左洛復(fù)心血管安全性

左洛復(fù)心血管安全性合肥市精神病醫(yī)院朱麗抑郁癥與心血管疾病的關(guān)系抑郁障礙心血管疾病心血管疾病與抑郁癥狀常同時(shí)存在，相互影響抑郁癥狀可能是心血管疾病的一種心因性反應(yīng)，也可能是心血管疾病誘發(fā)的抑郁障礙江開(kāi)達(dá).中國(guó)抑郁防治指南.北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社.2007,6抑郁顯著增加心血管事件風(fēng)險(xiǎn)與未合并抑郁的人群相比，抑郁顯著增加心血管事件風(fēng)險(xiǎn)0.511.522.533.544.550vanMelleJP,etal.PsychosomMed.2004Nov-Dec;66(6):814-22抑郁患者vs非抑郁患者非抑郁患者風(fēng)險(xiǎn)更高抑郁患者風(fēng)險(xiǎn)更高OROR(95%CI)全因死亡率2.38(1.76,3.22)心血管死亡率2.59(1.77,3.77)心血管事件發(fā)生率1.95(1.33,2.85)抑郁引起心血管事件的病理生理機(jī)制生物學(xué)機(jī)制行為機(jī)制

心臟自律性改變共同的遺傳易感性

HPA軸活性增強(qiáng)血小板活化兒茶酚胺水平升高

5-HT水平升高炎癥過(guò)程

ω-3脂肪酸水平降低精神應(yīng)激引起缺血

TCA類(lèi)抗抑郁藥的毒性

飲食因素缺乏運(yùn)動(dòng)藥物依從性差缺乏社會(huì)支持不健康的生活方式抑郁引起心血管事件的潛在的機(jī)制MaryA.Whooley,etal.JAMA.2006June28;295(24):2874–2881.HPA:下丘腦-垂體-腎上腺皮質(zhì)軸TCA:三環(huán)類(lèi)抗抑郁藥及早治療抑郁更有效降低心血管死亡風(fēng)險(xiǎn)早期抑郁癥狀心血管死亡風(fēng)險(xiǎn)更大0.511.522.533.544.550BarthJ,etal.PsychosomMed.2004Nov-Dec;66(6):802-13抑郁患者vs非抑郁患者非抑郁患者風(fēng)險(xiǎn)更高抑郁患者風(fēng)險(xiǎn)更高OROR(95%CI)抑郁癥狀持續(xù)3個(gè)月至2年2.24(1.39,3.6)抑郁癥狀持續(xù)大于2年1.78(1.12,2.83)抑郁癥持續(xù)6個(gè)月至2年2.61(1.53,4.47)國(guó)內(nèi)外指南推薦用藥在選擇藥物治療方面，SSRIs、SNRIs及NaSSAs治療心血管疾病伴有的抑郁障礙較為安全，尤其是SSRIs中的舍曲林江開(kāi)達(dá).中國(guó)抑郁防治指南.北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社.2007,6LichtmanJH,etal.Circulation.2008;118;1768-1775;NICE.2009對(duì)近期發(fā)生過(guò)心肌梗塞及不穩(wěn)定型心絞痛的患者，選擇舍曲林具有最佳的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)

——NICE舍曲林是冠心病患者的一線抗抑郁用藥

——AHA&APA2008——中國(guó)抑郁障礙防治指南AHA:美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)APA:美國(guó)精神病學(xué)會(huì)NICE:英國(guó)國(guó)家健康與臨床優(yōu)化研究所NaSSA:NE及特異性5-HT能抗抑郁藥5-HT:5羥色胺NE:去甲腎上腺素SSRIs:選擇性5-HT再攝取抑制劑SNRIs:選擇性5-HT及NE再攝取抑制劑左洛復(fù)文拉法辛西酞普蘭奈法唑酮帕羅西汀氟伏沙明氟西汀CYP1A2CYP2D6CYP2C9/10CYP2C19CYP3A3/4?????+++?++++++?+++?????—+++?????+++++????+++?無(wú)或極小的影響(<20%)*；+輕度影響(20%-50%)*；++中度影響(50%-150%)*；+++重大影響(>150%)**該抗抑郁藥與經(jīng)此CYP酶代謝的藥物合用時(shí)，增加后者血漿濃度水平的百分比％美國(guó)門(mén)診抑郁診治指南第二版中對(duì)于抗抑郁藥對(duì)P450酶影響的比較SecondEdition:OutpatientManagementofDepression:AGuideforthePrimary-CarePractitioner左洛復(fù)對(duì)P450酶的影響小，不影響合并用藥?+++SADHART研究顯示:左洛復(fù)是唯一具有心血管安全性循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的抗抑郁藥AHA/APA對(duì)冠心病抑郁的共識(shí)SADHART研究阿司匹林91％β受體阻斷劑78％他汀類(lèi)85％硝酸鹽類(lèi)66％ACEI53％

入選患者罹患多種疾病患者同時(shí)服用多種藥物既往史充血性心力衰竭12%冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)43%既往心肌梗死

43%伴發(fā)疾病高血壓61%糖尿病

43%高血脂

70%平均每例患者服用11種藥物，5種心血管藥物GlassmanAH,etal.JAMA.2002Aug14;288(6):701-709.2008年IF31.718SADHART研究：左洛復(fù)顯著改善心血管疾病患者的抑郁癥狀且不影響心臟功能LVEF：左心室射血分?jǐn)?shù)(評(píng)價(jià)心泵血功能的重要指標(biāo))有效率§(％)左洛復(fù)在心血管病高?；颊咧锌挂钟舣熜Т_切左洛復(fù)抗抑郁同時(shí)不影響心臟功能所有患者抑郁復(fù)發(fā)嚴(yán)重抑郁＊p=0.01p=0.003p=0.001左洛復(fù)安慰劑§終點(diǎn)時(shí)CGI≤2；

＊先前2次發(fā)作且HAMD>18的患者GlassmanAH,etal.JAMA.2002Aug14;288(6):701-709.左洛復(fù)有效治療血管疾病伴抑郁的老年患者高血壓組(HTN)血管疾病組(VASC)無(wú)血管疾病組(NoVASC)4周8周12周終點(diǎn)有效率＊(%)＊有效:自基線HAM-D-17減分率≥50%HAM-D-17:17項(xiàng)漢密爾頓抑郁量表左洛復(fù)的療效不受共病、合并用藥的影響K.RANGARAMAKRISHNAN,etal.Prog.Neuro-PsychopharmacoL&BioLPsychiat.2001,Vol.25,pp.347-3612008年IF2.638高血壓組(HTN)血管疾病組(VASC)無(wú)血管疾病組(NoVASC)4周8周12周終點(diǎn)有效率＊(%)＊有效:CGI-I評(píng)分≤2CGI-I:臨床總體印象改善度量表左洛復(fù)的療效不受共病、合并用藥的影響K.RANGARAMAKRISHNAN,etal.Prog.Neuro-PsychopharmacoL&BioLPsychiat.2001,Vol.25,pp.347-361左洛復(fù)有效治療血管疾病伴抑郁的老年患者左洛復(fù)顯著改善冠心病抑郁患者的抑郁癥狀左洛復(fù)安慰劑基線20周BDI評(píng)分均值P＜0.001CPizzi,etal.ClinPharmacolTher.2009Nov;86(5):527-32BDI:Beck抑郁量表，共有21項(xiàng)條目，自我報(bào)告形式的自評(píng)量表。10≤評(píng)分≤19：抑郁癥狀為輕度，20≤評(píng)分≤28：抑郁癥狀為中度，29≤評(píng)分≤63：抑郁癥狀為重度。改善：患者抑郁癥狀評(píng)定等級(jí)下降2008年IF7.586左洛復(fù)顯著改善ACS抑郁患者的抑郁癥狀左洛復(fù)安慰劑所有患者抑郁復(fù)發(fā)患者P＜0.003N=186N=183N=60N=52第24周患者有效率＊(%)ACS：急性冠脈綜合征，包括74%心梗及26%不穩(wěn)定心絞痛患者＊有效:臨床總體印象改善度量表(CGI-I)≤2P＜0.01SwensonJR,etal.AmJCardiol.2003Dec1;92(11):1271-62008年IF3.905左洛復(fù)在包括心腦血管疾病的多種軀體疾病共病抑郁的老年患者中的療效、安全性和耐受性肯定Sheikh,etal.JAmGeriatrSoc.2004;52:86-92.研究設(shè)計(jì)多中心試驗(yàn)，共入選752名年齡>60歲的重癥抑郁患者其中442名患者共病糖尿病、心腦血管疾病、關(guān)節(jié)炎研究結(jié)果左洛復(fù)各抗抑郁療效指標(biāo)均顯著優(yōu)于安慰劑無(wú)論有無(wú)共患軀體疾病，左洛復(fù)抗抑郁的療效相似未發(fā)現(xiàn)左洛復(fù)與軀體疾病治療之間的相互干擾無(wú)論有無(wú)共患軀體疾病，不良事件和停藥率低，兩組之間無(wú)區(qū)別，和在年輕人中常見(jiàn)的不良事件類(lèi)似有關(guān)老年抑郁的最大規(guī)模的安慰劑對(duì)照試驗(yàn)Thelargestplacebo-controlledtrialinlate-lifedepression2008年IF3.80550607080心率(bpm)PR間期(ms)8090100110QRS持續(xù)時(shí)間(ms)400420440QTc間隔(ms)010203040VPC(室性早搏復(fù)合波)左洛復(fù)安慰劑msVPC>100bpm百分比(%)6080100120140舒張壓150160170180190200收縮壓血壓(mmHg)SADHART研究：左洛復(fù)對(duì)各項(xiàng)主要心臟安全性指標(biāo)無(wú)明顯影響Glassman,etal.JAMA.2002Aug14;288(6):701-709.第16周時(shí)左洛復(fù)組主要心臟安全性指標(biāo)與安慰劑組無(wú)顯著差異左洛復(fù)治療血管疾病共病抑郁患者安全性好心血管疾病共病組不良事件的嚴(yán)重程度，因減量或不良事件提前終止治療與無(wú)共病組相比無(wú)明顯變化K.RANGARAMAKRISHNAN,etal.Prog.Neuro-PsychopharmacoL&BioLPsychiat.2001,Vol.25,pp.347-361因不良事件終止治療因不良事件減量嚴(yán)重不良事件高血壓組血管疾病組無(wú)共病組患者比例(%)HarveyBH,etal.SAfrMedJ.1997;87(Suppl4):540-50,552.產(chǎn)生鎮(zhèn)靜作用的患者比例(%)左洛復(fù)的鎮(zhèn)靜作用較輕

老年人：避免摔倒左洛復(fù)停藥反應(yīng)少，僅為少量眩暈JClinPsychopharmacol.1996;16:356-362.發(fā)生停藥反應(yīng)的患者比例(%)停藥反應(yīng)發(fā)生率比較(n=50)(n=45)(n=43)左洛復(fù)顯著減少急性冠脈綜合征后抑郁患者血