CBP在急危重病人的應(yīng)用2011.06.16

連續(xù)性血液凈化在急危重病人的應(yīng)用wyg一、相關(guān)知識的概述體內(nèi)常見物質(zhì)（毒素和細胞因子）分子量大小分子量對清除效率的影響低通量/高通量膜血液凈化的原理血液凈化的原理彌散-溶質(zhì)分子在不同濃度的溶液中分散趨于均勻的過程-跨膜彌散的過程稱為透析-小分子毒素血液凈化的原理對流-溶質(zhì)分子在壓力梯度下隨著水分進行跨膜移動-血液濾過的基礎(chǔ)-中（大）分子物質(zhì)壓力液體清除原理OsmosisUltrafiltration超濾血液凈化的原理StefanJohn,MD;andKai-UweEckardt,MD.RenalReplacementStrategiesintheICU.CHEST2007;132:1379–1388.血液凈化的原理吸附-提高正負電荷或范德華力同半透膜發(fā)生吸附-與溶質(zhì)分子的特性及半透膜表面積有關(guān)-（中）大分子量物質(zhì)的清除-免疫吸附的基礎(chǔ)血液凈化的分類腹膜透析：PD血液透析：HD連續(xù)性腎臟替代治療：CRRT血漿置換：TPE血液灌流：HP血漿濾過吸附：CPFA免疫吸附：Immuno-adsorption血液凈化的分類彌散對流吸附500500050000調(diào)節(jié)及維持患者血液中的水分,電解質(zhì),酸鹼及游離狀態(tài)的溶質(zhì)等的平衡,清除部分對身體有害的成分的體外血液凈化治療溶質(zhì)清除HDHFHF+HP透析器高通透析器濾器灌流器CRRT→CBP連續(xù)性腎臟替代治療

ContinuousRenalReplacementTherapy（CRRT）采用每天連續(xù)24h或接近24h的連續(xù)性血液凈化技術(shù)清除溶質(zhì)，以替代受損腎功能（以及對臟器功能起保護支持作用）的一種治療方法連續(xù)性血液凈化ContinuousBloodpurification（CBP）所有連續(xù)、緩慢清除水分和溶質(zhì)的治療方式的總稱CRRT→CBP

CRRT具有穩(wěn)定的血流動力學(xué)特點、能有效調(diào)節(jié)機體水、電解質(zhì)平衡，用對流清除血液中的中、小分子物質(zhì)，用吸附清除炎癥介質(zhì)，超濾清除體內(nèi)過多水分CRRT→CBP

近20多年來，CRRT在急危重病人的臨床應(yīng)用日益廣泛，已從單純地提高重癥ARF救治效果，延伸到臨床上各種急危重病人的搶救，成為急危重癥醫(yī)學(xué)的重要部分之一，CRRT的名稱也擴展為CBPCBP

通過體外循環(huán)干預(yù)的方法，清除體內(nèi)存在的一些致病性介質(zhì)，解除對機體的威脅，有效的維護“內(nèi)環(huán)境平衡”，包括血流動力學(xué)、酸堿、水電解質(zhì)、代謝平衡、免疫功能平衡、溫度平衡等，提供營養(yǎng)支持和靜脈用藥治療的空間，為后續(xù)病因及其它治療創(chuàng)造條件，爭取時間，使患者度過危險期，這是其它治療無法比擬的CBP強大的凈化作用（BloodPurification）

（傳統(tǒng)）調(diào)節(jié)內(nèi)環(huán)境平衡（RegulateHomeostasis）（現(xiàn)代）

組織間隙置換作用（Intercellularreplacement）（最新）

CVVH（20世紀80年代）連續(xù)性靜脈靜脈血液濾過CRRT（20世紀90年代）連續(xù)性腎臟替代治療，單純腎臟替代CBP（2000年后）連續(xù)性血液凈化治療，清除溶質(zhì)MOST（2002年）多器官功能支持↓↓↓Ronco等(2002)提出多器官功能支持治療(multipleorgansupporttherapy，MOST)一詞，將CBP治療和呼吸機等放在同一地位AKI/ARF的RIFLE分級診斷標準JHimmelfarb.KidneyInternational(2007)71,971–976.改良的RIFLE分級二、CBP在急危重病人的臨床應(yīng)用

CBP臨床應(yīng)用的指征時機模式劑量CBP臨床應(yīng)用的指征—腎臟替代重癥病人發(fā)生ARF合并下列情況時①血流動力學(xué)不穩(wěn)定②液體負荷過重③處于高分解代謝狀態(tài)④腦水腫⑤需要大量輸液（靜脈營養(yǎng)、藥物的輸注等）CBP臨床應(yīng)用的指征—腎臟替代慢性腎功能衰竭合并嚴重并發(fā)癥時①尿毒癥腦?、谀蚨景Y心包炎③尿毒癥性神經(jīng)病變CBP臨床應(yīng)用的指征—臟器支持SIRS或全身性感染MODSARDS心肺轉(zhuǎn)流術(shù)中與術(shù)后：應(yīng)用SCUF或CVVH治療，清除液體負荷與激活的炎性介質(zhì)充血性心力衰竭：應(yīng)用SCUF或CVVH可有效地清除水、鈉負荷肝功能衰竭與肝移植圍手術(shù)期的替代治療：CVVH與血漿置換（PEX）聯(lián)合應(yīng)用是非生物型人工肝的主要治療模式SAP急性高山病CBP臨床應(yīng)用的指征—臟器支持嚴重的水、電解質(zhì)、酸堿失衡①嚴重水鈉潴留伴明顯的器官水腫

②重度血鈉異常（<115或>160mmol/L）

③高鉀血癥（>6.5mmol/L）

④重度酸中毒（PH<7.1）⑤高鈣血癥CBP臨床應(yīng)用的指征—臟器支持擠壓綜合癥與橫紋肌溶解綜合癥(RM)急性腫瘤溶解綜合癥(ATLS)急性中毒-藥物-生物毒素-毒物（鼠藥、毒品、農(nóng)藥、化工產(chǎn)品等）高熱CBP的時機目前關(guān)于RRT/CRRT治療AKI的治療時機研究較多，沒有充分的數(shù)據(jù)來確定AKI進行RRT的適宜時機CBP的時機啟動RRT時存在的其他臟器衰竭、無尿或少尿、酸中毒及并存的慢性疾病是ICU和醫(yī)院病死率高的獨立危險因素啟動RRT48小時內(nèi)無法糾正的酸中毒和更多的臟器衰竭意味著更高的ICU病死率MarliesOstermannandRenéWSChang.Correlationbetweenparametersatinitiationofrenalreplacementtherapyandoutcomeinpatientswithacutekidneyinjury.

CriticalCare2009,13:R175.CBP的時機JournalofCriticalCare(2009)24,129–140Timingofrenalreplacementtherapyandclinicaloutcomesincriticallyillpatientswithsevereacutekidneyinjuryaprospectivemulticenterobservationalstudyconductedat54intensivecareunits(ICUs)in23countriesenrolling1238patientstheBeginningandEndingSupportiveTherapyfortheKidney(BESTKidney)InvestigatorsR.T.NoelGibney,etal.WhenShouldRenalReplacementTherapyforAcuteKidneyInjuryBeInitiatedandDiscontinued?.

BloodPurif2008;26:473–484.Acomparisonofearlyversuslateinitiationofrenalreplacementtherapyincriticallyillpatientswithacutekidneyinjury:asystematicreviewandmeta-analysisKarvellasetal.CriticalCare2011,15:R72EarlierinstitutionofRRTincriticallyillpatientswithAKImayhaveabeneficialimpactonsurvivalFigure.90-daysurvivalrateaccordingtothebaselineRIFLEclassification.P<0.01comparedamongthethreegroups.LIWX,CHENHD,WANGXW,et,al.wenPredictivevalueofRIFLEclassificationonprognosisofcriticallyillpatientswithacutekidneyinjurytreatedwithcontinuousrenalreplacementtherapy.ChinMedJ2009;122(9):1020-1025.theRIFLEstagemaybeusedtopredict90-daysurvivalrateandthemalignantkidneyoutcomeinthecriticallyillpatientswithAKItreatedwithCRRT.StartingCRRTpriortoRIFLE-Fstagemaybetheoptimaltiming.Prospective,multi-center,randomizedcontrolledtrialsarecrucialtoconfirmitspredictivevalueofRIFLEstage.CBP的時機既往確定AKI進行RRT的指標：BUN、sCr、urineamount、到ICU的時間、sK﹢等不僅僅根據(jù)生理指標（sCr和BUN值）是否達到尿毒癥水平，更要結(jié)合患者臨床病情（其他臟器功能不全、尿量和血pH值）來確定AKI患者何時開始RRT治療，而水負荷比氮質(zhì)血癥更重要當(dāng)前越來越傾向于使用simplifiedRIFLE/AKIN分期（結(jié)合APACHEⅡ）來確定介入時機BagshawSM,GibneyRT:Conventionalmarkersofkidneyfunction.CritCareMed2008;36:S152–S158.MarliesOstermannandRenéWSChang.Correlationbetweenparametersatinitiationofrenalreplacementtherapy