健康社會學(xué)新理論范式綜述

健康社會學(xué)新理論范式綜述健康社會學(xué)作為醫(yī)學(xué)社會學(xué)發(fā)展的高級階段，其理論體系也包括醫(yī)學(xué)社會學(xué)的一些基本理論，如塔爾科特•帕森斯的健康和疾病理論、弗雷德森的標(biāo)簽理論、?？聦W(xué)派和埃利亞斯學(xué)派的理論等。本研究著重對健康社會學(xué)發(fā)展中新近出現(xiàn)的一些理論范式進行研究與闡釋，包括健康模式轉(zhuǎn)變理論、健活方式理論、健康的社會階層差異理論、健康的社會決定因素理論以及健康權(quán)與政府責(zé)任理論。這些理論雖不全是普通社會學(xué)的理論范式，但都包含了研究者對健康社會學(xué)的具體思考，同樣有著引導(dǎo)科學(xué)研究的先導(dǎo)典范作用。對于健康社會學(xué)的研究，這些理論也是一種提供典范性問題及解法的范式，至少是較低層次意義上的社會事實范式或社會界定范式。1健康模式轉(zhuǎn)變理論隨著經(jīng)濟社會的發(fā)展和人民生活水平的提高，人們的健康狀況發(fā)生了很大的變化，出生率降低、死亡率降低、期望壽命增加、人口老齡化導(dǎo)致慢性病的作者簡介：馮顯威，教授，主要研究方向為醫(yī)學(xué)社會學(xué)。發(fā)病率和死亡率增加，這種變化稱為健康模式轉(zhuǎn)變。1964年，Stolnitz在“人口模式轉(zhuǎn)變：從高出生率、高死亡率到低出生率、低死亡率”一文中，全面概括了人口模式變化對人類健康狀況的影響,指出世界所有國家在其現(xiàn)代化進程中都會經(jīng)歷這樣一種轉(zhuǎn)變過程。1971年，Omran提出“流行病模式轉(zhuǎn)變”這一術(shù)語，把人們對健康狀認(rèn)識到了這一點，《宣言》指出，“人人享有衛(wèi)生保健”不僅有利于提高生活質(zhì)量:，同時也有利于世界和平與安全。因此，人們把健康列為最優(yōu)先考慮的問題也不奇怪，在許多國家，對健康的關(guān)注僅次于對經(jīng)濟問題的關(guān)注，如失業(yè)、低工資以及生活成本過高等。因此，在政府設(shè)法滿足人民期望時，健康問題往往成為一項政治問題。促進和維護健康有很多方式，有一些方式已經(jīng)不在衛(wèi)生部門的權(quán)限范圍之內(nèi)。健康是人的基本權(quán)利，是人全面發(fā)展的基礎(chǔ)。衡量一個社會是否發(fā)展，最基本的指標(biāo)就是健康、教育和生活的狀況。健康權(quán)的核心內(nèi)容是“任何國家的任何人都不應(yīng)該生活在健康基線之下”。健康權(quán)的設(shè)置，明確保障國民健康權(quán)益是政府的重要職責(zé)，政府應(yīng)該保證國民享受公平的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)待遇。中國政府于1997年加入了聯(lián)合國《經(jīng)濟社會文化權(quán)利公約》，并對實現(xiàn)聯(lián)合國千年發(fā)展目標(biāo)做出了承諾。2001年，全國人民代表大會常務(wù)委員會批準(zhǔn)了這一公約，千年發(fā)展目標(biāo)在中國已具法律意義。中國健康差異較大，對于年發(fā)展目標(biāo)的實現(xiàn)會帶來不利的影響，實現(xiàn)千年發(fā)展目標(biāo)僅剩4年的時間，要把政府在國際社會上對本國公民健康權(quán)的承諾，通過制定健康政策和制度化的安排予以落實，還有不少的困難需要克服。況影響因素的認(rèn)識，從生物學(xué)因素擴展到社會、經(jīng)濟及心理學(xué)方面，并建立了一套較為完整的理論體系。1973年，Lemer提出“健康模式轉(zhuǎn)變”的概念，進一步強調(diào)了社會和行為因素對人類健康狀況的影響。健康模式轉(zhuǎn)變是由人口轉(zhuǎn)變和流行病學(xué)轉(zhuǎn)變共同作用的結(jié)果。健康模式轉(zhuǎn)變還會引起不同地區(qū)和不同社會經(jīng)濟階層健康問題的差異和變化等。健康模式轉(zhuǎn)變包括人口模式轉(zhuǎn)變、流行病學(xué)模式轉(zhuǎn)變和健康危險因素的變化3個方面的內(nèi)容。人口模式的轉(zhuǎn)變與人口老齡化。近十幾年來，我國生育率水平逐步實現(xiàn)了向“低出生、低死亡、低增長”的人口模式的轉(zhuǎn)變。人口構(gòu)成趨向老年化，醫(yī)學(xué)敏感人群占勞動人口的比例將從40%上升到60%,將嚴(yán)重影響人群健康模式和衛(wèi)生服務(wù)需求的變化。流行病學(xué)模式轉(zhuǎn)變。伴隨著人口模式的轉(zhuǎn)變，人群死亡年齡構(gòu)成變化導(dǎo)致了死因譜的變化，被稱為“流行病學(xué)模式的轉(zhuǎn)變”。導(dǎo)致流行病學(xué)模式轉(zhuǎn)變的原因主要有兩點：①感染性疾病的下降導(dǎo)致疾病之間的相對重要性發(fā)生了轉(zhuǎn)變；②由疾病危險因素改變引起某些疾病死亡率的絕對上升。調(diào)查資料顯示，20世紀(jì)90年代與70年代相比，我國城鄉(xiāng)居民傳染病死亡率下降70%,而慢性非傳染性疾病死亡率明顯上升。此外，職業(yè)危險因素等的發(fā)生，也導(dǎo)致了許多與行為有關(guān)的非傳染性疾病發(fā)病和死亡率的上升。健康危險因素的變化。工業(yè)化、城市化和生態(tài)破壞引起的環(huán)境污染，城市化進程和人口遷移加速，不良生活方式和行為流行，導(dǎo)致不同疾病的危險因素發(fā)生改變。2健活方式理論：從馬克斯•韋伯(Max•Weber)到威廉•科克漢姆(Wmiam.C.Cockerham)健活方式是人們根據(jù)自己的生活機會所選擇的與健康相關(guān)的行為的集合。健活方式的問題，要從德國社會學(xué)家MaxWeber的理論說起。在(EconomyandSociety)這本著作中,Weber在論述“共同體內(nèi)部的權(quán)力分配：階級、等級、政黨”時，引入了生活方式的概念，他對生活方式的看法有助于我們對健活方式的理解。我們知道，生活方式是人們長期受一定社會文化、經(jīng)濟、風(fēng)俗、家庭影響而形成的一系列的生活習(xí)慣、生活制度和生活意識，是不同階層人群在其生活圈、文化圈內(nèi)所表現(xiàn)出的行為方式。Weber將他的分析主要集中在階層和地位之間的差異上，他指出，階級是基于經(jīng)濟的劃分，”等級是根據(jù)其貨物消費的原則來劃分的，表現(xiàn)為生活方式’的特殊形式”、“任何等級的社會都是靠慣例即生活方式的規(guī)則維持其制度的，因此在經(jīng)濟上制造著不合理的消費條件”引。Weber認(rèn)為，階層是社會生活的客觀維度，以一個人擁有多少金錢和資產(chǎn)作為象征；而地位是主觀維度，包括別人對其的尊重程度。一般來說，一個人的職業(yè)和受教育程度是其受他人尊重的基礎(chǔ)。地位群體之間的差別取決于人與消費資料的關(guān)系，社會經(jīng)濟地位高的群體的生活方式，顯然與社會底層群體及中產(chǎn)階層群體的生活方式不同，在同一地位群體當(dāng)中的成員享有相似的生活方式。Weber還注意到社會經(jīng)濟狀況是決定人們特定生活方式的重要因素，他用“生活機會”來解釋獲得特定生活方式的可能性,即一個人想要獲得某種生活方式，必須有資金、地位、權(quán)利和社會關(guān)系的支持。社會經(jīng)濟地位處于上層及中層的群體擁有充分的資源支持他們所選擇的生活方式，由此實現(xiàn)健活方式的機會更大。但Weber也認(rèn)為，雖然不同的生活方式把不同社會階層的人相互分隔，但生活方式也可以跨越其所產(chǎn)生的社會經(jīng)濟階層。Featherstone的研究證據(jù)表明，在當(dāng)今的西方社會中，原先產(chǎn)生于中上階層的強調(diào)鍛煉和運動、合理飲食、避免吸煙等不健康行為的健活方式，已經(jīng)開始傳播到所有社會階層中。美國著名醫(yī)學(xué)社會學(xué)家wili啪.C.Cockerham指出，Weber生活方式的概念也適用于健活方式，因為追求健活方式時，就是這個人在嘗試按照自己的動機、努力和能力水平產(chǎn)生良好的健康狀態(tài)。Cockerham概括了Weber的觀點對健活方式研究的重要性，并進一步總結(jié)了Weber以后的研究進展。從Weber到Cockerham逐步發(fā)展起來的健活方式理論，其基本概念框架可進一步概括如下6點。?Weber發(fā)展了社會學(xué)中“社會經(jīng)濟地位”的概念，社會經(jīng)濟地位是一個人社會階層地位的根本反映。Weber認(rèn)為一個人在社會等級中的定位不僅僅取決于其收入水平，而是收入水平、受教育程度及職業(yè)地位3個因素的綜合作用。②生活方式反映了一個人的社會地位。Weber認(rèn)為，生活方式基于人在消費什么而不是生產(chǎn)什么，當(dāng)選擇的生活方式是為了獲得健康時，人們的活動目標(biāo)最終就是一種消費性活動，即人們努力獲得健康來達到延長壽命、享受生活和繼續(xù)工作等目的。③生活方式是以選擇為基礎(chǔ)的，但是這些選擇取決于個體實現(xiàn)某種生活方式的可能性，而這種可能性又取決于這個人的社會經(jīng)濟環(huán)境。④特定的生活方式是特定的社會經(jīng)濟群體的特點。健活方式似乎是上層及中層的特點，但它具有超越社會階層界限影響到全社會的潛力。⑤社會經(jīng)濟地位對生活方式的選擇固然非常重要，但它不是決定生活方式的唯一因素。除了社會階層因素外，還應(yīng)該重視年齡和性別等其它因素對健活方式的選擇。⑥一個現(xiàn)代文明社會的明顯標(biāo)志，是無論屬于哪個社會經(jīng)濟階層，人們都會在環(huán)境和機會允許的條件下接受健活方式。3健康的社會階層差異理論：社會階層與健康社會階層是由收入水平、職業(yè)地位和受教育程度等因素確定，這3個因素綜合起來反映了一個人的社會經(jīng)濟地位。社會階層或社會經(jīng)濟地位與健康狀況之間存在重要的相關(guān)性。從收入水平、職業(yè)地位和受教育程3個因素分別來看，它們都對健康產(chǎn)生直接或間接的影響,并且它們之間還存在著相互影響。收入水平與人們的消費能力、生存條件、生活水平、營養(yǎng)和醫(yī)療保健狀況等密切相關(guān)。收入水平影響著人們的生活狀況，由收入差距帶來的物質(zhì)生活條件的不足，是決定人們健康的最重要的因素，這些因素的影響在低收入人群中最為明顯。由收入差距帶來的社會地位、受教育機會、生活壓力、心理影響等,對人們的健康也產(chǎn)生很大的影響。健康狀況是隨著收入水平和社會經(jīng)濟地位的提升而改善的，收入水平和社會經(jīng)濟地位較高的人通常有較多的自主選擇權(quán)，他們可以選擇安全的居住環(huán)境、購買有營養(yǎng)的食物,更有條件投資于健康。職業(yè)地位反映了人們在社會中的地位、職業(yè)活動范圍和性質(zhì)、工作壓力和相關(guān)的健康風(fēng)險的情況，決定了相關(guān)的收入水平。不同的職業(yè)類型所接觸到的職業(yè)健康危險因素和相關(guān)的工作壓力是不同的。職業(yè)場所和組織機構(gòu)、管理方式及人事關(guān)系也會影響人們的健康。職業(yè)地位的差異不僅與健康危險因素有密切聯(lián)系，還影響著人們的生活方式和心理上的壓力，決定著人們能否有足夠的收入用于醫(yī)療保健和維護自身的健康。受教育程度對人的文化知識、技術(shù)水平、解決實際問題的能力和價值觀等有直接影響，并且與個人的社會經(jīng)濟地位緊密相關(guān)。受教育程度代表著人們獲取經(jīng)濟社會資源的能力，決定著人們的收入水平，是影響人們健康的最大因素。教育還能提高人們獲取和了解健康資訊的能力，幫助人們保持或改善健康。受教育程度高的人能接觸到更多的健康相關(guān)知識，更了解健活方式的優(yōu)點和預(yù)防保健的重要性，從而幫助他們采取健康行為，降低危險因素對健康的影響。當(dāng)發(fā)生了健康問題時，他們能夠更好地利用醫(yī)療衛(wèi)生資源。社會階層與健康狀況之間關(guān)系的研究表明，人群健康存在著明顯的社會階層差異。同一社會不同社會階層的人健康狀況不同，處于較高社會階層的人健康狀況要好于較低社會階層的人。一個重要的原因是社會階層影響人們獲得基本醫(yī)療保健服務(wù)的機會。在經(jīng)濟上處于不利地位的低社會階層的人和高社會階層的人相比，較少利用醫(yī)療保健服務(wù)，很多經(jīng)濟上有困難的人他們只在出現(xiàn)緊急情況時才去就醫(yī)。例如，我國第三次衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查將調(diào)查對象按收入水平分為5個收入組，結(jié)果不同收入水平居民之間的衛(wèi)生服務(wù)利用差異明顯，未就診率、未住院率隨收入水平的提高而降低；由于經(jīng)濟困難，應(yīng)住院而未住院患者比例達70.0%；城鄉(xiāng)低收入人群應(yīng)住院而未住院率的比例達到了41%,遠高于一般收入人群，不同收入人群之間衛(wèi)生服務(wù)利用的差異較大。此外，經(jīng)濟上處于不利地位并不是低社會階層的人較少利用醫(yī)療保健服務(wù)的唯一原、因，由于職業(yè)地位的差異和相關(guān)危險因素的影響，低社會階層的人本身就不如高社會階層的人健康。國外許多研究表明，社會階層和健康狀況之間的差異是社會經(jīng)濟因素中不平等分配的結(jié)果。1999年，英國薩塞克斯大學(xué)RichardW.Wilkinson教授在牛津大學(xué)出版社出版了他的著作《健康的社會決定因素》，對人口健康的社會和經(jīng)濟決定因素作了權(quán)威性的論述。2000年，澳大利亞國立大學(xué)國家流行病學(xué)和人口健康研究中心的JaneDixon在為該書寫的評論中指出，人群之間健康的差異是由于社會特征的差異，而不是衛(wèi)生保健方面的差異。健康梯度不單獨是一個貧困問題，窮人健康狀況不佳，健康不平等，是一個社會經(jīng)濟地位或社會分層結(jié)構(gòu)問題?？偟膩碚f，健康不決定社會地位，是社會地位決定了健康。Wiliam.C.Cockerham也提出了一個重要假設(shè)：如果社會階層差異減小，人群的總體死亡率也將會下降。為了考察這一假設(shè)，Cockerham從Wilkinson的研究中找到了支持的證據(jù)。Wilkinson回顧了多項國際性研究后發(fā)現(xiàn)，一個社會在社會地位和經(jīng)濟上愈平等，該社會的總體健康水平就愈高；在每一個處于向高生活水平和健康水平類型轉(zhuǎn)變的過程中的國家中，都可能出現(xiàn)這樣的情況，即財富增長了，健康水平卻沒有提高。其中最重要的影響因素是該國家人口中社會地位和經(jīng)濟享有的公平程度；如果社會中富人和窮人之間的收入水平、受教育程度和生活條件存在著明顯的差距，即使這個國家總體上健康狀況比較好，但社會仍然廣泛地存在著健康不公平性。如果上述差距明顯減小，社會中的健康不公平性也會顯著降低m。社會階層與健康的研究,有助于調(diào)查發(fā)現(xiàn)社會階層中各種因素與健康或疾病的關(guān)系，有助于調(diào)會階層結(jié)構(gòu)、縮小社會階層差異和改善高危人群的健康問題，對完善醫(yī)療衛(wèi)生和保健政策，提高健康的公平性和人群的健康水平等都有重要意義。4健康的社會決定因素理論健康的決定因素復(fù)雜多樣，世界衛(wèi)生組織的研究人員，將除那些直接導(dǎo)致疾病的生物遺傳等因素以外，由人們居住和工作環(huán)境中社會分層的基本結(jié)構(gòu)和社會條件不同所產(chǎn)生的影響健康的因素，統(tǒng)稱為“健康的社會決定因素”。健康的社會決定因素作為人們的社會環(huán)境特征，作為人們生活和工作的全部社會條件，反映了人們在社會結(jié)構(gòu)中的階層、權(quán)力和財富的不同地位。世界衛(wèi)生組織的研究發(fā)現(xiàn)，不同社會階層的人，其行為生活方式和健康水平不同，較低社會階層的人總體健康狀況比社會階層較高者差。不同社會階層的人往往患不同的疾病，社會階層越低的人期望壽命越短，社會地位越高的人健康狀況越好，貧困和社會不平等最有害于健康。健康不平等是由社會造成的人群總體健康差異和不公正。哈佛大學(xué)經(jīng)濟學(xué)和哲學(xué)教授、諾貝爾經(jīng)濟學(xué)獎獲得者AmartyaSen認(rèn)為，衛(wèi)生服務(wù)的公平分配關(guān)系到政治權(quán)利問題，健康的不平等與人的權(quán)利不平等相關(guān)。健康的社會決定因素所體現(xiàn)的基本價值取向是健康公平。世界衛(wèi)生組織的專家還認(rèn)為，健康的社會決定因素是導(dǎo)致疾病的“原因的原因”，以往的衛(wèi)生政策模型只考慮直接導(dǎo)致疾病的生物原因是不夠的，還必須考慮健康的社會決定因素，重視健康損益背后的社會性機制。健康決定因素的社會本質(zhì)表明，政府不僅僅要關(guān)注特定公共衛(wèi)生問題對人群造成