yán)重胃腸道出血等是否有可逆因素57慢性腎衰竭的主要并發(fā)癥急性并發(fā)癥急性左心衰竭；其它心腦血管病變高鉀血癥、代酸；尿毒癥腦病急性感染；大出血；慢性并發(fā)癥腎性貧血腎性骨病，肌病周圍神經(jīng)炎內(nèi)分泌紊亂其它（免疫、皮膚等）58診斷中需注意的問題1．不明原因出現(xiàn)的消化道癥狀2．多尿或少尿，伴皮膚蒼白、搔癢3．不明原因腹痛、腹瀉4．嗜睡、呼吸深長5．高血壓6．抽搐、昏迷鑒別：高血壓腦病糖尿病酮癥酸中毒再障59慢性腎衰主要臨床表現(xiàn)

各系統(tǒng)表現(xiàn)可能的誤診消化系統(tǒng)：厭食，惡心，…….肝炎，胃癌...

血液系統(tǒng):貧血，出血，“再障”,“貧血待查”心血管系統(tǒng)：高血壓，心慌，心衰，“心肌病”呼吸系統(tǒng):氣短，“尿毒癥肺”

間質(zhì)性肺炎神經(jīng)系統(tǒng)：尿毒癥腦病，周圍神經(jīng)炎

癲癇，中風(fēng)，

骨骼系統(tǒng)：腎性骨病“風(fēng)濕病”,關(guān)節(jié)炎內(nèi)分泌系統(tǒng)：PTH增高，…….其它系統(tǒng)：免疫，生殖，皮膚，肌肉60治療1．原發(fā)病的治療和糾正可逆因素2．針對腎功能不全的治療措施

保守治療腎臟替代治療

3.并發(fā)癥的治療61慢性腎衰的一體化治療

62問題的提出◆慢性腎衰（CRF）是嚴(yán)重危害健康和生命的常見病。◆治療費(fèi)用十分昂貴（美國：每年70億）◆因此，受許多國家的重視◆有學(xué)者提出了CRF三級預(yù)防的慨念◆近年來又提出“一體化治療”63三級預(yù)防■一級預(yù)防（PrimaryPrevention):對已有的腎臟疾患或可能引起腎臟損害的疾患如糖尿病、高血壓等進(jìn)行及時有效的治療，防止CRF的發(fā)生■二級預(yù)防（SecondaryPrevention):對已有輕、中度CRF的病人及時進(jìn)行治療，延緩CRF的進(jìn)展，防止尿毒癥的發(fā)生■三級預(yù)防（TertiaryPrevention):對早期尿毒癥的病人及早采取治療措施，防止尿毒癥的某些嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生64一體化治療●盡早發(fā)現(xiàn)進(jìn)展的腎臟病變●干預(yù)治療延緩CRF發(fā)生和進(jìn)展●防治尿毒癥并發(fā)癥，減少合并癥的發(fā)生●完善腎臟替代治療前的準(zhǔn)備工作●一體化治療65一體化治療

盡早發(fā)現(xiàn)進(jìn)展的腎臟病變★CRF是由多病因引起，早期發(fā)現(xiàn)（普查？）腎臟損害并進(jìn)行有效治療任務(wù)艱巨、繁雜。★一旦發(fā)現(xiàn)，及時轉(zhuǎn)診，專科治療★避免或去除加重腎損害的因素：高（低）血壓、心衰、脫水、大出血、腎毒性藥物、嚴(yán)重感染、泌尿道梗阻、高凝-高粘狀態(tài)、高鈣、高蛋白飲食等。66消除促使腎功能惡化的誘發(fā)因素血容量不足尿路梗阻慢性心力衰竭和嚴(yán)重心律失常腎毒性藥物的應(yīng)用感染急性應(yīng)急狀態(tài)高鈣血癥，高磷血癥和轉(zhuǎn)移性鈣化高血壓67一體化治療

干預(yù)治療延緩CRF發(fā)生和進(jìn)展▲原有腎臟病的治療▲飲食▲控制血壓▲控制血糖▲其他：調(diào)脂、糾酸、降血磷、抗凝等▲中醫(yī)中藥69一體化治療

干預(yù)治療延緩CRF發(fā)生和進(jìn)展

原有腎臟病的治療◆及時診斷和治療CRF的原發(fā)病是關(guān)鍵◆有些原發(fā)病有治療價值，治療后腎功能可望有一定程度的好轉(zhuǎn)，少數(shù)可恢復(fù)到代償狀態(tài)，至少也能延緩腎功能惡化◆如：鎮(zhèn)痛藥腎?。ㄍＫ帲⒗钳徯阅I炎、慢性間質(zhì)性腎炎、糖尿病腎病、高血壓70一體化治療

干預(yù)治療延緩CRF發(fā)生和進(jìn)展

飲食■延緩CRF的機(jī)制→降低腎小球高濾過、腎單位高代謝→減輕蛋白尿→減輕甲旁亢→直接或間接調(diào)節(jié)某些激素、生長因子、細(xì)胞因子和某些血管活性物質(zhì)作用72一體化治療

干預(yù)治療延緩CRF發(fā)生和進(jìn)展

飲食■主要措施

※適當(dāng)?shù)牡鞍讛z入量：非DN：1-2期0.8g/kg?d，3期0.6g/kg?d，4期0.4g/kg?dDN：臨床腎病期：0.8g/kg?d，GFR下降后：0.6g/kg?d如有可能，應(yīng)加用EAA或α-KA。

※適當(dāng)?shù)牡鞍妆壤銐虻膬?yōu)質(zhì)蛋白（主要是動物蛋白質(zhì)）：>50~60%

※植物蛋白（尤其豆類）可能具有減輕腎小球高濾過和抗氧自由基的作用

73一體化治療

干預(yù)治療延緩CRF發(fā)生和進(jìn)展

飲食應(yīng)用必需氨基酸低蛋白、高熱量飲食是應(yīng)用EAA治療的前提作用：改善癥狀減輕氮質(zhì)血癥改善營養(yǎng)狀況用量：0.1~0.2g/kg/d應(yīng)用

-酮酸替代EAA優(yōu)點(diǎn)在于：減輕氮質(zhì)血癥更明顯降磷及PTH、療效更顯著

較少產(chǎn)生酸中毒

無明顯致腎小球高濾過作用74一體化治療

干預(yù)治療延緩CRF發(fā)生和進(jìn)展

飲食■主要措施

※各種營養(yǎng)素?cái)z入的綜合平衡：熱卡（126-147kJ/kg?d）、脂肪攝入量＜總熱量的30%、不飽和脂肪酸/飽和脂肪酸應(yīng)2:1、膽固醇攝入量＜300mg/d、磷500-800mg/d注意補(bǔ)充水溶性維生素、微量元素、L-肉堿、礦物質(zhì)等

※改善營養(yǎng)代謝的體內(nèi)環(huán)境糾酸、糾內(nèi)分泌失調(diào)

75降壓治療

如何選藥？→要能有效降壓→常需多種降壓藥聯(lián)合→盡量少影響糖、脂及嘌呤代謝→能最有效地保護(hù)腎臟7851015GFRml/min80604020Bp165/110Bp135/85ACEI非ACEI時間（年）控制血壓對腎損害進(jìn)展速度的影響079常用降壓藥對尿微量白蛋白

的降低作用比較*0.400.200.00-0.20-0.40-0.60ACE抑制劑鈣通道阻滯劑β受體阻滯劑對照蛋白尿白蛋白尿與基線比的對數(shù)改變相比鈣通道阻滯劑，p<0.05相比對照組，p<0.05***匯總100項(xiàng)、涉及2494例2型糖尿病病人的臨床研究80降壓治療—藥物選擇■ACEI與ARB

降壓作用機(jī)理：減少AngII合成或抑制其生物學(xué)效應(yīng)降低交感神經(jīng)興奮性及去甲腎上腺素釋放抑制激肽酶對緩激肽的降解，增加前列腺素合成

腎臟保護(hù)機(jī)制：改善腎血流動力學(xué)，降低腎小球內(nèi)壓，減少尿蛋白抑制系膜細(xì)胞增值，減少ECM蓄積，延緩腎小球硬化維持腎臟調(diào)節(jié)水鹽平衡的功能增加胰島素敏感性，改善CRF時胰島素抵抗及糖代謝異常改善脂代謝內(nèi)81ACEI的作用：1.改善腎小球?yàn)V過膜選擇通透性

AⅡ能改變腎小球?yàn)V過膜孔徑屏障，增加大孔物質(zhì)通透性。ACEI阻斷了AⅡ生成，故能減少尿蛋白、尤其大分子蛋白濾過2.減少腎小球內(nèi)細(xì)胞外基質(zhì)(ECM）蓄積

AⅡ刺激腎小球系膜細(xì)胞增生ECM產(chǎn)生過多AⅡ刺激纖溶酶原激活劑抑制物（PAI）生成纖溶酶原激活劑tPA被抑制纖溶酶及基質(zhì)金屬蛋白酶（MMP）產(chǎn)生減少ECM降解減少

ACEI阻斷了AⅡ的上述作用，減少ECM蓄積82ValentinoVAetal.ArchInternMed1991;151:2367-2372.主要擴(kuò)張出球小動脈腎小球腎小球囊入球小動脈出球小動脈

腎小球囊內(nèi)壓

白蛋白排出率ACEI對腎小球出、入球小動脈的擴(kuò)張8384降壓治療—藥物選擇■ACEI如何選擇？→對腎組織滲透力強(qiáng)，抑制腎局部RAS作用強(qiáng)→雙通道排泄，腎功能不全時不易蓄積

85降壓治療—藥物選擇ARB優(yōu)點(diǎn)：⑴無刺激咳嗽副作用⑵療效不受ACE基因多態(tài)性影響⑶不受ACE逃逸的影響86降壓治療—藥物選擇■鈣拮抗劑（CCB）的腎保護(hù)作用增加腎血流量，但不明顯增加小球高濾過及毛細(xì)血管內(nèi)壓抑制系膜細(xì)胞增值，減少ECM產(chǎn)生調(diào)整系膜的大分子轉(zhuǎn)運(yùn)減少自由基產(chǎn)生改善入球小動脈的血管重塑減少組織鈣化

87一體化治療

干預(yù)治療延緩CRF發(fā)生和進(jìn)展▲原有腎臟病的治療▲飲食▲控制血壓▲控制血糖▲其他：調(diào)脂、糾酸、降血磷、抗凝等▲中醫(yī)中藥88控制血糖胰島素強(qiáng)化治療糖尿病89一體化治療

干預(yù)治療延緩CRF發(fā)生和進(jìn)展▲原有腎臟病的治療▲飲食▲控制血壓▲控制血糖▲其他：調(diào)脂、糾酸、降血磷、抗凝等▲中醫(yī)中藥90一體化治療

干預(yù)治療延緩CRF發(fā)生和進(jìn)展

其他措施降脂降血磷糾正酸中毒抗凝中醫(yī)中藥91一體化治療●盡早發(fā)現(xiàn)進(jìn)展的腎臟病變●干預(yù)治療延緩CRF發(fā)生和進(jìn)展●防治尿毒癥并發(fā)癥，減少合并癥的發(fā)生●完善腎臟替代治療前的準(zhǔn)備工作●一體化治療92一體化治療

防治尿毒癥并發(fā)癥，降低合并癥的發(fā)生心腦血管合并癥嚴(yán)重貧血腎性骨病糖尿病視網(wǎng)膜病變營養(yǎng)不良感染93一體化治療

防治尿毒癥并發(fā)癥，降低合并癥的發(fā)生

心力衰竭的治療限制水、鈉攝入利尿劑的使用使用血管擴(kuò)張劑（硝普鈉、芐胺唑啉）洋地黃類藥物的使用血液凈化療法糾正電解質(zhì)和酸鹼失衡糾正貧血94一體化治療

防治尿毒癥并發(fā)癥，降低合并癥的發(fā)生

腎性貧血的治療重組人促紅細(xì)胞生成素（rHuEPO）初始劑量：50U/kg，tiw，皮下注射Hb目標(biāo)值：110-120g/L（Hct33%-36%）鐵劑靜脈補(bǔ)鐵是最佳的補(bǔ)鐵途徑蔗糖鐵是最安全的靜脈補(bǔ)鐵形式葉酸95一體化治療

防治尿毒癥并發(fā)癥，降低合并癥的發(fā)生

腎性骨病的治療高轉(zhuǎn)化骨病的治療控制血磷可減少PTH分泌，控制骨病的進(jìn)展，減少轉(zhuǎn)移性鈣化、降低心血管并發(fā)癥減少磷的攝入（600-800mg/d）使用磷結(jié)合劑維持正常血鈣水平血鈣增高、鈣磷乘積增加可致轉(zhuǎn)移性鈣化、抑制PTH細(xì)胞致低轉(zhuǎn)運(yùn)骨病合理使用維生素D3以最小的活性維生素D3劑量，維持PTH、Ca、P在合適的范圍96一體化治療

防治尿毒癥并發(fā)癥，降低合并癥的發(fā)生

腎性骨病的治療低轉(zhuǎn)化骨病的治療－以預(yù)防為主預(yù)防與治療鋁中毒合理使用活性維生素D3，避免過分抑制PTH分泌合理使用鈣劑，避免高血鈣嚴(yán)格掌握甲狀旁腺手術(shù)適應(yīng)癥，全切后要加前臂甲狀旁腺種植98一體化治療

防治尿毒癥并發(fā)癥，降低合并癥的發(fā)生

感染的治療根據(jù)藥物選藥避免腎毒性藥物根據(jù)GFR調(diào)整用藥劑量注意透析對藥物的影響99高鉀血癥的處理當(dāng)血鉀>5.5mmol/L或EKG有高鉀表現(xiàn)或有神經(jīng)、肌肉癥狀時需緊急處理。

停用鉀：停用一切含鉀的藥物、食物

對抗鉀：10%葡萄糖酸鈣靜推（1-3分鐘起效，持續(xù)30-60秒）

轉(zhuǎn)移鉀：伴代酸者，5%NaHCO3250ml靜滴

（5-10分鐘起效，持續(xù)至滴完2小時）葡萄糖：胰島素＝3-4：1（10%GW500ml+RI10Uivgtt,1小時滴完，血鉀可下降0.5-1.2mmol/L，30秒起效，持續(xù)4-6小時）

清除鉀：離子交換樹脂（口服1-2小時起效，灌腸4-6小時起效，每50g降鉀樹脂使血鉀下降0.5-10mmol/L）利尿劑急癥透析—最有效（腹透2L/h，可交換5mmolK+,血透最有效）100一體化治療●盡早發(fā)現(xiàn)進(jìn)展的腎臟病變●干預(yù)治療延緩CRF發(fā)生和進(jìn)展●防治尿毒癥并發(fā)癥，減少合并癥的發(fā)生●完善腎臟替代治療前的準(zhǔn)備工作●一體化治療

101一體化治療

完善腎臟替代治療前的準(zhǔn)備工作宣傳教育：通過有系統(tǒng)、有計(jì)劃、有組織的教育活動，促使人們自愿地采用有利于健康的措施，以消除或降低危險(xiǎn)因素，降低傷殘率和死亡率，提高生活質(zhì)量建立通路：腹膜透析置管血液透析造瘺102一體化治療

完善腎臟替代治療前的準(zhǔn)備工作★適時透析(timelydialysis)是在病人出現(xiàn)明顯尿毒癥癥狀前即開始腎臟替代治療，目的是提高患者的健康狀況。美國的NKF-DOQI（Thenationalkidneyfoundati