臂叢神經(jīng)損傷的診斷培訓(xùn)課件

臂叢神經(jīng)損傷的診斷臂叢神經(jīng)損傷的診斷－－－－《韋加林手外科學(xué)手術(shù)圖譜》臂叢神經(jīng)－－功能解剖－－－－《韋加林手外科學(xué)手術(shù)圖譜》臂叢神經(jīng)－－功能解剖臂叢由C5，6，7，8神經(jīng)前支及T1神經(jīng)前支所組成。由C5與C6組成上干，C7獨(dú)立形成中干，C8、T1組成下干，其位于第1肋骨表面，每股平均長度為1cm。由上干與中干前股組成外側(cè)束，下干前股組成內(nèi)側(cè)束，3個(gè)干的后股組成后側(cè)束，束的平均長度為3cm。各束在喙突平面分成上肢的主要神經(jīng)支，外側(cè)束分為肌皮神經(jīng)與正中神經(jīng)外側(cè)根，后束分為橈神經(jīng)和腋神經(jīng)，內(nèi)側(cè)束分為尺神經(jīng)與正中神經(jīng)內(nèi)側(cè)根。正中神經(jīng)內(nèi)外側(cè)兩個(gè)根分別行走在腋動(dòng)脈內(nèi)外側(cè)2-3cm后，在腋動(dòng)脈前方組成正中神經(jīng)主干。臂叢由C5，6，7，8神經(jīng)前支及T1神經(jīng)前支通過遺傳學(xué)上相關(guān)的研究，認(rèn)為臂叢變異發(fā)生率在7％～16％。有根部、干部、支部多中變異。臂叢的變異－－BrainPathol.1999Apr;9(2):327-41通過遺傳學(xué)上相關(guān)的研究，認(rèn)為臂叢變異發(fā)生率在7％～16％。臂頸5神經(jīng)根肌皮神經(jīng)喙肱肌肩胛背神經(jīng)肩胛肌、菱形肌橈神經(jīng)肱橈肌、肱三頭肌外側(cè)頭正中神經(jīng)旋前圓肌臂叢神經(jīng)根的功能支配頸5神經(jīng)根肌皮神經(jīng)喙肱肌肩胛背神經(jīng)肩胛肌、菱形肌橈神經(jīng)肱橈肌三頭肌長頭、旋后肌、橈側(cè)腕伸長肌頸6神經(jīng)根腋神經(jīng)小圓肌、三角肌橈側(cè)腕屈肌橈神經(jīng)正中神經(jīng)胸前外側(cè)神經(jīng)胸大肌鎖骨頭三頭肌長頭、旋后肌、橈側(cè)腕伸長肌頸6神經(jīng)根腋神經(jīng)小圓肌、三角頸7神經(jīng)根肌皮神經(jīng)肱肌正中神經(jīng)尺側(cè)腕屈肌胸長神經(jīng)（C5～C7合成）前鋸肌胸背神經(jīng)背闊肌頸7神經(jīng)根肌皮神經(jīng)肱肌正中神經(jīng)尺側(cè)腕屈肌胸長神經(jīng)（C5～C7橈神經(jīng)胸前內(nèi)側(cè)神經(jīng)胸大肌胸肋部尺神經(jīng)肱三頭肌內(nèi)側(cè)頭、尺側(cè)腕伸肌、指總伸肌、拇長短伸肌、拇展長肌指深屈肌頸8神經(jīng)根橈神經(jīng)胸前內(nèi)側(cè)神經(jīng)胸大肌胸肋部尺神經(jīng)肱三頭肌內(nèi)側(cè)頭、尺側(cè)腕伸胸1神經(jīng)根正中神經(jīng)掌長肌、拇長屈肌、旋前方肌橈神經(jīng)示、小指伸肌臂及前臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)胸1神經(jīng)根正中神經(jīng)掌長肌、拇長屈肌、旋前方肌橈神經(jīng)示、小指伸發(fā)病機(jī)制：高速運(yùn)動(dòng)中的頭或肩部被撞擊；爆炸后的重物由高處跌下而撞擊頭或肩部；塌方時(shí)，重物壓傷頸肩部，以及胎兒難產(chǎn)分娩時(shí)，暴力使嬰兒頭與肩部分離。這種暴力最常引起臂叢神經(jīng)上干損傷，若暴力較重或持續(xù)時(shí)間較長尚可累及中干，嚴(yán)重時(shí)，可累及整個(gè)臂叢神經(jīng)。發(fā)病機(jī)制：高速運(yùn)動(dòng)中的頭或肩部被撞擊；爆炸后的重物由高處跌水平位或向上的肢體持續(xù)性牽拉傷，如患肢被皮帶或運(yùn)輸帶卷入，常常造成C8，T1神經(jīng)根或下干損傷，暴力嚴(yán)重或持續(xù)時(shí)間長可累及中干及上干。由于C5-7神經(jīng)根在椎孔處常被纖維組織及筋膜的加固，而C8，T1缺乏這種加固，故常造成臂叢神經(jīng)下干根性撕脫性損傷，若暴力嚴(yán)重或持續(xù)存在，則造成中干或全臂叢根性撕脫性損傷。當(dāng)上臂在身體側(cè)方，暴力持續(xù)向下牽引時(shí)，肢體又同時(shí)內(nèi)旋致使腋神經(jīng)和橈神經(jīng)張力增加易發(fā)生撕裂。當(dāng)上臂外展90度，再外旋時(shí)肌皮神經(jīng)受到牽拉易發(fā)生撕裂。水平位或向上的肢體持續(xù)性牽拉傷，如患肢被皮帶或運(yùn)輸帶卷入，常?總之隨著肢體位置，暴力方向，持續(xù)時(shí)間的不同造成不同部位（包括節(jié)前節(jié)后）的神經(jīng)撕脫斷裂或挫壓傷。雖然C5，C6神經(jīng)根在椎孔處被纖維組織及筋膜加固，引起撕脫的機(jī)會(huì)減少，一旦暴力嚴(yán)重，不僅將椎孔處加固的纖維組織拉斷，并且最終將節(jié)前絲狀結(jié)構(gòu)拉斷，則造成節(jié)后合并節(jié)前的雙重?fù)p傷。除了上述直接暴力與間接暴力外，臨床較常見為混合暴力所致，如在肩關(guān)節(jié)脫位或骨折中，臂叢神經(jīng)不僅受到牽拉，而且受到脫位的肱骨頭或骨折片直接壓迫或損傷。?總之隨著肢體位置，暴力方向，持續(xù)時(shí)間的不同造成不同部位（包神經(jīng)損傷病理分類Seddon（1943年）提出的三種類型：1、神經(jīng)失用(neurapraxia)：神經(jīng)傳導(dǎo)功能障礙為暫時(shí)性的生理性阻斷，神經(jīng)纖維不出現(xiàn)明顯的解剖和形態(tài)上的改變，遠(yuǎn)段神經(jīng)纖維不出現(xiàn)退行性變，神經(jīng)傳導(dǎo)功能一般于數(shù)日至數(shù)周內(nèi)自行恢復(fù)。目前神經(jīng)損傷病理分類及分度，仍按照：－－AmJOrthop.2000Mar;29(3)神經(jīng)損傷病理分類Seddon（1943年）提出的三種類型：2、軸突斷裂（axonotmesis）：軸突在鞘內(nèi)發(fā)生斷裂，神經(jīng)鞘膜完整，遠(yuǎn)段神經(jīng)纖維發(fā)生退行性變，經(jīng)過一段時(shí)間后神經(jīng)可自行恢復(fù)。3、神經(jīng)斷裂（neurotmesis）：神經(jīng)束或神經(jīng)干完全斷裂，或?yàn)轳：劢M織分隔，需通過手術(shù)縫接神經(jīng)，縫接后神經(jīng)可恢復(fù)功能或功能恢復(fù)不完全。－－NeurosurgFocus.2004May15;16(5):E12、軸突斷裂（axonotmesis）：軸突在鞘內(nèi)發(fā)生斷裂，Sunderland（1968年）的五度分類第一度損傷：主要表現(xiàn)在神經(jīng)膜血供或離子交換暫時(shí)性損傷而暫時(shí)性神經(jīng)傳導(dǎo)功能中斷，而神經(jīng)纖維及其胞體與末梢器官之間的連續(xù)性及其結(jié)構(gòu)仍保持完整，神經(jīng)損傷的遠(yuǎn)段不出現(xiàn)順向變性（Wallerian），對(duì)電刺激的反應(yīng)正?；蛏詼p慢。第一度損傷的神經(jīng)，其功能一般于3-4周內(nèi)很快獲得完全的恢復(fù)。Sunderland（1968年）的五度分類第一度損傷：主要第二度損傷：主要表現(xiàn)為軸突中斷，即軸突在損傷處發(fā)生變性和壞死，但軸突周圍的結(jié)構(gòu)仍保持完整，損傷的軸突遠(yuǎn)段出現(xiàn)順向變性（Wallerian變性），但不損傷神經(jīng)。由于軸突中斷，出現(xiàn)神經(jīng)暫時(shí)性傳導(dǎo)功能障礙，神經(jīng)支配區(qū)的感覺消失，運(yùn)動(dòng)肌麻痹，萎縮。由于近端神經(jīng)軸索可延原神經(jīng)內(nèi)膜管再生故第二度損傷的神經(jīng)可自行恢復(fù)，預(yù)后良好，其恢復(fù)時(shí)間取決于軸突從損傷處至支配區(qū)感覺和運(yùn)動(dòng)末梢器官的距離，一般以每日1mm的再生速度向遠(yuǎn)段生長。第二度損傷：主要表現(xiàn)為軸突中斷，即軸突在損傷處發(fā)生變性和壞死第三度損傷：其病理特征不僅包括軸突斷裂，損傷神經(jīng)纖維的遠(yuǎn)段順向變性，而且神經(jīng)內(nèi)膜管遭到損傷，不完整。而神經(jīng)束的連續(xù)性仍保持完整。由于神經(jīng)束內(nèi)損傷，造成神經(jīng)束內(nèi)部出血，水腫，血流受阻，缺血造成神經(jīng)束內(nèi)蛋白質(zhì)滲出，纖維瘢痕形成，影響神經(jīng)再生和恢復(fù)。因此，第三度損傷的神經(jīng)雖可再生恢復(fù)，但恢復(fù)常不完全。第三度損傷：其病理特征不僅包括軸突斷裂，損傷神經(jīng)纖維的遠(yuǎn)段順第四度損傷：神經(jīng)束遭到嚴(yán)重的破壞或發(fā)生廣泛的斷裂，神經(jīng)外膜有時(shí)亦受到影響，但神經(jīng)干的連續(xù)性仍保持完整。神經(jīng)損傷處由于神經(jīng)纖維的缺血變性和壞死，大量蛋白質(zhì)滲出，細(xì)胞浸潤，結(jié)締組織的增生最后變成以結(jié)締組織代替的索條，近端與局部殘存的神經(jīng)膜細(xì)胞（Schwanncell）和再生軸突可以形成神經(jīng)瘤。損傷神經(jīng)的遠(yuǎn)段仍發(fā)生順向變性。第四度損傷的神經(jīng)束被破壞的程度比第三度損傷更為嚴(yán)重，再生軸突的數(shù)量相應(yīng)的大大減少，再生軸突在神經(jīng)束內(nèi)可以自由進(jìn)入束的間隙，以致許多再生軸突缺失或停止生長，結(jié)果只有很少的軸突能達(dá)到神經(jīng)末梢區(qū)域，形成有用的連接。其支配區(qū)的運(yùn)動(dòng)肌功能和感覺，交感神經(jīng)功能基本喪失。因此對(duì)該度損傷的神經(jīng)需要進(jìn)行手術(shù)，切除瘢痕段神經(jīng)，進(jìn)行神經(jīng)修復(fù)。第四度損傷：神經(jīng)束遭到嚴(yán)重的破壞或發(fā)生廣泛的斷裂，神經(jīng)外膜有第五度損傷：整個(gè)神經(jīng)干完全斷裂，斷裂的兩端完全分離，或僅以細(xì)小的纖維化組織組成的瘢痕索條相連。其結(jié)果是損傷神經(jīng)所支配的運(yùn)動(dòng)肌，感覺和交感神經(jīng)的功能完全喪失。第五度神經(jīng)損傷需通過手術(shù)修復(fù)。第五度損傷：整個(gè)神經(jīng)干完全斷裂，斷裂的兩端完全分離，或僅以細(xì)神經(jīng)損傷部位的組織改變臨床意義：在神經(jīng)斷端存在著兩種組織生長，一種是神經(jīng)軸突----即神經(jīng)纖維內(nèi)軸質(zhì)流的生長，另一種是神經(jīng)軸突周圍的神經(jīng)間質(zhì)細(xì)胞結(jié)締組織的（鞘膜，束膜，內(nèi)膜）增生。根據(jù)兩者生長速度有三種情況：軸質(zhì)流生長＞神經(jīng)結(jié)締組織生長，神經(jīng)再生良好。軸質(zhì)流生長＝神經(jīng)結(jié)締組織生長，神經(jīng)再生一般。軸質(zhì)流生長＜神經(jīng)結(jié)締組織生長，神經(jīng)再生不良。神經(jīng)損傷部位的組織改變臨床意義：臨床的任務(wù)：（1）促進(jìn)神經(jīng)軸質(zhì)流生長（各種藥物應(yīng)用促進(jìn)神經(jīng)細(xì)胞活躍及加速酶和能量代謝，選擇生長活躍時(shí)期手術(shù)）。（2）抑制神經(jīng)結(jié)締組織生長：1、用新的銳利的刀片或冷凍外科技術(shù)，一次切割神經(jīng)斷端，使組織反應(yīng)減少到最低限度。2、將神經(jīng)縫合部位放置在正常軟組織內(nèi)，血供豐富，結(jié)締組織生長減慢。3、應(yīng)用硅橡膠或靜脈套管，抑制周圍結(jié)締組織的長入。4、應(yīng)用顯微外科縫合技術(shù)。5、鞘的斜型縫合法與袖式縫合法，減少吻合口處環(huán)形狹窄。臨床的任務(wù)：臂叢神經(jīng)震蕩傷，或稱臂叢休克臂叢神經(jīng)傳導(dǎo)功能失調(diào)臂叢神經(jīng)受壓脫髓鞘損傷臂叢神經(jīng)斷裂傷臂叢神經(jīng)根性撕脫傷臂叢神經(jīng)損傷的病理類型：臂叢神經(jīng)震蕩傷，或稱臂叢休克臂叢神經(jīng)損傷的病理類型：診斷診斷神經(jīng)損傷的診斷首先，神經(jīng)和肌肉功能檢查應(yīng)注意：1、周圍神經(jīng)損傷常伴有其他組織的損傷，特別是在受傷早期，應(yīng)盡力搶救患者的生命和保存肢體。2、向患者說明檢查的目的，意義和要求，以求得到患者的配合。3、患者取坐位或臥位，將患肢擺平放穩(wěn)。4、檢查時(shí)既要有重點(diǎn)，又要全面，并應(yīng)有步驟的進(jìn)行。耐心地聽取和分析患者的訴說，客觀的判斷檢查的結(jié)果。神經(jīng)損傷的診斷首先，神經(jīng)和肌肉功能檢查應(yīng)注意：1、周圍神經(jīng)損5、了解癥狀的進(jìn)展，受傷時(shí)，以后和現(xiàn)在的情況。明確肢體功能有無恢復(fù)現(xiàn)象，有無疼痛，以及疼痛性質(zhì)和分布情況。6、檢查受傷部位有無傷口，瘢痕，骨折，骨痂，異物和神經(jīng)瘤，明確受傷部位和周圍神經(jīng)的關(guān)系。7、檢查有無畸形，肌肉萎縮，瞳孔大小，皮膚和指甲變化，皮溫和顏色變化，有無缺汗或多汗現(xiàn)象。8、檢查皮膚感覺障礙的范圍和程度，并用圖標(biāo)記。9、檢查運(yùn)動(dòng)障礙情況的范圍和程度，包括關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)，肌肉萎縮，肌張力和腱反射的改變。每個(gè)關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)的檢查，應(yīng)作重復(fù)動(dòng)作，或與健側(cè)相比。5、了解癥狀的進(jìn)展，受傷時(shí)，以后和現(xiàn)在的情況。明確肢體功能有一、神經(jīng)營養(yǎng)性檢查周圍神經(jīng)包括交感神經(jīng)纖維，傷后在受傷的神經(jīng)分布區(qū)內(nèi)，即能檢查到由于汗腺分泌中止，血管舒縮作用失常等一系列自主神經(jīng)紊亂的征象。1、皮膚在早期干燥，脫屑；晚期則變薄而光滑細(xì)膩。2、患肢下垂時(shí)膚色常出現(xiàn)微紫或微紅，并伴有輕微腫脹。色澤紅潤者常是神經(jīng)部分損傷的一種表現(xiàn)。3、皮膚潰瘍較少見，偶見于足底，手部。偶因無感覺而被燒傷。一、神經(jīng)營養(yǎng)性檢查周圍神經(jīng)包括交感神經(jīng)纖維，傷后在受傷的神4、皮膚無汗。在無汗區(qū)周圍常出現(xiàn)多汗。汗腺功能檢查方法如下：（1）用手指觸摸皮膚，在無汗區(qū)為干燥，光滑感，出汗區(qū)為濕潤，粘澀感。（2）強(qiáng)光（100W）檢查：將患肢與健肢置于燈光下照射數(shù)分鐘后，正常皮膚出現(xiàn)細(xì)小的汗點(diǎn)，患區(qū)無此現(xiàn)象。用放大鏡觀察更清楚。4、皮膚無汗。在無汗區(qū)周圍常出現(xiàn)多汗。汗腺功能檢查方法如下：5、指甲變厚脆，呈黃色或褐色，并有明顯的縱嵴，生長緩慢。新舊指甲之間常有一明顯的界限。（3）茚三酮（ninhydrin）試驗(yàn)：茚三酮是含羥基的酮類化合物，羥基與汗腺中氨基酸，多肽，糖蛋白結(jié)合形成藍(lán)紫色物質(zhì)，即汗跡。汗跡與指紋汗腺并列一致，形成有色指紋，即指紋圖。無汗液即不出現(xiàn)指紋圖。檢查方法：指腹按壓在白色濾紙上，用鉛筆勾出其輪廓，將茚三酮試液滴于其上，略干后將濾紙?jiān)诰凭珶艋鹧嫔虾娓?。在火烘過程中出現(xiàn)汗跡。

5、指甲變厚脆，呈黃色或褐色，并有明顯的縱嵴，生長緩慢。新舊二、感覺障礙檢查檢查結(jié)果分缺失，減退，過敏，麻痛和正常。1、感覺用大頭針針刺皮膚。先刺健側(cè)，再刺傷肢，自遠(yuǎn)端向近端依次檢查。遇有感覺缺失或異常時(shí)，需測定其范圍，先用筆在皮膚上標(biāo)明，然后繪于圖紙上。2、觸覺用棉絮，棉線或頭發(fā)檢查。必要時(shí)囑患者閉上眼睛，用真假動(dòng)作加以考驗(yàn)。3、溫度覺用盛滿冷（5-10℃），熱（40-45℃

）水的兩只試管試驗(yàn)。檢查者，應(yīng)不斷用自己的皮膚測試試管的水溫。4、實(shí)物覺用于檢查手的感覺功能。囑患者閉眼，觸摸試驗(yàn)物地形狀，大小，硬軟，粗細(xì)，厚薄等。二、感覺障礙檢查檢查結(jié)果分缺失，減退，過敏，麻痛和正常。5、兩點(diǎn)辨別覺用圓規(guī)按縱行方向用兩個(gè)鈍頭檢查已恢復(fù)痛覺區(qū)的皮膚感覺功能，以了解其恢復(fù)程度。主要測試各指末節(jié)掌側(cè)（指腹）皮膚的兩點(diǎn)辨別覺?；颊唛]眼，迅速說出是否有兩點(diǎn)，然后加大或縮小兩點(diǎn)間的距離，直至能正確回答最短距離為止。上述為靜止兩點(diǎn)辨別覺。利用兩點(diǎn)由近端向遠(yuǎn)端移動(dòng)進(jìn)行檢測的方法稱運(yùn)動(dòng)兩點(diǎn)辨別覺，較靜止法更敏感。檢查結(jié)果須與健側(cè)對(duì)比。正常指腹能辨別的最短距離為2-4mm。6、拾物試驗(yàn)檢查手的感覺和運(yùn)動(dòng)功能?；颊唛]眼捏取螺絲或針線。或者直視下捉拿皮球等。5、兩點(diǎn)辨別覺用圓規(guī)按縱行方向用兩個(gè)鈍頭檢查已恢復(fù)痛覺區(qū)的皮7、感覺功能評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)：S0：神經(jīng)支配區(qū)內(nèi)感覺喪失S1：神經(jīng)支配區(qū)內(nèi)有深部感覺（關(guān)節(jié)定位覺）S2：神經(jīng)支配區(qū)內(nèi)有淺感覺，溫度感覺及軟硬感覺。S2+：存在痛覺過敏現(xiàn)象。S3：痛覺恢復(fù)，過敏消失。S4：兩點(diǎn)辨別覺正常為2-4mm，損傷后恢復(fù)至10mm以內(nèi)為佳；15mm以內(nèi)為良；〉15mm為差。8、還要檢查全身皮膚感覺與周圍脊神經(jīng)節(jié)段支配7、感覺功能評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)：三、神經(jīng)干叩擊試驗(yàn)（Tinel征）用指或叩診錘延縫接地神經(jīng)干叩打時(shí)，若在神經(jīng)分布區(qū)遠(yuǎn)端有麻電或蟻?zhàn)吒?，即稱此試驗(yàn)陽性，表示神經(jīng)有再生現(xiàn)象。叩打可以從遠(yuǎn)端向近端進(jìn)行，或從近端向遠(yuǎn)端進(jìn)行，出現(xiàn)陽性的部位即神經(jīng)再生已到達(dá)處。根據(jù)此處與神經(jīng)縫接部位的距離按1mm/d進(jìn)行估計(jì)發(fā)展情況。神經(jīng)再生后的早期沒有髓鞘，叩打后即產(chǎn)生上述征象。待髓鞘形成后，上述征象即消失。在早期，如沿神經(jīng)干無上述征象，表示無神經(jīng)再生，可能是縫接的神經(jīng)失敗或再斷裂；若出現(xiàn)陽性部位不向遠(yuǎn)段移動(dòng)，表示神經(jīng)再生遇到障礙。三、神經(jīng)干叩擊試驗(yàn)（Tinel征）用指或叩診錘延縫接地神神經(jīng)斷傷后，近端即產(chǎn)生神經(jīng)瘤，瘤內(nèi)即含有再生的神經(jīng)纖維，叩打該處時(shí)即產(chǎn)生放射性麻痛。據(jù)此，可判斷神經(jīng)干損傷的水平。若延神經(jīng)干有多處皮膚傷口，麻電感最顯著處即是神經(jīng)損傷處。此試驗(yàn)有相當(dāng)?shù)膮⒖純r(jià)值，但非絕對(duì)可靠，應(yīng)參考其他檢查結(jié)果，判斷神經(jīng)是否傷斷或再生。神經(jīng)斷傷后，近端即產(chǎn)生神經(jīng)瘤，瘤內(nèi)即含有再生的神經(jīng)纖維，叩打四、關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)和肌肉功能檢查在中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能正常地情況下，關(guān)節(jié)能夠運(yùn)動(dòng)，主要靠正常的骨與關(guān)節(jié)，肌肉與肌腱，以及神經(jīng)支配。主管每個(gè)關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)的肌肉數(shù)目不等，但有主次之分。分別檢查主要肌肉的功能。對(duì)神經(jīng)損傷的診斷和定位診斷非常重要。四、關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)和肌肉功能檢查在中樞神經(jīng)系統(tǒng)功1、肌肉功能以肌力表示肌力一般分為六級(jí)：0級(jí)肌肉完全麻痹。1級(jí)肌肉稍有收縮，但不能產(chǎn)生關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)。2級(jí)在無地心引力條件下，可使關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)。3級(jí)在有地心引力條件下，可使關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)。4級(jí)關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)時(shí)能對(duì)抗阻力。5級(jí)肌力正常。1、肌肉功能以肌力表示肌力一般分為六級(jí)：2、神經(jīng)功能情況檢查關(guān)節(jié)的同時(shí)，并對(duì)其主要肌肉功能作出估價(jià)，以判斷支配該肌的神經(jīng)功能情況，現(xiàn)將檢查方法分述如下：（共34步）（1）肩外展：三角肌；腋神經(jīng)、C5-6。（2）肩上舉：岡上??；肩胛上神經(jīng)，C5。2、神經(jīng)功能情況檢查關(guān)節(jié)的同時(shí)，并對(duì)其主要肌肉功能作出估（3）肩內(nèi)收：胸大肌，胸肋部分，大圓肌，背闊肌；胸前神經(jīng)，肩胛下神經(jīng)，胸背神經(jīng)，C5-8。胸大肌功能檢查法大圓肌和背闊肌功能檢查（3）肩內(nèi)收：胸大肌，胸肋部分，大圓肌，背闊??；胸前神經(jīng)，肩（5）肩后伸：三角?。ê蟛糠郑灰干窠?jīng)，C5-7。（6）聳肩：斜方?。桓鄙窠?jīng)，C1-5；提肩胛肌，肩胛背神經(jīng)，C3-5。（4）肩前屈：三角?。ㄇ安糠郑?；腋神經(jīng)，C5-7。（5）肩后伸：三角?。ê蟛糠郑灰干窠?jīng)，C5-7。（6）聳（7）上臂內(nèi)旋：肩胛下肌，大圓??；肩胛下神經(jīng)，C5-7。（8）上臂外旋：岡下??；肩胛上神經(jīng)，C5-6。正常上臂內(nèi)旋功能上臂內(nèi)旋檢查（7）上臂內(nèi)旋：肩胛下肌，大圓?。患珉蜗律窠?jīng)，C5-7。（8（9）前鋸?。盒亻L神經(jīng)，C5-7。（10）菱形肌：肩胛背神經(jīng)，C4-5。（9）前鋸?。盒亻L神經(jīng)，C5-7。（10）菱形?。杭珉伪成窠?jīng)（11）肘屈：肱二頭肌，肱肌；肌皮神經(jīng)，C5-6。（12）肘伸：肱三頭?。粯锷窠?jīng)，C7-8，T1。（11）肘屈：肱二頭肌，肱肌；肌皮神經(jīng)，C5-6。（12）肘（13）前臂旋前：旋前圓肌，旋前方??；正中神經(jīng)，C6-8。（14）前臂旋后：肱二頭肌，旋后肌；肌皮神經(jīng)，橈神經(jīng)，C5-6。（13）前臂旋前：旋前圓肌，旋前方肌；正中神經(jīng)，C6-8。（（15）腕背伸：橈側(cè)腕長伸肌，橈側(cè)腕短伸肌，尺側(cè)伸腕??；橈神經(jīng)，尺神經(jīng)，C5-8。（16）腕掌屈：橈側(cè)腕屈肌，掌長肌，尺側(cè)腕屈??；正中神經(jīng)，尺神經(jīng)，C5-8。（15）腕背伸：橈側(cè)腕長伸肌，橈側(cè)腕短伸肌，尺側(cè)伸腕??；橈神（17）拇內(nèi)收：拇收肌；尺神經(jīng)，頸8，胸1。（18）示指內(nèi)收：第一背側(cè)骨間??；尺神經(jīng)，頸8，胸1。（17）拇內(nèi)收：拇收肌；尺神經(jīng)，頸8，胸1。（18）示指內(nèi)收（19）拇指橈側(cè)外展：拇長展肌，拇短伸??；橈神經(jīng)，頸7-頸8。（20）拇指掌側(cè)外展：拇短展??；正中神經(jīng)，頸8，胸1。（19）拇指橈側(cè)外展：拇長展肌，拇短伸?。粯锷窠?jīng)，頸7-頸8（21）拇指對(duì)掌：拇指對(duì)掌肌，拇長屈肌，拇短展??；正中神經(jīng)，頸8，胸1。（22）小指對(duì)掌：小指對(duì)掌肌；尺神經(jīng)，頸8，胸1。（21）拇指對(duì)掌：拇指對(duì)掌肌，拇長屈肌，拇短展??；正中神經(jīng)，（23）拇指指關(guān)節(jié)屈：拇長屈??；頸8，胸1。（24）拇指指關(guān)節(jié)伸：拇長伸肌；橈神經(jīng)，頸6-頸8，胸1。（23）拇指指關(guān)節(jié)屈：拇長屈??；頸8，胸1。（24）拇指指關(guān)（25）拇指掌指關(guān)節(jié)屈：拇長屈肌，拇短屈肌；正中神經(jīng)，頸7-頸8，胸1。（26）拇指掌指關(guān)節(jié)伸：拇長伸肌，拇短伸肌；橈神經(jīng)，頸７－頸８。（25）拇指掌指關(guān)節(jié)屈：拇長屈肌，拇短屈?。徽猩窠?jīng)，頸7-（27）手指遠(yuǎn)指關(guān)節(jié)屈：指深屈?。徽猩窠?jīng)，尺神經(jīng)，頸７－頸８，胸１。（28）手指遠(yuǎn)指關(guān)節(jié)伸：骨間肌，蚓狀??；尺神經(jīng)，頸８，胸１。（27）手指遠(yuǎn)指關(guān)節(jié)屈：指深屈??；正中神經(jīng)，尺神經(jīng)，頸７－頸（29）手指近指關(guān)節(jié)屈：指淺屈?。徽猩窠?jīng)，頸７－頸８，胸１。（30）手指近指關(guān)節(jié)伸：骨間肌，蚓狀肌；尺神經(jīng)，頸８，胸１。（29）手指近指關(guān)節(jié)屈：指淺屈肌；正中神經(jīng)，頸７－頸８，胸１（31）手指掌指關(guān)節(jié)屈：骨間肌，蚓狀?。怀呱窠?jīng)，頸８，胸１。（32）手指掌指關(guān)節(jié)伸：指總伸??；橈神經(jīng)，頸７－頸８。（31）手指掌指關(guān)節(jié)屈：骨間肌，蚓狀?。怀呱窠?jīng)，頸８，胸１。（33）手指內(nèi)收：骨間掌側(cè)肌；尺伸肌，頸８，胸１。（34）手指外展：骨間背側(cè)??；尺伸肌，頸８，胸１。（33）手指內(nèi)收：骨間掌側(cè)??；尺伸肌，頸８，胸１。（34）手３、肌肉萎縮檢查：必須與健側(cè)對(duì)比，萎縮程度分為４級(jí)：+略有萎縮。++肌萎縮達(dá)1/3左右，尚有肌肉收縮功能者。+++肌萎縮達(dá)1/2左右，肌肉主要功能喪失者。++++肌萎縮極為嚴(yán)重，如皮包骨頭。３、肌肉萎縮檢查：必須與健側(cè)對(duì)比，萎縮程度分為４級(jí)：五、腱反射和皮膚反射肌肉完全麻痹后，其腱反射亦完全消失。腱反射地有無，對(duì)診斷周圍神經(jīng)損傷并無決定性意義，只有參考價(jià)值，但對(duì)鑒別診斷非常重要。五、腱反射和皮膚反射肌肉完全麻痹后，其腱反射亦完全消失。常用的腱反射及檢查方法如下：1、肱二頭肌反射檢查方法：患肢肘關(guān)節(jié)取90度屈曲位，檢查者一手托住前臂，敲擊二頭肌下端肌腱，若前臂有屈曲動(dòng)作，表示腱反射存在。反射中樞在C5-6。2、肱三頭肌反射檢查方法：檢查者立于患者一側(cè)，一手托起上臂，使其處于外展位，肘關(guān)節(jié)半屈位；叩擊三頭肌下端肌腱或鷹嘴，如前臂有伸展動(dòng)作，表示腱反射存在。反射中樞在C6-8。常用的腱反射及檢查方法如下：1、肱二頭肌反射檢查方法：患3、橈反射檢查方法：患肢肘關(guān)節(jié)取90度屈曲位，檢查者一手托住前臂，叩擊橈骨下端或肱橈肌腱，若前臂有旋后動(dòng)作，表示腱反射存在。反射中樞在C7-8。3、橈反射檢查方法：患肢肘關(guān)節(jié)取90度屈曲位，檢查者一手4、肩肱肌腱反射檢查方法：患肢下垂，叩擊肩胛骨下角內(nèi)側(cè)，若上臂有內(nèi)收動(dòng)作，表示腱反射存在。反射中樞在C6-7。5、肩胛部皮膚反射檢查方法：患者取坐位或立位，患肢下垂。檢查者用針刺肩胛部皮膚，若肩胛帶肌肉有收縮動(dòng)作，表示反射存在。反射中樞在C5-T1。4、肩肱肌腱反射檢查方法：患肢下垂，叩擊肩胛骨下角內(nèi)側(cè)，6、手掌皮膚反射檢查方法：患手置于桌面，手掌向上。手指取功能位。檢查者用針刺激掌面皮膚，若手指有屈曲動(dòng)作，表示反射存在。反射中樞在C8-T1。6、手掌皮膚反射檢查方法：患手置于桌面，手掌向上。手指取六、神經(jīng)損傷的診斷要點(diǎn)1、有無神經(jīng)損傷周圍神經(jīng)損傷是四肢損傷中常見的損傷，任何四肢損傷都應(yīng)考慮神經(jīng)損傷的存在，任何開放性損傷不論傷口大小和深淺都有鄰近神經(jīng)損傷的可能，特別是閉合性損傷，更應(yīng)高度警惕神經(jīng)損傷的發(fā)生。為此，對(duì)每一例四肢損傷的患者都應(yīng)提出有無神經(jīng)損傷的問題。由于周圍神經(jīng)包含了三種神經(jīng)纖維（運(yùn)動(dòng)，感覺，交感），因此任何肢體損傷同時(shí)，存在運(yùn)動(dòng)，感覺與交感神經(jīng)障礙，均應(yīng)考慮存在周圍神經(jīng)損傷。在三種障礙中，感覺神經(jīng)障礙是判斷周圍神經(jīng)有無損傷的重要方法。六、神經(jīng)損傷的診斷要點(diǎn)1、有無神經(jīng)損傷2、神經(jīng)損傷的定位診斷一旦肢體損傷中同時(shí)存在運(yùn)動(dòng)，感覺與交感障礙（皮膚干燥，變色，潰瘍等）則應(yīng)判斷是什么神經(jīng)損傷，應(yīng)詳細(xì)的作功能檢查，根據(jù)運(yùn)動(dòng)及感覺喪失情況進(jìn)行定位診斷。3、神經(jīng)損傷的定性診斷應(yīng)根據(jù)病程，臨床體征表現(xiàn)及神經(jīng)-肌電檢測結(jié)果，進(jìn)行綜合判斷。2、神經(jīng)損傷的定位診斷3、神經(jīng)損傷的定性診斷應(yīng)根據(jù)4、神經(jīng)損傷程度與變化的動(dòng)態(tài)觀察有無神經(jīng)損傷及損傷部位可以通過一次性檢查，給予初步結(jié)論，但對(duì)神經(jīng)損傷性質(zhì)與程度及變化趨勢往往難從一次性檢查得出明確結(jié)論，應(yīng)進(jìn)行動(dòng)態(tài)觀察。即每隔一個(gè)月左右進(jìn)行體征及肌電檢查地結(jié)果比較，才能做出正確的診斷。4、神經(jīng)損傷程度與變化的動(dòng)態(tài)觀察有無神經(jīng)損傷及損傷部位可臂叢神經(jīng)的臨床診斷需要對(duì)患肢每個(gè)關(guān)節(jié)，每根神經(jīng)，每塊肌肉進(jìn)行全面檢查，得出正確判斷后，臨床上再進(jìn)行下述綜合分析。臂叢神經(jīng)損傷的診斷：（癥狀和體征）同樣也嚴(yán)格遵循神經(jīng)損傷的診斷原則！！此外還可以使用電生理診斷。臂叢神經(jīng)的臨床診斷需要對(duì)患肢每個(gè)關(guān)節(jié)，每根神經(jīng)，每塊肌肉進(jìn)行1、有無臂叢神經(jīng)損傷有下列情況之一，應(yīng)考慮臂叢神經(jīng)損傷存在：1）上肢五大神經(jīng)（腋，肌皮，正中，橈，尺神經(jīng)）中，有任何兩組的聯(lián)合損傷（非同一平面的切割傷）2）手部三大神經(jīng)（正中，橈，尺神經(jīng)）中，任何一根合并肩關(guān)節(jié)或肘關(guān)節(jié)功能障礙（被動(dòng)活動(dòng)正常）3）手部三大神經(jīng)（正中，橈，尺神經(jīng)）中，任何一根合并前臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)損傷（非切割傷）。1、有無臂叢神經(jīng)損傷有下列情況之一，應(yīng)考慮臂叢神經(jīng)損傷存2、確定臂叢損傷的部位1）目的：便于手術(shù)切口及進(jìn)路的選擇。2）方法：臨床檢查胸大肌鎖骨部代表C5，C6神經(jīng)根，胸肋部代表C8，T1神經(jīng)根，及背闊肌代表C7神經(jīng)根的功能。2、確定臂叢損傷的部位當(dāng)胸大肌鎖骨部正常存在（檢查方法：肩關(guān)節(jié)處前屈45度，上臂作抗阻力內(nèi)收），則表示臂叢外側(cè)束起始部發(fā)出的胸前外側(cè)神經(jīng)功能良好，臂叢損傷的部位應(yīng)在外側(cè)束以下（即鎖骨下部）。胸大肌鎖骨部萎縮，提示上干或C5，C6根性損傷。當(dāng)胸大肌鎖骨部正常存在（檢查方法：肩關(guān)節(jié)處前屈45度，上臂作當(dāng)胸大肌胸肋部正常存在（檢查方法：肩關(guān)節(jié)處外展位，上臂作抗阻力內(nèi)收），則表示臂叢內(nèi)側(cè)束起始部發(fā)出的胸前內(nèi)側(cè)神經(jīng)功能良好，臂叢損傷的部位應(yīng)在內(nèi)側(cè)束以下（即鎖骨下部）。當(dāng)胸大肌胸肋部正常存在（檢查方法：肩關(guān)節(jié)處外展位，上臂作抗阻當(dāng)背闊肌正常存在（檢查方法：肩關(guān)節(jié)處外展位，上臂作抗阻力內(nèi)收，檢查者用手叩擊肩胛骨下角以下部位有無肌肉收縮活動(dòng)。肩胛骨下角以上地肌肉收縮常被大圓肌內(nèi)收功能所干擾），則表示后側(cè)束中段發(fā)出的胸背神經(jīng)功能良好，若有臂叢損傷，其部位應(yīng)在后側(cè)束以下（即鎖骨下部）。背闊肌萎縮提示中干損傷或C7神經(jīng)根損傷。當(dāng)背闊肌正常存在（檢查方法：肩關(guān)節(jié)處外展位，上臂作抗阻力內(nèi)收3、臂叢神經(jīng)根干束支的定位診斷

在術(shù)前對(duì)臂叢損傷定位，除了區(qū)分鎖骨上下?lián)p傷外，應(yīng)進(jìn)一步明確鎖骨上的根或干損傷，以及鎖骨下束或支損傷，具體方法應(yīng)將臨床檢查所得地陽性體征，按上肢五大神經(jīng)分類后進(jìn)行組合診斷。3、臂叢神經(jīng)根干束支的定位診斷（一）臂叢神經(jīng)根損傷從理論上分析只有相鄰兩神經(jīng)根同時(shí)損傷時(shí)才可見臨床癥狀與體征，我們把這種現(xiàn)象稱單根代償現(xiàn)象與雙根組合現(xiàn)象。為了敘述方便，將臂叢神經(jīng)根分為上臂叢及下臂叢。上臂叢包括C5-7神經(jīng)根；下臂叢包括C8神經(jīng)根與T1神經(jīng)根。（一）臂叢神經(jīng)根損傷從理論上分析只有相鄰兩神經(jīng)根同時(shí)損傷時(shí)臨床主要表現(xiàn)：肩關(guān)節(jié)不能外展與上舉，肘關(guān)節(jié)不能屈曲而能伸，腕關(guān)節(jié)雖能屈伸但肌力減弱。上肢外側(cè)感覺大部缺失，拇指感覺有減退，第2-5手指，手部及前臂內(nèi)側(cè)感覺完全正常，檢查時(shí)可發(fā)現(xiàn)肩部肌肉萎縮以三角肌為著，上臂肌肉萎縮以肱二頭肌為著。另外，前臂旋轉(zhuǎn)亦有障礙，手指活動(dòng)尚屬正常。1、上臂叢神經(jīng)損傷臨床主要表現(xiàn)：1、上臂叢神經(jīng)損傷上述癥狀與臂叢上干（C5，C6）損傷類同，是否合并C7損傷，主要檢查背闊肌及指伸總肌有無麻痹現(xiàn)象。如果有斜方肌萎縮，聳肩活動(dòng)受限，以及肩胛提肌與菱形肌出現(xiàn)麻痹時(shí)，即表示上臂叢神經(jīng)根在近椎間孔處斷傷或節(jié)前撕脫傷。上述癥狀與臂叢上干（C5，C6）損傷類同，是否合并C7損傷，2、下臂叢神經(jīng)根損傷

臨床表現(xiàn)：手的功能喪失或發(fā)生嚴(yán)重障礙，肩，肘，腕關(guān)節(jié)活動(dòng)尚好，患側(cè)常出現(xiàn)Horner征。檢查時(shí)可發(fā)現(xiàn)手內(nèi)部肌全部萎縮，其中以骨間肌為著，有爪型手及扁平手畸形，手指不能屈或有嚴(yán)重障礙，但掌指關(guān)節(jié)存在伸直動(dòng)作（指伸總肌的功能），拇指不能掌側(cè)外展。前臂及手部尺側(cè)皮膚感覺缺失，臂內(nèi)側(cè)皮膚感覺亦可能缺失。2、下臂叢神經(jīng)根損傷臨床表現(xiàn)：上述癥狀與臂叢下干及內(nèi)側(cè)束損傷類同，如果有Horner征出現(xiàn)，證明T１交感神經(jīng)已斷傷，此常提示C８，T１近椎間孔處斷傷或節(jié)前損傷。臨床上除C８，T１神經(jīng)聯(lián)合斷傷外，有時(shí)也可合并C７神經(jīng)根同時(shí)斷傷，這時(shí)的臨床癥狀及體征與單純C８，T１神經(jīng)根斷傷相類似，但仔細(xì)檢查可發(fā)現(xiàn)背闊肌有麻痹，或肌力減退，指伸總肌也有肌力減退的表現(xiàn)，感覺障礙平面可向橈側(cè)擴(kuò)大。上述癥狀與臂叢下干及內(nèi)側(cè)束損傷類同，如果有Horner征出現(xiàn)1、臂叢神經(jīng)上干損傷

C５，C６神經(jīng)聯(lián)合構(gòu)成臂叢神經(jīng)上干。當(dāng)上干受傷時(shí)，腋神經(jīng)，肌皮神經(jīng)與肩胛上神經(jīng)即出現(xiàn)麻痹，橈神經(jīng)與正中神經(jīng)出現(xiàn)部分麻痹，其臨床癥狀與體征與上臂叢損傷相似。（二）臂叢神經(jīng)干損傷1、臂叢神經(jīng)上干損傷（二）臂叢神經(jīng)干損傷2、臂叢神經(jīng)中干損傷臂叢神經(jīng)中干由C７神經(jīng)單獨(dú)構(gòu)成，其獨(dú)立損傷臨床上極少見，單獨(dú)損傷除短暫時(shí)期內(nèi)（一般為２周）伸肌群肌力有影響外，無明顯臨床癥狀與體征。2、臂叢神經(jīng)中干損傷3、臂叢神經(jīng)下干損傷

C８神經(jīng)與T１神經(jīng)聯(lián)合構(gòu)成下干，當(dāng)其受傷時(shí)，尺神經(jīng)，正中神經(jīng)內(nèi)側(cè)根，臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)與前臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)即發(fā)生麻痹，正中神經(jīng)外側(cè)根與橈神經(jīng)發(fā)生部分麻痹。其臨床癥狀及體征與下臂叢損傷類同。手的功能（屈伸與內(nèi)收外展）全部喪失，不能執(zhí)捏任何物件。3、臂叢神經(jīng)下干損傷（三）臂叢神經(jīng)束損傷：臂叢神經(jīng)外側(cè)束損傷臂叢神經(jīng)內(nèi)側(cè)束損傷臂叢神經(jīng)后束損傷（三）臂叢神經(jīng)束損傷：（四）全臂叢神經(jīng)損傷全臂叢神經(jīng)損傷，早期時(shí)，整個(gè)上肢呈緩慢性麻痹，各關(guān)節(jié)不能主動(dòng)運(yùn)動(dòng)，但被動(dòng)運(yùn)動(dòng)正常。由于斜方肌功能存在，聳肩運(yùn)動(dòng)依然存在。上肢感覺除臂內(nèi)側(cè)尚有部分區(qū)域存在外，其余全部喪失。上臂內(nèi)側(cè)皮膚感覺由臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)與肋間臂神經(jīng)共同分布，后者來自第２肋間神經(jīng)，故在全臂叢神經(jīng)損傷時(shí)臂內(nèi)側(cè)皮膚感覺依然存在。上肢腱反射全部消失，溫度略低，肢體遠(yuǎn)端腫脹，并出現(xiàn)Horner征。在晚期，上肢肌肉顯著萎縮，各關(guān)節(jié)常因關(guān)節(jié)囊攣縮而致被動(dòng)運(yùn)動(dòng)受限，尤以肩關(guān)節(jié)與指關(guān)節(jié)嚴(yán)重。（四）全臂叢神經(jīng)損傷全臂叢神經(jīng)損傷，早期時(shí)，整個(gè)上肢呈緩慢性1、腋神經(jīng)損傷：臨床表現(xiàn)：三角肌萎縮，肩關(guān)節(jié)外展受限單純腋神經(jīng)損傷其損傷平面在支以下；腋神經(jīng)合并橈神經(jīng)損傷，其損傷平面在后側(cè)束；腋神經(jīng)合并肌皮神經(jīng)損傷其損傷平面在上干；腋神經(jīng)合并正中神經(jīng)損傷其損傷平面在C5根部。五大神經(jīng)損傷的診斷（最重要的規(guī)類診斷）1、腋神經(jīng)損傷：五大神經(jīng)損傷的診斷（最重要的規(guī)類診斷）2、肌皮神經(jīng)損傷：臨床表現(xiàn)：肱二頭肌萎縮，肘關(guān)節(jié)屈曲受限單純肌皮神經(jīng)損傷，其損傷平面在支以下；肌皮神經(jīng)合并腋神經(jīng)損傷，其損傷平面在上干；肌皮神經(jīng)合并正中神經(jīng)損傷其損傷平面在外側(cè)束；肌皮神經(jīng)合并橈神經(jīng)損傷，其損傷平面在C6神經(jīng)根。2、肌皮神經(jīng)損傷：3、橈神經(jīng)損傷：臨床表現(xiàn)：肱三頭肌，肱橈肌及腕伸，拇伸，指伸肌萎縮及功能受限單純橈神經(jīng)損傷其損傷平面在支以下；橈神經(jīng)合并腋神經(jīng)損傷，其損傷平面在后側(cè)束；橈神經(jīng)合并肌皮神經(jīng)損傷，其損傷平面在C6神經(jīng)根；橈神經(jīng)合并正中神經(jīng)損傷，其損傷平面在C8神經(jīng)根。3、橈神經(jīng)損傷：4、正中神經(jīng)損傷：臨床表現(xiàn)：屈腕及屈指肌，大魚際肌萎縮萎縮，拇指及手指屈曲及拇指對(duì)掌功能受限，第1-3指感覺障礙單純正中神經(jīng)損傷，損傷平面在支以下；正中神經(jīng)合并肌皮神經(jīng)損傷，損傷平面在外側(cè)束；正中神經(jīng)合并橈神經(jīng)損傷，損傷平面在C8神經(jīng)根；正中神經(jīng)合并尺神經(jīng)損傷，損傷平面在下干或內(nèi)側(cè)束。4、正中神經(jīng)損傷：5、尺神經(jīng)損傷：臨床表現(xiàn)：尺側(cè)腕屈肌萎縮，小魚際肌，手內(nèi)部肌包括骨間肌及蚓狀肌，及拇內(nèi)收肌萎縮，手指內(nèi)收，外展受限，指間關(guān)節(jié)伸直受限，手精細(xì)功能受限，第4-5指感覺障礙單純尺神經(jīng)損傷，損傷平面在支以下；尺神經(jīng)合并正中神經(jīng)損傷，損傷平面在下干或內(nèi)側(cè)束；尺神經(jīng)合并橈神經(jīng)損傷，損傷平面在胸1神經(jīng)根。5、尺神經(jīng)損傷：（五）臂叢神經(jīng)根部損傷時(shí)節(jié)前與節(jié)后損傷的鑒別診斷臂叢神經(jīng)根性損傷主要分兩大類，一類為椎孔內(nèi)的節(jié)前損傷；另一類為椎孔外的節(jié)后損傷。節(jié)后損傷的性質(zhì)與一般周圍神經(jīng)相同應(yīng)區(qū)分為神經(jīng)震蕩，神經(jīng)受壓，神經(jīng)部分?jǐn)鄠c完全斷傷。區(qū)分方法依據(jù)受傷性質(zhì)，日期，主要功能喪失程度及肌電，神經(jīng)傳導(dǎo)速度的不同變化而確定。治療方法依據(jù)不同病理狀態(tài)而定，可保守觀察治療或進(jìn)行手術(shù)治療（包括減壓縫接及移植）。節(jié)前損傷均在椎管里前后根絲狀結(jié)構(gòu)處斷裂，不僅沒有自行愈合的能力也沒有通過外科手術(shù)修復(fù)的可能，因此，一旦診斷確定，應(yīng)爭取及早進(jìn)行神經(jīng)移位術(shù)，故在臨床上節(jié)前，節(jié)后的鑒別診斷有較大的重要意義。（五）臂叢神經(jīng)根部損傷時(shí)節(jié)前與節(jié)后損傷的鑒別診斷神經(jīng)損傷的治療原則（一）早期正確診斷掌握“黃金時(shí)機(jī)”神經(jīng)損傷后其再生能力與修復(fù)時(shí)間關(guān)系十分密切，傷后1～3月內(nèi)是神經(jīng)修復(fù)“黃金時(shí)期”，延誤診斷，預(yù)后較差。神經(jīng)損傷的治療原則（一）早期正確診斷掌握“黃金時(shí)機(jī)”神經(jīng)損傷（二）明確神經(jīng)損傷的性質(zhì)，決定治療方案神經(jīng)振蕩：通常保守治療即可痊愈；神經(jīng)軸索斷裂：有自行恢復(fù)的可能，但在軸索斷裂之間出現(xiàn)血腫壓迫或纖維組織伸入則難易自行恢復(fù)；神經(jīng)斷裂：必須進(jìn)行手術(shù)探察。（二）明確神經(jīng)損傷的性質(zhì)，決定治療方案神經(jīng)振蕩：通常保守治療（三）正確掌握手術(shù)適應(yīng)癥急診與早期手術(shù)探查：（1）開放性損傷，估計(jì)神經(jīng)已斷裂，不可能自行恢復(fù)者，應(yīng)盡早行神經(jīng)探查；（2）閉合性神經(jīng)損傷觀察一定時(shí)間后（一般3個(gè)月），無再生的表現(xiàn)，應(yīng)行手術(shù)探察；（3）經(jīng)過保守治療，雖恢復(fù)部分功能，但停留再一定的水平，經(jīng)3個(gè)月間隔不再好轉(zhuǎn)而主要功能無恢復(fù)者，應(yīng)行手術(shù)探查；（4）神經(jīng)手術(shù)后按神經(jīng)生長速度計(jì)算1mm/d，功能未恢復(fù)者應(yīng)重新探察神經(jīng)吻合口；（5）神經(jīng)手術(shù)后，神經(jīng)再生再骨纖維道有受阻表現(xiàn)者。（三）正確掌握手術(shù)適應(yīng)癥急診與早期手術(shù)探查：晚期手術(shù)指征：損傷后1～2年患者再如下情況進(jìn)行手術(shù)：（1）喪失的神經(jīng)主要功能未恢復(fù)，或恢復(fù)不滿意者，肌肉萎縮明顯者應(yīng)作功能重建術(shù)；（2）神經(jīng)損傷雖已數(shù)年，肢體主要功能未恢復(fù)，而肌肉無明顯萎縮時(shí)，仍科考慮神經(jīng)手術(shù)探查；（3）神經(jīng)損傷或修復(fù)后，功能恢復(fù)不們一而有下屬情況，即使時(shí)間超過2年者，亦可手術(shù)探查：功能曾有恢復(fù)，但進(jìn)展突然停止者；伴有與神經(jīng)損傷有關(guān)的疼痛者。晚期手術(shù)指征：（四）神經(jīng)手術(shù)注意事項(xiàng)1、無損傷技術(shù)：（1）止血帶的應(yīng)用（2）手術(shù)放大鏡或顯微鏡的應(yīng)用（3）纖維器械及縫線的應(yīng)用（4）創(chuàng)面持續(xù)保持濕潤（5）術(shù)區(qū)充分止血2、由正常向病變方向游離3、神經(jīng)吻合口斷端應(yīng)徹底清除病變組織，吻合斷端無張力，良好的血供（四）神經(jīng)手術(shù)注意事項(xiàng)1、無損傷技術(shù)：（五）神經(jīng)損傷的一般治療方法第一、二度病變的神經(jīng)損傷，早期以保守治療為主，應(yīng)用神經(jīng)營養(yǎng)藥物（VitB1、B6、B12、VitBco，彌可寶等），損傷部位進(jìn)行理療，患肢進(jìn)行功能鍛煉應(yīng)注意：1、感覺喪失的保護(hù)；2、疼痛的治療；3、腫脹的防止；4、積極的康復(fù)治療。（五）神經(jīng)損傷的一般治療方法第一、二度病變的神經(jīng)損傷，早期以手術(shù)方式（一）神經(jīng)松解減壓術(shù)（最多的?。。┦中g(shù)指征：臨床檢查神經(jīng)損傷呈部分性，神經(jīng)功能部分存在或以受壓為主因地神經(jīng)損害。在肌電檢測中以神經(jīng)傳導(dǎo)速度減慢為主要表現(xiàn)。手術(shù)時(shí)發(fā)現(xiàn)神經(jīng)連續(xù)性存在，無明顯神經(jīng)瘤。術(shù)中刺激神經(jīng)病變的近端，以遠(yuǎn)端肌肉有收縮反應(yīng)。手術(shù)方式（一）神經(jīng)松解減壓術(shù)（最多的！?。┦中g(shù)指征：（二）神經(jīng)縫合術(shù)手術(shù)指征：臨床檢查神經(jīng)損傷呈完全性，神經(jīng)支配地主要功能喪失。肌電檢查顯示神經(jīng)傳導(dǎo)速度完全消失。術(shù)中發(fā)現(xiàn)神經(jīng)連續(xù)性中斷或雖存在但病變部位呈神經(jīng)瘤樣改變。術(shù)中電刺激病變近端的神經(jīng)，遠(yuǎn)端無任何反應(yīng)。病變神經(jīng)切除后兩斷端可在無張力條件下縫合或神經(jīng)缺損是神經(jīng)干直徑4倍以內(nèi)。（二）神經(jīng)縫合術(shù)手術(shù)指征：(三)神經(jīng)移植術(shù)手術(shù)指征：神經(jīng)損傷呈完全性，臨床肌電檢測表現(xiàn)及手術(shù)中發(fā)現(xiàn)均呈完全性神經(jīng)損傷表現(xiàn)。神經(jīng)病變切除后神經(jīng)缺損是神經(jīng)干直徑的4倍。（四）神經(jīng)干支劈開術(shù)（五）神經(jīng)移位術(shù)（六）神經(jīng)植入術(shù)(三)神經(jīng)移植術(shù)手術(shù)指征：（四）神經(jīng)干支劈開術(shù)（一）一般治療對(duì)常見的牽拉性臂叢損傷，早期以保守治療為主，即應(yīng)用神經(jīng)營養(yǎng)藥物（VitB1、VitB6、VitB12、VitBco等），損傷部進(jìn)行理療，如電刺激療法，紅外線，磁療等，患肢進(jìn)行功能鍛煉，防治關(guān)節(jié)囊攣縮，并可配合針灸，按摩，推拿，有利于神經(jīng)震蕩的消除，神經(jīng)粘連的松解及關(guān)節(jié)松弛。觀察時(shí)期一般在3個(gè)月左右。臂叢神經(jīng)損傷的治療：（一）一般治療臂叢神經(jīng)損傷的治療：在觀察期間特別注意下列問題處理：

1、感覺喪失的保護(hù)對(duì)C5-7根性損傷，雖然手的功能基本存在，但拇，示指感覺存在障礙，對(duì)手的精細(xì)功能也有一定的影響。C8，T1根性損傷，雖拇，示指感覺功能基本存在，但手的功能基本喪失，第4-5指感覺也消失，易受進(jìn)一步損傷如碰傷或燙傷。在失神經(jīng)支配的皮膚損傷后修復(fù)較困難，因此必須保護(hù)失神經(jīng)支配的皮膚，可穿戴防護(hù)手套，訓(xùn)練用健手試探接觸物體溫度的習(xí)慣，經(jīng)常涂用油脂性護(hù)膚霜。在觀察期間特別注意下列問題處理：1、感覺喪失的保護(hù)2、疼痛的治療雖然臂叢損傷患者較少發(fā)生嚴(yán)重的疼痛，但一旦發(fā)生疼痛，治療也較困難，這種疼痛一般呈灼性痛，在槍彈傷及部分根性撕脫傷患者中較多見。取出神經(jīng)中彈片，切斷部分損傷的神經(jīng)及神經(jīng)瘤，重接神經(jīng)緩解這類疼痛為主要方法。臂叢神經(jīng)封閉，頸交感神經(jīng)封閉及手術(shù)切除，以及針灸，各類止痛藥物的應(yīng)用僅短暫緩解疼痛。2、疼痛的治療3、腫脹的治療臂叢損傷的患者肢體肌肉失去運(yùn)動(dòng)功能后也失去肢體靜脈的擠壓回流作用，特別是肢體處于下垂和關(guān)節(jié)極度屈曲位，及腋部有瘢痕攣縮者，加重肢體靜脈回流障礙，因此用三角巾懸吊肢體，經(jīng)常性進(jìn)行肌肉被動(dòng)活動(dòng)，及改變關(guān)節(jié)位置，解除腋部瘢痕攣縮（理療或手術(shù)方法），是防治肢體腫脹的主要方法。3、腫脹的治療4、信心的樹立

大多數(shù)臂叢損傷后，患者一側(cè)肢體喪失功能，不僅喪失了勞動(dòng)，工作，學(xué)習(xí)的能力，而且日常生活自理也十分困難，這對(duì)一個(gè)正處于青春活力追求理想的年輕患者是極其痛苦的，往往喪失了生活的信心。因此，作為一名醫(yī)務(wù)工作者應(yīng)該給這類患者以高度的同情心，在精神上鼓勵(lì)她們戰(zhàn)勝病痛的決心；以高度的責(zé)任心在肉體上幫助他們戰(zhàn)勝病痛的信心；以高度的進(jìn)取心去解決臂叢損傷后手功能恢復(fù)的世界難題，使他們重返勞動(dòng)崗位，真正成為社會(huì)大家庭中幸福的成員。4、信心的樹立（二）手術(shù)治療1、手術(shù)指征臂叢神經(jīng)開放性損傷，切割傷，槍彈傷，手術(shù)傷及藥物性損傷，應(yīng)早期探查，手術(shù)修復(fù)。臂叢神經(jīng)對(duì)撞傷，牽拉傷，壓砸傷，如一名缺位節(jié)前損傷者應(yīng)及早手術(shù)，對(duì)閉合性節(jié)后損傷者，可先經(jīng)保守治療3個(gè)月。在下述情況下可考慮手術(shù)探查：保守治療后功能無明顯恢復(fù)者；呈跳躍式功能恢復(fù)者如肩關(guān)節(jié)功能未恢復(fù)，而肘關(guān)節(jié)功能先恢復(fù)者；功能恢復(fù)過程中，中斷3個(gè)月無任何進(jìn)展者。產(chǎn)傷者：出生后半年無明顯功能恢復(fù)者或功能僅部分恢復(fù)，即可進(jìn)行手術(shù)探查。（二）手術(shù)治療1、手術(shù)指征臂叢神經(jīng)開放性損傷，切割傷，槍彈傷2、術(shù)前準(zhǔn)備

除一般術(shù)前常規(guī)檢查外，臂叢損傷患者尚應(yīng)作如下特殊檢查以利手術(shù)方法地選擇及并發(fā)癥的防治。X線胸透與胸片了解膈肌活動(dòng)及抬高情況：膈神經(jīng)是臂叢根性撕脫傷手術(shù)治療中最有效的移位神經(jīng)，移位后效果與膈神經(jīng)功能狀態(tài)有直接關(guān)系，嚴(yán)重臂叢損傷常伴有膈神經(jīng)損傷，因此術(shù)前應(yīng)有正確判斷。并觀察肋骨，肋間隙情況。2、術(shù)前準(zhǔn)備X線胸透與胸片了解膈肌活動(dòng)及抬高情況：肺功能測定：對(duì)選擇多組神經(jīng)移位病例術(shù)前應(yīng)了解肺功能狀態(tài)，對(duì)選擇手術(shù)方式有重要意義，膈神經(jīng)移位后早期均有不同程度的肺功能影響，這些影響雖不產(chǎn)生臨床癥狀，但對(duì)肺功能已有損害者，特別需同時(shí)進(jìn)行多根肋間神經(jīng)移位者，更應(yīng)謹(jǐn)慎。常規(guī)作如下肺功能檢查：呼吸道通氣量（VC），總肺活量（TLC），肺功能殘氣量（FRC），最大呼吸量（MVV）。肺功能測定：斜方肌功能狀態(tài)的測定：斜方肌由副神經(jīng)支配，副神經(jīng)也是臨床常用的移位神經(jīng)，其功能狀態(tài)可通過如下方法測定：1）聳肩功能：觀察患者聳肩時(shí)肩部的抬高水平及斜方肌與肩胛提肌的雙重收縮是否出現(xiàn)皺紋。2）電生理檢查：有否失神經(jīng)電位。斜方肌功能狀態(tài)的測定：3、手術(shù)方法鎖骨上臂叢神經(jīng)探查術(shù)鎖骨下臂叢神經(jīng)探查術(shù)鎖骨部臂叢神經(jīng)探查術(shù)臂叢探查術(shù)3、手術(shù)方法臂叢探查術(shù)根據(jù)手術(shù)中發(fā)現(xiàn)處理原則如下：（1）臂叢神經(jīng)連續(xù)性存在，而神經(jīng)被周圍組織粘連壓迫應(yīng)去除粘連壓迫因素，如瘢痕化的斜角肌，血腫機(jī)化組織，增生的骨膜，骨痂及滑膜肌肉組織應(yīng)予切除或松解，由于長期壓迫致使神經(jīng)組織內(nèi)水腫及組織液滲出而形成神經(jīng)內(nèi)瘢痕，根據(jù)手術(shù)中發(fā)現(xiàn)處理原則如下：（1）臂叢神經(jīng)連續(xù)性存在，而神經(jīng)松解徹底程度的判斷，有時(shí)可通過神經(jīng)減壓前后神經(jīng)損傷部位，近，遠(yuǎn)端電刺激反應(yīng)及電活動(dòng)波進(jìn)行判斷。因此不僅作神經(jīng)外減壓，尚應(yīng)在手術(shù)放大鏡或手術(shù)顯微鏡下進(jìn)行神經(jīng)鞘切開神經(jīng)內(nèi)松解，使神經(jīng)束充分顯露后減壓，神經(jīng)內(nèi)松解一定要嚴(yán)格止血，雙極電凝器是必備的止血器械，否則將造成神經(jīng)組織更大地創(chuàng)傷。松解徹底程度的判斷，有時(shí)可通過神經(jīng)減壓前后神經(jīng)損傷部位，近，（2）臂叢神經(jīng)斷裂或神經(jīng)瘤巨大，應(yīng)將近遠(yuǎn)兩個(gè)斷端充分顯露，并將斷端瘢痕組織及神經(jīng)瘤切除，使神經(jīng)斷端有神經(jīng)束乳頭清楚可見，兩斷端在無張力情況下可行鞘膜縫合，臂叢處神經(jīng)束大部為混合束，因此無束膜縫合的必要，對(duì)于不能直接縫合的神經(jīng)缺損，應(yīng)采用多股神經(jīng)移植術(shù)，移植材料可選用頸叢感覺支，臂或前臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)，腓腸神經(jīng)。（2）臂叢神經(jīng)斷裂或神經(jīng)瘤巨大，應(yīng)將近遠(yuǎn)兩個(gè)斷端充分顯露，并（3）椎孔部神經(jīng)根斷裂，由于神經(jīng)根近端變性嚴(yán)重，神經(jīng)斷而無明顯束乳突，加上神經(jīng)損傷部位接近神經(jīng)元，常造成神經(jīng)元不可逆損害，因此對(duì)這類病變需進(jìn)行神經(jīng)移位術(shù)，其療效較原位縫接或移植為佳，常用于神經(jīng)移位的神經(jīng)有膈神經(jīng)，副神經(jīng)，頸叢運(yùn)動(dòng)支，肋間神經(jīng)，詳細(xì)方法見下述。（3）椎孔部神經(jīng)根斷裂，由于神經(jīng)根近端變性嚴(yán)重，神經(jīng)斷而無明4、術(shù)后處理

臂叢松解減壓術(shù)后上肢固定3d，神經(jīng)移植固定3周，神經(jīng)修補(bǔ)固定6周，應(yīng)用神經(jīng)營養(yǎng)藥物。拆除石膏后，患肢應(yīng)進(jìn)行功能鍛煉，防治關(guān)節(jié)囊攣縮，神經(jīng)縫合處進(jìn)行理療，防治神經(jīng)縫合處瘢痕粘連壓迫，并應(yīng)用神經(jīng)電刺激療法刺激神經(jīng)再生。每3個(gè)月進(jìn)行肌電圖檢查，以了解神經(jīng)再生情況。4、術(shù)后處理叢神經(jīng)根性撕脫損傷的顯微外科治療：術(shù)中根據(jù)臂叢根性撕脫傷的具體情況，判斷神經(jīng)移位手術(shù)方式的選擇叢神經(jīng)根性撕脫損傷的顯微外科治療：術(shù)中根據(jù)臂叢根性撕脫傷的具1、臂叢神經(jīng)C5，C6根性撕脫傷移位方式：膈神經(jīng)移位于肌皮神經(jīng)或上干前股，副神經(jīng)移位于肩胛上神經(jīng)，頸叢運(yùn)動(dòng)支移位于上干后股或腋神經(jīng)（常需做神經(jīng)移植）。1、臂叢神經(jīng)C5，C6根性撕脫傷移位方式：2、臂叢神經(jīng)C5-7根性撕脫移位方式：膈神經(jīng)移位于上干前股或肌皮神經(jīng)，副神經(jīng)移位于上干前股或肌皮神經(jīng)，副神經(jīng)移位于肩胛上神經(jīng)，頸叢運(yùn)動(dòng)支移位于上干后股或腋神經(jīng)，肋間神經(jīng)移位于胸背神經(jīng)或橈神經(jīng)。2、臂叢神經(jīng)C5-7根性撕脫移位方式：3、臂叢神經(jīng)C8，T1根性撕脫傷移位方式：膈神經(jīng)移位于正中神經(jīng)內(nèi)側(cè)根，第3，4，5，6肋間神經(jīng)感覺支移位于正中外側(cè)根，運(yùn)動(dòng)支移位于尺神經(jīng)，頸叢運(yùn)動(dòng)支，副神經(jīng)移位于前臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)，第二期將前臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)移位于前臂骨間神經(jīng)。3、臂叢神經(jīng)C8，T1根性撕脫傷移位方式：4、臂叢神經(jīng)C7，C8及T1根性撕脫傷移位方式：膈神經(jīng)移位于正中神經(jīng)內(nèi)側(cè)頭，頸叢運(yùn)動(dòng)支，副神經(jīng)移位于前臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)，第二期將前臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)移位于前骨間神經(jīng)。第3，4，5，6肋間神經(jīng)感覺支移位于正中神經(jīng)外側(cè)根，第7，8肋間神經(jīng)移位于胸背神經(jīng)。4、臂叢神經(jīng)C7，C8及T1根性撕脫傷移位方式：5、全臂叢神經(jīng)根性撕脫傷移位方式：膈神經(jīng)移位于肌皮神經(jīng)，副神經(jīng)移位于肩胛上神經(jīng)，頸叢運(yùn)動(dòng)支移位于腋神經(jīng)，第3，4，5，6肋間神經(jīng)移位于正中神經(jīng)（感覺支→外側(cè)頭，運(yùn)動(dòng)支→內(nèi)側(cè)頭），第7，8肋間神經(jīng)移位于胸背神經(jīng)或橈神經(jīng)，健側(cè)頸7神經(jīng)根移位于患側(cè)尺神經(jīng)（遠(yuǎn)端），Ⅰ期或Ⅱ期將尺神經(jīng)（近端）移位于所需要重建的神經(jīng)。如膈，副，頸叢運(yùn)動(dòng)支若有損傷，均可用肋間神經(jīng)或健側(cè)頸7神經(jīng)根替代。5、全臂叢神經(jīng)根性撕脫傷移位方式：各種神經(jīng)移位的手術(shù)方法1、膈神經(jīng)移位術(shù)手術(shù)指征：1）臂叢神經(jīng)根性撕脫損傷或近椎孔節(jié)后損傷，病程在2年以內(nèi)無法進(jìn)行神經(jīng)移植或修補(bǔ)者。2）肌肉萎縮不十分嚴(yán)重，臨床檢查時(shí)尚可捫及萎縮肌腹者。3）膈神經(jīng)功能健全者。各種神經(jīng)移位的手術(shù)方法1、膈神經(jīng)移位術(shù)手術(shù)指征：2、副神經(jīng)移位術(shù)手術(shù)指征：１）臂叢神經(jīng)根性撕脫傷病程在２年以內(nèi)。２）受區(qū)神經(jīng)所支配的肌肉萎縮不嚴(yán)重者。３）副神經(jīng)無損傷征象；臨床檢查斜方肌無明顯萎縮。2、副神經(jīng)移位術(shù)3、頸神經(jīng)移位術(shù)手術(shù)指征：１）臂叢神經(jīng)根性撕脫傷，病程在２年以內(nèi)。２）受區(qū)神經(jīng)支配的肌肉萎縮不嚴(yán)重。３）頸叢運(yùn)動(dòng)支無損傷征象，術(shù)時(shí)探查頸叢運(yùn)動(dòng)支用電刺激均有支配肌肉的收縮反應(yīng)。3、頸神經(jīng)移位術(shù)4、肋間神經(jīng)移位術(shù)手術(shù)指征：１）臂叢神經(jīng)根性撕脫損傷或近椎孔的節(jié)后損傷，病程在２年以內(nèi)無法進(jìn)行神經(jīng)修補(bǔ)或移植者。２）被移位的神經(jīng)所支配肌肉萎縮程度不十分嚴(yán)重，臨床檢查尚可捫及肌腹者。３）肋骨無骨折，肋間神經(jīng)無損傷征象者。4、肋間神經(jīng)移位術(shù)5、健側(cè)頸神經(jīng)移位術(shù)手術(shù)指征：１）臂叢根性撕脫傷患者，患者頸部，胸部外傷嚴(yán)重，膈神經(jīng)，副神經(jīng)，頸叢運(yùn)動(dòng)支及肋間神經(jīng)無法利用者。２）臂叢根性撕脫傷患者，已進(jìn)行多組神經(jīng)移位（膈神經(jīng)，副神經(jīng)，肋間神經(jīng)，頸叢運(yùn)動(dòng)支），術(shù)后已２年以上隨訪無任何功能恢復(fù)者。３）臂叢根性撕脫傷患者，在進(jìn)行患側(cè)的多組神經(jīng)移位同時(shí)，加做患側(cè)尺神經(jīng)帶蒂與健頸７的神經(jīng)根縫接，一旦上述多組神經(jīng)移位，任何一組失敗則可利用已有神經(jīng)再生的尺神經(jīng)進(jìn)行重新移位，重建患肢功能。5、健側(cè)頸神經(jīng)移位術(shù)Thankyou!!Thankyou!!PPT制作技巧PPT制作技巧開始之前……Stop開始之前……Stop何謂PowerPoint？PowerPoint通俗講就是MicrosoftOffice旗下的一款制作和播放幻燈片的軟件；用途：創(chuàng)建和放映演示文稿。CartoonIdea突出重點(diǎn)何謂PowerPoint？PowerPoint通俗講就是Mi何為優(yōu)秀的幻燈片？1母版2文字3素材4動(dòng)畫何為優(yōu)秀的幻燈片？1母版2文字3素材4動(dòng)畫一、幻燈片中的母版幻燈片母版通俗講就是一種套用格式，通過插入占位符來設(shè)置格式。占位符母板的優(yōu)點(diǎn)1節(jié)約設(shè)置格式的時(shí)間2便于整體風(fēng)格的修改一、幻燈片中的母版幻燈片母版通俗講就是一種套用格式如何制作幻燈片母版新建一個(gè)空白文件Step1Step2視圖-母版-幻燈片模版Step3選擇適當(dāng)圖片作為背景Step4設(shè)置字體格式保存成為母版如何制作幻燈片母版新建一個(gè)Step1Step2視圖-母打開一個(gè)空白母版挑選一張滿意背景福耀集團(tuán)分隔線標(biāo)志單位制作幻燈片母版實(shí)例2010.04.29日期打開一個(gè)空白母版挑選一張滿意背景福耀集團(tuán)分隔線標(biāo)志單幻燈片設(shè)計(jì)幻燈片設(shè)計(jì)二、幻燈片中的文字1文字內(nèi)容要簡潔、突出重點(diǎn)2要采用合適的字體、字號(hào)與字形3文字和背景的顏色搭配要合理文字要少公式要少字體要大二、幻燈片中的文字1文字內(nèi)容要簡潔、突出重點(diǎn)2要采用合適的字案例：小小標(biāo)簽，一波三折客戶投訴：11071648單出錯(cuò)案例流程圖：小劉小張查核投訴確認(rèn)發(fā)貨出錯(cuò)聯(lián)系北京外場緊急處理聯(lián)系北京辦事處找到發(fā)錯(cuò)貨物聯(lián)系發(fā)貨客戶外場發(fā)運(yùn)再次出錯(cuò)緊急聯(lián)系北京順義事業(yè)部，務(wù)必趕上中班發(fā)貨客戶提貨，要求賠償損失賠償損失，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)案例：小小標(biāo)簽，一波三折客戶投訴：11071648單出錯(cuò)案例案例1：提煉關(guān)鍵詞

我向大家介紹一下，為什么我們的產(chǎn)品比其它國外同類產(chǎn)品更具收益率以及投資價(jià)值。如果你投資我們的產(chǎn)品，可保障高達(dá)20%的年利潤，這是同行業(yè)最高水平。如果未能獲利，我們將退還所有投資額，所以比其它產(chǎn)品更安全而且只要您購買，我們將負(fù)責(zé)一切，促銷、簽訂銷售合同、收取分期付款相關(guān)的業(yè)務(wù)。如此一來，不僅可以省去管理上的投入，又可以保障銷售額

因此可以斷言，我們具備優(yōu)于國內(nèi)任何投資對(duì)象的最佳投資價(jià)值新產(chǎn)品發(fā)布會(huì)案例1：提煉關(guān)鍵詞我向大家介紹一下，為什么我們的產(chǎn)案例2：提煉關(guān)鍵詞

國內(nèi)最佳投資對(duì)象-首先，如果投資本產(chǎn)品，可保障高達(dá)20%的年利潤這是同行業(yè)最高的收益率

-其次，如果未能獲得，則由本公司退還所有的投資金額，因此比其它產(chǎn)品更加安全

-第三，我司將負(fù)責(zé)所有的促銷、銷售合同、收取分期付款等業(yè)務(wù)，因此管理方便，而且又具銷售方面的競爭力

從上述三點(diǎn)可以看得出，我們具備優(yōu)于國內(nèi)其它公司的最佳投資價(jià)值新產(chǎn)品發(fā)布會(huì)案例2：提煉關(guān)鍵詞國內(nèi)最佳投資對(duì)象新產(chǎn)品發(fā)布會(huì)案例3：提煉關(guān)鍵詞

為什么說是國內(nèi)最佳的投資對(duì)象？1、最佳的收益-年利潤20%，同行業(yè)最高水平2、安全的投資-如果未能獲利，退還所有投資額

3、便捷的管理-促銷、銷售合同、以及收取分期付款等業(yè)務(wù)的管理新產(chǎn)品發(fā)布會(huì)案例3：提煉關(guān)鍵詞為什么說是國內(nèi)最佳的投資對(duì)1、文本格式

PPT文本演示文本

·內(nèi)容：14-20P

·題目和強(qiáng)調(diào)：24-36P字體大小1、文本格式PPT文本演示文本字體大小2、估算幻燈片的容量按演講時(shí)間估算按演講內(nèi)容估算在規(guī)定時(shí)間內(nèi)突出你的重點(diǎn)讓人全面完整地了解一件事目的單張PPT所需時(shí)間每部分所占比重重點(diǎn)單張PPT需要1-2分鐘講解每部分比重可按1，2，6，1分配經(jīng)驗(yàn)2、估算幻燈片的容量按演講時(shí)間估算按