個(gè)案護(hù)理報(bào)告

藏毛竇病人的個(gè)案護(hù)理報(bào)告綜合科彭小春選題理由：藏毛竇在我科較少出現(xiàn)，手術(shù)屬三級(jí)手術(shù)，這個(gè)病人是收治第一例?；颊吆笃谕耆祻?fù)，對治療效果及護(hù)理相當(dāng)滿意。未發(fā)生傷口裂開、脂肪液化等并發(fā)癥。這次成功讓我們往后處理該類型病人有更加清晰方向。借鑒此次病例，科室有收治同類型的患者，手術(shù)也相當(dāng)成功滿意。所以選擇該病例進(jìn)行個(gè)案護(hù)理匯報(bào)。病情摘要：患者姓名：侯XX 性別：男 年齡：18歲主訴：發(fā)現(xiàn)骶尾部腫物1年余?，F(xiàn)病史：患者近來1年余無明顯誘因發(fā)現(xiàn)骶尾部腫物，無明顯增大，無疼痛，無發(fā)熱。現(xiàn)近來半年仍發(fā)現(xiàn)骶尾部腫物腫脹不適，反復(fù)破潰不愈合，伴有破潰口少許滲液。?？茩z查：骶尾部可見一大小約4cm*4cm，邊界欠清，質(zhì)地稍硬，表面可見多個(gè)破潰口，用力擠壓可見分泌物溢出。既往史：患者1年前曾在家鄉(xiāng)當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行手術(shù)治療，具體不詳。過敏史：無。 婚育史：未婚。診斷：骶尾部腫物。檢驗(yàn)檢查結(jié)果檢查項(xiàng)目日期檢查結(jié)果尿酸21/6506.0umol/L葡萄糖測定21/66.50mmol/L盆腔MRI22/6臀間裂皮膚-皮下病灶，考慮感染性病變可能，藏毛竇？C反應(yīng)蛋白9/760.0mg/l護(hù)理評(píng)估結(jié)果2019-06-27患者檢查無明顯手術(shù)禁忌，在手術(shù)室椎管內(nèi)麻醉下行骶尾部藏毛竇切除術(shù)、菱形皮瓣移植縫合術(shù)，術(shù)后予預(yù)防感染、止痛、止血、補(bǔ)液能量支持。囑患者禁食，并予吸氧，監(jiān)測血壓，注意觀察患者肛周滲血、血壓等情況。囑取俯臥位，協(xié)助患者術(shù)后排尿。2019.06.2808:43:00術(shù)后第一天，骶尾部術(shù)口NRS評(píng)分2分，小便通暢，精神可。檢查見骶尾部可見長約30cm菱形切口，切口干結(jié)、無滲液，引流管可見引出血性分泌物約20ml。囑臥床休息，予臀部術(shù)口局部加壓，光子治療儀照射肛門術(shù)口，促進(jìn)傷口愈合等對癥冶療。2019.06.2917:07:00術(shù)后第二天，引流管可見引出血性引流液約10ml。繼續(xù)予抗感染、換藥治療。2019.07.0109：00解禁食，指導(dǎo)進(jìn)食全流飲食，進(jìn)食后患者訴無腹痛腹脹不適。術(shù)口外敷料干潔，引流管固定位，引出暗紅色液約5ml。皮瓣血運(yùn)好，皮溫正常，術(shù)口干潔，無滲液。囑患者翻身注意保護(hù)術(shù)口，避免術(shù)口裂口。術(shù)后病理報(bào)告單：（骶尾部）由纖維血管構(gòu)成伴大量炎細(xì)胞浸潤，部分區(qū)纖維間可見皮膚形成囊樣結(jié)構(gòu)，囊內(nèi)可見毛發(fā)，符合藏毛竇診斷。2019.07.0609：10指導(dǎo)患者進(jìn)行食半流飲食，引流管可見引出血性分泌物約2ml。2019.07.1008:20查房時(shí)見患者骶尾部可見長約30cm菱形切口，切口干結(jié)、無滲液，引流管可見引出血性分泌物約2ml。主管醫(yī)生予拔除術(shù)口引流管。2019.07.1510：30檢查見骶尾部可見長約30cm菱形切口，切口干結(jié)、無滲液?；颊咭蟪鲈海柁k理出院。主要護(hù)理問題、措施、評(píng)價(jià):護(hù)理診斷護(hù)理目標(biāo)護(hù)理措施護(hù)理評(píng)價(jià)有術(shù)口裂開、皮瓣壞死的危險(xiǎn)一與手術(shù)技術(shù)、術(shù)后皮瓣貼服不緊密、營養(yǎng)不良有關(guān)。無皮瓣壞死情況出現(xiàn)。1、 術(shù)前做好清潔灌腸，術(shù)后全腸外營養(yǎng)5天，必要時(shí)留置尿管。避免過早排便，使術(shù)口開裂。2、 術(shù)后采取俯臥位制動(dòng)，術(shù)口沙袋加壓，使皮瓣貼服減少術(shù)口的張力，利于傷口的愈合。3、 做好術(shù)口引管與負(fù)壓盒連接的緊密情況，保持持續(xù)有效的負(fù)壓狀態(tài)。4、 引流管每天引流量W5ml考慮拔除。5、 術(shù)后2-3周拆術(shù)口愈合良好。

線；術(shù)后1月注意保護(hù)傷口，防止裂開。有感染風(fēng)險(xiǎn)一與術(shù)前準(zhǔn)備不充分，術(shù)后留置引流管有關(guān)。無感染、壞死的情況發(fā)生。1、 術(shù)前充分、徹底備皮，清潔灌腸。2、 注意術(shù)口敷料情況，換藥及更換負(fù)壓盒時(shí)做好無菌操作。3、 管道和負(fù)壓盒放置術(shù)口最低位，保持良好負(fù)壓，避免引流液倒流。4、 注意引流液的量、顏色等情況。5、 術(shù)口定期褪毛，防止感染和復(fù)發(fā)。術(shù)后無感染，術(shù)口愈合良好。有脫管的危險(xiǎn)一管道固定部位不貼服有關(guān)。管道在位通暢1、 每班觀察引流管置入刻度，做好管道的二次固定。2、 告知患者轉(zhuǎn)身活動(dòng)時(shí)要慢，勿拉扯引流管，轉(zhuǎn)后整理好管道。無發(fā)生脫管。疼痛一與肛門區(qū)神經(jīng)較豐富，痛覺較敏感，手術(shù)后術(shù)口大有關(guān)?；颊咝g(shù)口NRS評(píng)分0-2分。1、 主動(dòng)與病人交流，耐心傾聽患者及家屬訴說心理的不安及焦慮，主動(dòng)告知患者手術(shù)方式、術(shù)后并發(fā)癥及其防治措施，讓患者了解疾病過程，積極配合治療護(hù)理，消除不安及焦慮2、 正確評(píng)估疼痛的程度，定時(shí)量給予止痛處理，減輕疼痛。術(shù)后留置鎮(zhèn)痛泵。3、 保持病房安靜，減少刺激，保證患者足夠的睡眠，并采取轉(zhuǎn)移注意力患者術(shù)后術(shù)口NRS評(píng)分0-3分。

等方法緩解疼痛。尿儲(chǔ)留的危險(xiǎn)一與術(shù)后臥位排尿有關(guān)。無發(fā)生尿潴留。1、 術(shù)前教會(huì)患者床上二便的技巧。2、 小便時(shí)拉好圍簾，盡可能創(chuàng)造私密性。患者術(shù)后能自解小便順暢。舒適度改變一與術(shù)后取俯臥位有關(guān)。病人能耐受此臥位。1、 術(shù)前可教患者練習(xí)此臥位，增強(qiáng)患者的耐受程度。2、 告知患者米取此臥位的必要性和重要性，取得患者的配合。3、 在前胸部墊一軟枕，增加其舒適度?；颊吣苣褪艽伺P位?？謶忠慌c患者反復(fù)手術(shù)，擔(dān)心愈后有關(guān)。恐懼心理減少或消失。1、 告訴患者聘請外院教授主刀，介紹科室團(tuán)隊(duì)的力量，得到病人的信任使病人增加信心，消除疑慮。2、 上網(wǎng)搜尋資料，予術(shù)科醫(yī)生加強(qiáng)溝通豐富我們自身對疾病的認(rèn)識(shí)，做好疾病的術(shù)前、術(shù)后相關(guān)宣教。盡量做到前瞻性護(hù)理?；颊呖謶譁p少，得到患者和家屬的信任。參考文獻(xiàn)：1、嚴(yán)月平等.《12例骶尾部藏毛竇病人的護(hù)理》 .護(hù)理研究雜志.2013,15-0452、彭亞平、王彤等.《37例尾部藏毛竇病人手術(shù)前后的護(hù)理》.中華護(hù)理雜志.2007,2:3、 黃士勇、王中川、周輝等.《菱形皮瓣轉(zhuǎn)移縫合術(shù)治療復(fù)發(fā)的骶尾部藏毛竇》.中華臨床