創(chuàng)傷定義及創(chuàng)傷急救與護理

47掌握創(chuàng)傷的定義及創(chuàng)傷的急救和護理。熟悉常見的創(chuàng)傷傷情評估。了解創(chuàng)傷的評分系統(tǒng)及常見創(chuàng)傷的分類。

病人多:隨著現(xiàn)代社會致傷因素和條件的變化，創(chuàng)傷已成為人類致傷和死亡的主要原因之一。

按國際疾病分類統(tǒng)計：發(fā)達國家：創(chuàng)傷在疾病死亡率中居第四位，在兒童和青壯年中居第一位。在我國城市中居第五位。交通事故傷已被認為是“世界第一公害”。

創(chuàng)傷的定義：是指致傷因素作用于人體所造成的人體解剖結(jié)構(gòu)的破壞和生理功能障礙。創(chuàng)傷有廣義和狹義之分：

廣義：機體受到某些機械性、物理性、化學(xué)性、生物性等各種致傷因素作用于機體而引起的組

織結(jié)構(gòu)的破壞和生理功能障礙。

狹義：指機械性致傷因子造成機體的結(jié)構(gòu)完整性破壞。按致傷因素分類：：可分為：燒傷、凍傷、切割傷、沖擊傷等。按損傷部位分類：顱腦外傷、頸部損傷、胸部損傷、腹部損傷、脊柱損傷、四肢損傷等。按是否穿透體腔分類：有穿透傷和非穿透傷兩種。

按傷后皮膚完整性是否受損分類：開放性創(chuàng)傷：閉合性創(chuàng)傷：開放性損傷擦傷撕裂傷切割傷刺傷開放骨折火器傷vs

閉合性損傷挫傷擠壓傷扭傷震蕩傷關(guān)節(jié)脫位/半脫位閉合性骨折閉合性內(nèi)臟損傷（一）局部反應(yīng)即局部的炎癥反應(yīng)：紅、腫、熱、痛等。（二）創(chuàng)傷性全身反應(yīng)體溫變化：傷后部分炎癥介質(zhì)作用與體溫調(diào)節(jié)中樞導(dǎo)致發(fā)熱。體溫調(diào)節(jié)中樞受累嚴重可發(fā)生高熱或體溫過低。神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)反應(yīng)（1）交感神經(jīng)-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)：釋放兒茶酚胺增多。作用？（2）下丘腦-垂體-腎上腺皮質(zhì)系統(tǒng)：釋放促腎上腺皮質(zhì)激素，促進葡萄糖異生（生物體將多種非糖物質(zhì)轉(zhuǎn)變成糖的過程）、脂肪分解、抑制白細胞活動、抑制炎癥反應(yīng)。重要臟器的功能受到影響：代謝增高。免疫功能變化主要是抑制作用。是由于糖皮質(zhì)激素、兒茶酚胺前列腺素及氧化亞氮大量分泌所致。

指機體遭受外力作用，皮膚等組織出現(xiàn)離斷或缺損后的修復(fù)過程，包括各種組織的再生和肉芽組織增生、瘢痕組織形成的復(fù)雜過程，表現(xiàn)出各種過程的協(xié)同作用。（一）創(chuàng)傷愈合的基本過程急性炎癥期：細胞增生期：瘢痕形成期：表皮及其它組織再生：（二）創(chuàng)傷愈合的類型：一期愈合及二期愈合。一期愈合：又稱原發(fā)愈合。傷口修復(fù)以原

來的細胞為主，邊緣整齊、嚴密、呈線狀，組

織結(jié)構(gòu)和功能修復(fù)良好。見于創(chuàng)傷輕、范圍小、無感染的傷口。二期愈合：又稱瘢痕愈合。傷口修復(fù)以纖維組織為主，或植皮后才能愈合。局部的結(jié)構(gòu)和

功能有不同程度的影響，多見于組織缺損較大、感染或異物存留的傷口。創(chuàng)傷評分：是以量化的標準來判定傷員損傷的嚴重程度，指導(dǎo)創(chuàng)傷救治，預(yù)測創(chuàng)傷的結(jié)局以及評估救治質(zhì)量。（一）院前評分：1.創(chuàng)傷指數(shù)創(chuàng)傷指數(shù)（traumaindex,TI）是根據(jù)受傷部位、損傷類型、循環(huán)、呼吸和意識狀態(tài)五個方面對傷員進行評分。21分以上死亡率劇增。

創(chuàng)傷指數(shù)的五項指標--每項分為四級（1,3,5,6分），按創(chuàng)傷部位、創(chuàng)傷類型、循環(huán)、意識、呼吸五項分數(shù)相加：

以五項總分--評定損傷嚴重程度，將危重傷員與一般傷員區(qū)分開，判斷預(yù)后，合理分流。創(chuàng)傷指數(shù)（TI）創(chuàng)傷分數(shù)1356創(chuàng)傷部位四肢軀干背部胸腹部頭、頸部創(chuàng)傷類型撕裂傷刺傷鈍挫傷彈道傷循環(huán)正常BP<102mmHgP>100次/分BP<80mmHgP>140次/分BP、脈搏測不到意識精神差嗜睡淺昏迷深昏迷呼吸胸痛呼吸困難發(fā)紺無呼吸分數(shù)越高創(chuàng)傷越重，反之創(chuàng)傷越輕1.創(chuàng)傷指數(shù)評分的意義（TI）按創(chuàng)傷部位、創(chuàng)傷類型、循環(huán)、意識、呼吸五項相加得分：TI≤9為輕度或中度傷，只需普通急診治療；10~16為中度傷，需住院治療，多為單一系統(tǒng)損傷，無生命危險；≥17為極重傷，常為多發(fā)傷，有死亡可能。根據(jù)該指數(shù)將10分以上的重傷員送到創(chuàng)傷中心或大醫(yī)院。（一）院前評分：2.院前指數(shù)（prehospital

index，PHI）指數(shù)包括：收縮壓、脈搏、呼吸、意識四個方面。每項0~5分。參數(shù)

級別

分值參數(shù)

級別

分值正常

0呼吸

費力或淺

3<10次/min或插管

5神志

正常

0混亂或好動

3無可理解的語言

5>102

mmHg

0收縮壓84~102mmHg

175~83mmHg

20~74mmHg

5≥120次/min

3脈率

51~119次/min

0（一）院前評分院前指數(shù)評分的臨床意義：0~

3分：輕傷，死亡率為0，手術(shù)率為2%；4~20分：重傷，死亡率為16.4%，手術(shù)率為

49.1%。對有胸部和腹部穿通傷者在其PHI分值上加4分為最后得分。（一）院內(nèi)評分院內(nèi)評分是指病人到達醫(yī)院后，根據(jù)損傷類型及其嚴重程度對傷情進行定量評估的方法.從量化的角度對傷員的預(yù)后進行預(yù)測。（二）院內(nèi)評分損傷嚴重度評分(injury

severity

score,

ISS)簡明損傷分級(abbreviated

injury

scale,AIS)簡明損傷分級(AIS)AIS是以解剖損傷為定級標準,用一種簡單的數(shù)

字編碼來表示損傷的程度,每個數(shù)字都表達一定內(nèi)容,其目的是便于計算機處理。主要包括解剖部位和損傷程度。將身體分為九個區(qū)域，每一處損傷按嚴重程度分為六級，從1－6級分別代表輕、中、較重、嚴重、危重、最危重，根據(jù)精簡傷情表，可迅速查出AIS分值。九個區(qū):頭顱部；頜面部；頸部；胸部；腹部及骨盆內(nèi)臟器管；脊柱；上肢；下肢。計算ISS的一般原則在簡明損傷分級(AIS)基礎(chǔ)上，從解剖學(xué)觀點評估創(chuàng)傷的部位、范圍、類型及嚴重程度。本法把人體分為6個區(qū)域，ISS是身體3個最嚴重損傷區(qū)域的最高AIS值的平方和。ISS分值范圍為

1~75。75分見于兩種情況：其一是有3個AIS為5的損傷，其二是任何一個損傷為6級時，ISS就自動確定為75分。損傷嚴重度評分(ISS)從接觸病人的第一時間起，應(yīng)迅速通過詢問、目測、體檢等了解呼吸、瞳孔大小、光反射情況，傷口情況.迅速檢查T、P、R、BP、抽血。及時通知相關(guān)醫(yī)、技、人員腹穿、B超、X攝片、CT檢查、化驗等，有重點有目標的做各項檢查。對傷者的病情快速進行評估。如果心跳呼吸驟停者，應(yīng)立即進行心肺復(fù)蘇。1.全面檢查評估傷情注意自身保護和患者安全。2.重點判斷，對呼吸心跳驟停者首先進行心肺復(fù)蘇。4.對傷情迅速有效的做出反應(yīng)。6.注意觀察救治效果5.啟動早期創(chuàng)傷的處理3.利用放射學(xué)技術(shù)確認有意義的創(chuàng)傷。（一）急救優(yōu)先救命：判斷傷情，及時發(fā)現(xiàn)隱蔽傷情。維持呼吸道通暢及循環(huán)功能穩(wěn)定。迅速有效止血，快速安全轉(zhuǎn)運患者。（二）軟組織閉合性創(chuàng)傷的護理：冷敷

熱敷。（三）軟組織開放性創(chuàng)傷的護理1.清創(chuàng)縫合術(shù)后護理措施密切觀察病情：加強支持治療：輸血、輸液；加強營養(yǎng)。預(yù)防感染：應(yīng)用抗生素、TAT。心理護理：功能鍛煉：促進功能恢復(fù)，預(yù)防并發(fā)癥2.感染傷口的護理措施傷口換藥順序:按清潔傷口、污染傷口、感染傷口依次換藥。換藥的次數(shù)：一期愈合的術(shù)后2~3日換藥一次膿性分泌物多感染重的傷口，每日一次或數(shù)次。淺表肉芽傷口的處理(3)淺表肉芽傷口的處理:①肉芽生長健康:以鹽水棉球拭去分泌物后,外敷等滲鹽水紗布或凡士林紗布即可。②肉芽生長過度:可將其剪平,以棉球壓迫止血。。③肉芽水腫：可用5%氯化鈉溶液濕敷。④傷面膿液量多而稀?。嚎捎?.02%呋喃西林溶液紗布濕敷。⑤傷面膿液稠厚且壞死組織多，應(yīng)用硼酸溶液等濕敷。（四）深部組織或器官創(chuàng)傷的護理疑有顱腦、胸部、腹部和骨關(guān)節(jié)等部位的損傷,應(yīng)嚴密觀察病情變化,加強心、肺、腎、腦等重要器官功能的監(jiān)測。采取積極的措施防治休克和多器官功能障礙。（五）安全轉(zhuǎn)運：（六）健康教育：注意交通安全，加強營養(yǎng)。一、顱腦創(chuàng)傷概念：是由外力直接或間接作用于頭顱部位所造成的顱腦功能性和（或）器質(zhì)性損傷，是僅次于四肢而居第二位的常見創(chuàng)傷。包括顱和腦兩部分損傷。顱腦創(chuàng)傷死亡率、致殘率居各類創(chuàng)傷之首，如何對顱腦損傷病人進行急救、監(jiān)護，減少或避免并發(fā)癥是護理工作的重點。輕型傷后昏迷時間O～30分鐘；有輕微頭痛、頭暈等自覺癥狀；神經(jīng)系統(tǒng)檢查無明顯改變。主要包括單純性腦震蕩，可伴有或無顱骨骨折。中型傷后昏迷時間12小時以內(nèi)；

(2)有輕微的神經(jīng)系統(tǒng)陽性體征；(3)體溫、呼吸、血壓、脈搏有輕微改變。主要包括輕度腦挫裂傷，伴有或無顱骨骨折及蛛網(wǎng)膜下腔出血，無腦受壓者。重型傷后昏迷12小時以上，意識障礙逐漸加重或再次出現(xiàn)昏迷；有明顯神經(jīng)系統(tǒng)陽性體征；體溫、呼吸、血壓、脈搏有明顯改變。主要包括廣泛顱骨骨折、廣泛腦挫裂傷及腦干損傷或顱內(nèi)血腫。特重型腦原發(fā)損傷重，傷后昏迷深，有去大腦強直或伴有其他部位的臟器傷、休克等；已有晚期腦疝，包括雙側(cè)瞳孔散大，生命體征嚴重紊亂或呼吸已近停止。

是一個評定患者（如頭部外傷）神經(jīng)功能狀態(tài)的工具，包括睜眼、語言及運動反應(yīng)，三者相加表示意識障礙程度，最高15分，表示意識清醒；8分以下為昏迷，分數(shù)越低意識障礙越嚴重急性顱腦損傷：輕型:GCS13~15分；中型：GCS9~12分；重型：GCS

3~8分。意識障礙：頭痛、嘔吐：瞳孔變化：偏癱：生命體征變化：腦疝：輔助檢查：CT及X檢查。1.病情監(jiān)測顱內(nèi)壓監(jiān)測：呼吸道護理：觀察生命體征變化：觀察意識狀態(tài)：觀察瞳孔變化：神經(jīng)功能的恢復(fù)護理：按摩、被動運動，至于功能位，幫助恢復(fù)功能，防止關(guān)節(jié)攣縮畸形。2.急救處理：正確判斷傷情：保持呼吸道通暢，吸氧。觀察生命體征：優(yōu)先處理危及生命的合并傷：手術(shù)治療：對癥處理：胸部傷在現(xiàn)代創(chuàng)傷中占有特殊的重要地位。在創(chuàng)傷致死原因中卻居第一位。

在和平時期，發(fā)生胸部傷約占全身各種創(chuàng)傷的

10％～25％，大多數(shù)為交通事故傷，其次為建設(shè)、生產(chǎn)和日常生活意外傷。

僅在交通事故傷的死亡病例中，因胸傷致死者占25%，另有25%的死亡與胸傷有關(guān)。（一）胸部損傷的分類：胸部損傷分為閉合性和開放性損傷。閉合性損傷無傷口，多由于暴力擠壓、沖撞或鈍器碰擊胸部所引起。輕者可造成胸壁軟組織損傷，重者可出現(xiàn)肋骨、胸骨骨折，多伴有胸膜腔內(nèi)臟器官或血管損傷，導(dǎo)致氣胸、血胸。開放性損傷造成的開放性傷口直通胸腔，臟器損傷（心、肺、大支氣管等），可出現(xiàn)開放性氣胸和（或）血胸，影響呼吸和循環(huán)功能。胸痛：是主要癥狀。呼吸困難：疼痛、氣管阻塞、肺挫傷、血氣胸、肋骨骨折等引起。咳血：休克：局部體征：傷口出血、胸廓畸形、反常呼吸等輔助檢查：x線、B超、胸膜腔穿刺。1.

急救措施：單純肋骨骨折的處理：胸帶加壓包扎；臥床休息；止痛；預(yù)防感染；骨折移位明顯者行骨折內(nèi)固定術(shù)。連枷胸的處理：適當止痛；固定胸壁；給氧；必要時機械通氣；如有血氣胸者立即胸腔閉式引流。張力性氣胸的處理：迅速排出胸膜腔內(nèi)氣體,降低胸膜腔內(nèi)壓力,解除對肺和縱隔的壓迫。胸膜腔穿刺用大號注射針頭于鎖骨中線第2肋間隙刺入胸腔,再用橡皮管連接于水封瓶,使胸腔內(nèi)積氣持續(xù)排出。（4）開放性氣胸的處理：立即封閉傷口，加壓包扎。抗休克。吸氧。清創(chuàng)縫合術(shù)，放置胸腔閉式引流管。（5）心包填塞的處理：心包腔內(nèi)大量積血可導(dǎo)致繼發(fā)性心源性休克。心包大量積血，過一定限度，心包腔內(nèi)的壓力可急劇增加，心臟舒張期充盈受損，心排出量急劇下降。（5）心包填塞處理：立即心包穿刺引流。床旁B超以助診斷。

持續(xù)心電監(jiān)護，嚴密監(jiān)測血壓、呼吸、心率和血氧飽和度，及中心靜脈壓監(jiān)測。

密切觀察脈搏、尿量，并記錄24h出入量，甚至每小時尿量。2.

護理措施：創(chuàng)傷性窒息應(yīng)緊急處理：立即建立兩條經(jīng)脈通路：做好生命體征的監(jiān)測：做好胸腔閉式引流的護理：連枷胸致反常呼吸嚴重時，對活動的胸壁行肋骨牽引固定術(shù)，加壓固定包扎，以減少反常呼吸。胸部創(chuàng)傷患者平時身體健康，遭受突然意外后，常表現(xiàn)為恐懼心理，其家屬焦慮不安，擔心預(yù)后。護理人員在做好搶救工作的同時，對家屬既要說明病情的嚴重性、危險性，又要使家屬了解搶救成功的可能性，讓患者和家屬從工作人員有條不紊的搶救工作中增加信心，減少焦慮和恐懼。胸部創(chuàng)傷護士應(yīng)主動與病人交流，簡單介紹治療方案、

注意事項、預(yù)后等，及時消除病人的心理障礙，積極配合治療與護理。在監(jiān)護中應(yīng)耐心、細致、通過病人表情、體態(tài)語言傳遞的信息，準確理解病人的各種生理和心理需求。在各項治療護理前做好解釋工作，注意語言溫和，態(tài)度和藹，適時握手溝通，使病人時刻感到醫(yī)護人員就在身邊，以增加病人的安全感。

腹部損傷是較為嚴重的創(chuàng)傷。包括腹壁損傷和腹腔臟器損傷。（一）分類：

根據(jù)致傷原因不同可分為：開放性損傷和閉合性損傷。腹部開放性損傷：多見銳器損傷：如刀槍損傷等。腹部閉合性損傷：多見銳器損傷：如撞擊、擠壓、墜落等。（二）臨床表現(xiàn)：實質(zhì)性臟器（肝脾腎胰或大血管）創(chuàng)傷：主要表現(xiàn)為腹腔內(nèi)出血。出現(xiàn)貧血和休克現(xiàn)象。腹膜刺激征陽性，但沒有空腔臟器破裂嚴重。腎臟創(chuàng)傷時出現(xiàn)血尿。空腔臟器創(chuàng)傷：表現(xiàn)為：局限性或彌漫性腹膜炎。腹膜刺激征陽性，出現(xiàn)感染和休克現(xiàn)象。腸鳴音減弱或消失。上消化道創(chuàng)傷可有嘔血；下上消化道創(chuàng)傷可有便血（三）輔助檢查：血象檢查：診斷性腹腔穿刺：腹部B超和CT檢查：（四）急救與護理1.急救處理絕對臥床休息：可進行床邊x線、B超檢查以明確診斷。合理氧療：定時檢測生命體征的變化：15~30分鐘測量一次，腹部檢查30分鐘一次。腹部傷口的處理：抗休克，補充血流量。腹部損傷靜脈通道不宜建立在下肢。1.急救處理禁食，必要時胃腸減壓。未明確診斷前，不能用止痛劑。需手術(shù)者，幾塊做好術(shù)前準備。2.術(shù)后護理麻醉清醒后取半臥位，有利于吸引和引流。嚴格觀察病情變化：及時準確記錄。術(shù)后禁食并胃腸減壓：2.術(shù)后護理早期下床活動，防止術(shù)后腸粘連和肺部感染等并發(fā)癥。鼓勵患者深呼吸、咳嗽排痰。做好腹腔引流的護理：如果因流出的血液超過100ml/h，應(yīng)通知醫(yī)生處理。1.定義骨的完整性和連續(xù)性中斷。

2.病因創(chuàng)傷直接暴力：暴力直接作用于局部骨骼使受傷部位發(fā)生骨折。間接暴力：暴力通過傳導(dǎo)、杠桿、旋轉(zhuǎn)和肌肉收縮等方式使受力點以外的骨骼部位發(fā)生骨折。積累性勞損：慢性損傷所致。如遠距離行軍骨骼疾病（病理性骨折）本章重點講解創(chuàng)傷性骨折1.根據(jù)骨折程度與形態(tài)：不完全性骨折

：骨的完整性和連續(xù)性部分中斷。如：裂縫骨折、青枝骨折。完全性骨折：橫形、斜形、螺旋、粉碎、嵌插、壓縮、凹陷、骨骺分離。2.根據(jù)骨折處是否與外界相通：

開放性骨折：骨折處的皮膚或黏膜破裂，骨折端直接或間接與外界相通。閉合性骨折：3.根據(jù)骨折穩(wěn)定程度：

穩(wěn)定性骨折：骨折端不易移位或復(fù)位后不易再發(fā)生移位的骨折：如：青枝骨折、裂縫骨折、嵌插骨折、壓縮性骨折等。

不穩(wěn)定性骨折：斜形骨折、螺旋骨折、粉碎性骨折等。損傷因素:臨床表現(xiàn)：（三）傷情評估1）一般表現(xiàn)：疼痛和壓痛：骨折處疼痛，移動患肢時疼痛加劇，伴明顯壓痛腫脹和瘀斑：嚴重時出現(xiàn)張力性水泡和皮下瘀斑。血紅蛋白的分解，可呈紫色、青色或黃色。功能障礙：局部疼痛和腫脹使患肢活動障礙。如為完全性骨折，可使受傷肢體完全喪失活動能力。2.臨床表現(xiàn)2）特有體征：（1）畸形：骨折遠端移位可使患肢縮短、成角或旋轉(zhuǎn)畸形。反?；顒樱汗钦鄄课怀霈F(xiàn)類似于關(guān)節(jié)部位的活動。骨擦音和骨擦感：骨折斷端相互摩摖時，可產(chǎn)生骨擦音和骨擦感。2.臨床表現(xiàn)1.現(xiàn)場急救：骨折合并有嚴重創(chuàng)傷時，不僅要處理骨折更要注意全身情況的檢查，及時處理危及生命的情況，保護患肢并迅速轉(zhuǎn)運。搶救生命：嚴重骨折的病人，應(yīng)注意檢查病人的全身情況，首先處理威脅生命的緊急情況,如：昏迷、休克、呼吸困難、大出血、窒息等。包扎止血：多用加壓包扎止血。

大血管出血時，最好用充氣止血帶止血。注意記錄所用的壓力和時間，每40~60min放松一次。骨折1.現(xiàn)場急救：2.包扎止血：

若骨折端已戳出血管外，在沒有損傷血管或神經(jīng)時不應(yīng)現(xiàn)場復(fù)位。？

若在固定時，骨折端自行滑入傷口，應(yīng)做好記錄，以便清創(chuàng)時注意。3.妥善固定：凡疑有骨折者均應(yīng)按骨折處理。對閉合性骨折急救時，不必脫去外衣和鞋襪。

骨折有明顯畸形，初步復(fù)位后固定，以免穿破軟組織或損傷骨折附近重要的血管或神經(jīng)。骨折1.現(xiàn)場急救：3.妥善固定：

固定物：可以為夾板、模具或就地取材（木板、木棍、樹枝等），如果沒有任何可利用的材料，?

疑有脊柱骨折者，盡量不搬動病人，必要時要采用3人平托法或滾動法，以免引起或加重脊髓損傷。

頸椎損傷者，專人托扶頭部縱軸略加牽引，平臥時注意固定頭頸部。4.迅速轉(zhuǎn)運：病人經(jīng)初步處理后，應(yīng)盡快的轉(zhuǎn)運到就近的有條件的醫(yī)院治療。1.現(xiàn)場