念珠菌病臨床診療指南

念珠菌病臨床診療指南(IDSA，2023美國(guó)感染病學(xué)會(huì)〔IDSA〕的專家組，曾經(jīng)編寫了系統(tǒng)性念珠菌病〔invasivecandidiasis，也譯為侵襲性念珠菌病〕、粘膜念珠菌病〔mucosalcandidiasis〕的診療指南，發(fā)表于2023年的《ClinicalInfectiousDiseases》雜志，指南供給的診療建議，被醫(yī)務(wù)工作者廣泛應(yīng)用于臨床工作。2023年之后，數(shù)種型抗真菌藥物上市，數(shù)個(gè)念珠菌病相關(guān)的臨床試驗(yàn)的爭(zhēng)論報(bào)告相繼發(fā)表，在既往指南的根底上，指南在相關(guān)方面進(jìn)展了增補(bǔ)或修改?？s寫AmB-d：兩性霉素B去氧膽酸鹽LFAmBs：兩性霉素BL-AmB：兩性霉素BABLC：兩性霉素BABCD：兩性霉素Bneutropenicpatients，直譯為粒細(xì)胞削減病人，但譯者覺得譯為粒細(xì)胞缺乏病人更為準(zhǔn)確。摘要2023性播散性念珠菌病、骨髓炎、中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染等，2023年以來(lái)很少有爭(zhēng)論結(jié)果發(fā)表，相關(guān)文會(huì)有更為具體的表達(dá)。念珠菌菌血癥，非粒細(xì)胞缺乏病人1．800mg〔12mg/kg〕，400mg/d〔6mg/kg/d〕?；蛘?，棘白菌素類藥物〔卡泊芬凈，負(fù)荷劑量，70mg，維持劑量，50mg/d；米卡芬凈，100mg/d；阿尼芬凈，負(fù)荷劑量，200mg，維持劑量，100mg/d〕〔A—Ⅰ〕。對(duì)于病情嚴(yán)峻程度為中重度的病人，或者病人近期內(nèi)承受過(guò)吡咯類抗真菌藥物(A-III)。對(duì)于病情較輕，近期沒有承受(A-III)。小兒病人可以使用一樣的治療策略，但需要調(diào)整給藥劑量。2．病人承受棘白菌素類藥物治療后，假設(shè)致病念珠菌對(duì)氟康唑敏感〔如白色念珠菌〕，并且病人病情趨于穩(wěn)定，建議使用氟康唑替代棘白菌素類藥物連續(xù)治療(A-II)。3．光滑念珠菌引起感染時(shí)，推舉使用棘白菌素類藥物進(jìn)展治療(B-III)。在確定光滑念珠菌(B-III)。血培育為陰性結(jié)果，連續(xù)使用吡咯類藥物完成治療是合理的(B-III)。4．近平滑念珠菌引起感染時(shí)，推舉使用氟康唑治療(B-III)。假設(shè)病人初始承受棘白菌素類類藥物完成治療是合理的(B-III)。5．假設(shè)病人不能耐受其他抗真菌藥物，或者其他抗真菌藥物不能獲得，推舉使用注射用兩B〔去氧膽酸鹽B(A-I)B〔去氧膽酸鹽〕0.5—1.0mg/kg/d，兩性霉素B3—5mg/kg/dB〔如白色念珠菌〕，并且病人病情趨于穩(wěn)定，建議使用氟康唑替代兩性霉素B(A-I)。6(A-I)400mg/〔6mg/kg/次〕，一日二次，兩次。隨后200mg/次〔3mg/kg/次〕，一日二次。但是，與氟康唑比較，唑敏感的光滑念珠菌，考慮賜予病人口服伏立康唑的降階梯治療〔stepdown〕(B-III)。7．念珠菌血癥病人，假設(shè)沒有覺察明確的播散感染灶，經(jīng)過(guò)初始抗真菌治療后，血培育轉(zhuǎn)陰，念珠菌血癥相關(guān)感染病癥緩解，再賜予病人2周的針對(duì)性抗真菌藥物治療(A-III)。8．非粒細(xì)胞缺乏病人發(fā)生念珠菌血癥后，假設(shè)血管內(nèi)導(dǎo)管與感染相關(guān)，猛烈建議拔除血管內(nèi)留置導(dǎo)管(A-II)。念珠菌菌血癥，粒細(xì)胞缺乏病人1．對(duì)于絕大多數(shù)病人，建議賜予棘白菌素類藥物或者兩性霉素B含脂復(fù)合制劑治療。給藥方法為：卡泊芬凈，負(fù)荷劑量，70mg，維持劑量，50mg/d；米卡芬凈，100mg/d〔A-II〕；阿尼芬凈，負(fù)荷劑量，200mg，維持劑量，100mg/d(A-III)。兩性霉素B3—5mg/kg/d〔A-II〕。2．對(duì)于病情較輕，近期沒有承受過(guò)吡咯類抗真菌藥物治療的病人，可以使用氟康唑治療，〔多細(xì)胞的〕真菌(mold，與酵母菌相對(duì)應(yīng)的)感染時(shí)，建議使用伏立康唑進(jìn)展治療(B-III)。3．光滑念珠菌引起感染時(shí)，推舉使用棘白菌素類藥物進(jìn)展治療(B-III)。兩性霉素B含脂復(fù)合(B-III)。假設(shè)病人初始治療時(shí)使用伏立康唑、氟康唑，假設(shè)病人感染病癥得到把握，并且隨后進(jìn)展的血培育為陰性結(jié)果，連續(xù)使用吡咯類藥物完成治療是合理的(B-III)。4．近平滑念珠菌引起感染時(shí)，推舉使用氟康唑治療或者兩性霉素B含脂復(fù)合制劑進(jìn)展初始治療(B-III)。假設(shè)病人初始承受棘白菌素類藥物治療，病人感染病癥得到把握，并且隨后進(jìn)行的推舉使用棘白菌素類、兩性霉素B含脂復(fù)合制劑、伏立康唑進(jìn)展治療(B-III)。5．念珠2周的針對(duì)性抗真菌藥物治療(A-III)。6．考慮拔除病人留置的血管內(nèi)導(dǎo)管(B-III)。對(duì)疑心發(fā)生系統(tǒng)念珠菌病的非粒細(xì)胞缺乏病人的閱歷治療1800m〔12mg/k400mg/6mg/kg/?！舶⒛岱覂簦?fù)荷劑量，200mg，維持劑量，100mg/d〕(B-III)。對(duì)于病情嚴(yán)峻程度為中重度的可能較大，推舉使用棘白菌素類抗真菌藥物(B-III)。2．假設(shè)病人不能耐受其他抗真菌藥物，或者其他抗真菌藥物不能獲得，推舉使用注射用兩性霉素B〔去氧膽酸鹽〕或者兩性霉素B(B-III)。注射用兩性霉素B〔去氧膽酸鹽〕0.5—1.0mg/kg/d，兩性霉素B3—5mg/kg/d。3．危重病人，假設(shè)存在發(fā)生系統(tǒng)性念珠菌病的危急，存在緣由不明的發(fā)熱，可以考慮給與標(biāo)志物，非無(wú)菌部位的病原學(xué)檢查結(jié)果等(B-III)。對(duì)疑心發(fā)生系統(tǒng)念珠菌病的粒細(xì)胞缺乏病人的閱歷治療B3—5mg/kg/d，70mg，維持劑量，50mg/d(A-I)；伏立康唑，400mg/次〔6mg/kg/次〕，一日二次，兩次。隨后200mg/次〔3mg/kg/次〕，一日二次(B-I)。氟康唑〔負(fù)荷劑量800mg〔12mg/kg〕，維持劑量400mg/d〔6mg/kg/d〕〕或者伊曲康唑〔200mg/3mg/kg/次，一日二次〕也是可以選擇的藥物(B-I)。注射用兩性霉素B〔去氧膽酸鹽〕也是一種有效的治療藥物，但與兩性霉素B含脂復(fù)合制劑比較，毒性大(A-I)。，不要再使用吡咯類藥物進(jìn)展閱歷治療(B-II)。生兒念珠菌病的治療推舉使用注射用兩性霉素B〔去氧膽酸鹽〕(A-II)。假設(shè)排解泌尿系統(tǒng)感染，可以使用兩性霉素B含脂復(fù)合制劑(B-II)。氟康唑也可作為治療藥物，給藥12mg/kg/d(B-II)3假設(shè)生兒無(wú)菌體液和/或尿培育檢出念珠菌屬真菌，建議進(jìn)展腰穿查腦脊液、散瞳查眼底〔眼科醫(yī)生操作〕(B-III)。假設(shè)無(wú)菌體液中持續(xù)或者反復(fù)檢出念珠菌，建議做泌尿生殖系統(tǒng)、肝臟、脾臟的影像學(xué)檢查(B-III)。假設(shè)念珠菌對(duì)氟康唑、注射用兩性霉素B〔去氧膽酸鹽〕耐藥，或者病人不能耐受上述藥物，可以慎重使用棘白菌素類藥物(B-III)。4．假設(shè)血管內(nèi)導(dǎo)管與感染相關(guān)，猛烈建議拔除血管內(nèi)留置導(dǎo)管(A-II)。5．假設(shè)嬰兒病房系統(tǒng)性念珠菌病發(fā)病率高，建議賜予誕生體重在1000g以下的生兒氟康唑預(yù)防感染(A-I)。用藥過(guò)程中，留意觀看抗真菌藥物耐藥性變化、藥物毒性反響和病人神經(jīng)發(fā)育等狀況(A-III)?？拐婢幬镱A(yù)防系統(tǒng)性念珠菌病適用范圍：實(shí)體臟器移植病人，ICU病人，承受化療的粒細(xì)胞缺乏病人，造血干細(xì)胞移植病人，上述病人存在發(fā)生〔系統(tǒng)性〕念珠菌病的危急因素時(shí)可考慮預(yù)防用藥。實(shí)體臟器移植病人，假設(shè)存在發(fā)生念珠菌病的高危因素，可在術(shù)后使用氟康唑〔200—400mg/d〕、兩性霉素B含脂復(fù)合制劑〔1—2mg/kg/d，7—14天〕預(yù)防感染，推舉等級(jí)為肝移植(A-I)，胰臟移植(B-II)，小腸移植(B-III)。成人ICU病房，假設(shè)病房系統(tǒng)性念珠菌病發(fā)病率高，對(duì)于存在感染高危因素的病人，推舉使用氟康唑〔400mg/d或者6mg/kg/d〕預(yù)防感染(B-I)。3．〔400mg/d或6mg/kg/d〕(A-I)、泊沙康唑〔200mg，3/d〕(A-I)、卡泊芬凈〔50mg/d〕(B-II)預(yù)防系統(tǒng)性念珠菌感染?？诜燎颠颉?00mg，2/d(292200mg靜滴，2/d，2天，隨后200mg/d)〕也是一種有效方法(A-I)，但較其它藥物無(wú)明顯優(yōu)勢(shì)，且耐受性較差。4〔400mg/d或者6mg/kg/泊沙康唑〔200mg，3/d〕、米卡芬凈〔50mg/d〕預(yù)防系統(tǒng)性念珠菌感染(A-I)。前言人類系統(tǒng)性〔侵襲性〕真菌病中，念珠菌屬菌是最常見的致病真菌。念珠菌引起的感醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步，念珠菌病的發(fā)病率逐步提高[1—5]。促使念珠菌病發(fā)病危急因素包括：使用廣譜抗菌藥物，留置中心靜脈導(dǎo)管，靜脈養(yǎng)分，在ICU實(shí)施的腎替代治療，粒細(xì)胞削減，植入人工裝置，使用免疫抑制藥物〔包括糖皮質(zhì)激素、化療藥物和免疫調(diào)整藥物〕[2—7]。在美[5，8—10]。47%[11]15%—2510%—15%[12，13]。成年住院病人，假設(shè)發(fā)生系統(tǒng)性念珠菌病，治療費(fèi)用將增加40000[1，13]。本指南中，將就以下問題進(jìn)展?fàn)幷?。非粒?xì)胞缺乏病人念珠菌血癥的治療粒細(xì)胞缺乏病人念珠菌血癥的治療非粒細(xì)胞缺乏病人疑心發(fā)生系統(tǒng)性念珠菌病時(shí)的閱歷治療粒細(xì)胞缺乏病人疑心發(fā)生系統(tǒng)性念珠菌病時(shí)的閱歷治療念珠菌泌尿系感染的治療外陰陰道念珠菌病的治療慢性播散性念珠菌病的治療念珠菌骨關(guān)節(jié)感染的治療成人念珠菌中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染的治療念珠菌性眼內(nèi)炎的治療心血管系統(tǒng)念珠菌感染的治療生兒念珠菌病的治療呼吸道分泌物念珠菌培育陽(yáng)性的臨床意義非生殖道皮膚粘膜念珠菌病的治療實(shí)體臟器移植病人、ICU病人、腫瘤病人化療時(shí)、造血干細(xì)胞病人存在發(fā)生念珠菌病的危急因素時(shí)，是否應(yīng)當(dāng)賜予抗真菌藥物預(yù)防感染？診療指南的特點(diǎn)診療指南是一系統(tǒng)編寫的文書，可幫助醫(yī)務(wù)人員和患者在面對(duì)具體臨床問題時(shí)作出適宜的打算[14]。良好的指南應(yīng)當(dāng)具備以下屬性：有效性，牢靠性，可重復(fù)性，臨床有用，使用靈敏，透亮，多學(xué)科合作，論據(jù)綜述，參考文獻(xiàn)科學(xué)詳盡等。編寫過(guò)程、方法的概況2023PubMed2023進(jìn)展分析綜述，對(duì)舊指南進(jìn)展增補(bǔ)?！睵506，略〕文獻(xiàn)綜述抗真菌藥物的藥理學(xué)學(xué)問通過(guò)全身用藥可治療念珠菌病的抗真菌藥物包括四大類：多烯類〔兩性霉素B去氧膽酸鹽〔AmB-d〕，兩性霉素B脂質(zhì)體〔L-AmB〕，兩性霉素B脂質(zhì)復(fù)合體〔ABLC〕，兩性霉素B〔ABCD〕〔〕白菌素類〔卡泊芬凈，阿尼芬凈，米卡芬凈〕和氟胞嘧啶。在介紹藥物治療方法前，有必要先回憶一下抗真菌藥物的藥理學(xué)學(xué)問。B兩性霉素B〔AmB-d〕。用于臨床的兩性霉素B〔LFAmBs〕包括：ABLC、ABCDL-AmB，它們具有與AmB-d譜，但藥理學(xué)特征、不良反響發(fā)生率卻各不一樣，不同制劑之間不行任憑替換性霉素B珠菌病，AmB-d0.5—0.7mg/kg/d，假設(shè)致病念珠菌對(duì)AmB-d光滑念珠菌和克柔念珠菌引起的感染，AmB-d1mg/kg/d念珠菌病時(shí)，兩性霉素B3—5mg/kg/d[16，17]。AmB-d不良反響中，腎毒性是最為常見的，接近50%的病人在用藥后會(huì)發(fā)生急性腎功能衰竭[18]。LFAmBsAmB-d[19—21]，靜脈滴注時(shí)照舊會(huì)發(fā)生輸液給藥相關(guān)的毒性反響。LFAmBsL-AmB[21]。LFAmBs還不能確定哪種LFAmBs的療效優(yōu)于AmB-d。LFAmBsB腎臟感染部位[22]能使用LFAmBs。動(dòng)物試驗(yàn)覺察，L-AmBCNS[23]。臨床爭(zhēng)論結(jié)果證明，AmB-d引起腎毒性時(shí)，病人死亡率增加6.6倍〔6.6fold〕，所以當(dāng)病人具有發(fā)生腎毒性的高危因素時(shí)，很多醫(yī)生選擇LFAmBs[24]。三唑類藥物〔吡咯類藥物〕對(duì)于多數(shù)念珠菌屬菌株，氟康唑、伊曲康唑、伏立康唑和泊沙康唑具有相像的抗真菌活性[25，26]。這類藥物對(duì)光滑念珠菌、克柔念珠菌活性稍差。本類藥物對(duì)P450酶系具有不同AmB-d相當(dāng)[27，28][29，30]。氟康唑口服簡(jiǎn)潔～90pH。本類藥物中，氟康唑穿透進(jìn)入腦脊液、玻璃體的力氣作強(qiáng)，這些體液或器官中的藥物濃度可達(dá)同期血藥濃度的50[31染10—20負(fù)荷劑量〔800mg12mg/kg〕，隨后賜予維持劑量〔400mg/d6mg/kg/d〕。血清肌酐去除率＜50ml/min〔維持〕劑量。伊曲康唑常被用來(lái)治療粘膜念珠菌病，尤其氟康唑治療失敗者[32]。伊曲康唑治療系統(tǒng)〔如碳酸飲料和酸果汁可增加吸取[33]。膠囊[34]法為：200mg，3/d，3200mg，1—2/d。伏立康唑治療粘膜和系統(tǒng)性念珠菌病均有效。口服制劑主要用于降階梯〔step-down〕治療克柔念珠菌、光滑念珠菌〔氟康唑耐藥，伏立康唑敏感者〕引起的念珠菌病。伏立康唑在腦脊液、玻璃體內(nèi)濃度高[35，36]。伏立康唑既可口服給藥也可靜脈給藥?？诜o藥生物利用度＞90pH[37]400mg，2/d，1200mg，2/d。靜脈制劑含有環(huán)糊精，成人給藥方法為：負(fù)荷劑量6mg/kg，1/12hr，13—4mg/kg，1/12hr。對(duì)于明顯率＜50ml/min時(shí)，不推舉靜脈給藥[38]?？诜o藥時(shí)，無(wú)需依據(jù)腎功能調(diào)整給藥劑量，而與其的血藥濃度變化范圍很大，這是伏立康唑代謝酶的基因多態(tài)性造成的[39，40]。伏立康唑與其它藥物之間的相互作用很常見，使用本品前后需要考慮是否調(diào)整其他藥物的給藥方法。泊沙康唑不行用于念珠菌病的初始治療。泊沙康唑的體外抗念珠菌活性與伏立康唑相[41]，但在中等劑量時(shí)，本品的吸取及可能消滅飽和現(xiàn)象，因此，雖然本品消退半衰期很長(zhǎng)〔＞24hr〕，本品的每日劑量還是要分開服用〔200mg，4/d400mg，2/d〕。與伊曲康唑膠囊相像，酸性胃酸環(huán)境利于本品吸取。棘白菌素類藥物[42—44]。棘白菌素類對(duì)多數(shù)念珠菌屬菌的MICs值很低，包括光滑念珠菌、克柔念珠菌。較其它念珠菌屬菌，棘白菌素類藥物對(duì)近平滑念珠菌的體外活性較低，理論推想該菌引起的感染在數(shù)個(gè)臨床試驗(yàn)中，并未覺察和證明這一推想[45，46]。在比照或者非比照的臨床試驗(yàn)中，考察了這幾種藥物對(duì)食管念珠菌病[47—50]、系統(tǒng)性念珠菌病的療效[51—54]，每個(gè)試驗(yàn)均證明白該，均可一日一次給藥[42—44]。本類藥物在體內(nèi)主要通過(guò)非酶催化的途徑降解，腎功能不全或P45070m量，50mg/d；阿尼芬凈，負(fù)荷劑量，200mg，維持劑量，100mg/d；米卡芬凈，100mg/d。氟胞嘧啶除克柔念珠菌外，氟胞嘧啶對(duì)其他念珠菌屬菌均有抗真菌活性。本品只有口服制劑上市。本品半衰期較短〔2.4—4.8hr〕，腎功能正常者，常用給藥方法為25mg/kg，一日480%—90%，＞90%給藥劑量的藥物以原型從腎臟排出[55]。腎功能不全患者需要調(diào)整給藥劑量[56]。臨床很少單一氟胞嘧啶治療感染，通常本品聯(lián)用兩性霉素B治療系統(tǒng)性念珠菌病，例如念珠菌性心內(nèi)膜炎或者腦膜炎。有時(shí)本品可用于治療敏感真菌引起的泌尿系感染。小兒給藥劑量在小兒、成人體內(nèi)，抗真菌藥物的藥代動(dòng)力學(xué)參數(shù)是不同的，但總體來(lái)講，小兒給藥劑量的爭(zhēng)論有限?？拐婢幬镌趦和?、嬰兒體內(nèi)的藥代動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)見綜述[57，58]。生兒、成人的AmB-d藥代動(dòng)力學(xué)參數(shù)是相像的[59]。兩性霉素B含脂復(fù)合制劑在生兒、兒童體內(nèi)的藥動(dòng)學(xué)爭(zhēng)論很少。本類制劑的Ⅰ、Ⅱ期臨床試驗(yàn)中，ABLC用于治療兒童肝脾念珠菌病，給藥劑量為2—5mg/kg/d[17]。有散在病例報(bào)道到使用L-AmB[60]。氟胞嘧啶的去除率與腎小球?yàn)V過(guò)率直接相關(guān)，低誕生體重生兒使用本品時(shí)，由于腎[61]使用。隨著年齡變化，氟康唑的藥動(dòng)學(xué)參數(shù)發(fā)生顯著變化[62—64]。氟康唑在兒童體內(nèi)快速被清除〔血漿半衰期為——14hr〕。為了獲得相像的曲線下面積〔原文為drugexposure〕，生兒、各年齡階段的兒童，氟康唑劑量需加倍，從成人的6mg/kg/d增至12mg/kg/d[62]。成人氟0.7L/kg30hr，半衰期較長(zhǎng)[63，64]。近期爭(zhēng)論覺察低齡小兒和生兒的表觀分布容積為1L/kg，半衰期為30—50hr[65]。這些數(shù)據(jù)提示，一日一次給與早產(chǎn)兒、足月生兒12mg/kg/d的劑量，將獲得400mg/kg/d1.2mg/dL，連〔12mg/kg/3481.2mg/d賜予嬰兒、兒童的伊曲康唑口服溶液劑量到達(dá)5mg/kg/d時(shí)，估量血藥濃度能夠到達(dá)治療范圍[66]62于成人。因此兒童應(yīng)當(dāng)一日二次給藥。近期臨床試驗(yàn)覺察，伊曲康唑口服溶液可有效治療HIV[67]。兒童和成人的伏立康唑藥動(dòng)學(xué)參數(shù)差異很大[68]。兒童給藥劑量為3—4mg/kg/12hr藥物在體內(nèi)線性消退。為了獲得相像的血藥濃度，—12歲的小兒需要給與較成人更高的給藥劑量〔按公斤體重計(jì)算〕，成人給藥劑量為4mg/kg/12hr，兒童推舉給藥劑量為7mg/kg/12hr。棘白菌素類藥物應(yīng)用于兒童和生兒的用藥閱歷在逐步增多[45，69—72]。近期對(duì)卡泊芬凈應(yīng)用于兒科病人的臨床試驗(yàn)覺察，依據(jù)體外表積估算給藥劑量較按體重估算劑量更為準(zhǔn)確。1mg/kg50mg/m2的劑量給藥，小兒血藥濃度接近成人標(biāo)準(zhǔn)劑量〔50mg/次〕給藥后的血藥濃度。米卡芬凈在兒童和生兒人群中的應(yīng)用爭(zhēng)論覺察，為了到達(dá)治療濃度，兒童給藥劑量應(yīng)到達(dá)2—4mg/kg/d10—12mg/kg/d[73]。2—171.5mg/kg/d[72]。對(duì)于兒科病人，上述給藥劑量是安全有效的。妊娠婦女的用藥治療妊娠婦女系統(tǒng)性念珠菌病時(shí)，可以使用兩性霉素B全身給藥[74]。絕大多數(shù)三唑類藥物，包括氟康唑、伊曲康唑、泊沙康唑，應(yīng)盡量避開用于妊娠婦女，緣由是用藥可能和生兒誕生缺陷相關(guān)〔對(duì)妊娠的影響等級(jí)為C級(jí)〕娠婦女〔C〕覺察這兩種藥物可致畸〔對(duì)妊娠的影響等級(jí)為D〕[74]。治療藥物監(jiān)測(cè)使用長(zhǎng)療程〔≥4周〕伊曲康唑、伏立康唑治療深部感染或者難治感染時(shí)，監(jiān)測(cè)血藥濃曲康唑，服用口服溶液后的血藥濃度高于膠囊接近30%，且個(gè)體差異大。假設(shè)需要測(cè)定血藥2度時(shí)，應(yīng)考慮活性代謝物的濃度。伏立康唑在成人體內(nèi)代謝時(shí)存在非線性代謝狀況，且代謝速率的遺傳差異較大。賜予伏立康唑的血藥濃度較高時(shí)，毒性反響發(fā)生率也較高，血藥濃度較低時(shí)，臨床療效較差，所以病人使用伏立康唑時(shí)，確定狀況下應(yīng)當(dāng)監(jiān)測(cè)血藥濃度[39，75]?？拐婢幬锏乃幟粼囼?yàn)爭(zhēng)論人員作出了巨大努力，臨床與試驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)學(xué)會(huì)〔ClinicalandLaboratory StandardsInstitute〕公布了M27-A3[76]。使用該方法學(xué)測(cè)定的藥敏數(shù)據(jù)，結(jié)合折點(diǎn)〔breakpoints〕標(biāo)準(zhǔn)，可以確定念珠菌屬菌對(duì)氟康唑、伊曲康唑、伏立康唑、氟胞嘧啶和棘白菌素類藥物是否敏感[25，76]。當(dāng)前狀況下，確定念珠菌屬菌的具體種類后，可大致推想其對(duì)常用抗真菌藥物的敏感性〔見表3〕，因此，不必測(cè)定每個(gè)具體菌株的藥敏結(jié)果[25，76]。通過(guò)藥敏試驗(yàn)引導(dǎo)治療越來(lái)越多，尤其是初始治療〔國(guó)外數(shù)據(jù)提示〕物耐藥不常見，通常不建議常規(guī)性地進(jìn)展針對(duì)白色念珠菌的藥敏試驗(yàn)。其他診斷技術(shù)當(dāng)前有幾種技術(shù)可用于系統(tǒng)性念珠菌病的早期診斷，其中一局部已被批準(zhǔn)應(yīng)用于臨但尚未被批準(zhǔn)用于臨床，具體狀況見下文。治療念珠菌病的建議一、念珠菌菌血癥，非粒細(xì)胞缺乏病人1．800mg〔12mg/kg〕，400mg/d〔6mg/kg/d〕?；蛘?，棘白菌素類藥物〔卡泊芬凈，負(fù)荷劑量，70mg，維持劑量，50mg/d；米卡芬凈，100mg/d；阿尼芬凈，負(fù)荷劑量，200mg，維持劑量，100mg/d〕〔AⅠ〕。對(duì)于病情嚴(yán)峻程度為中重度的病人，或者病人近期內(nèi)承受過(guò)吡咯類抗真菌藥物治療，專家更傾向于推舉使用棘白菌素類抗真菌藥物(A-III)。對(duì)于病情較輕，近期沒有承受過(guò)吡咯類抗真菌藥物治療的病人，可以使用氟康唑治療(A-III)。小兒病人可以使用一樣的治療策略，但需要調(diào)整給藥劑量。2．病人承受棘白菌素類藥物治療后，假設(shè)致病念珠菌對(duì)氟康唑敏感〔如白色念珠菌〕，并且病人病情趨于穩(wěn)定，建議使用氟康唑替代棘白菌素類藥物連續(xù)治療(A-II)。(B-III)。在確定光滑念珠菌對(duì)吡咯類藥物敏感之前，不推舉使用氟康唑、伏立康唑替代棘白菌素類藥物連續(xù)治療(B-III)。假設(shè)病人初始治療時(shí)使用氟康唑、伏立康唑，假設(shè)病人感染病癥得到把握，并且隨后進(jìn)展的血培育為陰性結(jié)果，連續(xù)使用吡咯類藥物完成治療是合理的(B-III)。(B-III素類藥物完成治療是合理的(B-III)。5．假設(shè)病人不能耐受其他抗真菌藥物，或者其他抗真菌藥物不能獲得，推舉使用注射用兩性霉素B〔去氧膽酸鹽〕或者兩性霉素B(A-I)。注射用兩性霉素B〔去氧膽酸鹽〕0.5—1.0mg/kg/d，兩性霉素B3—5mg/kg/dB〔如白色念珠菌〕，并且病人病情趨于穩(wěn)定，建議使用氟康唑替代兩性霉素B類藥物連續(xù)治療(A-I)。6(A-I400mg/〔6mg/kg/次〕，一日二次，兩次。隨后200mg/次〔3mg/kg/次〕，一日二次。但是，與氟康唑比較，唑敏感的光滑念珠菌，考慮賜予病人口服伏立康唑的降階梯治療〔stepdown〕(BIII)。7．念珠菌血癥病人，假設(shè)沒有覺察明確的播散感染灶，經(jīng)過(guò)初始抗真菌治療后，血培育轉(zhuǎn)陰，念珠菌血癥相關(guān)感染病癥緩解，再賜予病人2周的針對(duì)性抗真菌藥物治療(A-III)。8．非粒細(xì)胞缺乏病人發(fā)生念珠菌血癥后，假設(shè)血管內(nèi)導(dǎo)管與感染相關(guān)，猛烈建議拔除血管內(nèi)留置導(dǎo)管(A-II)。依據(jù)摘要〔或感染心臟瓣膜和/或其他臟器。念珠菌血癥治療的效果與是否準(zhǔn)時(shí)給與病人有效抗真菌藥物直接相關(guān)，近期爭(zhēng)論覺察，念珠菌血癥治療延誤使死亡率上升[77，78]。多個(gè)設(shè)計(jì)良好的臨床試驗(yàn)已經(jīng)證明，氟康唑可有效治療特定病人的念珠菌血癥，氟康唑是這些病人的標(biāo)準(zhǔn)治療藥物[25，28，53，79]。伊曲康唑的應(yīng)用較少，緣由是氟康唑具有更多的存在以下狀況時(shí)，可考慮將氟康唑作為一線治療藥物：病情〔或感染病癥〕為輕中度〔例如病人血流淌力學(xué)參數(shù)穩(wěn)定〕，既往未曾使用過(guò)三唑類藥物，感染光滑念珠菌的危急小〔危急因素包括高齡、腫瘤病人、糖尿病等〕。假設(shè)念珠菌血癥病人疑心中樞神經(jīng)系統(tǒng)、心內(nèi)膜受療，例如兩性霉素B〔治療心內(nèi)膜和中樞系統(tǒng)念珠菌感染〕和棘白菌素類藥物〔治療心內(nèi)膜念珠菌感染〕用棘白菌素類藥物或者兩性霉素B〔例如白色念珠菌、近平滑念珠菌和熱帶念珠菌〕。棘白菌素類藥物對(duì)念珠菌屬菌具有明顯的殺菌作用，隨機(jī)臨床試驗(yàn)覺察其有效率為～75%。本類藥物療效、安全性較好，與其它藥物較少發(fā)生相互作用。假設(shè)病人既往使用過(guò)三唑類藥物，病情嚴(yán)峻程度為中重度〔例如血流淌力學(xué)不穩(wěn)定〕，對(duì)三唑類藥物或兩性霉素B選擇棘白菌素類進(jìn)展初始抗真菌治療。病人承受棘白菌素類藥物短期治療后〔3—5〕，〔致病菌為克柔念珠菌時(shí)〕口因是棘白菌素類藥物對(duì)近平滑念珠菌的體外活性較低[45，46]，且有耐藥菌株的報(bào)道[80]。大多數(shù)專家認(rèn)為棘白菌素類藥物抗真菌活性相像，治療過(guò)程中可以相互替換。近期一隨機(jī)臨床試驗(yàn)結(jié)果顯示，比較念珠菌血癥的初始治療藥物，棘白菌素類藥物的療效優(yōu)于氟康唑[53]況等因素。在一臨床試驗(yàn)中，病人為念珠菌血癥或者系統(tǒng)性念珠菌病，在4—7天的誘導(dǎo)治療期，伏立康唑顯示了與兩性霉素B一樣的療效誘導(dǎo)治療后賜予病人氟康唑完成療程[79]伏立康唑幾乎對(duì)全部念珠菌屬菌均有抗真菌活性，包括克柔念珠菌[26，81]，但是本品也存在一些缺點(diǎn)，如給藥頻率大，藥動(dòng)學(xué)參數(shù)個(gè)體差異大，藥物相互作用多見，耐受性差等，于是臨床醫(yī)生不太情愿將其作為初始治療藥物氟康唑耐藥的克柔念珠菌伏立康唑不愿定就具備良好抗真菌活性[26，81]。但是伏立康唑較氟康唑具備的優(yōu)勢(shì)也是明顯的，例如：致病真菌為氟康guilliermondii〕、光滑念珠菌，初始治療為棘白菌素類藥物或者兩性霉素B，假設(shè)致病真菌對(duì)伏立康唑敏感，此時(shí)可考慮使用伏立康唑口服給藥完成療程，泊沙康唑?qū)缀跞磕钪榫鷮倬哂懈叨鹊捏w外抗真菌活性，但其很少用于治療念難評(píng)價(jià)本品對(duì)念珠菌血癥的治療作用。一般只有特定病人需要使用廣譜三唑類藥物治療時(shí)，才考慮使用本品。存在以下狀況時(shí)可以考慮使用兩性霉素B臨床試驗(yàn)覺察L-AmB〔3mg/kg/d〕可有效治療念珠菌血癥[52]ABLC〔3mg/kg/d〕可有效治療念珠菌血癥〔未發(fā)表爭(zhēng)論〕。葡萄牙念珠菌〔Candidaluistaniae〕引起的感B，緣由是該菌對(duì)兩性霉素B全部確診念珠菌血癥的病人，均猛烈建議在治療開頭一周內(nèi)進(jìn)展散瞳眼底檢查，復(fù)查真菌感染病癥或者體征緩解且血培育轉(zhuǎn)陰后再持續(xù)14天。該確定療程的方法，已在近期數(shù)[27，28，51—54，79]B或者棘白菌素類藥物誘導(dǎo)治療后使用三唑類藥物完成療程。一旦確定念珠菌血癥，應(yīng)當(dāng)盡可能拔除中心靜脈導(dǎo)管[82—84]。非粒細(xì)胞缺乏病人，猛烈建議拔除中心靜脈導(dǎo)管，緣由是拔除導(dǎo)管可縮短念珠菌血癥的持續(xù)時(shí)間[82，83]，減低成年病人、生兒死亡率[82，84，85]。近期完成的臨床試驗(yàn)覺察，成年念珠菌血癥病人，拔除或者更換中心靜脈導(dǎo)管可改善病人預(yù)后，縮短念珠菌血癥持續(xù)時(shí)間[28，54]。粒細(xì)胞缺乏病人，尸檢已證明胃腸道是系統(tǒng)性〔播散性〕念珠菌病的感染源之一。然而對(duì)于一個(gè)具體的病人推斷念珠菌血癥是來(lái)源于胃腸道還是來(lái)源于中心靜脈導(dǎo)管[82，86]。例外的是近平滑念珠菌血癥，感染多來(lái)源于中心靜脈導(dǎo)管[87]二、粒細(xì)胞缺乏病人念珠菌菌血癥的治療9．對(duì)于絕大多數(shù)病人，建議賜予棘白菌素類藥物或者兩性霉素B含脂復(fù)合制劑治療。給藥方法為：卡泊芬凈，負(fù)荷劑量，70mg，維持劑量，50mg/d；米卡芬凈，100mg/d〔A-II〕；阿尼芬凈，負(fù)荷劑量，200mg，維持劑量，100mg/d(A-III)。兩性霉素B3—5mg/kg/d〔A-II〕。10．對(duì)于病情較輕，近期沒有承受過(guò)吡咯類抗真菌藥物治療的病人，可以使用氟康唑治療，800mg〔12mg/kg〕，400mg/d〔6mg/kg/d〕(B-III)〔多細(xì)胞的〕真菌(mold)感染時(shí)，建議使用伏立康唑進(jìn)展治療(B-III)。11(B-III)B含脂復(fù)合(B-III)。假設(shè)病人初始治療時(shí)使用伏立康唑、氟康唑，假設(shè)病人感染病癥得到把握，并且隨后進(jìn)展的血培育為陰性結(jié)果，連續(xù)使用吡咯類藥物完成治療是合理的(B-III)。12B含脂復(fù)合制劑進(jìn)展初始治療(B-III)。假設(shè)病人初始承受棘白菌素類藥物治療，病人感染病癥得到把握，并且隨后進(jìn)展時(shí)，推舉使用棘白菌素類、兩性霉素B含脂復(fù)合制劑、伏立康唑進(jìn)展治療(B-III)。13．2周的針對(duì)性抗真菌藥物治療(A-III)?？紤]拔除病人留置的血管內(nèi)導(dǎo)管(B-III)。依據(jù)摘要粒細(xì)胞缺乏病人發(fā)生的念珠菌血癥是一種危及生命的感染，可引起播散性念珠菌病、膿毒癥樣綜合癥、多臟器功能衰竭和死亡。對(duì)于粒細(xì)胞缺乏病人發(fā)慢性播散性念珠菌病。目前，還沒有足夠的、有說(shuō)服力的隨機(jī)比照臨床試驗(yàn)對(duì)粒細(xì)胞缺乏病人的念珠菌血癥的治療進(jìn)展?fàn)幷?。目前的?zhēng)論結(jié)論多得自無(wú)比照的臨床試驗(yàn)〔single-armstudy〕，或者的念珠菌血癥主要使用兩性霉素B乏病人預(yù)防系統(tǒng)性念珠菌病〔譯者加：預(yù)防用藥一般不行用于確診念珠菌血癥的治療且沒有牢靠的前瞻性臨床試驗(yàn)評(píng)價(jià)本品對(duì)該人群念珠菌血癥的治療效果胞缺乏病人念珠菌血癥治療中的地位作用很難確定。粒細(xì)胞缺乏病人念珠菌血癥治療相關(guān)的臨床試驗(yàn)，包括近期發(fā)表的爭(zhēng)論成果，病人樣本量均較小，但結(jié)論令人鼓舞。不同臨床試驗(yàn)中，藥物治療有效〔應(yīng)答〕率簡(jiǎn)介如下：卡泊芬凈組為50AmB-d組為40[5168L-AmB組為61%[526964[54][53]2念珠菌血癥初始治療的有效率分別為：AmB-D64%，氟康唑?yàn)?468%[88，89]。影響粒細(xì)胞缺乏病人念珠菌血癥治療效果的因素中，最為重要是治療過(guò)程中病人的中476例腫瘤病人發(fā)生的念珠菌血癥，存在持續(xù)的中性粒細(xì)胞削減的病人，治療失敗率高[87]。粒細(xì)胞缺乏病人發(fā)熱后，常常賜予閱歷的抗真菌治療，這些病人常存在根底念珠菌血癥〔baselinecandidemia珠菌血癥相對(duì)應(yīng)〕。一臨床試驗(yàn)覺察，使用AmB-d73%，L-AmB82%[90]。另一臨床試驗(yàn)覺察，使用卡泊芬凈治療時(shí)真菌血癥去除率為67%，L-AmB為50%[91]。時(shí)掩蓋可能的霉菌感染，選擇伏立康唑進(jìn)展治療是合理的選擇[92]。匯總上述有限的臨床試驗(yàn)數(shù)據(jù)，覺察粒細(xì)胞缺乏病人念珠菌血癥的抗真菌藥物治療效果與非粒細(xì)胞缺乏病人的治療效果無(wú)明顯差異，但后者的結(jié)論來(lái)源于大樣本隨機(jī)臨床試驗(yàn)。性霉素B含脂復(fù)合制劑或者棘白菌素類藥物作為一線抗真菌藥物抗真菌藥物治療，病人感染病癥緩解、血培育轉(zhuǎn)陰后14天考慮停藥，但前提是病人的粒細(xì)胞計(jì)數(shù)恢復(fù)正常。盡管多個(gè)回憶性臨床試驗(yàn)的標(biāo)本量有限，但證明白該療程的合理性，感染的并發(fā)癥和感染復(fù)發(fā)很少見[51，52，54]。粒細(xì)胞缺乏病人發(fā)生念珠菌血癥后，臨床爭(zhēng)論結(jié)果沒有直接建議必需要拔除深靜脈導(dǎo)于消化道還是來(lái)源于血管導(dǎo)管[86]粒細(xì)胞缺乏病人經(jīng)抗真菌治療后照舊持續(xù)存在念珠菌血癥管，包括隧道式導(dǎo)管。三、對(duì)疑心發(fā)生系統(tǒng)念珠菌病的非粒細(xì)胞缺乏病人的閱歷治療非粒細(xì)胞缺乏病人疑心發(fā)生系統(tǒng)性念珠菌病800m〔12mg/k400mg/6mg/kg/〔70mg，維持劑量，50mg/d；米卡芬凈，100mg/d；阿尼芬凈，負(fù)荷劑量，200mg，維持劑量，100mg/d〕(B-III)。對(duì)于病情嚴(yán)峻程度柔念珠菌的可能較大，推舉使用棘白菌素類抗真菌藥物(B-III)。兩性霉素B〔去氧膽酸鹽〕或者兩性霉素B含脂復(fù)合制劑進(jìn)展治療(B-III)。注射用兩性霉素B〔去氧膽酸鹽〕0.5—1.0mg/kg/d，兩性霉素B3—5mg/kg/d。標(biāo)志物，非無(wú)菌部位的病原學(xué)檢查結(jié)果等(B-III)。依據(jù)摘要50%—67%的念珠菌血癥發(fā)生于ICU或者外科病房[5，8]。確定病人是否發(fā)生念珠菌感染并馬上開頭抗真菌治療是格外重要的[77，78]。發(fā)生系統(tǒng)性念珠菌病的重要危急因素包括念珠菌定植、疾病嚴(yán)重程度、廣譜抗菌藥物的品種數(shù)和療程、近期手術(shù)狀況〔尤其腸道手術(shù)〕、透析治療、中心靜ICU停留時(shí)間等[93—98]。對(duì)于系統(tǒng)性念珠菌病，念珠菌定植相關(guān)檢查的陽(yáng)性推想值比較低，常規(guī)評(píng)估其定植狀況增加勞動(dòng)量和資源消耗[93，99]。念珠菌病的病癥和體征無(wú)特異性，微生物和影像學(xué)檢查缺乏敏感性和特異性。系統(tǒng)性念珠菌病的早期診斷很困難，目前已經(jīng)制訂一些標(biāo)準(zhǔn)來(lái)推斷哪些ICU病人處于發(fā)生系統(tǒng)性念珠菌病的高危狀態(tài)[100—102]，但這些診斷標(biāo)準(zhǔn)的特異性較好，但敏感性很差，只能確定出一小局部會(huì)發(fā)生系統(tǒng)性念珠菌病的病人菌病。聯(lián)合測(cè)定甘露聚糖和抗甘露聚糖抗體的臨床意義很重要[103]。β—D—葡聚糖是檢驗(yàn)真80%—90%[104，106]，其臨床意義在涉及血液系統(tǒng)腫瘤病人的臨床爭(zhēng)論中得到驗(yàn)證[106]。Real-timePCR[107]。這些指標(biāo)為早期診斷念珠菌血癥供給了有力支持，但在常規(guī)應(yīng)用前尚需進(jìn)一步爭(zhēng)論。閱歷或者搶先治療抗真菌治療〔empiricalorpreemptive〕對(duì)病人預(yù)后的影響，目ICU其中局部病人賜予氟康唑閱歷治療后，確診念珠菌病發(fā)病率降低[108]。另一項(xiàng)爭(zhēng)論中，爭(zhēng)論加快病人退熱，降低念珠菌血癥發(fā)病率，縮短病人ICU治療時(shí)間，降低死亡率[109]。而一項(xiàng)ICU氟康唑閱歷治療〔800mg/d，14〕，與勸慰劑組比較，病人預(yù)后無(wú)改善[110]。目前尚未建立非粒細(xì)胞缺乏病人何時(shí)開頭閱歷抗真菌治療的臨床標(biāo)準(zhǔn)。早期開頭抗真菌治療可能會(huì)降低真菌感染發(fā)病率ICUB敏感，或者之前沒有使用過(guò)三唑類藥物，可以考慮使用氟康唑進(jìn)展閱歷治療。四、對(duì)疑心發(fā)生系統(tǒng)念珠菌病的粒細(xì)胞缺乏病人的閱歷治療請(qǐng)同時(shí)參考IDSAB3—5mg/kg/d，70mg，維持劑量，50mg/d(A-I)；伏立康唑，400mg/次〔6mg/kg/次〕，一日二次，兩次。隨后200mg/次〔3mg/kg/次〕，一日二次(B-I)。氟康唑〔負(fù)荷劑量800mg〔12mg/kg〕，維持劑量400mg/d〔6mg/kg/d〕〕或者伊曲康唑〔200mg/3mg/kg/次，一日二次〕也是可以選擇的藥物(B-I)。注射用兩性霉素B〔去氧膽酸鹽〕也是一種有效的治療藥物，但與兩性霉素B含脂復(fù)合制劑比較，毒性大(A-I)。假設(shè)病人近期曾使用吡咯類藥物預(yù)防真菌感染，不要再使用吡咯類藥物進(jìn)展閱歷治療(B-II)。建議依據(jù)兩個(gè)隨機(jī)前瞻性臨床爭(zhēng)論中，粒細(xì)胞缺乏病人持續(xù)發(fā)熱，緣由不明，賜予4—7天廣譜抗菌AmB-d死亡率[112，113]。盡管這些爭(zhēng)論的結(jié)論為閱歷抗真菌治療供給了科學(xué)依據(jù)，但在統(tǒng)計(jì)學(xué)上還沒期間退熱狀況、根底真菌感染〔baselinefungalinfections〕的治愈率、突破性真菌感染〔breakthroughfungalinfection〕人存活率等。近年來(lái)，影像學(xué)檢查技術(shù)〔如胸部CT〕、真菌抗原檢查方法逐步應(yīng)用于粒細(xì)胞缺乏病人持續(xù)發(fā)熱〔廣譜抗菌藥物治療后〕[114，115]。曲菌半乳甘露聚糖、甘露聚糖、抗甘露聚糖抗體、β—D—葡聚糖的檢查已經(jīng)作為病原學(xué)培育之外的關(guān)心檢查手段，可供給有價(jià)值的參考指標(biāo)[105，116—118]。聯(lián)合應(yīng)用血清半乳甘露聚糖篩查、胸部CT、支氣管肺泡灌洗等檢查，[119]。粒細(xì)胞缺乏病人持續(xù)發(fā)熱時(shí)，閱歷抗真菌治療應(yīng)當(dāng)掩蓋酵母菌〔yeasts〕和霉菌〔molds〕。AmB-d因其毒性較大，現(xiàn)在很少作為首選藥物，除非其他更安全的藥物不行用。L-AmBAmB-d低[90]。ABCDABLCL-AmB[120，121]。[122—124]AmB-d療效相當(dāng)，唑可預(yù)防突破性真菌感染的發(fā)生，對(duì)曲霉病和念珠菌血癥均有效[79，92]。對(duì)于具有高危感染染的發(fā)生[126，127]，但用其進(jìn)展閱歷治療的效果尚未爭(zhēng)論。假設(shè)病人既往曾使用三唑類藥物預(yù)防真菌感染，病人發(fā)熱時(shí)不宜再使用此類藥物進(jìn)展閱歷治療。棘白菌素類藥物中，閱歷治療時(shí)卡泊芬凈是與L-AmB等效的，且耐受性好[91]。米卡芬凈可預(yù)防造血干細(xì)胞移植病人發(fā)生真菌感染[42，128]，但粒細(xì)胞缺乏病人使用米卡芬凈、阿尼芬凈進(jìn)展閱歷治療的療效尚未考察。五、泌尿系統(tǒng)念珠菌感染的治療對(duì)無(wú)病癥念珠菌尿的診療建議除非病人存在感染播散的高危因素，一般不建議對(duì)念珠菌尿進(jìn)展治療AⅢ〕。去除導(dǎo)致念珠菌尿的易感因素，即可有效去除尿中念珠菌〔A-Ⅲ〕。23200—400mg/d〔3—6mg/kg/d〕，或者AmB-d0.3—0.6mg/kg/d，療程數(shù)日〔B-Ⅲ〕。24臟器進(jìn)展影像學(xué)檢查，以排解可能存在的膿腫、真菌球或者泌尿系畸形〔B-Ⅲ〕。對(duì)病癥性念珠菌菌尿的診療建議25．念珠菌尿病人疑心存在播散性念珠菌病時(shí)，治療參考念珠菌血癥〔A-Ⅲ〕。26．氟康唑敏感念珠菌引起的膀胱炎，建議賜予氟康唑，200mg/d〔3mg/kg/d〕，口服，2周〔A-Ⅲ〕；氟康唑耐藥者，建議賜予AmB-d，0.3—0.6mg/kg/d，1—7天，或者氟胞嘧啶，25mg/kg，口服，一日47—10〔B-Ⅲ〕。一般不建議使用AmB-d但氟康唑耐藥念珠菌，尤其光滑念珠菌感染時(shí)，此治療方法可供選擇〔B-Ⅲ〕。2—療程2周〔B-Ⅲ〕。致病菌為氟康唑耐藥念珠菌時(shí)，建議賜予AmB-d〔0.5—0.7mg/kg/d〕，2〔B-Ⅲ〕。28。假設(shè)感染灶已經(jīng)形成真菌球，猛烈建議進(jìn)展外科處理〔B-Ⅲ〕，生兒除外。賜予氟康唑，200—400mg/d〔3—6mg/kg/d〕〔B-Ⅲ〕?；蛘哔n予AmB-d〔0.5—0.7mg/kg/d〕，必要時(shí)聯(lián)合使用氟胞嘧啶〔25mg/kg，4次/d〕〔B-Ⅲ〕。假設(shè)感染累及腎收集系統(tǒng)，在全身給藥AmB-d50mg/L〔B-Ⅲ〕?？拐婢委熤敝粮腥静“Y緩解，念珠菌尿培育轉(zhuǎn)陰〔B-Ⅲ〕。建議依據(jù)病人尿中覺察念珠菌，無(wú)論鏡檢還是培育，必需依據(jù)病情評(píng)價(jià)其臨床意義，打算是否人病情變化即可[129，130]。假設(shè)病人存在感染危急因素，去除這些危急因素，例如拔除導(dǎo)尿管病癥，存在以下狀況時(shí)應(yīng)實(shí)行更為樂觀的措施去排解播散性念珠菌?。旱驼Q生體重生兒，嚴(yán)峻免疫功能虛損病人發(fā)熱且存在念珠菌尿。治療念珠菌性膀胱炎時(shí)，首選藥物是氟康唑，數(shù)念珠菌菌株的MIC敗，可考慮賜予氟胞嘧啶口服、AmB-dAmB-d氟胞嘧啶對(duì)絕大多數(shù)念珠菌菌株具有活性，且藥物在尿液中濃集。但是藥物毒性和單用時(shí)易消滅耐藥限制了它的臨床應(yīng)用治療。AmB-d90%以上[131]，但是復(fù)發(fā)率也高。通〔例如光滑念珠菌、克柔念珠菌〕引起的難治性膀胱炎。對(duì)于大多數(shù)念珠菌性腎盂腎炎病人，可選擇氟康唑進(jìn)展治療。但是，成年病人尿液中分別出的念珠菌中，光滑念珠菌所占比例接近20%[132，133]，這類感染通常需要使用AmB-d進(jìn)展B[22，134]。幾個(gè)動(dòng)物試驗(yàn)爭(zhēng)論和小樣本病例報(bào)導(dǎo)證明棘白菌素類藥物可成功治愈念珠菌引起的腎實(shí)質(zhì)感染[135，136]。當(dāng)病人存在腎功能不全、氟康唑耐藥念珠菌感染等狀況時(shí)，可考慮使用棘作為首選藥物，緣由是臨床閱歷缺乏和尿藥濃度低。[137—139]。絕大多數(shù)病人在賜予抗真菌藥在非比照臨床試驗(yàn)的結(jié)論上的。腎收集系統(tǒng)的任何部位感染后均可形成真菌球，除生兒外，絕大多數(shù)病人需要樂觀的外科清創(chuàng)，這是成功治愈感染所必需的。AmB-d〔單獨(dú)使用或者聯(lián)用氟胞嘧啶〕、氟康唑全身用藥是最常用的藥物治療方法[140，141]。假設(shè)能夠經(jīng)皮穿刺留置導(dǎo)管到達(dá)腎盂、輸尿管、膀胱等感染部位，可以使用AmB-d(50mg/L)無(wú)菌注射用水溶液局部沖洗，這是全身用藥的輔助治療手段，但局部沖洗的抱負(fù)的給藥劑量、療程尚未確定[141]。同時(shí)可以實(shí)行其他方法促〔percutaneousdevice〕真菌球切除、鏈激酶溶液局部沖洗等[142—144]。六、外陰陰道念珠菌病〔VVC〕的治療建議數(shù)種抗真菌外用制劑均可有效治療VVC，這些制劑根本等效〔見表4〕(A-I)。單純的VVC150mg(A-I)。復(fù)發(fā)的VVC，可使用外用抗真菌制劑或者三唑類藥物口服給藥治療10—14天以后，賜予氟康唑口服，150mg，每周一次，6(A-I)。建議依據(jù)VVC通常由白色念珠菌引起VVC臨床診斷。查體可見外陰水腫、紅斑、抓痕、龜裂、白色粘稠的膠凍樣陰道分泌物。但是這些病癥和菌絲。此外，VVC患者陰道分泌物的pH〔pH4.5〕。陰道分泌物鏡檢陰性病人，可送檢陰道分泌物病原學(xué)培育。VVC分為單純性VVC〔所占比例90%左右〕和簡(jiǎn)潔性VVC〔10%左右〕[145]。簡(jiǎn)潔性VVC染、非白色念珠菌引起的感染，或者特別宿主發(fā)生的感染[145]?？沙惺芏喾N外用或者全身給[146，147]，口服制劑和外用制劑根本等效[148]。單純性VVC可賜予單劑治療或者短療程治療，兩種治療方90%。治療簡(jiǎn)潔性VVC7多劑氟康唑〔150mg723〕[147]。光滑念珠菌引起的VVC，使用三唑類〔包括伏立康唑600mg/d，14天，可能有效[149]173%AmB14見[150]。反復(fù)發(fā)作的VVC14起[151]。把握促發(fā)感染的危急因素〔如糖尿病〕后，賜予誘導(dǎo)治療，局部用藥或者口服三唑類藥物〔氟康唑，150mg，每723〕10—14治療至少6150m90病人病癥會(huì)得到把握[151]，中斷維持治療后，估量有40%—50%的病人會(huì)復(fù)發(fā)。假設(shè)不能使用氟康唑治療，可使用局部外用制劑，例如克霉唑陰道栓〔200mg，2/500mg，1/周〕，VVC的治療效果與是否存在HIV感染無(wú)關(guān)，HIV七、慢性播散性念珠菌病的治療建議病情穩(wěn)定的病人,可以賜予氟康唑治療(400mg/dor6mg/kg/d)(A-III)者難治的感染，建議賜予兩性霉素B〔3—5mg/kg/d〕或者AmB-d〔0.5—0.7mg/kg/d〕(A-III)。也可以使用兩性霉素B1—2〔400mg/dor6mg/kg/d〕維持治療(B-III)。33．初始治療也可以選用阿尼芬凈〔負(fù)荷劑量200mg，維持劑量100mg/d〕、米卡芬凈〔100mg/d〕、卡泊芬凈〔負(fù)荷劑量70mg，維持劑量50mg/d〕，病情緩解后賜予口服氟康唑維持治療(B-III)。34．療程數(shù)周至數(shù)月，直至病灶鈣化或者消逝。過(guò)早地停頓抗真菌治療可導(dǎo)致感染反復(fù)。險(xiǎn)期持續(xù)承受抗真菌治療，防止感染復(fù)發(fā)(A-III)。建議依據(jù)慢性播散性念珠菌病，是指肝脾念珠菌病，其臨床資料主要來(lái)源于散在的病例報(bào)道和開放性的臨床爭(zhēng)論，考察的藥物主要為AmB-d[152,153]、LFAmB[154]和氟康唑[155，156]。局部專家認(rèn)為初始治療時(shí)應(yīng)使用兩性霉素B凈[157]、米卡芬凈[154]、伏立康唑[158]的觀點(diǎn)認(rèn)為此種疾病是免疫重建后炎性反響綜合癥的一種形式同時(shí)給與糖皮質(zhì)激素關(guān)心治療。這種治療模式的臨床意義尚待進(jìn)一步爭(zhēng)論。八、骨關(guān)節(jié)念珠菌病的治療骨髓炎病人，專家建議賜予氟康唑〔400mg/dor6mg/kg/d〕6—12初始治療賜予兩性霉素B—5mg/kg/至少26—12個(gè)月(B-III)。其他可用治療方案為棘白菌素類藥物或者AmB-d〔0.5—1mg/kg/d〕進(jìn)展初2〔400mg/d〕6—12(B-III)。局部病人需要進(jìn)展外科清創(chuàng)治療(B-III)。念珠菌性化膿性關(guān)節(jié)炎病人，專家建議賜予氟康唑〔400mg/dor6mg/kg/d〕治療至6B〔3—5mg/kg/d〕，2與氟康唑〔400mg/d〕(B-III)。其他可用治療方案為棘白菌素類藥物或者AmB-d〔0.5—1mg/kg/d〕進(jìn)展初始治療，至少2周，隨后給與氟康唑〔400mg/d〕完成療程(B-III)。全部病人需要進(jìn)展外科清創(chuàng)治療(B-III)。38．假設(shè)感染累及人工材料，絕大多數(shù)病人均需取出人工材料(A-III)。賜予氟康唑、兩性霉BAmB-d6(B-III)。假設(shè)人工材料不能取出，建議使用氟康唑進(jìn)展長(zhǎng)期抑制治療(B-III)。建議依據(jù)骨關(guān)節(jié)念珠菌病的臨床資料主要來(lái)源于散在的病例報(bào)道和開放性的臨床爭(zhēng)論，考察的藥物主要為AmB-dB含脂復(fù)合制劑、其他棘白菌素類藥物、其他三唑類藥物進(jìn)展治療是可行的，但缺乏臨床閱歷。念珠菌性骨髓炎的最正確治療方案為對(duì)感染部位進(jìn)展外科清創(chuàng)，結(jié)合抗真菌藥物治療。[160，161]，但學(xué)界尚未達(dá)成共識(shí)。AmB-d〔0.5—1mg/kg/d〕6—10[161]。敏感念珠菌感染[162—165]。有使用伊曲康唑[166][167]AmB-d的骨水泥進(jìn)展關(guān)心治療是安全的，并且對(duì)病情簡(jiǎn)潔的病人可能有益[168]。有臨床爭(zhēng)論證明以下治療放案也是有效的：對(duì)病灶進(jìn)行清創(chuàng)，使用兩性霉素B2—36—12小標(biāo)本病例爭(zhēng)論覺察，胸骨正中切開術(shù)后病人發(fā)生的念珠菌性縱隔炎、胸骨骨髓炎，在外科清創(chuàng)的根底上，賜予兩性霉素B類藥物或者氟康唑治療可有效把握感染[163，169]。不推舉使用含有AmB-d數(shù)月，與其他深部感染相像，長(zhǎng)療程治療是必要的。念珠菌性關(guān)節(jié)炎的治療中，充分的引流是治療成功的關(guān)鍵。髖關(guān)節(jié)炎時(shí)，需切開引流。在充分引流的根底上，兩性霉素B類藥物、氟康唑、卡泊芬凈均有成功治愈感染的報(bào)道[170—172]B6人工關(guān)節(jié)發(fā)生念珠菌感染時(shí)，通常需要取出人工關(guān)節(jié)，盡管也有內(nèi)科保守治療成功治愈感染的爭(zhēng)論報(bào)道[173，174]?？拐婢幬镏委煼椒ㄅc自然關(guān)節(jié)感染一樣。取出感染人工關(guān)節(jié)、長(zhǎng)療程抗感染〔數(shù)周至數(shù)月〕治療后，確認(rèn)感染去除后，可重植入人工關(guān)節(jié)。假設(shè)感染的人工關(guān)節(jié)不能取出，應(yīng)當(dāng)使用抗真準(zhǔn)藥物〔如氟康唑〕進(jìn)展長(zhǎng)期的抑制性治療。九、中樞神經(jīng)系統(tǒng)念珠菌病的治療初始治療建議給與兩性霉素B含脂復(fù)合制劑〔3—5mg/kg/d〕，聯(lián)用或者不聯(lián)用氟胞嘧啶〔25mg/kg，4/d〕，數(shù)周(B-III)。病人承受兩性霉素B含脂復(fù)合制劑、氟胞嘧啶治療數(shù)周后，假設(shè)病情緩解，可使用氟康〔400—800mg/dor6—12mg/kg/d〕CSF檢查、影像學(xué)檢查恢復(fù)正常(B-III)。感染的人工材料〔如腦室腹腔分流管〕應(yīng)取出(A-III)。建議依據(jù)成人中樞神經(jīng)系統(tǒng)念珠菌病，可以是播散性念珠菌病的一局部，也可以是神經(jīng)外科術(shù)后并發(fā)癥〔尤其腦室腹腔分流術(shù)〕，[175—181]。其中腦膜炎是最常見[182—184]。絕大多數(shù)致病真菌是白色念珠菌，其他念珠菌屬菌也有致病的報(bào)道[175，176，178—181]。目前還沒有隨機(jī)比照臨床爭(zhēng)論考察常用治療方法的療效。臨床爭(zhēng)論為單個(gè)病例報(bào)道或AmB-d[17517617—181]專家組更傾向于推舉使用兩性霉素B的L-AmB在腦組織中的藥物濃度高于ABLC和AmB-[23兒念珠菌腦膜炎的治療中，積存了確定的L-AmB的用藥閱歷[185]。兩性霉素B和氟胞嘧啶在體外有協(xié)同殺真菌作用，并且氟胞嘧啶在CSF中濃度很高[181]，所以很多醫(yī)生傾向于聯(lián)合使用兩性霉素B和氟胞嘧啶。兩性霉素B〔聯(lián)合或者部聯(lián)合使用氟胞嘧啶〕的準(zhǔn)確療程尚未確定，專家組傾向于兩性霉素BCSF降階梯治療。氟康唑可在CSF、腦組織中到達(dá)很高的藥物濃度，作為兩性霉素B、氟胞嘧啶治療后的降階梯治療藥物，其療效已經(jīng)得到臨床爭(zhēng)論的證明[175—177]。單一使用氟康唑治療中樞神經(jīng)系統(tǒng)念珠菌病的療效已經(jīng)被數(shù)個(gè)臨床爭(zhēng)論所證明[175，176，179，186]，但有治療失敗的報(bào)道，所以專家組不建議將氟康唑作為初始治療藥物[175，176，179，187]。在有限的臨床爭(zhēng)論結(jié)果上，專家組認(rèn)為只有病人存在使用兩性霉素B含脂復(fù)合制劑禁忌癥時(shí)才考慮使用氟康唑進(jìn)展初始治療在的病例報(bào)道中，氟康唑聯(lián)合使用氟胞嘧啶有效治愈數(shù)例念珠菌腦膜炎[178，188]。CSF中的濃度很高[36]，但泊沙康唑在CSF中的濃度很低[189]念珠菌，可在兩性霉素B、氟胞嘧啶治療數(shù)周后選擇伏立康唑連續(xù)治療。棘白菌素類藥物很少用于治療中樞神經(jīng)系統(tǒng)念珠菌病，有治療成功的病例報(bào)道，也有治療失敗的病例報(bào)道[184，190]，并且在使用此類藥物治療念珠菌血癥時(shí)，有發(fā)生中樞神經(jīng)系統(tǒng)念珠菌突破性感染的病例報(bào)道，所以不建議使用棘白菌素類藥物治療中樞神經(jīng)系統(tǒng)念珠菌病。腦室內(nèi)人工材料相關(guān)的念珠菌病病人，取出人工材料后未賜予抗真菌藥物，局部病人[176，177，179]材料并賜予全身抗真菌藥物，或者，病人在取出人工材料前全身賜予AmB-d，同時(shí)腦室內(nèi)注AmB-d[175，179]。十、念珠菌性眼內(nèi)炎的治療建議感染加重期或者感染危及黃斑時(shí)，建議賜予AmB-d〔0.7—1mg/kg/d〕聯(lián)合氟胞嘧啶〔25mg/kg，4/d〕治療〔A-III〕。輕中度感染可賜予氟康唑〔400—800mg/d量12mg/kg，維持劑量6—12mg/kg/d〕治療(B-III)。使用上述藥物病人不能耐受或者治療失B〔3—5mg/kg/d〕、伏立康唑〔6mg/kg/12hr，23—4mg/kg/12hr〕、棘白菌素類藥物進(jìn)展治療(B-III)。4—6周，依據(jù)反復(fù)眼科檢查所見病變穩(wěn)定或緩解狀況確定〔A-III〕。醫(yī)生操作，尤其對(duì)于那些不能描述自己視覺變化的病人〔A-II〕。45．假設(shè)病人眼內(nèi)炎致病微生物不能確定時(shí)，建議進(jìn)展玻璃體穿刺抽液的診斷性操作〔A-III〕。對(duì)于全部的嚴(yán)峻的眼內(nèi)炎和玻璃體炎病人，專家組猛烈建議經(jīng)治醫(yī)生詢問眼科專家，考慮是否進(jìn)展玻璃體局部切除、玻璃體內(nèi)注射AmB-d(B-III)。建議依據(jù)目前還沒有前瞻性臨床試驗(yàn)對(duì)念珠菌性眼內(nèi)炎治療效果進(jìn)展?fàn)幷?。發(fā)表的病例爭(zhēng)論主要報(bào)道了靜脈滴注或者玻璃體內(nèi)注射AmB-d〔治療初始階段聯(lián)用或者不聯(lián)用口服氟胞嘧啶〕的治療效果[191—195][195，196]。B類藥物、伏立康唑等藥物進(jìn)展治療[197—200]。但是應(yīng)當(dāng)留意的是棘白菌素類藥物穿透進(jìn)入眼內(nèi)的力氣很差。伏立康唑〔3—4mg/kg/12hr給藥〕時(shí)，玻璃體內(nèi)藥物濃度很高[35]。本品也可局部用藥[201]。在上市的抗真菌藥物中，對(duì)伏立康唑的爭(zhēng)論是最多的[35，197，200，201]。對(duì)于感染時(shí)間長(zhǎng)病情嚴(yán)峻者，早期進(jìn)展玻璃體切除等外科治療，是內(nèi)科治療的重要關(guān)心治療手段，并且可能挽救病人視力[195]。在標(biāo)準(zhǔn)全身用藥、局部用藥治療的根底上，在玻入爭(zhēng)論?？拐婢幬镏委煹臏?zhǔn)確療程尚未確定，但大多數(shù)專家均建議至少為4—6周，治療應(yīng)當(dāng)持續(xù)直至全部眼內(nèi)感染的病癥體征完全消逝。非病原學(xué)培育的檢查方法〔如PCR〕的臨床意義尚未確定[202]。十一、心血管系統(tǒng)念珠菌病的治療建議46．自然瓣膜心內(nèi)膜炎，可賜予兩性霉素B含脂復(fù)合制劑〔3—5mg/kg/d〕，聯(lián)合或者不聯(lián)合氟胞嘧啶〔25mg/kg，4次/d〕(B-III)。其他治療方法包括：AmB-d〔0.6—1mg/kg/d〕，聯(lián)合或者不聯(lián)合氟胞嘧啶〔25mg/kg，4次/d〕；棘白菌素類藥物，劑量高于治療念珠菌血癥時(shí)的劑量，卡泊芬凈50—150mg/d，阿尼芬凈100—200mg/d(B-III)。病人病情穩(wěn)定后，血培育轉(zhuǎn)陰，且致病念珠菌對(duì)氟康唑敏感，此時(shí)可使用氟康唑〔400—800mgor6—12mg/kg/d〕進(jìn)展降階梯治療(B-III)。建議進(jìn)展換瓣手術(shù)，換瓣術(shù)后抗真菌藥物治療至少持續(xù)6周，假設(shè)病人存在瓣周膿腫或者其他并發(fā)癥，則需要更長(zhǎng)的療程(B-III)。47．〔400—800mg/dor6—12mg/kg/d〕進(jìn)展長(zhǎng)期抑制治療(B-III)。治療(B-III)。B—5mg/kg/AmB-〔0.1mg/kg/，或者棘白菌素類藥物〔給藥劑量參考建議4〕，或者氟康唑〔400—800mg/dor6—12mg/kg/d〕，療程可能長(zhǎng)達(dá)數(shù)月。藥物治療的根底上，進(jìn)展心包開窗引流或者心包切除術(shù)(B-III)。初始治療使用兩性霉素B人，病情好轉(zhuǎn)后可使用氟康唑〔400—800mg/dor6—12mg/kg/d〕進(jìn)展降階梯治療。50．心肌炎病人，治療參考心內(nèi)膜炎〔建議46〕(B-III)。(B-III)?？少n予兩性霉素B〔3—5mg/kg/d〕，或者AmB-d〔0.6—1mg/kg/d〕，或者氟康唑〔400—800mg/dor6—12mg/kg/d〕，或者棘白菌素類藥物〔給藥劑量參考建議46〕，血培育轉(zhuǎn)陰后，藥物治療持續(xù)至少2周(B-III)。初始治療使用兩性霉素B類藥物、棘白菌素類藥物的病人，病情好轉(zhuǎn)后可使用氟康唑〔400—800mg/dor6—12mg/kg/d〕進(jìn)展降階梯治療(B-III)。臨床病情緩解、血培育轉(zhuǎn)陰后，血栓的溶解消逝是停頓抗真菌藥物治療的依據(jù)(B-III)。?？少n予兩性霉素B〔3—5mg/kg/d〕，聯(lián)合或者不聯(lián)合氟胞嘧啶〔25mg/kg，4次/d〕；或者AmB-d〔0.6—1mg/kg/d〕，聯(lián)合或者不聯(lián)合氟胞嘧啶〔25mg/kg，4次/d〕；或者棘白菌素類藥物〔給藥劑量參考建議46〕(B-III)。初始治療有〔400—800mg/dor6—12mg/kg/d〕進(jìn)展降階梯治療(B-III)。假設(shè)感染局限在人工脈沖發(fā)生器〔generators〕和/或者起搏器囊袋〔pockets〕，取出人工材料后藥物治療療程為4(B-III)。假設(shè)是起搏器〔pacemaker〕〔wire〕發(fā)生6(B-III)。假設(shè)心臟關(guān)心裝置不能取出，建議使用兩性霉素B類藥物、棘白菌素類藥物進(jìn)展治療，46(B-III)，念珠菌學(xué)癥去除且病情緩解后，可使用氟康唑〔400—800mg/dor6—12mg/kg/d〕進(jìn)展降階梯治療(B-III)。持續(xù)使用氟康唑，直至人工材料被取出(B-III)。建議依據(jù)[203—211]。對(duì)于成人念珠菌性心內(nèi)膜[212，213]人承受AmB-d治療，聯(lián)合或者不聯(lián)合使用氟胞嘧啶[205，212—217]。三唑類藥物，尤其是氟康唑，B量，現(xiàn)在醫(yī)生更寵愛使用此類藥物替代AmB-d。在一前瞻性的、開放臨床爭(zhēng)論中和其他病例報(bào)道中，證明棘白菌素類藥物可用于念珠菌性心內(nèi)膜炎[209，211，218—224]?？ú捶覂艚o藥劑量為50—150mg/d白菌素類藥物的給藥劑量可能必需要超過(guò)常規(guī)治療劑量B含脂復(fù)合制劑、氟康唑、伏立康唑，也有成功治療心內(nèi)膜炎臨床報(bào)道[209，221，222]。生兒病人，單純內(nèi)科保守治療時(shí)最常使用的是AmB-d[216，217]。內(nèi)科保守治療的成功率與內(nèi)外科聯(lián)合治療者相當(dāng)[216]。壁性心內(nèi)膜炎〔muralendocarditis〕的治療失敗率高，曾有卡泊芬凈、伏立康唑聯(lián)合用藥成功治愈的臨床報(bào)道[222]。不能承受外科治療的念珠菌性心內(nèi)膜炎病人，或者念珠菌引起的人工瓣膜心內(nèi)膜炎病人預(yù)防感染晚期復(fù)發(fā)時(shí)，可以使用氟康唑〔400—800mg/d〕進(jìn)展終生的抑制性治療[221，225]。念珠菌性心內(nèi)膜炎具有數(shù)月或數(shù)年后復(fù)發(fā)的傾向，病人應(yīng)隨訪數(shù)年[214，215]。念珠菌性心包炎的治療閱歷來(lái)源于病例報(bào)道和小樣本的臨床爭(zhēng)論，所用藥物主要是AmB-d和氟康唑[226，227]。數(shù)個(gè)病例承受心包穿刺和抗真菌藥物治療后治愈[226]，但是心包開窗程長(zhǎng)達(dá)數(shù)月，直至心包炎癥的病癥和體征消逝。AmB-d和兩性霉素B〔聯(lián)合或者不聯(lián)合氟胞嘧啶愈念珠菌性心肌炎的報(bào)道。假設(shè)存在心肌膿腫，療程可長(zhǎng)達(dá)數(shù)月[228]。治療化膿性血栓性靜脈炎的臨床閱歷主要來(lái)源于AmB-dB例的臨床報(bào)道[229，230]?？捎糜谀钪榫Y初始治療的抗真菌藥物，包括棘白菌素類藥物、伏立康唑，均可使用[231]。外周靜脈發(fā)生化膿性血栓性靜脈炎時(shí)，切除受累靜脈是關(guān)鍵的治療使用了抗凝和溶栓等關(guān)心治療措施，但臨床數(shù)據(jù)有限，不能將其作為常規(guī)治療措施。目前有數(shù)例念珠菌引起的經(jīng)靜脈心臟起搏器[232，233][234，235][232，234，235][233]B初始治療后，應(yīng)使用氟康唑進(jìn)展進(jìn)展抑制性治療，直至人工材料被取出。十二、生兒念珠菌病的治療推舉使用注射用兩性霉素B〔去氧膽酸鹽〕治療生兒播散性念珠菌病(A-II)。假設(shè)排解泌尿系統(tǒng)感染，可以使用兩性霉素B含脂復(fù)合制劑(B-II)。氟康唑也可作為治療藥物，給12mg/kg/d(B-II)3假設(shè)生兒無(wú)菌體液和/或尿培育檢出念珠菌屬真菌，建議進(jìn)展腰穿查腦脊液、散瞳查眼底〔眼科醫(yī)生操作〕(B-III)。假設(shè)無(wú)菌體液中持續(xù)或者反復(fù)檢出念珠菌，建議做泌尿生殖系統(tǒng)、肝臟、脾臟的影像學(xué)檢查(B-III)。56B〔去氧膽酸鹽耐藥，或者病人不能耐受上述藥物，可以慎重使用棘白菌素類藥物(B-III)。57．假設(shè)血管內(nèi)導(dǎo)管與感染相關(guān)，猛烈建議拔除血管內(nèi)留置導(dǎo)管(A-II)。1000g以下的生兒氟康唑預(yù)防感染(A-I)。用藥過(guò)程中，留意觀看抗真菌藥物耐藥性變化、藥物毒性反響和病人神經(jīng)發(fā)育等狀況(A-III)。建議依據(jù)給藥劑量與其他小兒明顯不同〔—20%〕，但更簡(jiǎn)潔消滅CNS受累[236]。生兒CNS受累時(shí)常表現(xiàn)為腦膜腦炎，念珠菌血癥的損常見，出院后隨訪病人神經(jīng)發(fā)育狀況格外重要。[85，236]。在禁忌癥。AmB-d有的臨床爭(zhēng)論是單中心的[237—239]，有的是多中心的隊(duì)列爭(zhēng)論[236]腦膜炎的療效存在爭(zhēng)議，不推舉常規(guī)使用[181，236]。在早產(chǎn)兒監(jiān)護(hù)病房，念珠菌感染高發(fā)時(shí)，賜予病人氟康唑〔3mg/kg或者6mg/kg，每周二次2個(gè)臨床爭(zhēng)論報(bào)道，勸慰劑組中的體重＜1000g201000—1500g13%[240，241]。比照組中，體重＜1000g生兒監(jiān)護(hù)病房念珠菌病發(fā)病率＜51000—1500g—1%。接近40%的生兒監(jiān)護(hù)病房念珠菌發(fā)病率只有隨機(jī)臨床爭(zhēng)論報(bào)道的發(fā)病率的格外之一〔體重＜1000g的生兒發(fā)病率＜2%＝[236，242，243]安全性爭(zhēng)論上不充分。常規(guī)使用氟康唑預(yù)防用藥對(duì)早產(chǎn)兒神經(jīng)系統(tǒng)的影響，尚無(wú)系統(tǒng)性的、發(fā)，早產(chǎn)兒和極低誕生體重生兒可常規(guī)使用氟康唑預(yù)防感染。十三、呼吸道分泌物分別出念珠菌屬真菌的臨床意義建議呼吸道分泌物分別出念珠菌，很少〔rarely〕提示系統(tǒng)性念珠菌病，不推舉使用抗真菌藥物進(jìn)展治療(A-III)。建議依據(jù)念珠菌性肺炎和肺膿腫不常見[244，245]。對(duì)于機(jī)械通氣的危重病人，氣管樹定植念珠菌是很常見的。但肺部對(duì)念珠菌感染具有自然的防范功能，不易發(fā)生系統(tǒng)性〔侵襲性〕感染。病后才能確定。被口咽局部泌物污染的狀況是格外常見的，導(dǎo)致呼吸道分泌物培育出念珠菌也是很常見的。養(yǎng)結(jié)果為依據(jù)即開頭抗真菌治療是不明智的。多個(gè)前瞻性或者回憶性爭(zhēng)論，包括尸檢爭(zhēng)論，果缺乏特異性[246—248]，不應(yīng)當(dāng)僅依據(jù)呼吸道分泌物培育結(jié)果即打算是否開頭抗真菌治療。十四、非生殖系統(tǒng)皮膚粘膜念珠菌病的治療口咽念珠菌病的治療建議病情較輕者，可使用以下藥物治療：克霉唑含片，10mg，含化，5次/d；制霉素混懸液〔100,000U/ml〕，4—6ml，含涑，4次/d；制霉素含片或軟糖〔200,000U/片〕，1—2片，含化，4/d；7—14(B-II)。氟康唑治療后復(fù)發(fā)的病人，可賜予以下藥物治療：伊曲康唑口服溶液，200mg/d，口服〔28〕；泊沙康唑混懸液，400mg，口服，一日23400mg，口服，一日128(A-II)。其他抗真菌藥物治療失敗后，可考慮使用：伏立康唑，200mg，口服，2/d；兩性霉素B〔100mg/ml〕，1ml，含涑，4/d(B-II)。反B〔0.3mg/kg/(B-II63．HIV(A-I)。假設(shè)需要長(zhǎng)期抑制治療，建議賜予氟康唑，100mg，口服，3次/周(A-I)。高效抗逆轉(zhuǎn)爐病毒治療〔HAART〕可降低念珠菌感染的復(fù)發(fā)頻率(A-I)。64．義齒相關(guān)的念珠菌病，在對(duì)義齒進(jìn)展消毒的同時(shí)，加用抗真菌藥物(B-II)。食管念珠菌病的治療建議65．建議抗真菌藥物全身給藥治療(A-II)。氟康唑，200—400mg〔3—6mg/kg〕，口服，一日114—21(A-I)。不能口服給藥的病人，建議：氟康唑，400mg〔6mg/kg〕，靜脈滴注，1B〔0.3—0.7mg/kg/d〕；(B-II)。在窺鏡檢可以建立(B-II)。66．氟康唑治療失敗的病人，可以考慮賜予：伊曲康唑口服溶液，200mg/d；泊沙康唑混懸。兩性霉素B去氧膽酸鹽〔0.3—0.7mg/kg/d〕(B-II).。67．感染反復(fù)發(fā)作者，建議賜予長(zhǎng)期抑制治療，氟康唑，100—200mg，口服，3/周(A-I)。AIDS〔HAART〕，可降低念珠菌感染的復(fù)發(fā)頻率(A-I)。依據(jù)摘要[249，250]。光滑念珠菌、克柔念珠菌單獨(dú)致病也有報(bào)道[251]。目前已有多個(gè)隨機(jī)前瞻性臨床試驗(yàn)對(duì)口咽部、食管念珠菌病進(jìn)展了爭(zhēng)論，爭(zhēng)論對(duì)象包括AIDS和腫瘤病人。絕大多數(shù)病人在局部用藥后病情改善[249，252，253]。HIV治療者快[252]，使用不同治療方案，均可消滅念珠菌耐藥。氟康唑和伊曲康唑口服溶液的療效優(yōu)于酮康唑和伊曲康唑膠囊[254—256]?！?2.5mg/kg2[67]要。AIDS[257]。反復(fù)感染多發(fā)生于免疫功能持續(xù)抑制狀態(tài)的病人，尤其AIDS病人。長(zhǎng)期使用氟康唑進(jìn)展[30，258，259]。一臨床試驗(yàn)中，病人分為兩組，一組病感染發(fā)病率一樣[30]。預(yù)防口咽部念珠菌病時(shí)，口服兩性霉素B、制霉素、伊曲康唑膠囊的的效果較氟康唑差[260，261]。氟康唑治療失敗的〔粘膜〕念珠菌感染，可使用伊曲康唑口服溶液治療，有效率為64%—80%[251，262]?！卜颠颉持委熓〉目谘什?、食管念珠菌病，泊沙康唑混懸液治療有效率為—74%[263]。氟康唑治療失敗的病例，伏立康唑治療可能有效[264]。棘白菌素類藥物也可用來(lái)治療本類疾病[47—50]?？诜蛘哽o脈注射兩性霉素B對(duì)局部病人有效[265]。對(duì)于難治的口腔念珠菌病，可使用粒細(xì)胞—巨噬細(xì)胞集落刺激因子、IFN-γ關(guān)心治療[266，267]?？谘什磕钪榫〔∪耍僭O(shè)消滅吞咽困難、吞咽苦痛，提示病人存在食管念珠菌病。擬比。食管念珠菌病病人，絕大多數(shù)會(huì)在治療開頭后7天內(nèi)病癥緩解[268]。氟康唑療效優(yōu)于酮康當(dāng)[269，270]。氟康唑治療失敗者，伊曲康唑口服溶液的治療有效率接近80%[262]。伏立康唑治療的[264，271]。棘白菌素類藥物治療后感染復(fù)發(fā)率較氟康唑治療者高[47—50]。氟康唑治療失敗的病人，使用卡泊芬凈治療有效，米卡芬凈、阿尼芬凈具有相像的療效。晚期AIDS病人，感染反復(fù)發(fā)作，長(zhǎng)期使用氟康唑進(jìn)展抑制治療可有效預(yù)防感染反復(fù)發(fā)作[30]。HIV感染病人，高效抗逆轉(zhuǎn)爐病毒治療〔HAART〕可降低口腔白色念珠菌定植率，降低有病癥口咽部念珠菌病發(fā)病率[272]。全部HIV感染病人，發(fā)生口咽部、食管念珠菌病時(shí)，均應(yīng)當(dāng)進(jìn)展HAART，作為抗真菌藥物治療的關(guān)心治療手段。粘膜病變。局部病人同時(shí)患有胸腺瘤或者Ⅰ型自身免疫性多分泌病綜合征〔autoimmunepolyendocrinopathysyndrome type1〕[273]。此類病人可選擇氟康唑進(jìn)展初始治療。假設(shè)皮膚、指〔趾〕甲病變廣泛，抗真菌藥物治療起效緩慢，并且感染常常復(fù)發(fā)。所[274]，其治療方法可參考AIDS十五、預(yù)防用藥實(shí)體臟器移植病人，假設(shè)存在發(fā)生念珠菌病的高危因素，可在術(shù)后使用氟康唑〔200—400mg/d〕、兩性霉素B含脂復(fù)合制劑〔1—2mg/kg/d〕，至少7—14天，預(yù)防感染，推舉等級(jí)為肝移植(A-I)，胰臟移植(B-II)，小腸移植(B-III)。成人ICU病房，假設(shè)病房系統(tǒng)性念珠菌病發(fā)病率高，對(duì)于存在感染高危因素的病人，推舉使用氟康唑〔400mg/d6mg/kg/d〕預(yù)防感染(B-I)。化療引起的粒細(xì)胞缺乏病人〔400mg/d或者6mg/kg/d〕(A-I)、泊沙康唑〔200mg，3次/d〕(A-I)、卡泊芬凈〔50mg/d〕(B-II)預(yù)防系統(tǒng)性念珠菌感染?？诜燎颠颉?00mg/d,(292200mg，靜滴，2/d，2200mg/d)〕〕也是一種有效方法(A-I)，但較其它藥物無(wú)明顯優(yōu)勢(shì)，且耐受性較差。造血干細(xì)胞移植病人，粒細(xì)胞削減，感染高發(fā)期建議使用氟康唑〔400mg/d6mg/kg/d〕〔200mg，3/d〕〔50mg/d〕預(yù)防系統(tǒng)性念珠菌感染(A-I)。建議依據(jù)肝移植病人，發(fā)生系統(tǒng)性念珠菌病的危急因素包括：再次移植，血肌酐濃度＞2mg/dL，膽總管空腸吻合術(shù)，術(shù)中使用血液制品＞40單位，手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)〔較平均肝移植手術(shù)時(shí)間延1〕，手術(shù)前后覺察真菌定植〔術(shù)前23定植〕。假設(shè)病人具備2項(xiàng)以上危急因素，發(fā)生系統(tǒng)性念珠菌病的危急高[275，276]。一回憶性臨床試驗(yàn)考察了氟康唑預(yù)防系統(tǒng)性念珠菌病的效果[277]。另外幾項(xiàng)前瞻性臨床試驗(yàn)考察了兩性霉素B