非麻醉患者的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛原則-課件

非麻醉患者的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛原則非麻醉患者的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛原則1診斷性檢查及

介入性診斷治療的麻醉診斷性檢查及

介入性診斷治療的麻醉2診斷性檢查及介入性診斷治療氣管、支氣管鏡（Bronchoscopy）胃鏡、腸鏡（Gastroscopy）食管鏡(Esophagoscopy)CT、磁共振檢查心導管檢查、心血管造影術及介入性治療腦血管造影術關節(jié)復位婦科：宮腔鏡、人工流產(chǎn)小兒患者診斷性檢查及介入性診斷治療氣管、支氣管鏡（Bronchosc3逆行胰膽管造影（EndoscopicRetrogradeCholangiopancreatography，ERCP）將內(nèi)鏡插至十二指腸降段，由內(nèi)鏡活檢孔插入造影管至十二指腸乳頭開口部，注入造影劑，作膽胰管X線造影、膽汁細菌學和細胞學、膽道壓力及乳頭括約肌功能測定等檢查此外，可作乳頭括約肌切開術、膽胰管碎石取石術、膽胰管內(nèi)支架安置引流術、鼻膽管引流術及膽道蛔蟲取出術等治療主要于膽總管下端結石、胰管結石、膽道腫瘤、急性膽源性胰腺炎及膽道蛔蟲癥等疾病，與傳統(tǒng)外科手術相比，具有創(chuàng)傷小、恢復快、費用低等優(yōu)點，已成為膽胰疾病治療的重要手段逆行胰膽管造影（EndoscopicRetrograde4手術室外麻醉的特殊性

與麻醉工作指南手術室外麻醉的特殊性

與麻醉工作指南5一、工作環(huán)境的特殊性多在遠離手術室的條件下進行麻醉，有些需在暗室或Ｘ線下進行，能見度差，影響麻醉操作和急救的順利進行Ｘ線機為高壓電裝置，禁用易燃、易爆麻醉藥Ｘ線，CT和MRI檢查，射線防護，麻醉醫(yī)師遠離檢查病人，應注意預防意外事故的發(fā)生一、工作環(huán)境的特殊性多在遠離手術室的條件下進行麻醉，有些需在6監(jiān)護、急救設備及各種藥品均不如手術室齊備室內(nèi)空氣易被吸入麻醉藥污染體位的重力影響和突然改變體位，可嚴重干擾呼吸和循環(huán)穩(wěn)定，造成各種意外事故監(jiān)護、急救設備及各種藥品均不如手術室齊備7二、造影劑或其它藥物的不良反應造影劑不良反應的發(fā)生率約為1/4萬，其中有5%屬嚴重反應Shehadi報道：302083例中有18例死亡近年來，由于制藥工藝的改進，其發(fā)生率和死亡率已明顯下降二、造影劑或其它藥物的不良反應造影劑不良反應的發(fā)生率約為1/8造影劑不良反應造影劑本身毒副作用：碘造影劑，嚴重-過敏性休克造影劑與麻醉藥物和其它治療用藥之間的相互作用：腎功能不全造影劑不良反應9三、技術操作的危險性各種內(nèi)鏡檢查與治療，可造成臟器穿孔心導管檢查可引起大血管損傷，而致嚴重出血，亦可能引起氣栓和嚴重心律紊亂快速加壓注射造影劑或腹腔內(nèi)注入CO2都可能發(fā)生并發(fā)癥三、技術操作的危險性各種內(nèi)鏡檢查與治療，可造成臟器穿孔10四、手術室外麻醉指南四、手術室外麻醉指南11ASA關于手術室外麻醉推薦的指南可靠的備用供氧吸引裝置廢氣清除裝置必要的裝備、藥物和監(jiān)護儀器充分安全的電源插座照明設備空間要求急救設備：除顫儀、急救藥品，急救車良好的溝通和協(xié)同救助能力設備使用安全規(guī)范ASA關于手術室外麻醉推薦的指南12麻醉處理原則

保障病人安全的前提下減少病人痛苦和不適方法簡便有效，心血管和呼吸抑制輕微

麻醉誘導快而平穩(wěn)，可控性強，可滿足手術、檢查和治療的要求蘇醒迅速，在麻醉恢復室停留較短時間，即能快速安全離院術后惡心嘔吐、尿潴留等并發(fā)癥少麻醉恢復質(zhì)量高，很快恢復到正常狀態(tài)麻醉處理原則保障病人安全的前提下減少病人痛苦和不適13麻醉具體要求認真做好麻醉前準備消除病人緊張和恐懼心理，減少麻醉并發(fā)癥對術中的病情變化及意外要有足夠的心理、藥物和設備準備，做好適時監(jiān)測和處理，但又要避免反應過度麻醉具體要求認真做好麻醉前準備14麻醉深度：維持生命體征穩(wěn)定、不嗆咳、不躁動無需深麻醉，但必須講究與檢查步驟密切配合主動了解檢查的進度，估計檢查時間的長短，靈活調(diào)節(jié)麻醉深度強調(diào)術后清醒迅速、安全，恢復保護性反射，減少惡心、嘔吐等副作用麻醉深度：15病人的選擇

適應證（Indications）：大多數(shù)病人均為ASA分級I~II級近幾年認為ASA分級III~IV級處于穩(wěn)定或代償狀態(tài)病人、老年人也可考慮病人的選擇適應證（Indications）：16禁忌證（Contraindications）：健康狀態(tài)差于ASAIII級困難氣道，不易氣管內(nèi)插管早產(chǎn)兒及伴有呼吸道疾病的兒童手術出血量大的手術術后嚴重疼痛凝血功能障礙近期內(nèi)濫用藥物者心理缺陷者等禁忌證（Contraindications）：17麻醉前準備和用藥

根據(jù)病情作有關的化驗檢查術前必須強調(diào)嚴格禁飲禁食成人術前禁食12h，禁飲3h過度肥胖、糖尿病、孕婦等禁食需更嚴格，即術前禁食12h、禁飲4h小兒遵循原則：2、4、6h麻醉前用藥成人一般不用，短效苯二氮卓類藥物及α2受體激動劑的應用麻醉前準備和用藥根據(jù)病情作有關的化驗檢查18

Pleaseanswerthefollowingquestions:

(NOYes)Pleaseanswerthefollowingq19

Haveyouhadanythingtoeatordrinkinthelast4hrs?Haveyouhadanypreviousoperations?Willyougohomealone?Haveyou,oranybodyinyourfamily,everhadanyproblemswithgeneralanesthetics?Doyouhaveacoughoracold?Haveyouhadanythingtoeat20

Haveyouhadanyseriousillnessesinthepast?Doyousufferwithheartdiseaseorhighbloodpressure?Doyouanklesswell?DoyougetbreathlessorhavechestpainonexerciseoratnightHaveyouhadanyseriousilln21

Doyouhaveasthmaorbronchitis?Doyousmoke?Doyouhaveepilepsy?Doyouhavediabetes?Doyousufferfromanaemia,bruiseeasilyorbleedexcessively?Doyoudrinkexcessiveamountsofalcohol?Doyouhaveasthmaorbronch22

Haveyoueverhadliverdiseaseorbeenjaundiced?Areyouallergictoanything?Areyoutakinganydrugsormedication?Doyouhaveanylooseorfalseteeth?Doyouusuallywearcontactlenses?Iffemale,areyoupregnant?Haveyoueverhadliverdise23最后時刻取消或推遲手術的原因病變消失已進食沒有發(fā)現(xiàn)的異常檢查結果新出現(xiàn)的癥狀或之前沒有問出的病史沒有可以負責的護送人員陪伴回家而取消最后時刻取消或推遲手術的原因病變消失24常用的麻醉方法

局部麻醉神經(jīng)及神經(jīng)叢阻滯椎管內(nèi)阻滯基礎麻醉神經(jīng)安定鎮(zhèn)痛麻醉全身麻醉MAC(MonitoredAnesthesiaCare)技術

常用的麻醉方法局部麻醉25麻醉后恢復與離院標準

麻醉后恢復分三期

I期：病人恢復自主反射、能按指令行動此期氣道梗阻及其它并發(fā)癥發(fā)生的風險較高，應加強護理治療，嚴密監(jiān)測生命體征II期：目標是達到離院標準，有一般護理III期：目標是完全恢復生理和心理狀態(tài)

麻醉后恢復與離院標準麻醉后恢復分三期26離院標準：生命體征穩(wěn)定在1h以上意識和定向力恢復正常，下肢感覺和肌張力恢復正常坐起與走動無眩暈、無惡心和嘔吐，閉眼站立無搖擺不穩(wěn)現(xiàn)象無劇痛，無出血Aldrete評分離院標準：Aldrete評分27需留觀，隔夜后回家者：疼痛難忍，口服藥不能緩解排尿困難或不能自行排尿傷口滲血需進一步觀察需要繼續(xù)進行靜脈滴注需留觀，隔夜后回家者：28常用的診斷性檢查及

介入性診斷治療的麻醉常用的診斷性檢查及

介入性診斷治療的麻醉29一、腦血管、腦室及氣腦造影的麻醉

腦血管造影(brainangiography)擇期和急診麻醉原則：患者安靜不動，呼吸循環(huán)穩(wěn)定，避免顱內(nèi)壓升高一、腦血管、腦室及氣腦造影的麻醉腦血管造影(braina30麻醉前準備同全身麻醉麻醉處理合作者可在局麻或局麻+MAC下施行腦血管造影術，在造影前應給予適量鎮(zhèn)痛兒童和淺昏迷不能合作者，需采用基礎麻醉或全身麻醉全身情況差：氣管插管，靜脈復合麻醉或吸入麻醉麻醉前準備同全身麻醉31并發(fā)癥：失血頸動脈血腫注射造影劑可因血管擴張導致暫時性低血壓高濃度造影劑快速注入，可誘發(fā)急性腦水腫、血栓形成、心臟停搏

并發(fā)癥：32二、心血管系統(tǒng)檢查與

介入性治療的麻醉

心導管檢查、心血管造影左心/右心，成人/小兒心血管功能異常：心律失常，心衰，心跳驟停風險二、心血管系統(tǒng)檢查與

介入性治療的麻醉心導管檢查、心血管造33麻醉前準備同全身麻醉成人術前1h可適量肌注術前藥4歲以下小兒不用術前藥4歲以上小兒可予適量術前藥，但不用Atropine，以免引起竇速肺高壓者術前可用嗎啡0.lmg/kg麻醉前準備34麻醉處理：鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛，全麻成人：芬太尼，咪達唑侖小兒：全麻，吸入/靜脈不合作或操作時間較長者可基礎麻醉、MAC或全麻氯胺酮靜注可使血壓升高，影響檢查結果面罩高氧流量進行淺全麻對全身情況差或紫紺型嬰幼兒以氣管內(nèi)插管或喉罩全麻較安全麻醉處理：鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛，全麻35并發(fā)癥的防治：心律失常低血壓：缺氧、麻醉過深、失血或?qū)Ч茇菁ぶ滦穆墒С５纫鹦牧λソ?、急性肺水腫心肌梗死：主要發(fā)生于冠狀動脈造影術導管相關并發(fā)癥冠脈破裂并發(fā)癥的防治：36血管穿刺相關并發(fā)癥：出血、感染暈厥、急性腦缺氧：導管通過狹窄的右室流出道而堵塞血流或因缺氧誘發(fā)漏斗部痙攣，迷走反射顯影劑相關不良反應呼吸抑制：麻醉處理體溫下降血管穿刺相關并發(fā)癥：出血、感染37三、氣管、支氣管鏡檢查與

支氣管造影的麻醉

氣管支氣管鏡檢查擇期/急診麻醉前準備：同全麻麻醉處理：成人-表麻，小兒-全麻并發(fā)癥：心律紊亂、喉水腫、嘔吐誤吸三、氣管、支氣管鏡檢查與

支氣管造影的麻醉氣管支氣管鏡檢查38支氣管造影麻醉前準備：控制炎癥，按全麻準備麻醉處理：成人-表麻，小兒-全麻插管拔管指征并發(fā)癥：氣道阻塞窒息、心臟停搏支氣管造影39四、食道鏡檢查治療的麻醉

合理的鎮(zhèn)靜技術：

MAC技術，實施鎮(zhèn)靜麻醉減少病人的不良感受，提高對檢查的耐受性穩(wěn)定心肺功能，防止心、肺并發(fā)癥四、食道鏡檢查治療的麻醉合理的鎮(zhèn)靜技術：40消化道內(nèi)鏡檢查術的麻醉麻醉處理：咪達唑侖、丙泊酚、芬太尼及其衍生物和氯胺酮小劑量咪達唑侖(1.5~2mg)伍用丙泊酚(1~1.5mg/kg)為首選并發(fā)癥呼吸系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)、其它

消化道內(nèi)鏡檢查術的麻醉麻醉處理：41五、CT和MRI檢查的麻醉

目的：保持檢查中平靜不動麻醉處理：合作或大齡兒童可行MAC嬰幼兒、病?；蚧杳圆缓献鞯牟∪诵桁o脈或氣插

并發(fā)癥：呼吸道阻塞、呼吸抑制、反流誤吸、循環(huán)抑制及顱內(nèi)壓進一步增高等多與術前病情估計不足、鎮(zhèn)痛藥相對過量有關五、CT和MRI檢查的麻醉目的：保持檢查中平靜不動42CT和MRI檢查的麻醉具體方法：CT：10min氯胺酮2~3mg/kg肌注或1~2mg/kg靜注復合小劑量芬太尼或咪達唑侖微泵持續(xù)泵注異丙酚、右美托嘧啶嬰兒可直腸灌注水合氯醛30~50mg/kgCT和MRI檢查的麻醉具體方法：43CT和MRI檢查的麻醉MRI(40~50min)工作環(huán)境在高磁場內(nèi)限制金屬物