病例分析（風濕免疫）

病例分析（風濕免疫）★試題編號：1病史摘要：女性患者，25歲。妊娠35周，低熱、顴部紅斑、尿蛋白陽性6個月住院。患者2003年10月中旬確診宮內(nèi)孕，12月（孕6周）出現(xiàn)低熱（37．8℃），尿蛋白（＋）。2004年1月下旬出現(xiàn)雙手、雙足及面部紅斑（雙顴部明顯），下肢肌肉無力、疼痛，無發(fā)熱，尿蛋白（+++），未特殊診治。5月旬出現(xiàn)右手中指近端指間關節(jié)腫痛。發(fā)病來脫發(fā)明顯，有反復口腔潰瘍和光過敏，無雙手遇冷變白、變紫和變紅。G3P0，2002年孕8周胚胎停育；2003年5月孕7周合并闌尾炎，均行人工流產(chǎn)。體格檢查：T37．8℃，P98次/分，R20次/分，BP150/90mmHg。一般狀況可。頭發(fā)稀疏，面部蝶形紅斑，手足血管炎樣紅斑；淺表淋巴結無腫大；口腔多發(fā)潰瘍。心、肺查體未見異常。腹部高度膨隆，無壓痛，肝脾觸診不滿意，胎心正常。雙下肢中度凹陷性浮腫。輔助檢查：血WBC4．6×109/L，HGB94g/L，PLT256×109/L；尿常規(guī)：WBC（++），蛋白（+++）；尿沉渣：RBC3～4/HPF，白細胞滿視野；24小時尿蛋白7．2g。血白蛋白26g/L，轉氨酶和肌酐正常；ESR100mm/h；補體均顯著減低（CH501．5U/ml，C335．8mg/dl，C42．44mg/dl）。RF陰性，ANA1∶1280。參考答案一、診斷與診斷依據(jù)（一）診斷1．系統(tǒng)性紅斑狼瘡。2．狼瘡腎炎。（二）診斷依據(jù)1．年輕女性，妊娠期發(fā)病，逐漸加重。2．臨床上存在多系統(tǒng)損害：皮膚病變（顴部紅斑、手足紅斑，光過敏，明顯脫發(fā)）；黏膜損害——反復口腔潰瘍；手關節(jié)炎；腎臟損害（大量蛋白尿、膿尿、低白蛋白血癥）；病態(tài)妊娠史（妊娠早期胚胎停育）。3．血沉顯著增快；低補體血癥。4．ANA強陽性。符合ACR1997年SLE分類標準中的11項中的5項：顴部紅斑；光過敏；口腔潰瘍；腎損害；ANA陽性；故SLE診斷明確。存在水腫、高血壓和大量蛋白尿，狼瘡腎炎診斷明確。二、鑒別診斷1．妊娠高血壓綜合征。2．原發(fā)性腎炎。三、進一步檢查抗ds-DNA、抗ENA、抗磷脂抗體（包括抗心磷脂抗體和狼瘡抗凝物）。四、治療原則1．免疫抑制治療：首選大劑量皮質(zhì)激素潑尼松1mg/（kg·d）。2．適時終止妊娠后，再聯(lián)合環(huán)磷酰胺靜脈沖擊治療?！镌囶}編號：2病史摘要：女性患者，50歲，因面部紅斑伴發(fā)熱2年，關節(jié)疼痛5月來診?；颊咦?996年始,面部出現(xiàn)紅斑,經(jīng)日曬后加重,伴發(fā)熱、關節(jié)疼痛兩年。兩年后紅斑狼瘡患者自覺日曬后癥狀較前加重,直至面部紅斑呈現(xiàn)蝶狀、紅褐色。5個月后全身關節(jié)疼痛明顯加重,且乏力。于當?shù)蒯t(yī)院按風濕性關節(jié)炎治療1個月無效。此后關節(jié)疼痛、發(fā)熱、口干等癥狀反復發(fā)作,伴口腔糜爛。1999年11月因持續(xù)性高熱,關節(jié)疼痛,于當?shù)氐谒拇稳朐褐委?經(jīng)抗炎對癥治療無效。查體：查體：舌質(zhì)紅、苔薄根微膩,脈沉細、心肺無異常、顏面蝶形紅褐色、兩頰明顯、可見毛細血管擴張。實驗室檢查：抗核抗體(+)、滴度l：160、C3補體45mg/dl、ESR87mm/h；抗DNA抗體、放射免疫結合率(+)86%、蛋白尿(++)一、診斷與診斷依據(jù)（一）診斷1．系統(tǒng)性紅斑狼瘡。2．狼瘡腎炎。（二）診斷依據(jù)1．中年女性，逐漸加重。2．臨床上存在多系統(tǒng)損害：皮膚病變（顴部紅斑、光過敏）；黏膜損害——反復口腔潰瘍；手關節(jié)炎；腎臟損害（大量蛋白尿）；。3．血沉顯著增快；低補體血癥。4．ANA強陽性。符合ACR1997年SLE分類標準中的11項中的5項：顴部紅斑；光過敏；口腔潰瘍；腎損害；ANA陽性；故SLE診斷明確。存在蛋白尿，狼瘡腎炎診斷明確。二、鑒別診斷1．類風濕性關節(jié)炎。2.風濕性關節(jié)炎3．原發(fā)性腎炎。三、進一步檢查抗ENA、抗磷脂抗體（包括抗心磷脂抗體和狼瘡抗凝物）、24h尿蛋白。四、治療原則1．免疫抑制治療：首選大劑量皮質(zhì)激素潑尼松1mg/（kg·d）。2．聯(lián)合環(huán)磷酰胺靜脈沖擊治療?！镌囶}編號：3病史摘要：女性患者，50歲，因多關節(jié)腫痛4個月余來診。4個月前出現(xiàn)右手近端指間關節(jié)（PIP）（4、5）、掌指關節(jié)（MCP）（1、2）腫痛，晨僵10分鐘。此后右膝關節(jié)腫痛，逐漸加重，伸屈明顯受限，局部皮溫增高，抗感染治療無效。2個月前雙腕、右踝及右足跖趾關節(jié)（MTP）腫痛，伴雙肩、左足MTP、左手PIP（3）及頸部疼痛。無皮下結節(jié)、光過敏、雷諾現(xiàn)象及眼干。既往患白癜風6年。查體：一般狀況可，顏面、頸背、四肢遠端見多發(fā)大小不等片狀色素脫失斑。心、肺及腹部未見異常。雙腕關節(jié)腫（＋），壓痛（++），背伸受限；右手PIP（4、5）、左手PIP（3）關節(jié)腫（＋），壓痛（＋）；右手MCP（1、2）關節(jié)壓痛（＋）；右膝關節(jié)腫（++），壓痛（++），伸屈受限；右踝關節(jié)腫（++），壓痛（++）；右足MTP關節(jié)（++），壓痛（++）。實驗室檢查：血常規(guī)、尿常規(guī)、肝腎功正常；ESR97mm/h；CRP13．8rag/dl；RF265u∕ml。參考答案一、診斷與診斷依據(jù)（一）診斷類風濕關節(jié)炎。（二）診斷依據(jù)1．中老年女性，緩慢起病，逐漸加重。2．以多個外周關節(jié)受累為主、對稱性關節(jié)炎為主要表現(xiàn)，主要累及手足小關節(jié)（MCP、PIP、MTP、腕和踝關節(jié)），關節(jié)腫痛和壓痛明顯。3．ESR和CRP顯著增高。RF高效價陽性二、鑒別診斷1．骨性關節(jié)炎。2．強直性脊柱炎和銀屑病關節(jié)炎。3．系統(tǒng)性紅斑狼瘡、原發(fā)性干燥綜合征。三、進一步檢查1．抗CCP抗體。2．X線檢查。四、治療原則盡早應用一種或一種以上的改善病情抗風濕藥及非甾體抗炎藥聯(lián)合治療，必要時加用小劑量糖皮質(zhì)激素（潑尼松不超過10mg/d）以減輕關節(jié)炎，若治療3個月后關節(jié)炎仍活動，建議加用抗腫瘤壞死因子α制劑。★試題編號：4病史摘要：女性患者，45歲，因多關節(jié)腫痛2年余來診。2年前出現(xiàn)雙手近端指間關節(jié)（PIP）（2、3、4）、掌指關節(jié)（MCP）（2、3、）腫痛，晨僵30分鐘。此后漸出現(xiàn)雙足足趾關節(jié)（2、3、4）腫痛，逐漸加重，活動受限，局部皮溫增高，抗感染治療無效。無皮疹、無口腔潰瘍、無光過敏、無雷諾現(xiàn)象及眼干。查體：一般狀況可，顏面無皮疹，心、肺及腹部未見異常。雙手近端指間關節(jié)（PIP）（2、3、4）、掌指關節(jié)（MCP）（2、3、）關節(jié)腫（＋），壓痛（＋），雙足足趾關節(jié)（2、3、4）腫（＋），壓痛（++），實驗室檢查：血常規(guī)、尿常規(guī)、肝腎功正常；ESR97mm/h；CRP13．8rag/dl；RF265u∕ml。參考答案一、診斷與診斷依據(jù)（一）診斷類風濕關節(jié)炎。（二）診斷依據(jù)1．中老年女性，緩慢起病，逐漸加重。2．以多個外周關節(jié)受累為主、對稱性關節(jié)炎為主要表現(xiàn)，主要累及手足小關節(jié)（MCP、PIP、MTP），關節(jié)腫痛和壓痛明顯。3．ESR和CRP顯著增高。RF高效價陽性二、鑒別診斷1．骨性關節(jié)炎。2．強直性脊柱炎和銀屑病關節(jié)炎。3．系統(tǒng)性紅斑狼瘡、原發(fā)性干燥綜合征。三、進一步檢查1．抗CCP抗體。2．X線檢查。四、治療原則盡早應用一種或一種以上的改善病情抗風濕藥及非甾體抗炎藥聯(lián)合治療，必要時加用小劑量糖皮質(zhì)激素（潑尼松不超過10mg/d）以減輕關節(jié)炎，若治療3個月后關節(jié)炎仍活動，建議加用抗腫瘤壞死因子α制劑?！镌囶}編號：5病史摘要：男性患者，23歲，因交替性雙側臀部痛僵3年余來診。3年前出現(xiàn)交替性雙側臀部痛僵，常于晨起嚴重，伴晨僵，下床稍活動后，癥狀可緩解，翻身、彎腰拾物輕度受限，有足跟痛，無尿急尿頻尿痛，無皮疹，無腹痛腹瀉，抗感染無效，既往無牛皮癬及炎性腸病病史。查體：一般狀況可，顏面無皮疹，心、肺及腹部未見異常。雙側“4”字試驗（+），Schober試驗：3cm，指地距：10cm，胸廓擴張度：2.5cm，枕墻距試驗：2cm，實驗室檢查：血常規(guī)、尿常規(guī)、肝腎功正常；ESR45mm/h；CRP15．8rag/dl；RF＜20u∕ml，HLA-B27陽性，抗CCP陰性。參考答案一、診斷與診斷依據(jù)（一）診斷強直性脊柱炎。（二）診斷依據(jù)1．青年男性，緩慢起病，逐漸加重。2．中軸關節(jié)受累為主、活動后癥狀減輕，雙側“4”字試驗（+），Schober試驗：3cm，指地距：10cm，胸廓擴張度：2.5cm，枕墻距試驗：2cm，。3．ESR和CRP顯著增高。HLA-B27陽性二、鑒別診斷1．骨性關節(jié)炎。2．類風濕性關節(jié)炎3.銀屑病關節(jié)炎4.腸病性關節(jié)炎3．系統(tǒng)性紅斑狼瘡、原發(fā)性干燥綜合征。三、進一步檢查1．骶髂關節(jié)CT。2．頸胸腰椎X線檢查。四、治療原則盡早應用一種或一種以上的改善病情抗風濕藥及非甾體抗炎藥聯(lián)合治療，若治療3個月后關節(jié)炎仍活動，建議加用抗腫瘤壞死因子α制劑?！镌囶}編號：6病史摘要：男性患者，30歲，因腰背痛僵5年余來診。5年前出現(xiàn)腰背痛僵，常于晨起嚴重，伴晨僵，下床稍活動后，癥狀可緩解，翻身、彎腰拾物輕度受限，有足跟痛，病程中曾有2次“虹膜炎”發(fā)作，無尿急尿頻尿痛，無皮疹，無腹痛腹瀉，抗感染無效，既往無牛皮癬及炎性腸病病史。查體：一般狀況可，顏面無皮疹，心、肺及腹部未見異常。雙側“4”字試驗（+），Schober試驗：3cm，指地距：10cm，胸廓擴張度：2.5cm，枕墻距試驗：2cm，實驗室檢查：血常規(guī)、尿常規(guī)、肝腎功正常；ESR45mm/h；CRP15．8rag/dl；RF＜20u∕ml，抗CCP陰性，自身抗體陰性，骶髂關節(jié)CT：雙側骶髂關節(jié)炎（Ⅲ度）。參考答案一、診斷與診斷依據(jù)（一）診斷強直性脊柱炎。（二）診斷依據(jù)1．青年男性，緩慢起病，逐漸加重。2．中軸關節(jié)受累為主、活動后癥狀減輕，雙側“4”字試驗（+），Schober試驗：3cm，指地距：10cm，胸廓擴張度：2.5cm，枕墻距試驗：2cm。3．骶髂關節(jié)CT：雙側骶髂關節(jié)炎（Ⅲ度），ESR和CRP顯著增高。二、鑒別診斷1．骨性關節(jié)炎。2．類風濕性關節(jié)炎3.銀屑病關節(jié)炎4.腸病性關節(jié)炎3．系統(tǒng)性紅斑狼瘡、原發(fā)性干燥綜合征。三、進一步檢查1．HLA-B272．頸胸腰椎X線檢查。四、治療原則盡早應用一種或一種以上的改善病情抗風濕藥及非甾體抗炎藥聯(lián)合治療，若治療3個月后關節(jié)炎仍活動，建議加用抗腫瘤壞死因子α制劑?！镌囶}編號：7病史摘要：女性患者，55歲，因口干、眼干、關節(jié)痛10年余入院；10年余前出現(xiàn)口干，咽喉干燥，舌紅無苔，不愿意發(fā)聲，痰液粘稠，吞咽困難，而不能進干食，伴有口角干裂，眼干癢痛、不流淚、怕光，皮膚陰道干燥，燒灼感，偶有雙側腮腺腫大，抗感染治療后癥狀能緩解，偶感關節(jié)酸痛，以雙手腕關節(jié)及掌指關節(jié)為主，無明顯晨僵無明顯皮疹，無脫發(fā)，無光過敏，無發(fā)熱。查體：神清，精神可，顏面無皮疹，有齲齒數(shù)枚，舌苔干燥，心、肺及腹部未見異常，四肢關節(jié)無明顯腫痛、畸形，雙下肢不腫。實驗室檢查：抗核抗體(+)、滴度l：320、抗SSA、SSB陽性，ESR44mm/h；抗DNA抗體陰性，免疫球蛋白IgGIgM增高，RF：542u∕ml，血糖正常。一、診斷與診斷依據(jù)（一）診斷干燥綜合征。（二）診斷依據(jù)1．中老年女性，慢性病程，逐漸加重。2．以侵犯淚腺、唾液腺、腮腺等外分泌腺體為主的慢性自身免疫性疾病，3．抗核抗體(+)、滴度l：320、抗SSA、SSB陽性，ESR、免疫球蛋白IgGIgM增高，二、鑒別診斷1．系統(tǒng)性紅斑狼瘡。2．類風濕性關節(jié)炎。3．白塞氏綜合征4.糖尿病三、進一步檢查1．腮腺ECT或造影。2．口唇活檢。四、治療原則1、眼藥水滴眼及涂口腔改善局部癥狀。2、未有系統(tǒng)性損害或合并其他自身免疫病時要應用皮質(zhì)類固醇（激素），也可應用免疫抑制劑、血漿置換術等方法?！镌囶}編號：8病史摘要：女性患者，50歲，因口干、眼干、腮腺腫痛3年余入院；3年余前出現(xiàn)口干，咽喉干燥，舌紅無苔，吞咽困難，而不能進干食，眼干癢痛怕光，皮膚陰道干燥，燒灼感，反復出現(xiàn)雙側腮腺腫大，抗感染治療后癥狀能緩解，偶感關節(jié)酸痛，以手腕關節(jié)及肩關節(jié)為主，無明顯晨僵，無明顯皮疹，無脫發(fā)，無光過敏，無發(fā)熱。查體：神清，精神可，顏面無皮疹，有齲齒數(shù)枚，舌苔干燥，心、肺及腹部未見異常，四肢關節(jié)無明顯腫痛、畸形，雙下肢不腫。實驗室檢查：抗核抗體(+)、滴度l：320、抗SSB陽性，ESR58mm/h；抗DNA抗體陰性，免疫球蛋白IgGIgM增高，RF：56u∕ml，血糖正常。一、診斷與診斷依據(jù)（一）診斷干燥綜合征。（二）診斷依據(jù)1．中老年女性，慢性病程，逐漸加重。2．以侵犯淚腺、唾液腺、腮腺等外分泌腺體為主的慢性自身免疫性疾病，3．抗核抗體(+)、滴度l：320、抗SSB陽性，ESR、免疫球蛋白IgGIgM增高，二、鑒別診斷1．系統(tǒng)性紅斑狼瘡。2．類風濕性關節(jié)炎。3．白塞氏綜合征4.糖尿病三、進一步檢查1．腮腺ECT或造影。2．口唇活檢。四、治療原則1、眼藥水滴眼及涂口腔改善局部癥狀。2、未有系統(tǒng)性損害或合并其他自身免疫病時要應用皮質(zhì)類固醇（激素），也可應用免疫抑制劑、血漿置換術等方法?！镌囶}編號：9病史摘要：男性患者，65歲，因突發(fā)右足第一跖趾關節(jié)紅腫熱痛一天來診?；颊咭惶烨笆秤脦~后出現(xiàn)右足第一跖趾關節(jié)紅腫熱痛，局部皮膚發(fā)紅，皮溫升高，活動受限，無尿急尿頻尿痛，無皮疹，無腹痛腹瀉，既往無牛皮癬及炎性腸病病史。查體：一般狀況可，顏面無皮疹，心、肺及腹部未見異常。右足第一跖趾關節(jié)腫脹（+），疼痛（+），皮溫高，活動受限。實驗室檢查：血常規(guī)、尿常規(guī)、肝腎功正常；ESR14mm/h；CRP15．8rag/dl；RF＜20u∕ml，抗CCP陰性，自身抗體陰性，血尿酸：589umol/L。參考答案一、診斷與診斷依據(jù)（一）診斷痛風性關節(jié)炎。（二）診斷依據(jù)1．老年男性，急性起病，迅速加重，高嘌呤飲