急性上消化道出血診治體會

急性非靜脈曲張上消化道出血診治體會

龍巖市第二醫(yī)院鄭金清

病史患者，男，48歲，以“解黑便2天，嘔血1天”為主訴于2015.01.0709:00送至我院急診。入院前2天無明顯誘因反復解柏油樣黑便，稀糊樣，2-3次/日，量中（具體量不詳），伴中上腹悶痛，陣發(fā)性，無向他處放射。未診治。1天前嘔吐咖啡樣胃內(nèi)容物4次，量多，總量約1000ml，仍感中上腹悶痛，性質(zhì)同前，伴頭暈、乏力、納差、口干。1小時前嘔暗紅色血液1次，量約200ml，可見新鮮血塊，頭暈、乏力、納差、口干加劇。既往無“肝炎”病史；吸煙20年，平均2包/日。

查體

T:36.5℃，HR:125次/分，RR:25次/分，BP:78/54mmHg，神志清楚，全身皮膚濕冷，貧血貌，瞼結(jié)膜、口唇蒼白，中上腹輕壓痛，無反跳痛，腸鳴音10次/分，脈弱。輔助檢查血常規(guī)：HGB55g/L，HCT17.2%，PLT125×109/L。凝血檢測：FIB1.06g/L。急診全套：Ca1.99mmol/L，CREA154umol/L,BUN24.1mmol/L。肝功能：ALB23.6g/L，TBIL23umol/L，AST41IU/L。診斷急性上消化道大出血失血性休克失血性貧血（重度）低白蛋白血癥急性腎功能不全高氮質(zhì)血癥處理積極液體復蘇血管活性藥物使用輸紅細胞、血漿、人血白蛋白PPI持續(xù)泵入止血

經(jīng)處理后，患者血壓上升，心率下降，生命征穩(wěn)定。

第二天患者解黑色稀便1次，量約500ml，頭暈、口干明顯減輕，無嘔血；測P75次/分，BP107/59mmHg，神清，全身皮膚濕度、溫度正常。輔助檢查：血常規(guī)：HGB86g/L，HCT24.1%，PLT150×109/L生化檢查：BUN15.9mmol/L，CREA60umol/L。凝血檢測：FIB1.35g/L。

第三天患者無嘔血、解黑便，無口干、頭暈。測P70次/分，BP110/60mmHg。輔助檢查：血常規(guī)：HGB83g/L，HCT24%，PLT160×109/L生化檢查：BUN10mmol/L。凝血檢測：FIB1.54g/L。電子胃鏡：HP陽性，胃竇潰瘍（A1期），（胃腔內(nèi)見大量新鮮血跡殘留）患者開始進食后，即予以“阿莫西林克拉維酸鉀+克拉霉素+埃索美拉唑+枸櫞酸鉍鉀”X14天抗幽門螺桿菌治療，住院20天其病情明顯好轉(zhuǎn)，辦理出院，繼續(xù)予以埃索美拉唑20mgBid磷酸鋁凝膠20gTid口服，于兩周后復查胃鏡。出院2周后胃鏡出院1個月后胃鏡思考1、急性出血液體復蘇要點2、制酸劑的應用3、內(nèi)鏡檢查的時機4、介入、外科治療的選擇思考1液體復蘇要點液體的選擇血管活性藥物復蘇目標常用的液體有：晶體液、平衡液、人工膠體、血液制品。主張先晶體液，失血量較大時可輸入膠體擴容劑。緊急輸血：收縮壓<90mmHg，或較基礎收縮壓降低幅度>30mmHg，心率>120次/分，HGB<70g/L，HCT<25%。

不宜單獨輸血而不輸注晶體、膠體液。血管活性藥物在積極補液的前提下，患者的血壓仍不能達到正常水平，可以適當?shù)倪x擇血管活性藥物，以改善重要臟器的血液灌注。常用藥物：多巴胺、多巴酚丁胺、去甲腎上腺素。復蘇目標：收縮壓90-120mmHg脈搏<100次/分尿量>40ml/h血鈉<140mmol/L神志清楚或好轉(zhuǎn)。大量失血患者，輸血達到血紅蛋白80g/L，血細胞比容達25%-30%為宜，不可過度，以免誘發(fā)再出血。思考2

制酸劑應用

H2受體拮抗劑和質(zhì)子泵抑制劑提高胃內(nèi)PH值，促進血小板聚集和纖維蛋白凝塊的形成避免血凝塊過早溶解，有利于止血和預防再出血。若24h內(nèi)無法行內(nèi)鏡檢查或內(nèi)鏡經(jīng)驗不足時，推薦盡早使用PPI。PPI使用急性潰瘍出血患者不推薦使用H2受體拮抗劑；有活動性出血、裸露血管或黏附血凝塊的患者在內(nèi)鏡治療成功后，應給予靜脈PPI治療，建議PPI劑量為大劑量（強烈