類風濕性關(guān)節(jié)炎的全科照顧

結(jié)締組織病和風濕性疾病

類風濕關(guān)節(jié)炎

（RheumatoidArthritis，RA)課時安排：2節(jié)教學課型：理論課教學目的要求：

掌握:掌握RA的臨床表現(xiàn)、診斷和鑒別診斷和RA的治療熟悉:熟悉RA的病理改變和實驗室檢查教學重點與教學難點

重點:

RA的臨床表現(xiàn)、診斷和鑒別診斷和RA的治療

難點:RA的發(fā)病機制及病因教學方法：課堂講授、結(jié)合臨床病案討論教學手段：多媒體教學講授主要內(nèi)容概述病因發(fā)病機制病理臨床表現(xiàn)實驗室和其他檢查診斷標準鑒別診斷治療RA是一個累及周圍關(guān)節(jié)為主的系統(tǒng)性炎癥性自身免疫病。主要表現(xiàn)為慢性、對稱性、進行性多關(guān)節(jié)炎關(guān)節(jié)滑膜的慢性炎癥、增生形成血管翳，侵犯關(guān)節(jié)軟骨、骨和肌腱等，導致關(guān)節(jié)破壞，最終關(guān)節(jié)畸形和功能喪失概述RA多見于中年女性，患病率:我國0.32%～0.36%，歐美為1%

60%～70%的RA患者在活動期血清中出現(xiàn)類風濕因子（rheumatoidfactor,RF）（一）感染因子：改變滑膜細胞或淋巴細胞基因表達活化B細胞、T細胞和巨噬細胞，釋放細胞因子分子模擬(molecularmimicry)病因（二）遺傳傾向流行病學調(diào)查顯示有一定的遺傳傾向易感基因：HLA-DR、HLA-DQ以及HLA以外的某些基因被證明與RA的發(fā)病、發(fā)展有關(guān)，即RA是一個多基因的疾病機體免疫功能異常抗原（Ag）進入人體Th細胞活化

分泌細胞因子等

B細胞活化

漿細胞

分泌RF和其他抗體，形成免疫復合物

關(guān)節(jié)炎等發(fā)病機制炎癥病變抗原（Ag）滑膜的巨噬細胞活化，Th細胞浸潤

IL-2、IFN-γ、TNF-α、IL-1、IL-6、IL-8增多

滑膜炎滑膜細胞出現(xiàn)不正常凋亡過程RA的基本病理改變：滑膜炎（synovitis）急性期滑膜炎：滲出性和細胞浸潤病理慢性期滑膜炎：滑膜細胞增生，間質(zhì)層大量炎癥細胞浸潤，微血管新生，血管翳(pannus)形成軟骨和骨破壞關(guān)節(jié)外病變的病理改變：血管炎（vasculitis）80%患者35～50歲發(fā)病，女:男=3:1起病緩慢、隱匿，少數(shù)急劇，呈慢性病程、反復發(fā)作一般癥狀有低熱、乏力、全身不適、體重下降等關(guān)節(jié)炎特點：主要累及小關(guān)節(jié)，尤其是手的對稱性多關(guān)節(jié)炎臨床表現(xiàn)

關(guān)節(jié)表現(xiàn)

晨僵(morningstiffness)

持續(xù)時間較長，見于95%以上的患者，是病情活動指標之一疼痛(pain)、壓痛(tenderness)

對稱性、持續(xù)性關(guān)節(jié)腫脹(swelling)因關(guān)節(jié)腔內(nèi)積液、關(guān)節(jié)周圍軟組織炎癥或滑膜肥厚引起關(guān)節(jié)畸形(jointdeformity)晚期，如關(guān)節(jié)強直、尺側(cè)偏斜、屈曲畸形等梭形腫脹天鵝頸樣畸形尺側(cè)偏斜峰谷畸形頸椎受累頸痛、活動受限，脊髓受壓肩、髖關(guān)節(jié)受累局部疼痛和活動受限，很難發(fā)現(xiàn)腫脹顳頜關(guān)節(jié)受累講話或咀嚼時疼痛加重，甚至張口受限特殊關(guān)節(jié)表現(xiàn)關(guān)節(jié)功能狀態(tài)分級（美國風濕病學會）Ⅰ級：能照常進行日常生活和各項工作Ⅱ級：可進行一般的日常活動和某種職業(yè)工作，但參與其他項目活動受限Ⅲ級：可進行一般的日常活動，但參與某種職業(yè)工作或其他項目活動受限Ⅳ級：日常生活的自理和參與工作的能力均受限1.類風濕結(jié)節(jié)(rheumatoidnodules)多位于關(guān)節(jié)隆突及受壓部位的皮下，提示RA病情活動2.類風濕血管炎可出現(xiàn)在任何系統(tǒng)關(guān)節(jié)外表現(xiàn)類風濕皮下結(jié)節(jié)3.肺損害?肺間質(zhì)病變?肺結(jié)節(jié)樣改變?胸膜炎4.心臟損害心包炎是最常見的心臟受累表現(xiàn)5.胃腸道表現(xiàn)上腹痛、惡心、黑便等，應注意抗風濕藥物的損傷6.腎損害抗風濕藥物可能引起腎損害；長期RA可并發(fā)淀粉樣變性7.神經(jīng)病變脊髓受壓：由頸椎骨突關(guān)節(jié)的類風濕病變引起腕管綜合征：正中神經(jīng)在腕關(guān)節(jié)處受壓引起多發(fā)性神經(jīng)炎：小血管炎的缺血性病變引起8.血液系統(tǒng)病變貧血、白細胞減少、血小板增多或減少8.血液系統(tǒng)病變貧血、白細胞減少、血小板增多或減少Fetly綜合征（Fetlysyndrome）RA伴有脾大、中性粒細胞減少等干燥綜合征（Sj?gren’ssyndrome,SS）約30%～40%RA患者有繼發(fā)性SS，表現(xiàn)為干燥性角結(jié)膜炎和口干燥征實驗室和其他檢查血常規(guī)(bloodroutine)輕至中度貧血。活動期可有血小板增高紅細胞沉降率(erythrocytesedimentat-ionrate,ESR)觀察疾病活動性和嚴重性的指標C反應蛋白(Creactiveprotein,CRP)觀察疾病活動性和嚴重性的指標自身抗體檢查

類風濕因子（rheumatoidfacter,RF）有IgM、1gG和IgA型臨床IgM型RF多見，見于約70％的患者，其滴度與RA的活動性和嚴重性呈比例RF也見于其他疾病，如其他結(jié)締組織病、肺結(jié)核和惡性腫瘤等5％的正常人出現(xiàn)低滴度的RF

抗角蛋白抗體(anti-keratinantibodies,AKA)抗核周因子(anti-perinuclearfactors,APF)抗體抗聚角蛋白微絲蛋白抗體(anti-filaggrinantibody,AFA)抗角蛋白抗體譜

抗環(huán)瓜氨酸肽抗體(anticycliccitrullinatedpeptideantibody,anti-CCP)上述各抗體對RA的敏感性較RF低，特異性90％，較RF高，有助于RA的早期診斷名稱陽性率（%）特異性（%）RF60～7086AKA44～7390APF48～6692AFA47～6993anti-CCP47～8296RA相關(guān)的自身抗體其他免疫學檢查免疫復合物(immunocomplex,IC)70％患者血清中出現(xiàn)各種類型的免疫復合物，尤其是活動期和RF陽性的RA患者補體(complement,C)急性期和活動期，患者血清補體升高；伴有血管炎者可出現(xiàn)低補體血癥

關(guān)節(jié)滑液(synovialfluid)正常膝關(guān)節(jié)腔滑液不超過3.5ml；關(guān)節(jié)有炎癥時滑液增多正常滑液中WBC

200×106/L，粘度高；關(guān)節(jié)炎滑液WBC(2000～75000)×106/L，中性粒細胞占優(yōu)勢，粘度差其他輔助檢查

關(guān)節(jié)X線檢查—關(guān)節(jié)病變的分期I期關(guān)節(jié)端的骨質(zhì)疏松；II期關(guān)節(jié)間隙因軟骨的破壞而變得狹窄；Ⅲ期關(guān)節(jié)面出現(xiàn)蟲鑿樣破壞性改變；Ⅳ期關(guān)節(jié)半脫位和關(guān)節(jié)破壞后的纖維性和骨性強直影像學檢查CT：可以顯示在X線片上尚看不出的骨破壞MRI：可以顯示關(guān)節(jié)軟組織早期病變關(guān)節(jié)影像X線ECT

美國風濕病學會于1987年修訂的RA分類標準一些早期或不典型的患者，需結(jié)合RA臨床特點，結(jié)合抗角蛋白抗體譜等輔助檢查進行綜合分析診斷標準RA分類標準

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