慢病危險(xiǎn)因素的心理干預(yù)方法-part1

慢病危險(xiǎn)因素的心理干預(yù)

健康行為改變的理論與原則12健康行為健康習(xí)慣：扎實(shí)建立的通常無意識(shí)自動(dòng)執(zhí)行的健康相關(guān)行為。通常在兒童時(shí)代形成并在11或12歲開始穩(wěn)定下來（R.Y.Cohen,Brownell,&Felix,1990）。因此，越早建立健康行為消除不健康的行為越重要——兒童青少年的早期干預(yù)更有意義。3重要的良好健康行為AlamedaCounty,California(BellocandBreslow,1972)注；County>City相當(dāng)于我們的地級(jí)市而不是縣。7種重要的健康習(xí)慣:Sleeping7to8hoursanight,notsmoking,eatingbreakfasteachday,havingnomorethanoneortwoalcoholicdrinkseachday,gettingregularexercises,noteatingbetweenmeals,beingnomorethan10%overweight.結(jié)果：健康習(xí)慣越多，越少生病，感覺越好，功能障礙越少。9年半后隨訪有7種習(xí)慣的男女死亡率戲劇性地更低。這些人的死亡率只有實(shí)行0-3種行為人的28%（m）和43%（f）（Breslow&Enstrom,1980）初級(jí)預(yù)防：防止形成問題行為比改變問題行為更有意義4健康行為改變的理論與原則參考資料：Taylor:HealthPsychologyChapter3methodsofbehaviormodificationChapter4,5PrinciplesofhealthpromotionMaes,S.,(1990).Theoriesandprinciplesofbehaviorchange.In:EuropeanPerspectivesinPsychologyVol2(pp.193-205).Chichester:JohnWiley&Sons.5健康行為改變—earlyna?vemodelsI.ATIME-BOMBMODEL（Miller&Hovland’sFear-DriveModel）FEARBEHAVIORCHANGE敗例：刷牙——讓人們看巨大的齲齒黑洞吸煙——肺癌6Janis倒U-型修正Janis(1967):一定程度的焦慮喚醒可能激發(fā)個(gè)體接受信息的動(dòng)機(jī)，但太多的焦慮會(huì)導(dǎo)致人們拒絕信息而阻礙建議行為的改變。該模型有一定用途，但不能保證行為改變的持續(xù)效果?！猄trauss:manypeoplearesockedwhentheyreadthedangersofsmokingthatthey……7II.Emptycontainermodel空容器模型：知識(shí)行為改變避孕套艾滋病吸煙？人腦=電腦？人們必須接受信息并愿意對(duì)信息作出反應(yīng).人們知道危險(xiǎn)行為的結(jié)果但有許多其他原因拒絕改變態(tài)度和行為。8GOLIATH模型人們依從：他們按照告訴地去做，強(qiáng)有力的信息作用于接受者短期效果如果有速度控制人們就不會(huì)超速駕駛皮膚軟膏——垃圾袋的故事Milmoe—最好的預(yù)測成功推介酗酒者9III.主觀期望效用理論（SEU）SubjectiveExpectedUtilityTheory(SEU,Edwards,1961)：當(dāng)有兩種及以上可選行為發(fā)生沖突時(shí)，人們會(huì)選擇最大的SEU行為。F(SEU)=行為結(jié)果的期望效用+行為導(dǎo)致結(jié)果的主觀概率例如：運(yùn)動(dòng)防止心臟病會(huì)有效——如果使人信服（1）心臟病不好；（2）訓(xùn)練真能阻止其發(fā)生。（Sutton,1982）10健康信念模型基于SEU模型改版的廣泛應(yīng)用模型——HBM，Becker,1974：促進(jìn)健康行為意味著改變和易感性有關(guān)的信念以及預(yù)防測量的有效性。最近（1990年前）的研究發(fā)現(xiàn)其不完整：和非易感人群相比，易感人群自己不會(huì)探尋更多信息或采取更多預(yù)防行為（Harris&Guten,1979;Leventhal&Hirschman,1982）11其他模型操作性條件反射及聯(lián)想學(xué)習(xí)、行為、認(rèn)知行為、自我管理以及社會(huì)學(xué)習(xí)理論——這些理論是行為改變更具有效性和整合性的方法。提示使用許多不同的技術(shù)：經(jīng)典條件反射、操作條件反射、塑造、模范、系統(tǒng)脫敏、刺激控制、自我控制、自我強(qiáng)化、多種形式的秘密的自我控制、自我觀察及自我監(jiān)控，行為作業(yè)以及社會(huì)技能訓(xùn)練（詳見Taylor,1999,健康行為矯正的章節(jié)）。12澳大利亞政府常規(guī)體育運(yùn)動(dòng)促進(jìn)Lee&Owen（1985）健康促進(jìn)的普遍原則：除上述理論外，引入一個(gè)特定方法——與環(huán)境和社會(huì)變量有關(guān)的個(gè)人行動(dòng)。行為改變不是在社會(huì)真空中發(fā)生的，情境和環(huán)境因子與新行為的采用及維持有關(guān)。行為改變不只是個(gè)人問題，而是個(gè)人和環(huán)境相互作用的結(jié)果。因此政策變量重組環(huán)境和個(gè)人的努力同等重要。提供選擇機(jī)會(huì)和給不健康行為提供現(xiàn)實(shí)的可替代行為也是重要的。13未來健康促進(jìn)項(xiàng)目指南趨勢從特定疾病預(yù)防（如，心血管疾病CVD）到健康促進(jìn)*大多數(shù)現(xiàn)存健康促進(jìn)項(xiàng)目試圖影響特定群組疾病的特定危險(xiǎn)行為（如：吸煙——冠心病CHD——等）*NEW：積極主動(dòng)健康的整體健康促進(jìn)項(xiàng)目而不是消極/負(fù)性的危險(xiǎn)行為14未來健康促進(jìn)項(xiàng)目指南從試驗(yàn)和錯(cuò)誤到合理的行動(dòng)健康或危險(xiǎn)行為=表面潛在機(jī)制4mechanisms:A.社會(huì)如：*smokingCHD—partners

*Peerpressure—onsetB.情緒或壓力控制戒煙well-being(幸福)壓力吸煙復(fù)發(fā)Pleasureprinciple15行為的4種潛在機(jī)制C.癥狀控制e.g.*停止吸煙*健康對(duì)象/心腦血管疾病*吸煙預(yù)防D.認(rèn)知控制60%荷蘭人吸煙/你覺得你成癮了/最初幾年戒煙容易/你成熟了……E.決定Dosth.directionDon’t16促進(jìn)行為改變的11種原則1.行為改變是分階段的事件，而是一個(gè)過程三個(gè)階段：決定改變初期積極改變維持和推廣新的行為≠17行為改變?nèi)A段的關(guān)聯(lián)性Prochaska&DiClemente,1984階段1：激發(fā)動(dòng)機(jī)階段2：教育技巧環(huán)境改變—?jiǎng)?chuàng)造機(jī)會(huì)誘發(fā)需要的行為階段3：提高自我效能提供社會(huì)支持和設(shè)備來保證新行為的維持18第一階段-動(dòng)機(jī)激發(fā)（宏觀水平）傳統(tǒng)大型的媒介營地活動(dòng)（或篩選程序以及檢測程序）只有第一階段如果接下去什么也沒有發(fā)生：

動(dòng)機(jī)下降e.g.荷蘭飲酒營地活動(dòng)19第二階段-技巧培訓(xùn)（微觀或個(gè)體水平）停止吸煙項(xiàng)目體重減少項(xiàng)目壓力管理藥物依從性等等但是*針對(duì)有動(dòng)機(jī)的——人少不經(jīng)濟(jì)*復(fù)發(fā)率高——1年內(nèi)半數(shù)行為改變丟失*有效但不夠結(jié)合改變環(huán)境因素的政策*不要在沒有動(dòng)機(jī)階段*不要在沒有對(duì)照測量的情況下啟動(dòng)積極改變20第三階段那些自己改變的人維持得最好（Schachter，1982）掌握改變必須的技巧（獨(dú)立于專業(yè)的專家）*支持改變的關(guān)鍵大眾人群維持不良主環(huán)境中的改變（家庭、學(xué)校、業(yè)余、工作）=困難“自我效能”：“社會(huì)支持”21掌握改變必須的技巧技巧大眾高危病人22干預(yù)的長期效果宏觀、微觀以及社區(qū)內(nèi)社會(huì)力量三者的完美結(jié)合將導(dǎo)致行為改變最大水平的推廣，和長期的維持。如FinnishNorthKareliaProject：目標(biāo)：減少CVD危險(xiǎn)因子以及促進(jìn)CVD病人的危險(xiǎn)行為改變。主要危險(xiǎn)因子：吸煙、血清膽固醇升高以及血壓升高23Karelia工程干預(yù)技巧摘要傳播信息：問題有關(guān)的知識(shí)、危險(xiǎn)因子以及正在開展的活動(dòng)；勸說：利用人們的區(qū)域自豪感、以及利用正式和非正式的觀念領(lǐng)導(dǎo)者；技能訓(xùn)練：如何戒煙、如何準(zhǔn)備健康的食物；社會(huì)支持：利用自然社會(huì)單位作為家庭、工作組以及受訓(xùn)的區(qū)域外行領(lǐng)導(dǎo)人如當(dāng)?shù)丶彝ブ鲖D組織領(lǐng)導(dǎo)人；環(huán)境改變：為限制不健康行為和促進(jìn)健康行為而調(diào)整環(huán)境（如各種場合的限制抽煙，與食品廠及店主合作）；社區(qū)組織：與社區(qū)領(lǐng)導(dǎo)人和各種自然組織保持密切聯(lián)系。245年和10年后項(xiàng)目效果評(píng)估方法：大型調(diào)查兩個(gè)社區(qū)/縣（NorthKarelia和對(duì)照組）；基線和隨訪調(diào)查中均有超過10，000人參與調(diào)查；除了綜合問卷外，進(jìn)行危險(xiǎn)因子的體格檢查（Puska等1981&1984）.結(jié)果：5年隨訪主要的危險(xiǎn)因子有明顯下降；10年評(píng)估危險(xiǎn)因子進(jìn)一步下降。膽固醇和血壓下降5年后保持，但吸煙者升高（男28%，女14%）。此外，1974-1979期間NorthKarelia的男性年齡標(biāo)準(zhǔn)CHD死亡率明顯下降。255年和10年后項(xiàng)目效果評(píng)估結(jié)果（Continued）:和CVD有關(guān)的殘疾撫恤支出在干預(yù)期下降。5年后這代表了4百萬美元的利潤，比干預(yù)的實(shí)際總支出（0.7百萬美元）的5倍還多。利潤可能還要更高，因?yàn)樵S多基于NorthKarelia干預(yù)項(xiàng)目而形成的健康教育資料和健康服務(wù)模型現(xiàn)在已在整個(gè)芬蘭推廣應(yīng)用。26原則2：場所的合理性與方便性接近人群（工作、學(xué)校、家庭）-不在“中心”個(gè)人健康促進(jìn)行動(dòng)容易而方便（如家中和工作單位）是該行為發(fā)生的強(qiáng)有力預(yù)測因子。低的努力&花費(fèi)e.g.工作場所（Brabantia—訓(xùn)練）；心臟康復(fù)（自助教材）Chenoweth,1987促進(jìn)項(xiàng)目標(biāo)準(zhǔn)：（a）可變的形式；（b）尊重參與者和供應(yīng)商的時(shí)間限制；（c）保證設(shè)備和空間需求簡單；（d）客戶易于管理；（e）尋找把健康促進(jìn)活動(dòng)整合到公司部分活動(dòng)中的方法；（f）合適的隨訪技巧；（g）對(duì)各個(gè)班次的雇員開放；（h）具有吸引人的有有用信息的帶回家資料；（i）含有激發(fā)雇員參與的計(jì)劃；（j）不貴，或者任何時(shí)候可能的話免費(fèi)給參與人員。27原則3：確立現(xiàn)實(shí)的目標(biāo)以及定形改變過程*各種小的改變均是最有效的——小的改變比大的干預(yù)更易發(fā)生（慣性定律）。讓一個(gè)超重20公斤的人接下來2周減少2公斤比讓他在以后的6個(gè)月中減少20公斤更現(xiàn)實(shí)。e.g.DutchDiscoBus青少年免費(fèi)乘車回家而不開車（酒后）；有效預(yù)防：Motorvehicleaccidentscriminality28原則4：指導(dǎo)語的正確性和特定性知道如何改變（行為計(jì)劃）以及在哪里（可借助廣告）比知道改變什么（如，壓力）更重要。Tayor,1986,p.72:乳房自查訓(xùn)練項(xiàng)目：Where在哪里,when何時(shí)andhow如何預(yù)約參加。特別是如果專門指導(dǎo)包含特定的行動(dòng)計(jì)劃將更好，因?yàn)樗鼤?huì)提高人們的成就感和自我效能感。Icandoitbymyself29原則5：多樣性*沒有一種適合每一個(gè)人的行為改變方法必須設(shè)計(jì)許多適合不同人/群的可替代項(xiàng)目；常規(guī)體育鍛煉：針對(duì)不同社會(huì)團(tuán)體、個(gè)人、男性、女性設(shè)計(jì)不同的方法。e.g.“自己的方法”——成癮行為e.g.減輕體重e.g.戒煙：厭惡技術(shù)、操作性條件反射、認(rèn)知行為干預(yù)、催眠、針灸、戒煙診所以及自助團(tuán)體等。Allpossiblewayswhichmayleadtothetargetbehavior30原則6：多水平人們受下列因素影響：大眾媒體、社會(huì)推薦團(tuán)體、在家中、在單位、學(xué)校、在業(yè)余時(shí)間、一對(duì)一互動(dòng)多渠道、多來源、多階段StanfordThreeCommunityStudy(Farquhar等，1977)-一個(gè)很好的例e.g.飲酒者活動(dòng)營而沒有禁止性的廣告或律法的控制？31原則7：社會(huì)網(wǎng)絡(luò)的使用*接近性>疏遠(yuǎn)的社會(huì)影響社區(qū)水平：包含關(guān)鍵人物/自然領(lǐng)導(dǎo)人-幫助他們發(fā)展適合自己社區(qū)的項(xiàng)目e.g.NorthKareliaProjectPawtucket心臟健康工程外行志愿者傳達(dá)社區(qū)為基礎(chǔ)的CV危險(xiǎn)因子改變項(xiàng)目，聚焦于生活方式的改變（吸煙、靜坐的生活方式、過量飲食、血壓管理、攝食膽固醇以及壓力緩解）72，000居民–5年期（’84-’89）結(jié)果發(fā)生中32原則8：選擇自我效能——如果人們有選擇參加活動(dòng)的自由，或他們自己決定改變，他們就更會(huì)堅(jiān)持改變。當(dāng)人們把改變的責(zé)任歸因于自己而不是外界的壓力時(shí)，其自我效能就會(huì)增加（Bandura,1977）。自己改變的人維持得較好有理由改變而不是><“YOUSHOUL