淺談異位妊娠的臨床診斷與治療體會(huì)

淺談異位妊娠的臨床診斷與治療體會(huì)

近年來(lái)，隨著異位妊娠的發(fā)生率明顯上升，已成為嚴(yán)重影響生育年齡婦女生命安全的重要疾病之一。異位妊娠是婦產(chǎn)科常見的急腹癥，嚴(yán)重者可造成失血性休克甚至死亡，嚴(yán)重威脅著育齡婦女的健康和生命安全。其發(fā)病率為2%，并有逐年增加趨勢(shì)。由于其發(fā)病率高，并有導(dǎo)致孕產(chǎn)婦死亡的危險(xiǎn)，筆者2005年5月～2011年3月收治異位妊娠患者300例，筆者對(duì)其診治經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行分析，旨在提高診斷準(zhǔn)確率，減少誤診。根據(jù)患者年齡、病情及對(duì)生育的要求，采取相應(yīng)治療方法。

1臨床資料

年齡分布近6年在我院住院治療的異位妊娠患者300例，年齡17～45歲，25歲以下40例(%)，25～35歲192例(%)，為好發(fā)年齡段;35歲以上68例(%)。

婚育史300例患者已婚者244例(%)，經(jīng)產(chǎn)婦225例(%)，未產(chǎn)婦75例(%)。30例未婚(10%)，年齡17～26歲，平均歲，其中16例為學(xué)生，導(dǎo)游2例，服務(wù)員8例，職員4例。

盆腔手術(shù)史及避孕史人流及引產(chǎn)一次以上169例(%);放置宮腔內(nèi)節(jié)育器者83例(%);35例有剖宮產(chǎn)史(%);8例有輸卵管結(jié)扎史，6例有闌尾手術(shù)史，3例有3年以上不孕史，3例為重復(fù)異位妊娠。

停經(jīng)史237例有停經(jīng)史，占%，停經(jīng)時(shí)間31～90天，人工流產(chǎn)后13例，占%，藥流后6例，占%。

陰道出血198例有陰道出血(%)，雖不規(guī)則出血或點(diǎn)滴狀出血，出血時(shí)間3h～1個(gè)月。

腹痛253例有腹痛(%)，表現(xiàn)為下腹劇烈樣疼痛或墜脹痛，部分伴有惡心、嘔吐，10例因腹痛誤診為內(nèi)、外科疾患。

尿或血HCG及血常規(guī)HCG陽(yáng)性158例，陰性12例。不同程度貧血220例(%)。

后穹隆穿刺214例自陰道后穹隆穿刺抽出不凝固血液，4例腹穿抽出不凝固血液，16例后穹隆穿刺未抽出血液，穿刺陽(yáng)性率%。

超聲180例行超聲檢查，其中124例提示異位妊娠(%);42例提示附件包塊，8例提示宮腔內(nèi)光團(tuán)及液性暗區(qū)，4例示流產(chǎn)不全，20例腹盆腔有積液。

診斷性刮宮結(jié)果60例行診刮術(shù)，2例陰道排出物作病檢。結(jié)果27例呈蛻膜樣變，20例為增殖期改變，7例呈分泌期改變，4例為子宮內(nèi)膜增生過(guò)長(zhǎng)。

異位部位輸卵管妊娠282例，占%，其中壺腹部及峽部妊娠240例，傘部妊娠30例，間質(zhì)部16例，子宮角部妊娠3例，卵巢妊娠10例，腹腔妊娠1例。

破裂情況流產(chǎn)型146例，占%，破裂型140例，占%，陳舊性宮外孕14例。腹腔妊娠1例(孕3+個(gè)月)，腹腔積血300ml，腹腔廣泛黏連，妊娠位于下腹部正中，胎兒已死，胎盤位于骶部盆壁，術(shù)中觸及胎盤時(shí)出血約10000ml，即行止血后關(guān)腹，痊愈出院。

腹腔內(nèi)出血出血量達(dá)500ml以上208例(%);32例入院時(shí)已休克(%)。

治療方式138例行妊娠部位切除，其中22例同時(shí)行輸卵管結(jié)扎術(shù)；132例行保守性治療，即輸卵管剖開取胚胎術(shù)；30例行藥物保守治療。

2討論

血HCG監(jiān)測(cè)及超聲診斷:血HCG監(jiān)測(cè)及超聲作為診斷異位妊娠的主要方式之一。大多數(shù)患者有停經(jīng)史，陰道出血及腹痛等典型癥狀，237例有停經(jīng)史(%)，198例有陰道出血(%)，253例有腹痛(%)，診斷并不困難。但由于就診距發(fā)病時(shí)間不一，EP部位，破裂情況，出血多少及患者耐受程度而異。對(duì)診斷不夠明確者，需進(jìn)一步檢查，血HCG呈陽(yáng)性、常規(guī)B超檢查顯示宮內(nèi)無(wú)妊娠囊、附件區(qū)可觀察到包塊等癥狀的患者，需要預(yù)防出現(xiàn)異位妊娠。若存在盆腔積液，均要求患者作后穹隆穿刺診斷?；颊叽嬖诙虝和＝?jīng)及腹痛就診時(shí)，應(yīng)重點(diǎn)懷疑為異位妊娠，待患者血HCG呈陽(yáng)性、B超檢查得出宮內(nèi)無(wú)妊娠囊、了解病情后即可立刻進(jìn)行后穹隆穿刺，并收入院確診。若患者不存在停經(jīng)史，陰道出血且無(wú)規(guī)則，因月經(jīng)不調(diào)就診或下腹隱痛、盆腔炎就診的患者，同樣要注意異位妊娠的可能。需要進(jìn)行血HCG檢查或者陰超檢查，嚴(yán)格檢查存在異位妊娠可能的患者。如果采用B超檢查仍然無(wú)法分清黃體破裂、黃體囊腫、卵巢囊腫及炎性包塊，就需要進(jìn)行血HCG的測(cè)定。當(dāng)宮腔內(nèi)有假胚囊存在，采用超聲仍不能判定時(shí)，需進(jìn)行刮宮確診。臨床上也會(huì)出現(xiàn)宮內(nèi)妊娠與異位妊娠同時(shí)存在的情況，醫(yī)生需要熟悉異位妊娠的臨床規(guī)律，以便及時(shí)對(duì)患者進(jìn)行診斷治療。

由于異位妊娠與流產(chǎn)、急性輸卵管炎、急性闌尾炎、黃體破裂及卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)等疾病存在一定的相似點(diǎn)，因而需要準(zhǔn)確的鑒別診斷。輸卵管妊娠的腹痛位置在下腹一側(cè);同側(cè)附件壓痛和宮頸檢舉痛時(shí)患者的陰道出血量與常規(guī)不同，通過(guò)HCG測(cè)定或超聲檢查可確診。確定患者不屬于流產(chǎn)、急性盆腔炎和內(nèi)科急腹癥后，可在通過(guò)剖腹探查弄清病情。

超聲檢查在早期異位妊娠診斷中有較大的作用，但不能只將診斷方式局限于此，對(duì)于可疑病例需采取血HCG測(cè)定或者B超提示盆腔積液，實(shí)施后穹隆穿刺。術(shù)治療一直是處理EP的主要手段，對(duì)于嚴(yán)重內(nèi)