第 3 章 外科病人的體液失調(diào)

外科病人的

體液失調(diào)第一節(jié)概述正常體液容量、滲透壓及電解質(zhì)含量是機(jī)體正常代謝和各器官功能正常的基本保證。創(chuàng)傷及許多外科疾病均可導(dǎo)致體內(nèi)水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)，處理這些問(wèn)題是外科病人治療中的一個(gè)重要內(nèi)容。一、體液的基本情況體液男:60%*W女:50%*W新生兒:80％細(xì)胞內(nèi)液40%*W細(xì)胞外液20%*W組織間液15%*W血漿5%*W功能性細(xì)胞外液1、體液分布2、體液電解質(zhì)主要陽(yáng)離子主要陰離子細(xì)胞內(nèi)液K+Mg2+HPO24－蛋白質(zhì)細(xì)胞外液Na+CI－HCO3-蛋白質(zhì)Na+位置：細(xì)胞外液，90%作用：維持細(xì)胞外液容量及滲透壓平衡正常濃度：135-145mmol/L生理需要量：4.5-6g正常食物攝入約：6-10g排泄規(guī)律：多進(jìn)多排，少進(jìn)少排，不進(jìn)幾乎不排

K+位置：細(xì)胞內(nèi)液，98%作用：①參于細(xì)胞代謝②維持細(xì)胞內(nèi)液的滲透壓和酸堿平衡③維持神經(jīng)肌肉組織的興奮性④維持心肌的正常功能正常濃度：3.5-5.5mmol/L生理需要量：3-4g正常食物攝入約：5-10g排泄規(guī)律：多進(jìn)多排，少進(jìn)少排，不進(jìn)也排

Ca2+作用：①抑制神經(jīng)肌肉的興奮性②參與凝血正常濃度：2.25-2.75mmol/L正常成人24h水的平衡維持?jǐn)z入量排出量飲水：1000-1500ml食物中水：700ml內(nèi)生水：300ml尿：1000-2000ml皮膚（汗）：500ml呼出水：350ml糞：150ml合計(jì)：2000-2500ml

2000-2500ml3、體液的滲透壓由半透膜分開(kāi)的兩種不同濃度的溶液，發(fā)現(xiàn)濃度低的溶劑（水）進(jìn)入到濃度高的溶液中，這種現(xiàn)象稱(chēng)為滲透。滲透壓是指溶液能阻止?jié)B透現(xiàn)象繼續(xù)發(fā)生而達(dá)到動(dòng)態(tài)平衡時(shí)的壓力。滲透壓的大小是與溶液中溶質(zhì)的顆粒的多少有關(guān)，而與顆粒的大小、電解質(zhì)、非電解質(zhì)的價(jià)數(shù)無(wú)關(guān)，只要溶質(zhì)的顆粒數(shù)相等，則滲透壓相等。

水電解質(zhì)形成的滲透壓稱(chēng)晶體滲透壓。

膠體滲透壓：以血漿中蛋白質(zhì)形成的滲透壓稱(chēng)為膠體滲透壓。正常值290-310mmol/L。它對(duì)維持體液容量，維持細(xì)胞內(nèi)外、血管內(nèi)外水平衡有重要意義。二、體液平衡及滲透壓的調(diào)節(jié)體液及滲透壓的平衡依靠神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)的調(diào)節(jié)、滲透壓(濃度)的調(diào)節(jié)：下丘腦—垂體后葉—抗利尿激素（ADH）滲透壓感受器位于視上核、頸內(nèi)動(dòng)脈附近。血漿滲透壓較正常增減不到2％時(shí)，即有抗利尿激素分泌的變化，使機(jī)體的水分保持動(dòng)態(tài)的穩(wěn)定。血容量維持和恢復(fù)

腎素---醛固酮（ADS）對(duì)血容量和血壓的變化通過(guò)容量感受器（位于左心房、胸腔大靜脈）和壓力感受器（位于頸動(dòng)脈竇、主動(dòng)脈弓）血容量減少腎入球小動(dòng)脈血壓壓力感受器腎素分泌腎入球?yàn)V過(guò)率遠(yuǎn)曲小管Na＋量鈉感受器血管緊張素小動(dòng)脈收縮醛固酮Na＋重吸收K+、H+排泌循環(huán)血量?jī)上到y(tǒng)作用于腎，調(diào)節(jié)水、電解質(zhì)吸收及排泄，從而達(dá)到維持體液平衡。

但是，血容量銳減時(shí)，機(jī)體將以犧牲體液滲透壓的維持為代價(jià)，優(yōu)先保持和恢復(fù)血容量，使重要生命器官的灌流得到保證，維持生命。人體正常PH值：7.35-7.45當(dāng)[H+]=40nmol/L，PH值為7.41、體液中的緩沖系統(tǒng)HCO3-/H2CO3

NaHPO4-/NaH2PO4Hb-/HHb三、酸堿平衡的維持2、肺的調(diào)節(jié)目前是體內(nèi)排出二氧化碳的唯一出路，每日人體內(nèi)產(chǎn)生二氧化碳約15000mmol，均可通過(guò)肺排出體外。當(dāng)PH下降時(shí)，肺排出二氧化碳增多；當(dāng)PH上升時(shí)，肺排出二氧化碳減少。

3、腎的調(diào)節(jié)腎是排出體內(nèi)固定（非揮發(fā)性）酸堿的唯一器官，人體體內(nèi)每日產(chǎn)生酸堿約50-100mmol均要由腎排出。腎同時(shí)還能有保堿作用和排酸作用。酸堿調(diào)節(jié)：Na+-H+交換，排H+

；

HCO3-再吸收，

NH3+H+-NH4+排出尿液酸化排H+

四、水電解質(zhì)及酸堿平衡在外科中的重要性1、外科臨床水電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)病人多，及時(shí)識(shí)別和積極糾正是治療的首要任務(wù)。2、病人內(nèi)環(huán)境的相對(duì)穩(wěn)定是外科手術(shù)成功的基本保證。3、掌握水電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)的診斷和處理是外科醫(yī)師的基本要求。第二節(jié)體液代謝的失調(diào)體液平衡失調(diào)可以有三種表現(xiàn)：

容量失調(diào)濃度失調(diào)成分失調(diào)

容量失調(diào)是指等滲性體液的減少或增加，只引起細(xì)胞外液量的變化，而細(xì)胞內(nèi)液容量無(wú)明顯改變。

濃度失調(diào)是指細(xì)胞外液中的水分有增加或減少，以致滲透微粒的濃度發(fā)生改變，也即是滲透壓發(fā)生改變。

細(xì)胞外液中其他離子的濃度改變雖能產(chǎn)生各自的病理生理影響，但因滲透微粒的數(shù)量小，不會(huì)造成對(duì)細(xì)胞外液滲透壓的明顯影響，僅造成成分失調(diào)。如：低鉀，高鉀，低鈣，高鈣，低鎂，高鎂，酸中毒，堿中毒。一、水和鈉的代謝紊亂（一）等滲性脫水：又稱(chēng)急性缺水或混合性缺水。水和鈉成比例地喪失，血清鈉仍在正常范圍，細(xì)胞外液的滲透壓也保持正常。外科病人最易生這種缺水。病因：（1）消化液的急劇喪失：腸外瘺大量嘔吐、腹瀉等（2）體液?jiǎn)适г诟腥緟^(qū)或軟組織區(qū)：腹腔感染腸梗阻燒傷早期等病理：血容量下降↓→→腎入球小動(dòng)脈壁上壓力感受器受壓↓→→腎素↑→→醛固酮系統(tǒng)興奮→→水鈉重吸收↑→→尿量↓。

臨床表現(xiàn)：

輕度缺水：2-3%

口渴，脈細(xì)

中度缺水：4-6%

嚴(yán)重口渴，乏力，眼窩凹陷，肢涼，尿少，尿比重高，血壓下降，煩燥。

重度缺水：>6%

極度口渴，乏力，眼窩凹陷，肢涼，尿少，尿比重高，血壓下降，煩燥，譫妄、昏迷。診斷：1、病史、臨床表現(xiàn)2、實(shí)驗(yàn)室：

RBC、Hb、紅細(xì)胞壓積明顯升高；尿比重增高血?dú)夥治?、CO2-CP等治療：（1）極積治療原發(fā)疾?。?）迅速擴(kuò)容：（常用平衡液，每喪失體重1%，補(bǔ)600ml+生理需要量）。（3）預(yù)防低血鉀（尿量＞40ml/h才可補(bǔ)鉀）目前常用平衡液：1、乳酸鈉和復(fù)方氯化鈉溶液。

1.85%乳酸鈉溶液1/3＋復(fù)方氯化鈉2/3。2、碳酸氫鈉和鹽水溶液。

1.25%碳酸氫鈉1/3＋生理鹽水2/3（尿量達(dá)40ml/h時(shí)補(bǔ)鉀）。（二）低滲性脫水：缺鈉多于缺水，細(xì)胞外液低滲，血清鈉低于135mmol/L，水向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移，引起細(xì)胞內(nèi)水多，細(xì)胞外液減少。病因：（1）消化液的持續(xù)丟失如：反復(fù)嘔吐，長(zhǎng)期胃腸減壓

（2）大面積慢性滲液

（3）腎排鈉過(guò)多，如：應(yīng)用排鈉利尿劑。

（4）等滲缺水補(bǔ)水過(guò)多。病理：細(xì)胞外液滲透壓↓→→ADH↓→→腎重吸收↓→→尿量↑（早期）

血容量↓→→腎素醛固酮興奮↑→→重吸收↑→→尿少↓（后期）

剌激垂體后葉→→ADH↑臨床表現(xiàn)：（1）輕度缺鈉:<135mmol/L

乏力,頭昏,手足麻木，尿鈉↓,少尿。（2）中度缺鈉:<130mmol/L

乏力,頭昏,手足麻木,尿鈉↓,少尿,惡心,嘔吐,血壓下降,視力模糊,站立暈倒。（3）重度缺鈉:<120mmol/L

乏力,頭昏,手足麻木,尿鈉↓,少尿,惡心,嘔吐,血壓下降,視力模糊,站立暈倒。神志不清,昏迷休克。診斷：1、病史、臨床表現(xiàn)2、實(shí)驗(yàn)室：①尿Na＋、Cl－測(cè)定↓②血Na＋﹤135mmol/L③RBC、Hb、紅細(xì)胞壓積尿比重﹤1.010，尿NPN、BUN測(cè)定治療：1.積極治療原發(fā)疾病2.糾正低滲,補(bǔ)充血容量。⑴輕度缺鈉:盡量口服。⑵重度缺鈉休克。①首先補(bǔ)足血容量（晶體：膠體＝2-3：1）以改善循環(huán)②

酌情給高滲鹽水。③

理論計(jì)算:NaCl(g)=（Na+-Na+測(cè)）*W*0.6/17④

糾正酸中毒.監(jiān)測(cè)血?dú)夂碗娊赓|(zhì)，尿量>40ml／h補(bǔ)鉀。（三）高滲性脫水：缺水多于缺鈉，細(xì)胞外液高滲，血清鈉高于135mmol/L，水向細(xì)胞外轉(zhuǎn)移，引起細(xì)胞內(nèi)、外都缺水。病因：1、攝入水份不足如：吞咽困難，危重病人給水不足。2、水份喪失過(guò)多如：高熱出汗。細(xì)胞外液高滲→下丘腦口渴中樞→口渴飲水

ADH↑→

水重吸收↑→尿量↓

缺水↓→血容量↓→醛固酮↑

故出現(xiàn)口渴，尿少，尿比重高。由于腦細(xì)胞內(nèi)的脫水，故臨床上常出現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。

病理：臨床表現(xiàn)：根據(jù)缺水程度分為三度：

輕度缺水：2-3%?？诳?/p>

中度缺水：4-6%。極度口渴、乏力、尿少、尿比重升高、唇舌干燥、皮膚彈性差、眼窩凹陷，常出現(xiàn)煩躁。重度缺水：>6%。除上述外，出現(xiàn)燥狂、幻覺(jué)、譫妄甚至昏迷等腦功能障礙的癥狀診斷：1、病史、臨床表現(xiàn)2、實(shí)驗(yàn)室：①尿比重升高②血Na＋在150mmol/L以上③RBC、Hb、紅細(xì)胞壓積測(cè)定治療：（1）積極治療原發(fā)疾?。?）糾正高滲缺水，用5%葡萄糖液及低滲鹽液（0.45%NaCl）

補(bǔ)液量：

①臨床估算：每喪失體重１%，補(bǔ)液400-500ml

②理論計(jì)算：水=（Na+測(cè)-Na+）*W*4（3）測(cè)血?dú)怆娊赓|(zhì)，尿量>40ml/h補(bǔ)鉀。（4）補(bǔ)液后還存在酸中毒，用堿性藥。二、體內(nèi)鉀的異常體內(nèi)鉀總含量的98％存在于細(xì)胞內(nèi)，是細(xì)胞內(nèi)最主要的電解質(zhì)。細(xì)胞外液的含鉀量?jī)H是總量的2％，但它具有重要性。正常血清鉀濃度為3.5-5.5mmol/L。（一）低鉀血癥：血清鉀濃度低于3.5mmol/L病因：1.攝入不足：進(jìn)食不足；補(bǔ)液時(shí)補(bǔ)鉀不足。2.排出過(guò)多：腎性丟失：利尿劑；腎衰多尿期腎外丟失：嘔吐，腸瘺，持續(xù)胃腸減壓3.細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移：使用胰島素；堿中毒臨床表現(xiàn)：1.神經(jīng)肌肉系統(tǒng)：應(yīng)激性減退、軟癱、腱反射遲鈍或消失，呼吸困難。2.胃腸系統(tǒng)：口苦，惡心，嘔吐，腸麻痹、腹脹。3.心血管系統(tǒng)：心肌張力減退，心臟擴(kuò)大，末梢血管擴(kuò)張，血壓下降，心悸，心率失常，心室纖顫等。治療：1、補(bǔ)鉀，通常采取分次補(bǔ)鉀，邊治療邊觀察的方法；可分為口服和靜脈補(bǔ)鉀。靜脈補(bǔ)鉀的原則：⒈能口服者盡量口服。⒉靜脈補(bǔ)鉀切忌推注。⒊靜脈補(bǔ)鉀注意：（1）量不宜過(guò)多，每日3-6gKCL；（2）濃度不宜過(guò)高，0.3％；（3）速度不宜過(guò)快，80滴/分，每小時(shí)不超過(guò)20mmol；（4）補(bǔ)鉀不宜過(guò)急，宜在3-5天內(nèi)分次補(bǔ)足；（5）見(jiàn)尿加鉀。尿量大于40ml/h。臨床常用10%KCl,因?yàn)镃l－有助于減輕堿中毒，同時(shí)增強(qiáng)腎的保鉀作用。2Na+一般細(xì)胞:H+

入細(xì)胞內(nèi),胞外堿中毒。3K+1H+Na+遠(yuǎn)曲腎小管細(xì)胞

Na+-K+交換少了，Na+-H+交換多了，H+入尿液多了，出現(xiàn)反常性酸性尿。

K+H+Na+（二）高鉀血癥血清鉀濃度超過(guò)5.5mmol/L病因：攝入過(guò)多腎排鉀功能減弱細(xì)胞內(nèi)鉀的移出應(yīng)用保鉀性利尿劑臨床表現(xiàn)：無(wú)特異性，嚴(yán)重者有微循環(huán)障礙表現(xiàn)，常有心動(dòng)過(guò)緩或心律不齊，可致心搏驟停（舒張期）。治療：停用含鉀的藥物及溶液、降低血鉀濃度、對(duì)抗心律失常。治療：

1.盡快去除原發(fā)病因，以防心跳停止。

2.停用含鉀藥物及液體和食物

3.降低血鉀:①給高滲糖及胰島素，使K+向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移②給5%NaHCO360-100ml后繼續(xù)靜滴NaHCO3100-200ml。③利尿

10%葡萄糖酸鈣100ml11.2%乳酸鈉50mli.v.gtt6滴/分

25%G.S.400ml

胰島素30u④陽(yáng)離子交換樹(shù)脂：15gq6hpo 4.透析。三、體內(nèi)鈣的異常機(jī)體內(nèi)鈣的絕大部分（99％）以磷酸鈣和碳酸鈣的形式貯存于骨髂中。細(xì)胞外液鈣僅是總鈣量的0.1％。血清鈣濃度為2.25-2.75mmol/L，相當(dāng)恒定，其中約半數(shù)為蛋白質(zhì)結(jié)合鈣，5％為與有機(jī)酸結(jié)合的鈣。其余的45％為離子化鈣，這部分鈣起著維持神經(jīng)肌肉穩(wěn)定性的作用。PH降低時(shí)離子鈣增加，PH上升時(shí)離子鈣減少。（一）低鈣血癥：低于2.25mmol/L臨床表現(xiàn)：神經(jīng)肌肉興奮性增強(qiáng)治療：糾正原發(fā)病，同時(shí)用10％葡萄糖酸鈣10-20ml或5％氯化鈣10ml靜注，以緩解癥狀。（二）高鈣血癥：高于2.75mmol/L主要發(fā)生在甲狀腺功能亢進(jìn)癥、骨轉(zhuǎn)移性癌等。第三節(jié)酸堿平衡失調(diào)體液的適宜酸堿度是機(jī)體組織、細(xì)胞進(jìn)行正常生命活動(dòng)的重要保證。在物質(zhì)代謝過(guò)程中，機(jī)體雖不斷攝入及產(chǎn)生酸性和堿性物質(zhì)，但能依賴(lài)體內(nèi)的緩沖系統(tǒng)和肺及腎的調(diào)節(jié)，使體液的酸堿度可始終維持在正常范圍之內(nèi)。以PH表示，正常范圍為7.35-7.45.但如果酸堿物質(zhì)超量負(fù)荷，或是調(diào)節(jié)功能發(fā)生障礙，則平衡狀態(tài)將破壞，形成不同形式的酸堿失調(diào)。當(dāng)任何一種酸堿失調(diào)發(fā)生之后，機(jī)體都會(huì)通過(guò)代償機(jī)制減輕酸堿紊亂，盡量使體液的PH恢復(fù)至正常范圍。如HCO3-減少，引起PH增高，機(jī)體會(huì)增加排出CO2，使PCO2下降。

H2CO3在血液中都是以二氧化碳的形式存在，血?dú)夥治隹芍苯訙y(cè)出PCO2（二氧化碳分壓），正常值為35-45mmHg，而CO2溶解系數(shù)為0.03。

PCO2×0.03=H2CO3PH=6.1+log[HCO3-]/PCO2×0.03

從公式上可見(jiàn)，PH、HCO3-

和PCO2是反映機(jī)體酸堿平衡失調(diào)三大基本要素，而決定PH的只有HCO3-和PCO2的改變。臨床上將HCO3-增多或減少造成PH改變，稱(chēng)為代謝性酸堿平衡失調(diào)。將PCO2增多或減少造成PH改變，稱(chēng)為呼吸性酸堿平衡失調(diào)。代謝性酸中毒代謝性堿中毒↓HCO3-↑-------------------------↑PCO2×0.03↓

呼吸性酸中毒呼吸性堿中毒以上4種基本酸堿平衡失調(diào)，稱(chēng)為原發(fā)性酸堿平衡失調(diào)。如果同時(shí)存在2種以上原發(fā)性酸堿平衡失調(diào)，稱(chēng)為混合性酸堿平衡失調(diào)。一、代謝性酸中毒病因：1、體內(nèi)酸性物質(zhì)形成過(guò)多：組織缺氧、碳水化合物氧化不全等。2、腎功能不全。3、HCO3ˉ喪失過(guò)多：腸瘺、腹瀉、膽瘺、胰瘺等。4、腎小管分泌氫離子功能失常。5、因某些治療需要，液體中加HCL、

NH4CL等和精氨酸，使CLˉ進(jìn)入體內(nèi)過(guò)多，致HCO3ˉ減少病理：酸中毒→平衡式（H＋＋HCO3-=H2CO3）向右

→Pco2↑

（肺）排出CO2←呼吸深快腎小管上皮細(xì)胞（H＋+NH3→NH4+）NH4+↑→H＋排出（尿）臨床表現(xiàn)輕癥被原發(fā)病掩蓋。重癥病人可有疲乏、眩暈、嗜睡、感覺(jué)遲鈍或煩躁。最突出的表現(xiàn)是：呼吸深而快，可達(dá)50次/分以上，呼吸肌有力的收縮。呼出氣體有爛蘋(píng)果（酮）味，面部潮紅。心率加快，血壓偏低?？沙霈F(xiàn)神志不清或昏迷。肌張力減退，腱反射減弱或消失。另外可發(fā)生心律不齊、急性腎功能衰竭和休克等。診斷：1、病史2、臨床表現(xiàn)3、血?dú)夥治龃_診：

PH↓，HCO-3↓，CO2CP↓治療⒈治療原發(fā)?。ㄊ孜唬布m酸原則：輕度（HCO-316～