兒童哮喘的治療及-俞教授

兒童哮喘的治療及預(yù)防上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院俞善昌

患病率——全國患病率20年對比我國對0~14歲兒童哮喘在1990,2000,2010三次流調(diào)患病率逐次上升發(fā)病規(guī)律：誘發(fā)因素22省,5個自治區(qū)的省會城市4個直轄市12個地區(qū)城市調(diào)查0-14歲兒童465,381名73.3%我國對0~14歲兒童哮喘在1990,2000,2010三次流調(diào)觸發(fā)因素支氣管肺炎支氣管哮喘感染性有發(fā)熱過敏性不發(fā)熱鼻-鼻竇炎咽炎喉炎氣管炎支氣管炎細(xì)支氣管炎清嗓音有痰咳嗽咳嗽劇喘鳴音癥狀哮喘的發(fā)病原因是什么?哮喘有一定的遺傳傾向,一個家庭內(nèi)幾個人患有敏性疾病/哮喘并不少見。如果父/母一方患有哮喘,其子女患哮喘的機會就高(分別約40%/60%)。如果父/母雙方都患哮喘,那子女得哮喘的機會則更高(約80%)。曾祖母子1.遺傳基因是內(nèi)因2.環(huán)境因素是外因。炎癥因子刺激因子運動冷空氣氣溫改變情緒激動呼吸道感染過敏原職業(yè)藥物食品添加劑空氣污染胃食管返流吸煙其他因素強烈氣味10哮喘的病理生理------粘膜免疫功能異常TRENDSinImmunology2007完整的上皮損壞的上皮完整的上皮損傷修復(fù)生長因子細(xì)胞因子肌成纖維細(xì)胞活躍氣道重塑(纖維化)氣道高反應(yīng)氣道收縮狹窄哮喘癥狀:痰~咳~喘慢性炎癥環(huán)境刺激塵螨花粉病毒氣道炎癥損傷:可導(dǎo)致上皮分泌IgE減少,病毒感染增加------復(fù)發(fā)氣道分泌增多:可影響肺內(nèi)氣體交換的效能,臨床表現(xiàn)-------痰多氣道反應(yīng)增高:粘膜上皮損傷對吸入性刺激物很敏感--------咳嗽氣道重度收縮:粘膜上皮反復(fù)炎癥損傷影響到小氣道--------喘鳴ColdAir-InducedLate-PhaseBronchoconstrictioninHorses,EquineVet.J.2006;36:哮喘的氣道慢性炎癥反應(yīng)正常氣道哮喘患者氣道哮喘發(fā)作時氣道平滑肌松弛氣道壁炎癥增厚肺泡氣流受限平滑肌縮緊哮喘的治療1.快速緩解癥狀2.持續(xù)控制炎癥癥狀緩解藥物使用日?；顒臃喂δ芗膊〔环€(wěn)定/惡化急性發(fā)作肺功能喪失藥物不良反應(yīng)達(dá)到定義為減少定義為當(dāng)前控制未來風(fēng)險哮喘總體控制GINAPocketGuideupdated2010..嬰幼兒,兒童哮喘治療現(xiàn)狀曹玲，陳育智等臨床兒科雜志（21）11－704，200398％23.1%38.9%81.5%抗生素支氣管

舒張劑全身

激素抗過敏

治療中藥免疫

調(diào)節(jié)劑吸入

激素脫敏

治療97.2%79.6%天天吸入過敏原,形成------慢性炎癥急性哮喘

發(fā)作激素療效

反應(yīng)哮喘慢性炎癥發(fā)展過程霧化吸入激素＋短效B2激動劑吸入型激素吸入激素＋長效B2激動劑氣道炎癥存在于哮喘的所有時段通過抑制炎癥而得到哮喘控制肺組織結(jié)構(gòu)量變~質(zhì)變------肺纖維化糖皮質(zhì)激素+?2-受體激動劑

是目前最佳的聯(lián)合用藥方案激素受體糖皮質(zhì)激素抗炎作用?2-受體激動劑支氣管舒張作用?2-受體糖皮質(zhì)激素與

2受體激動劑之間具有相互協(xié)同作用福莫特羅:

可同時作為長期預(yù)防藥和快速緩解藥,存在量效關(guān)系沙美特羅:

只作長期預(yù)防藥,不能作快速緩解藥,不存在量效關(guān)系糖皮質(zhì)激素+?2-受體激動劑兩藥聯(lián)合裝在一個吸納器中布地奈德+福莫特羅氟替卡松+沙美特羅信必可?都保?獨特的共同顆粒微球化混合方式，

確?？杀晃氲奈⒘Ｋ幏鄹嗤牧鹘饩跙orgstromlLetal.IntJClinPract2005;59(12):1488-1495可保證患兒吸入更多藥物霧化吸入對患者的配合性,協(xié)同性要求少DolovichMB,AhrensRC,HessDR,etal.DeviceSelectionandOutcomesofAerosolTherapy:Evidence-BasedGuidelines:AmericanCollegeofChestPhysicians/AmericanCollegeofAsthma,Allergy,andImmunologyChest,2005,127:335-371.與其他吸入裝置相比,霧化吸入：對患者協(xié)同性要求少潮式呼吸即有效可使用高劑量可調(diào)整劑量不釋放CFC可同時輔助供氧可實現(xiàn)聯(lián)合藥物治療（若藥物之間無配伍禁忌）選擇適合有效的裝置pMDI(氣霧劑)pMDI+儲霧罐D(zhuǎn)PI(干粉劑)Nebulizer(霧化器)

超聲霧化器

噴射霧化器濾網(wǎng)霧化器Nikander,1997500-50300-30300-40時間(秒)12歲2歲20月哭泣氣流(升/分)嬰兒和幼童的呼吸波形不同Collisetal,19906004002000200400600流量(ml/秒)成人兒童嬰兒吸入氣吸氣呼氣TiTtot每次吸氣吸入量部分每次呼吸霧化器產(chǎn)出部分不同年齡呼吸模式呼出氣霧化吸入糖皮質(zhì)激素的優(yōu)勢霧化吸入糖皮質(zhì)激素作用迅速，安全、高效直接進入支氣管和肺部減少了全身藥物的用量使用安全可靠霧化吸入糖皮質(zhì)激素迅速發(fā)揮作用副作用小無需特殊吸入技巧李園春?？諝鈮嚎s泵霧化吸入療法在兒科的應(yīng)用及護理。當(dāng)代護士·學(xué)術(shù)版。2007,11;38-39※適用的人群多,病種也多---------多※直接吸入氣道作用迅速-----------快※局部藥物濃度高,療效好----------好※所用藥物劑量小---------------------省靜脈點滴VS

霧化吸入VS普米克令舒用法與用量起始劑量:嚴(yán)重哮喘期或減少口服糖皮質(zhì)激素時的劑量

成人：一次1~2mg，一天二次兒童：一次0.5~1mg，一天二次維持劑量

維持劑量應(yīng)個體化，應(yīng)是使病人保持無癥狀的最低劑量。建議劑量：成人：一次0.50~1.0mg，一天二次

兒童：一次0.25~0.5mg，一天二次如果發(fā)生哮喘惡化,布地奈德每天用藥次數(shù)和/或總量需要增加普米克令舒產(chǎn)品說明書*詳細(xì)內(nèi)容參見藥品說明書哮喘的預(yù)防1.避免誘發(fā)因素2.堅持控制復(fù)發(fā)哮喘的發(fā)病原因,常由環(huán)境因素觸發(fā)引起！。炎癥因子刺激因子運動冷空氣氣溫改變情緒激動呼吸道感染過敏原職業(yè)藥物食品添加劑空氣污染胃食管返流其他因素強烈氣味難以避免可以避免吸煙在寒冷環(huán)境溫度中,即在溫差(>5℃),濕潤梯度增加時,上氣道~下氣道不能完全溫濕化吸入氣,吸入冷空氣引起氣道表面的熱/水喪失使粘膜冷卻,干燥,高滲狀態(tài)氣道冷卻和干燥的病理生理學(xué)Coldweatherexercise&airwaycytokineexpression,J.Appl.Physiol2005;98:小小大阿福氣道的熱量分布圖TheAmericanJournalofMedicine

Vol.112,Issue6,Supplement1,22April2002,19–