指南新進(jìn)展與冠心病患者血脂治療策略

指南新進(jìn)展與冠心病

患者血脂治療策略

主要內(nèi)容ATPIII補充說明的要點（1-5）危險分層辛伐他汀減少動脈粥樣硬化斑塊體積

（IVUS測定）2001年發(fā)表的ATPIII將糖尿病視為CHD等危癥舒降之40mg對國人的療效和安全性

背 景2001年國家膽固醇教育計劃（NCEP）成人治療專家組III（ATPIII）發(fā)布了膽固醇治療指南，此指南是基于循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的。自ATPIII公布后，又有5個重要的觀察臨床終點的臨床試驗發(fā)表，這些試驗是（以發(fā)表時間順序）：HPSPROSPERALLHAT-LLTASCOT-LLAPROVEIT這些研究探討了以前的降膽固醇臨床試驗沒有研究的問題NCEPReport.Circulation.2004:110;227-39ATPIII補充說明的要點（一）在高?；颊?，推薦的LDL-C目標(biāo)是<100mg/dL，但是當(dāng)病人危險度很高時，將目標(biāo)值定為<70mg/dL也是一種選擇，病人非常高危時，即使基線LDL-C<100mg/dL，也可以應(yīng)用這一<70mg/dL的目標(biāo)值；當(dāng)高危病人TG高，而HDL低時，可以考慮與降LDL藥物合并使用貝特類或煙酸。NCEPReport.Circulation.2004:110;227-39ATPIII補充說明要點（二）在中等高危（2個以上的危險因素，10年冠心病風(fēng)險10％－20％）的患者，推薦的LDL-C目標(biāo)是<130mg/dL，但是將目標(biāo)值定為<100mg/dL也是一種治療的選擇，當(dāng)病人基線LDL-C在100到129mg/dL之間時，可以應(yīng)用后一種目標(biāo)值。NCEPReport.Circulation.2004:110;227-39ATPIII補充說明的要點（三）當(dāng)在高?；蛑械雀呶；颊呤褂媒礚DL藥物治療時，建議治療強度應(yīng)達(dá)到將LDL-C水平降低30％－40％。ATPIII補充說明的要點（四）當(dāng)病人處于高?；蛑械雀呶Ｇ矣猩罘绞较嚓P(guān)的危險因素（如肥胖、體力不活動、高TG、低HDL或代謝綜合征）時，無論LDL-C水平如何，都應(yīng)采用治療性生活方式改變。

對于低危病人，新近的研究并不改變治療的目標(biāo)值和開始治療水平。NCEPReport.Circulation.2004:110;227-39ATPIII補充說明的要點（五）危險分層（一）極高危(Veryhighrisk)存在確立的心血管病，加以

(1)多種重要危險因子，尤其糖尿病(2)嚴(yán)重和控制不良的危險因子,尤其是繼續(xù)吸煙(3)代謝綜合征的多種危險因子（尤其是TG

200mg/dL+非HDL-C

130mg/dL且HDL-C<40mg/dL)(4)急性冠脈綜合征極高危有利于作出將LDL-C水平降至<70mg/dL的決定危險分層（二）高危(Highrisk)冠心病:心梗、不穩(wěn)定性或穩(wěn)定性心絞痛、PTCA/CABG史,或有臨床顯著缺血證據(jù)冠心病等危癥:非冠脈粥樣硬化疾病(周圍動脈病(PAD)、腹主動脈瘤、頸動脈病包括TIA和卒中),糖尿病,2+危險因子和10年危險>20%中度高危(Moderatelyhighrisk)

2+危險因子(10年危險10-20%)中度危險(Moderaterisk)2+危險因子(10年危險<10%)低危(Lowrisk)

0-1危險因子修改的ATPIII在不同危險類別治療性生活方式改變和藥物治療的目標(biāo)值和切點風(fēng)險類別LDL-C目標(biāo)開始TLC考慮藥物治療高危：CHD或CHD等危癥（10年風(fēng)險>20%）<100mg/dL(可選目標(biāo)：<70mg/dL，尤其是極高?；颊?100mg/dL#100mg/dL(<100mg/dL;可選考慮藥物)中等高危：2＋危險因素（10年風(fēng)險10－20％）<130mg/dL(可選目標(biāo)：<100mg/dL)130mg/dL#130mg/dL(100-129md/dL;可選考慮藥物)中等風(fēng)險：2＋危險因素（10年風(fēng)險<10%）<130mg/dL130mg/dL160mg/dL低危：0－1危險因素<160mg/dL160mg/dL190mg/dL(160-190mg/dL；可選考慮降LDL藥物NCEPReport.Circulation.2004:110;227-39最新薈萃分析的結(jié)果

58項他汀臨床試驗（治療者76359；安慰者71962）

LawMR.BMJ,2003;326:1423)第1年11(4-18)第2年24(17-30)第3-5年33(28-37)第6年以后36(26-45試驗時間

危險性降低（%）

LDL-C降低幅度與心臟事件減少（%）

58項他汀臨床試驗（治療者76359；安慰者71962）

LawMR.BMJ,2003;326:1423)LDL-C降低(mmol/l)試驗時間02-0.70.8-1.4≥1.5P值第1-2年619330.015第3-5年193150<0.001第6年后2130520.026現(xiàn)有的他汀類研究結(jié)果表明他汀類的臨床獲益與服藥時間相關(guān)治療時間越長,獲益越大LDL-C降低幅度越大,獲益越明顯LDL-C降低≥1.5mmol/l,獲益最明顯相當(dāng)于服用他汀后LDL-C降低40%.他汀類藥物（mg）脂質(zhì)和脂蛋白水平的改變阿托伐辛伐洛伐普伐氟伐TCLDL-CHDL-CTG…1020408010204080…204080……2040………4080………-22%-27%4-8%-10-15%-27%-34%4-8%-10-20%-32%-41%4-8%-15-25%-37%-48%4-8%-20-30%-42%-55%4-8%-25-35%相當(dāng)于辛伐他汀40mg可達(dá)到使LDL-C下降達(dá)40%，TC下降30%的目標(biāo)Circulation,2000;101:57HPS：

辛伐他汀40mg的降脂療效HPS顯示，積極的降脂治療對高危患者尤為重要舒降之40mg降低LDL-C40%;高者達(dá)48%HPS糖尿病亞組中，舒降之治療組的LDL-C達(dá)標(biāo)率高達(dá)90%2003年4月

FDA批準(zhǔn)：

舒降之40mg

作為冠心病和冠心病高?；颊叩钠鹗紕┝垦綖槟繕?biāo)易損病人為目標(biāo)降脂治療觀念的漸變?nèi)巳褐泻Y選需治療的血脂水平只有血脂水平高于正常者獲益從小劑量開始調(diào)整

目標(biāo)是“正?！彼接辛餍胁W(xué)和觀察資料為基礎(chǔ)

心血管高危人群血脂基線低者也能獲益從臨床試驗證實的劑量開始目標(biāo)是繼續(xù)維持治療以隨機臨床試驗證據(jù)作為基礎(chǔ)系列IVUS與冠脈左主干進(jìn)展或消退60例冠心病追蹤18個月LDL-C與斑塊進(jìn)展正相關(guān)HDL-C與斑塊進(jìn)展負(fù)相關(guān)LDL-C<75mg/dL,無斑塊進(jìn)展VonBirgelenC,etal.Circulation2003;108:2757-2762LDL-C水平與斑塊進(jìn)展的關(guān)系VonBirgelenC,etal.Circulation2003;108:2757-2762P&MCSA,plaqueplusmedia(P&M)cross-sectionalarea

(CSA)7月20日Circulation報道40例冠心病患者舒降之40mg/d,治療12個月(2例未達(dá)標(biāo)增至80mg/d)LDL-C降低>42.6%冠脈內(nèi)超聲檢測斑塊體積JensenLO,etal.Circulation,2004;110:265-270辛伐他汀減少動脈粥樣硬化斑塊體積

（IVUS測定）Coronaryplaquevolume(mm3)Jensenl.etalAbstractAHA2003Simvastatin40mg12monthsBaselineDiet3months504030**p<0.01vs.baseline最新結(jié)果:PROVE-IT4162例急性冠脈綜合征患者不同他汀治療24個月LDL-C降至62mg/dl或95mg/dl(分別降低42