產(chǎn)前超聲與臨床課件

超聲在產(chǎn)前診斷中的應(yīng)用揚(yáng)州市婦幼保健院超聲科周凱

1胎兒影像學(xué)超聲：黑白超、彩超、三維四維B超核磁共振：神經(jīng)系統(tǒng)異常、神經(jīng)管畸形、脊柱畸形、頸部結(jié)構(gòu)異常、胸腹部盆部、羊水過(guò)少者。胎兒鏡：胎兒攝像，宮內(nèi)治療如雙胎輸血綜合征。胎兒影像學(xué)超聲：黑白超、彩超、三維四維B超2超聲成像特點(diǎn)聲學(xué)成像、切面成像：清晰度、準(zhǔn)確度均無(wú)法與光學(xué)成像相比。具有穿透性：可了解內(nèi)部器官，此點(diǎn)優(yōu)于光學(xué)成像。無(wú)創(chuàng)：重復(fù)性強(qiáng)。實(shí)時(shí)：成像速度快，可用于動(dòng)態(tài)器官。超聲成像特點(diǎn)聲學(xué)成像、切面成像：清晰度、準(zhǔn)確度均無(wú)法與光學(xué)成3超聲檢查胎兒的安全性安全性高。但仍需對(duì)儀器功率、機(jī)械系數(shù)等進(jìn)行控制。同一部位持續(xù)掃描時(shí)間需控制。最易受超聲影響的部位：胎兒性腺、心臟瓣膜、眼球。超聲檢查胎兒的安全性安全性高。4與正確理解胎兒超聲有關(guān)的幾個(gè)概念胎兒超聲能夠查出胎兒畸形不等于能夠查出所有的畸形。超聲能夠查出的畸形不等于每次超聲都能查出。超聲檢查胎兒外表畸形的能力并不優(yōu)于檢查內(nèi)臟畸形。胎兒孕周過(guò)大與孕周過(guò)小一樣，均不利于超聲檢查。孕婦肥胖、胎兒體位、羊水少均對(duì)檢查結(jié)果的準(zhǔn)確性造成不利影響。與正確理解胎兒超聲有關(guān)的幾個(gè)概念胎兒超聲能夠查出胎兒畸形不等5胎兒四層次檢查第一層次：了解胎兒大小及胎盤羊水。第二層次：第一層次+6種致死性畸形。無(wú)腦兒、嚴(yán)重的腦膨出、嚴(yán)重的開(kāi)放性脊柱裂、嚴(yán)重胸腹壁缺損內(nèi)臟外翻、單腔心、致死性軟骨發(fā)育不全。第三層次：系統(tǒng)性胎兒檢查（高檔彩超）。第四層次：專項(xiàng)檢查，包括胎兒超聲心動(dòng)圖等。不同目的、不同時(shí)間、不同醫(yī)生、不同檔次的儀器胎兒四層次檢查第一層次：了解胎兒大小及胎盤羊水。6胎兒超聲的最佳檢查時(shí)間與儀器的檔次有關(guān)。通常為孕22周-24周。不管是用高檔彩超還是普通彩超，均應(yīng)建議產(chǎn)婦在此階段做一次超聲檢查。胎兒超聲的最佳檢查時(shí)間與儀器的檔次有關(guān)。7胎兒畸形的復(fù)雜性從頭到腳每一個(gè)部位均可有多種類型的畸形。不隨孕周增加而改變的畸形（脊柱裂、唇裂等）多變性異常（膈疝、臍膨出等）遲發(fā)性異常（孔洞腦、腎積水、腦積水、肺動(dòng)脈狹窄等）可以為未發(fā)育完善也可以是發(fā)育的組織再遭受破壞。胎兒畸形的復(fù)雜性從頭到腳每一個(gè)部位均可有多種類型的畸形。8必查的6種畸形無(wú)腦兒嚴(yán)重腦膨出嚴(yán)重開(kāi)放型脊柱裂內(nèi)臟外翻單心室致死性短肢畸形必查的6種畸形無(wú)腦兒9臨床醫(yī)生需要了解的幾個(gè)問(wèn)題超聲不能準(zhǔn)確測(cè)定羊水量，即使用羊水指數(shù)表示羊水量，仍不很準(zhǔn)確。超聲不能準(zhǔn)確估計(jì)胎兒體重，只能給予定性估測(cè)。后壁胎盤發(fā)生的前置與早剝，超聲檢出率偏低。臨床醫(yī)生需要了解的幾個(gè)問(wèn)題超聲不能準(zhǔn)確測(cè)定羊水量，即使用羊水10正確解讀超聲數(shù)據(jù)羊水指數(shù)5.1與5.8并無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。雙頂徑8.2與8.3無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。正確解讀超聲數(shù)據(jù)11正確閱讀產(chǎn)科超聲報(bào)告透聲條件差：肥胖、羊水少。….位于近場(chǎng)，顯示不清。….位于遠(yuǎn)場(chǎng)，顯示不清。體位因素，…顯示不清或未顯示。孕周小或孕晚期，部分切面顯示不清。正確閱讀產(chǎn)科超聲報(bào)告透聲條件差：肥胖、羊水少。12

并不少見(jiàn)的異常聲像的準(zhǔn)確理解腦室脈絡(luò)叢液區(qū)心室內(nèi)強(qiáng)光點(diǎn)腎集合系統(tǒng)分離腦室擴(kuò)張、后顱窩擴(kuò)張腸管回聲增強(qiáng)少量心包積液皮下組織增厚股骨偏短頭圍偏小腎臟偏小異常聲像不等同于畸形并不少見(jiàn)的異常聲像的準(zhǔn)確理解腦室脈絡(luò)叢液區(qū)13頸后透明層增厚（10-14W）增厚與染色體核型異常密切相關(guān)多數(shù)胎兒中孕期自行消退消退并不等于正常。頸后透明層增厚（10-14W）增厚與染色體核型異常密切相關(guān)14增厚而染色體核型正常的胎兒預(yù)后

據(jù)報(bào)道（2001年）厚度：3.5-4.4，死亡率14%。厚度：4.5-5.4，死亡率23%。厚度：5.5-6.4，死亡率33%。厚度：6.5以上，死亡率69%。增厚而染色體核型正常的胎兒預(yù)后也較差，充分溝通后，須做胎兒系統(tǒng)性檢查及胎兒超聲心動(dòng)圖。增厚而染色體核型正常的胎兒預(yù)后據(jù)報(bào)道（2015產(chǎn)前血篩增高

增高的原因胎兒因素：神經(jīng)管畸形類、內(nèi)臟外翻、多胎胎盤因素：胎盤內(nèi)出血、胎盤絨毛膜血管瘤母體因素：肝癌、卵巢內(nèi)胚竇瘤產(chǎn)前血篩增高增高的原因16胎兒生長(zhǎng)遲緩與胎兒染色體異常

胎兒生長(zhǎng)遲緩：胎兒染色體異常較常見(jiàn)的表現(xiàn)。超過(guò)51%的18三體胎兒有宮內(nèi)生長(zhǎng)遲緩，三倍體胎兒在中孕早期即可出現(xiàn)宮內(nèi)生長(zhǎng)遲緩。一般來(lái)說(shuō)，染色體畸形胎兒在30周以前表現(xiàn)為均勻性宮內(nèi)生長(zhǎng)遲緩，而30周后則多為非均勻性宮內(nèi)生長(zhǎng)遲緩，胎兒生長(zhǎng)遲緩與胎兒染色體異常胎兒生長(zhǎng)遲緩：胎兒染色體異常較17羊水過(guò)多與胎兒異常

單純羊水過(guò)多，染色體畸形發(fā)生率較低但如果羊水過(guò)多伴有宮內(nèi)生長(zhǎng)遲緩，不僅染色體畸形發(fā)生的可能性明顯增高，而且應(yīng)高度懷疑有與染色體畸形有關(guān)的其他結(jié)構(gòu)畸形，檢查者應(yīng)仔細(xì)檢查胎兒各結(jié)構(gòu)，及時(shí)尋找胎兒可能出現(xiàn)的結(jié)構(gòu)畸形羊水過(guò)多與胎兒異常1821三體畸形譜腦積水或側(cè)腦室擴(kuò)大特殊面容（鼻骨短或無(wú)）頸部水囊瘤透明層增厚先天性心臟病12指腸閉鎖腸道強(qiáng)回聲腎盂積水股骨短足畸形大拇趾異常第5指畸形21三體畸形譜腦積水或側(cè)腦室擴(kuò)大腸道強(qiáng)回聲1918三體畸形譜脈絡(luò)叢囊腫胼胝體缺失畸形唇、腭裂及其他面裂頸部水囊瘤小下頜畸形先天性心臟病膈疝食道閉鎖臍膨出腎臟畸形脊髓脊膜膨出肢體短橈骨發(fā)育不全手指重疊畸形足18三體畸形譜脈絡(luò)叢囊腫食道閉鎖2013三體畸形譜全前腦小頭畸形先天性心臟病臍膨出腎臟畸形多指（趾）畸形13三體畸形譜全前腦21三倍體畸形譜多余染色體來(lái)源于父親：胎盤異常（塊狀胎盤）常20周前自然流產(chǎn)并指（趾）畸形腦積水或側(cè)腦室大多余染色體來(lái)源于母親：胎盤可正?？沙掷m(xù)妊娠至晚期胎兒嚴(yán)重不對(duì)稱性宮內(nèi)生長(zhǎng)遲緩小下頜畸形先天性心臟病三倍體畸形譜多余染色體來(lái)源于父親：多余染色體來(lái)源于母親：22綜合征畸形譜致死型綜合征：宮內(nèi)死亡率：孕12-40周為75%頸部巨大水囊瘤全身水腫胸腔積液腹腔積液先天性心臟病非致死型綜合征：超聲常無(wú)異常表現(xiàn)綜合征畸形譜致死型綜合征：非致死型綜合征：23與剖宮產(chǎn)相關(guān)的嚴(yán)重產(chǎn)科病癥

與剖宮產(chǎn)相關(guān)的嚴(yán)重產(chǎn)科病癥

24孕35W，疤痕子宮破裂孕35W，疤痕子宮破裂25子宮切口妊娠子宮切口妊娠26植入胎盤22W植入胎盤22W27同上.胎盤位置:子宮下截左側(cè)前后壁，成熟度：Ⅰ級(jí)，內(nèi)見(jiàn)較多血竇，胎盤下緣距宮頸內(nèi)口5，子宮下截約切口位置肌層回聲中斷，見(jiàn)胎盤血竇直達(dá)漿膜層。同上.胎盤位置:子宮下截左側(cè)前后壁，成熟度：Ⅰ級(jí)，內(nèi)見(jiàn)較多28胎盤疾病：膜樣胎盤胎盤疾?。耗犹ケP29胎盤早剝，孕29周，9*9*6胎盤早剝，孕29周，9*9*630孕15周，胎盤發(fā)育不良胎盤厚53，羊水過(guò)少孕15周，胎盤發(fā)育不良胎盤厚53，羊水過(guò)少31孕足月，胎盤絨毛膜血管瘤伴胎兒胸腹水孕足月，胎盤絨毛膜血管瘤伴胎兒胸腹水32前置胎盤邊緣性前置胎盤部分性前置胎盤完全性前置胎盤：中央性前置胎盤邊緣完全性前置胎盤（可發(fā)展為正常位置）前置胎盤邊緣性前置胎盤33雙胎輸血綜合征發(fā)生于單絨毛膜雙胎。孕11-14W：兩胎兒羊膜腔大小明顯差異、受血兒靜脈導(dǎo)管頻譜異常、頸項(xiàng)透明層厚度差異、膀胱大小差異、其中一胎臍帶帆狀附著。中孕：羊水過(guò)少-羊水過(guò)多序列、體重差異、膀胱大小差異、臍帶直徑差異、受血兒心功能不全、水腫。雙胎輸血綜合征發(fā)生于單絨毛膜雙胎。34雙胎輸血綜合癥，胎盤差異雙胎輸血綜合癥，胎盤差異35

36孕33W，羊水過(guò)少，臍動(dòng)脈舒張期反流孕33W，羊水過(guò)少，臍動(dòng)脈舒張期反流37孕20W胎兒心動(dòng)過(guò)緩腹水少量靜脈導(dǎo)管反流

羊膜、絨毛膜未融合

股骨偏短孕20W胎兒心動(dòng)過(guò)緩腹水少量靜脈導(dǎo)管反流

羊膜、絨毛膜未38

三尖瓣異常頻譜

（孕24W右肺腺瘤樣畸形全身水腫腹水）三尖瓣異常頻譜

（孕24W右肺腺瘤樣畸形全身水腫腹水）39預(yù)后良好的臍帶異常

單臍動(dòng)脈

臍靜脈擴(kuò)張

臍動(dòng)脈臍靜脈瘺持續(xù)性右臍靜脈預(yù)后良好的臍帶異常

單臍動(dòng)脈

臍靜脈擴(kuò)張

臍動(dòng)脈臍靜脈40臍靜脈肝段局部瘤樣擴(kuò)張臍靜脈肝段局部瘤樣擴(kuò)張41右臍動(dòng)脈臍靜脈瘺右臍動(dòng)脈臍靜脈瘺42與胎兒心臟特殊結(jié)構(gòu)有關(guān)的心臟異常與胎兒心臟特殊結(jié)構(gòu)有關(guān)的心臟異常43房間隔膨出瘤診斷標(biāo)準(zhǔn)1.卵圓孔瓣冗長(zhǎng)，呈瘤樣凸向左房。（大于6）2.右心增大，、增粗。3返流。4.排除其它導(dǎo)致右心增大的因素。5.出生后，卵圓孔瓣凸向右房。處理原則：充分溝通、超聲監(jiān)測(cè)心功能、擇機(jī)終止妊娠。預(yù)后良好。房間隔膨出瘤診斷標(biāo)準(zhǔn)44孕33W房間隔膨出瘤（右心明顯增大，卵圓孔瓣貼近左房外側(cè)壁）孕33W房間隔膨出瘤（右心明顯增大，卵圓孔瓣貼近左房外側(cè)壁）45同上同上46同上，伴明顯增粗（左圖），增粗（右圖）同上，伴明顯增粗（左圖），增粗（右圖）47同上，出生后1天同上，出生后1天48動(dòng)脈導(dǎo)管早閉診斷標(biāo)準(zhǔn)右心增大肺動(dòng)脈增粗、動(dòng)脈導(dǎo)管不顯示排除導(dǎo)致右心增大的其他原因三尖瓣和（或）肺動(dòng)脈瓣返流、動(dòng)脈導(dǎo)管血流不顯示處理原則：充分溝通、超聲監(jiān)測(cè)心功能、擇機(jī)終止妊娠。預(yù)后良好。動(dòng)脈導(dǎo)管早閉診斷標(biāo)準(zhǔn)49動(dòng)脈導(dǎo)管早閉：心臟大右