糖肽類、惡唑烷酮類與氨基糖苷類抗菌藥課件

糖肽類、惡唑烷酮類

及氨基糖苷類藥物糖肽類、惡唑烷酮類

及氨基糖苷類藥物糖肽類抗菌藥物糖肽類抗菌藥物本院品種1956年從一株東方擬無枝酸菌的發(fā)酵液中分離得到的一種糖肽類抗生素——萬古霉素，目前臨床上使用的糖肽類抗生素均為發(fā)酵產(chǎn)品。本院品種1956年從一株東方擬無枝酸菌的發(fā)酵液中分離得到的一三重作用機制抑制細菌細胞壁的合成影響細菌細胞膜的通透性抑制細菌胞漿中RNA的合成革蘭陽性菌的細胞壁是由一厚的肽聚糖層構成；而革蘭陰性菌在一薄的肽聚糖層外面還有一完整的細胞外膜，可以阻止糖肽類抗生素滲透到肽聚糖層因此，這類抗生素僅對革蘭氏陽性菌有效三重作用機制抑制細菌細胞壁的合成抗菌譜

革蘭陽性球菌葡萄球菌屬、鏈球菌屬、腸球菌屬革蘭陽性桿菌棒狀桿菌、產(chǎn)單核細胞李斯特菌革蘭陽性厭氧菌艱難梭菌、產(chǎn)氣莢膜桿菌、放線菌屬、丙酸桿菌屬、乳酸桿菌屬抗菌譜革蘭陽性球菌藥代動力學萬古霉素口服不吸收，原型經(jīng)腎臟排泄，體內(nèi)幾乎不代謝，血清蛋白結合率55%，半衰期短，4-6h。能迅速分布到各個組織，但在膽汁中含量低，不易穿透血腦屏障，但在有腦炎時容易滲入炎性部位藥代動力學萬古霉素普通血液透析不能清除萬古霉素，但高通量的血透能夠清除，連續(xù)4h的透析可清除10%-60%；持續(xù)的血液超濾也能清除萬古霉素。因此，血液透析患者使用萬古霉素時要根據(jù)谷濃度給予維持量。腹透不能清除，但也有報道連續(xù)透析15h以上可清除相當所給劑量40%。普通血液透析不能清除萬古霉素，但高通量的血透能夠清除，連續(xù)4替考拉寧口服不吸收，肌注后生物利用度為94%，半衰期長，可達168h，血清蛋白結合率90-95%，能迅速分布到組織中，尤其是皮膚和骨，隨后是腎、支氣管、肺，腎上腺達到很高的濃度，分布較萬古霉素廣，在膽汁中也有濃度，也較難透過血腦屏障替考拉寧臨床應用耐藥革蘭陽性菌所致的嚴重感染，特別是甲氧西林耐藥葡萄球菌、腸球菌屬及耐青霉素肺炎鏈球菌所致感染；也可用于對青霉素類過敏患者的嚴重革蘭陽性菌感染。粒細胞缺乏癥高度懷疑革蘭陽性菌感染的患者?？诜f古霉素用于經(jīng)甲硝唑治療無效的艱難梭菌所致偽膜性腸炎患者。持續(xù)性非臥床腹膜透析相關腹膜炎、血管導管類敗血癥等首選萬古霉素。臨床應用耐藥革蘭陽性菌所致的嚴重感染，特別是甲氧西林耐藥葡萄用法用量口服吸收不良用法用量口服吸收不良腎功能不全患者劑量調(diào)整

主要經(jīng)腎臟排泄腎功能不全患者劑量調(diào)整

主要經(jīng)腎臟排泄臨床應用注意事項臨床應用注意事項萬古霉素血藥濃度監(jiān)測萬古霉素血藥谷濃度宜控制在10-20mg/L，至少要保持在10mg/L以上以避免發(fā)生耐藥對由MRSA引起的心內(nèi)膜炎、骨髓炎、腦膜炎、HAP等復雜性感染其谷濃度應達到15-20mg/L，以保證達到治療目標及提高臨床有效率嚴重金黃色葡萄球菌感染治療成敗與萬古霉素血藥谷濃度高低有關萬古霉素血藥濃度監(jiān)測萬古霉素血藥谷濃度宜控制在10-20mg建議常規(guī)作萬古霉素血藥濃度監(jiān)測的適應證患者：1.應用大劑量萬古霉素來維持血藥谷濃度在15-20mg/L并且長療程患者2.腎功能不全、老年人、新生兒等特殊群體患者3.合用其他耳、腎毒性藥物患者萬古霉素給藥后3-4個維持劑量時監(jiān)測血藥濃度，采血時間為下一次給藥前30min建議常規(guī)作萬古霉素血藥濃度監(jiān)測的適應證患者：惡唑烷酮類惡唑烷酮類作用機制利奈唑胺是繼磺胺和喹諾酮后，第三類合成抗菌藥阻止形成70S始動復合物，影響細菌蛋白質(zhì)合成起始階段，從而抑制蛋白質(zhì)合成。其它抑制蛋白質(zhì)合成的抗生素主要是抑制細菌蛋白的延長合成，與利奈唑胺的機制不同。所以，利奈唑胺和其它類別抗生素幾乎沒有交叉耐藥作用機制利奈唑胺抗菌譜需氧的和兼性的革蘭陽性致病菌：屎腸球菌（萬古霉素耐藥的菌株）金黃色葡萄球菌（包括甲氧西林耐藥的菌株）鏈球菌（包括對青霉素耐藥的菌株）抗菌譜需氧的和兼性的革蘭陽性致病菌：藥代動力學血漿蛋白結合率約為31%，且呈非濃度依賴性，口服吸收快速、完全，服藥后約1-2小時達血漿峰濃度，絕對生物利用度約為100%，口服或靜脈給藥無需調(diào)整劑量，口服給藥時無須考慮進食時間。給藥后藥物快速分布于灌注良好的組織，組織穿透力強，能穿過血腦屏障；以尿、糞途徑排泄，透析可加快清除藥代動力學血漿蛋白結合率約為31%，且呈非濃度依賴性，口服吸臨床應用萬古霉素耐藥的屎腸球菌引起的感染，包括伴發(fā)的菌血癥復雜性和非復雜性皮膚和皮膚軟組織感染社區(qū)獲得性肺炎院內(nèi)獲得性肺炎臨床應用萬古霉素耐藥的屎腸球菌引起的感染，包括伴發(fā)的菌血癥用法用量口服生物利用度高，組織分布好，受腎功能影響小，腎功能不全無需調(diào)整劑量用法用量口服生物利用度高，組織分布好，受腎功能影響小，腎功能臨床應用注意事項不良反應較輕，最常見的不良事件為腹瀉、頭痛、惡心，85%的不良事件為輕至中度，可能會出現(xiàn)血小板減少，多與療程相關(通常療程均超過2周)，有發(fā)生骨髓抑制報道，停藥后可恢復臨床應用注意事項不良反應較輕，最常見的不良事件為腹瀉、頭痛、糖肽類及惡唑烷酮類

幾種藥物的比較糖肽類及惡唑烷酮類

幾種藥物的比較抗菌譜抗菌譜藥代動力學藥代動力學組織濃度組織濃度優(yōu)缺點小結優(yōu)缺點小結氨基糖苷類藥物氨基糖苷類藥物本院品種

天然：鏈霉素、慶大霉素

半合成：阿米卡星、依替米星本院品種作用機制影響蛋白質(zhì)合成的起始，延伸，終止階段；造成細菌胞膜缺損的殺菌藥。還通過吸附作用與菌體胞漿膜結合，使其通透性增加，胞質(zhì)內(nèi)大量重要物質(zhì)外漏。作用機制影響蛋白質(zhì)合成的起始，延伸，終止階段；造成細菌胞膜缺抗菌譜需氧的革蘭氏陰性桿菌較強的殺菌作用對銅綠假單胞菌敏感：慶大霉素、阿米卡星、依替米星革蘭氏陽性菌（金葡菌）結核桿菌：鏈霉素、阿米卡星、依替米星對腸球菌和厭氧菌不敏感抗菌譜需氧的革蘭氏陰性桿菌較強的殺菌作用臨床應用G-桿菌的嚴重感染，但單獨應用可能失敗，故臨床上多采用聯(lián)合治療。懷疑由需氧革蘭陰性桿菌或銅綠假單胞菌引起的嚴重感染，可采用氨基糖苷類聯(lián)用光譜半合成青霉素類，或青霉素與β內(nèi)酰胺酶抑制劑復方，或第三代或第四代頭孢菌素，碳青霉烯類，或氟喹諾酮類。粒細胞減低伴發(fā)熱患者可采用氨基糖苷類聯(lián)合β內(nèi)酰胺類臨床應用G-桿菌的嚴重感染，但單獨應用可能失敗，故臨床上多采藥代動力學氨基糖苷類藥物口服不吸收，主要分布于細胞外液，腎皮質(zhì)濃度高，可進入內(nèi)耳淋巴液，不易透過血腦屏障，原型經(jīng)腎排泄藥代動力學氨基糖苷類藥物口服不吸收，主要分布于細胞外液，腎皮耐藥性耐藥機制:產(chǎn)生修飾氨基苷類的鈍化酶，可出現(xiàn)交叉耐藥性膜通透性的改變，菌體內(nèi)藥物濃度下降靶位的修飾，致使對藥物的親和力降低對酶穩(wěn)定性：依替米星>阿米卡星>慶大霉素>鏈霉素耐藥性耐藥機制:臨床應用注意事項腎毒性蛋白尿、管型尿、血尿等，嚴重者可產(chǎn)生氮質(zhì)血癥、腎功能減退甚至無尿慶大霉素≈阿米卡星>鏈霉素>依替米星耳毒性前庭功能障礙：鏈霉素>慶大霉素≈阿米卡星>依替米星耳蝸聽神經(jīng)損害：阿米卡星>慶大霉素>鏈霉素神經(jīng)肌肉阻斷過敏反應：過敏性休克……臨床應用注意事項腎毒性鏈霉素結核?。杭∽?.5gq12h，或0.75gqd，與其他抗結核藥合用；如采用間歇療法，1g/次，1周2-3次；老年患者0.5-0.75gqd；草綠色鏈球菌心內(nèi)膜炎，與青霉素合用，1gq12h，連續(xù)1周，續(xù)以0.5gq12h，連續(xù)1周；腸球菌性心內(nèi)膜炎，與青霉素合用，1gq12h，連續(xù)2周，續(xù)以0.5gq12h，連續(xù)4周；腎功減退者：肌酐清除率＜90ml/min即開始按不同腎功水平給藥。鏈霉素結核?。杭∽?.5gq12h，或0.75gqd，與其他慶大霉素敏感革蘭陰性桿菌所致的嚴重感染李斯特菌所致敗血癥、腦膜炎和單核細胞增多肌肉注射并聯(lián)合克林霉素或甲硝唑可減少結腸手術后感染發(fā)生率鞘內(nèi)注射作為銅綠假單胞或葡萄球菌所致嚴重中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染（腦膜炎、腦室炎）輔助治療口服可用于細菌性痢疾或其他細菌性腸道感染，亦可用于結腸手術前準備慶大霉素敏感革蘭陰性桿菌所致的嚴重感染口服60-160mgqid肌注或靜滴：80mg（8萬U）q8h或1-1.7mg/kgq8h或5mg/kgqd，療程為7-14日小兒：2.5mg/kgq12h或1.7mg/kgq8h鞘內(nèi)及腦室內(nèi)給藥：一次4-8mg，每2-3日1次腎功減退者：肌酐清除率＜50ml/min即開始按不同腎功水平給藥口服60-160mgqid阿米卡星(丁胺卡那霉素）對G-抗菌譜最廣，對多種鈍化酶穩(wěn)定（對金葡菌有效）與頭孢菌素合用有協(xié)同作用耳蝸神經(jīng)損害發(fā)生率高阿米卡星(丁胺卡那霉素）對G-抗菌譜最廣，對多種鈍化酶穩(wěn)定（用于腸桿菌、銅綠假單胞菌及其他假單胞菌所致的嚴重感染具有良好作用如敗血癥（包括新生兒膿毒血癥）、心內(nèi)膜炎、腹腔感染、尿路感染、下呼吸道感染等；對不動桿菌等革蘭陰性桿菌、葡萄球菌（甲氧西林敏感菌株）、產(chǎn)堿桿菌亦有良好作用；對奈瑟菌、流感嗜血桿菌、胎兒彎曲菌、結核及非結核分支桿菌作用較好。對卡那霉素、慶大霉素或妥布霉素耐藥菌株所致的嚴重感染。用于腸桿菌、銅綠假單胞菌及其他假單胞菌所致的嚴重感染具有良好用法用量：肌注或靜滴，一日不超過1.5g，療程不超過10天單純性尿路感染對常用抗菌藥耐藥者，0.2gq12h；其他全身感染，7.5mg/kgq12h或15mg/kgqd小兒：首劑10mg/kg，繼以7.5mg/kgq12h或15mg/kgqd腎功減退者：肌酐清除率＜90ml/min即開始按不同腎功水平給藥用法用量：依替米星抗菌譜廣，耳毒性和腎毒性?。ǘ拘耘c奈替米星相似）適用于對其敏感的大腸埃希菌、克雷伯氏肺炎桿菌