醫(yī)院等級評審研修班匯報

《全國醫(yī)院等級評審與醫(yī)療質(zhì)量研修班》學(xué)習(xí)匯報

2013.7.27廣州參與《三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)2011版》制定

全國第一家醫(yī)院評審試點單位

首批全國醫(yī)院等級評審員

衛(wèi)生部醫(yī)管司醫(yī)院評審辦公室工作人員

---------山東大學(xué)第二醫(yī)院

收獲：三甲的牌子醫(yī)療質(zhì)量的全面提升（做到“無縫”）醫(yī)院的口碑醫(yī)院的凝聚力持續(xù)改進的理念質(zhì)量管理人才（科主任、護長要有一定管理能力）信息化程度上升目前婦幼保健系統(tǒng)評審現(xiàn)狀：1、衛(wèi)生部沒有三級婦幼保健院評審標(biāo)準(zhǔn)，只有廣東省衛(wèi)生廳2011年3月版的《三級婦幼保健院評審標(biāo)準(zhǔn)》，仍沿用1000分滿分，900分以上為甲等，799到899分為乙等2、衛(wèi)生部相關(guān)評審標(biāo)準(zhǔn)：《三級婦產(chǎn)醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)(2011版)實施細(xì)則》《三級兒童醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)（2011版）實施細(xì)則》提綱：醫(yī)院等級評審新動向1

醫(yī)院等級評審重點內(nèi)容2容易忽視問題3評審實例4新動向：1、評審人員規(guī)范管理：目前共98位國家評審員，進行專業(yè)培訓(xùn)、分級別，評審時將派10-12人（全國范圍），查2-2.5天2、編寫《評審員手冊》：評審員的指南，統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)并細(xì)化，不容易“手下留情”3、趨勢：委托第三方評審（海南、上海已嘗試）4、技術(shù)水平和質(zhì)量要求升高（軟件）：如首頁數(shù)據(jù)（年總手術(shù)量、年門診量、前5位手術(shù)名稱、前5位死亡疾病、前5位危重病種）5、更關(guān)注基礎(chǔ)管理：“質(zhì)量、安全、服務(wù)”，從此推斷醫(yī)院管理水平新動向（續(xù)）：6、信息化系統(tǒng)要求高：數(shù)據(jù)要求多、工作量大，單靠人工很難完成7、可能引入JCI理念：在正式評審前1年先進行預(yù)評審，然后評審員指導(dǎo)醫(yī)院改進，最后經(jīng)過約1-3年整改完畢后進行最終評審重點內(nèi)容：1、主題：質(zhì)量、安全、服務(wù)、管理、績效理念：以病人為中心，如果與這一理念不匹配會在檢查過程中到處出問題（從患者角度走醫(yī)院）2、PDCA的管理理念：主線質(zhì)量的持續(xù)改進，核心：發(fā)現(xiàn)問題、解決問題機制，重點是看落實3、檢查方法：追蹤方法學(xué)，前后不統(tǒng)一，很容易發(fā)現(xiàn)弄虛作假4、評審標(biāo)準(zhǔn)：采用ABCDE五檔，三甲要求—20%A，60%B，90%C---允許犯錯非常少5、社會評價：重大社會負(fù)面影響→一票否決，如有糾紛暫不申請6、根因分析（系統(tǒng)管理思維）：人力資源配置？流程配置？醫(yī)院支持不到位？→提出整改意見重點（續(xù)）：7、病案首頁是關(guān)鍵：尤其注意首頁的不及時、不準(zhǔn)確、不完整等問題，這會直接影響評審的諸多指標(biāo)，數(shù)據(jù)直接反映醫(yī)院的工作質(zhì)量和成效，評審專家現(xiàn)場直接調(diào)取數(shù)據(jù)庫（不依靠上報），評審申請書需要（要跟調(diào)取數(shù)據(jù)一致）…8、患者滿意度調(diào)查：形式多樣（網(wǎng)絡(luò)、信件、電話），問題改變（把評審標(biāo)準(zhǔn)變成問題）9、看如何“做”：如防跌倒，要看如何防跌倒（措施）而不是墻上的提示10、真正提高醫(yī)療質(zhì)量：扎實按照標(biāo)準(zhǔn)并結(jié)合自己實際提高質(zhì)量11、運行病歷：絕對不能出問題，會有大量專家看薄弱環(huán)節(jié)：1、節(jié)假日及夜間值班的質(zhì)量與安全管理2、低年資工作人員的質(zhì)量與安全管理3、特殊情況下（緊急搶救、突發(fā)公共衛(wèi)生事件等）的質(zhì)量與安全4、“三基”制度保證、監(jiān)管材料、問題分析、采取措施后取得成效可能忽視的問題：★所有做過的事都要留有“痕跡”----記錄下來

1、關(guān)于流程、規(guī)章制度等：①要符合上級衛(wèi)生行政部門規(guī)定等（會問“制度是怎么做出來的”），所以在自己制定前要先學(xué)習(xí)上級相關(guān)要求（有沒有定期修訂），同時要跟自己實際做的一致（看病歷）②確實能做到，不能流于形式；③統(tǒng)一出口即全院只有一個版本，要統(tǒng)一、規(guī)范、新舊更替，不要自相矛盾；④結(jié)合自身情況本地化，能執(zhí)行、落實2、關(guān)于“提前準(zhǔn)備”：硬件設(shè)施、空間改造、設(shè)備購置，科主任、護長要有整體意識，提前（至少數(shù)月）跟相關(guān)職能科室提出申請3、“無縫”服務(wù)：交接班是重點---容易出事時間不同語言、人種不同人群（正常人、殘疾人—改造設(shè)施）不同階段（轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科、出院）

容易出問題、有安全隱患可能忽視的問題（續(xù)）：4、不良事件上報：很多檢查會查到，但臨床容易忽視，檢查方法：①提問不良事件的概念并舉例、該報醫(yī)院哪個部門，查記錄本看最近發(fā)生的不良事件，再與醫(yī)院職能部門對比，問當(dāng)事人當(dāng)時情況；②查設(shè)備故障維修記錄→因設(shè)備故障出現(xiàn)的不良事件5、視覺管理：流程、職責(zé)、危急值上報、綠色通道等6、收費查詢系統(tǒng)：確實能用，查詢結(jié)果準(zhǔn)確，