八年制10章合并內(nèi)科疾病

全國高等醫(yī)藥教材建設(shè)研究會(huì)

衛(wèi)生部規(guī)劃教材

全國高等學(xué)校教材

供8年制及7年制臨床醫(yī)學(xué)等專業(yè)用《婦產(chǎn)科學(xué)》(第2版)

配套課件主編：豐有吉沈鏗第十章合并內(nèi)科疾?。≒regnancyComplicatedwithHeartDisease）編者：杜鵑張淑蘭（中國醫(yī)科大學(xué)）提要妊娠合并心臟病的種類妊娠對(duì)心臟的影響對(duì)胎兒的影響診斷處置防治進(jìn)展第一節(jié)妊娠合并心臟病第十章合并內(nèi)科疾病妊娠合并心臟病的種類先心病風(fēng)濕性心臟病妊高征心臟病圍生期心肌病第十章合并內(nèi)科疾病1.先心病左→右分流性先心?、俜块g隔缺損②室間隔缺損③動(dòng)脈導(dǎo)管未閉無分流性先心?、俜蝿?dòng)脈口狹窄②主動(dòng)脈縮窄③馬方綜合征（Marfan）右→左分流性先心病第十章合并內(nèi)科疾病2.風(fēng)濕性心臟病二尖瓣狹窄：妊娠期血容量增加，分娩及產(chǎn)褥早期回心血量增加，肺循環(huán)血量增加，二尖瓣狹窄造成左心房的壓力升高，肺V壓升高，急性肺水腫。二尖瓣關(guān)閉不全：?jiǎn)渭冴P(guān)閉不全能耐受妊娠、分娩及產(chǎn)褥。主動(dòng)脈瓣狹窄：重型可發(fā)生肺水腫和低排量性心力衰竭。主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全：重型主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全可發(fā)生左心衰竭，易合并細(xì)菌性心內(nèi)膜炎。第十章合并內(nèi)科疾病3.妊高征心臟病孕高征孕婦，以往無心臟病病史及體征，而突然發(fā)生以左心衰竭為主的全身衰竭者稱妊高征心臟病。心肌供血不足，心肌間質(zhì)水腫、點(diǎn)狀出血及壞死，濃縮型，血液粘度增加，加重供血不足，或合并重度貧血，出現(xiàn)心衰。易誤診為上感和支氣管炎，早期診斷及為重要。病因消除后多能恢復(fù)。第十章合并內(nèi)科疾病4.圍生期心肌病既往無心血管疾病病史，發(fā)生于妊娠后3個(gè)月至產(chǎn)后6個(gè)月內(nèi)的擴(kuò)張型心肌病主要表現(xiàn)呼吸困難、心悸、咳嗽、咯血、肝腫大、浮腫等心衰癥狀。心臟擴(kuò)大，心縮力、射血功能減低。心電圖：心律失常、左室肥厚、S-T段、T波異常。一部分因心衰、肺梗塞、心律失常而死亡。病因尚不十分清楚，與感染、免疫、多胎、高血壓、營養(yǎng)不良等有關(guān)。第十章合并內(nèi)科疾病妊娠合并心臟病對(duì)孕婦的影響

妊娠期：血容量增加，心臟負(fù)擔(dān)加重分娩期：子宮收縮、血壓↑、回心血量增加、肺動(dòng)脈壓力增加、胎盤循環(huán)突然中斷，腹壓驟減。產(chǎn)褥期：子宮收縮、組織間潴留的液體回到循環(huán)?？傊?，妊娠32～34周、分娩期及產(chǎn)后3日內(nèi)是全身血液循環(huán)變化最大、心臟負(fù)擔(dān)最重的時(shí)期，心臟病孕婦極易誘發(fā)心力衰竭。第十章合并內(nèi)科疾病妊娠合并心臟病對(duì)孕婦的主要威脅心力衰竭亞急性感染性心內(nèi)膜炎缺氧和發(fā)紺靜脈栓塞和肺栓塞。第十章合并內(nèi)科疾病妊娠合并心臟病對(duì)胎兒的影響心功能控制不良者影響胎兒發(fā)育和妊娠的持續(xù)治療心臟病的藥物對(duì)胎兒的潛在毒性，限制了心臟病的治療部分先天性心臟病有一定的遺傳性第十章合并內(nèi)科疾?。墼\斷］病史癥狀體征輔助檢查第十章合并內(nèi)科疾病病史既往有心悸氣短或心力衰竭病史體檢曾被診斷為器質(zhì)性心臟病有風(fēng)濕熱病史第十章合并內(nèi)科疾病癥狀體征有勞力性呼吸困難、經(jīng)常性夜間端坐呼吸、咯血、經(jīng)常性胸悶胸痛等臨床癥狀。有發(fā)紺、杵狀指、持續(xù)性頸靜脈怒張。心臟聽診有舒張期雜音或粗糙的Ⅲ級(jí)以上全收縮期雜音。有心包摩擦音、舒張期奔馬律、交替脈。第十章合并內(nèi)科疾病輔助檢查心電圖有嚴(yán)重的心律失常，如心房顫動(dòng)、心房撲動(dòng)、Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯、ST段及T波異常改變等。X線檢查心臟顯著擴(kuò)大，尤其個(gè)別心腔擴(kuò)大者。超聲心動(dòng)圖檢查顯示心腔擴(kuò)大、心肌肥厚、瓣膜運(yùn)動(dòng)異常、心內(nèi)結(jié)構(gòu)異常。第十章合并內(nèi)科疾病心功能代償分級(jí)（NYHA分級(jí)）根據(jù)患者主觀癥狀分Ⅰ~Ⅳ級(jí)Ⅰ級(jí)：一般活動(dòng)無受限Ⅱ級(jí)：一般活動(dòng)稍受限Ⅲ級(jí)：一般活動(dòng)明顯受限Ⅳ級(jí)：失代償、不能進(jìn)行任何活動(dòng)根據(jù)客觀檢查分A~D級(jí)A級(jí)：無心血管病的客觀依據(jù)B級(jí)：客觀上屬輕度心血管病患者C級(jí)：屬中度心血管病者D級(jí)：屬重度心血管病者第十章合并內(nèi)科疾病

早期心衰的征象

輕微活動(dòng)后即出現(xiàn)胸悶、心悸氣短。休息時(shí)心率＞110次/分，呼吸＞20次/分。夜間陣發(fā)性呼吸困難肺底出現(xiàn)持續(xù)性濕羅音第十章合并內(nèi)科疾病處理妊娠前要詳細(xì)檢查，確定是否可以妊娠及妊娠的時(shí)機(jī)可否妊娠的依據(jù)妊娠各期處理有關(guān)心臟病產(chǎn)婦的分娩方式心臟手術(shù)問題(以下情況不宜妊娠)第十章合并內(nèi)科疾病以下情況不宜妊娠（1）心功能Ⅲ~Ⅳ級(jí)者；（2）以往有過心衰者；（3）肺A高壓，重度主A狹窄，Ⅲ房室傳導(dǎo)阻滯，心房顫動(dòng)、撲動(dòng)，舒張期奔馬率；（4）紫紺型心臟病（5）活動(dòng)性風(fēng)濕或細(xì)菌性心內(nèi)膜炎者。第十章合并內(nèi)科疾病妊娠期處理1.定期產(chǎn)前檢查2.心衰的早期預(yù)防

充分休息

適當(dāng)限制體重治療引起心衰的誘因：感染、貧血、預(yù)防妊娠期高血壓疾病。3.心衰的治療與未孕者基本相同第十章合并內(nèi)科疾病選擇分娩方式

陰式分娩：心功能Ⅰ~Ⅱ級(jí)，胎兒不大，宮頸條件好者。

剖宮產(chǎn)：主動(dòng)脈根部擴(kuò)張>45mm的馬方綜合征，分娩期使用華法林，突發(fā)血流動(dòng)力學(xué)惡化，嚴(yán)重的肺動(dòng)脈高壓和嚴(yán)重的主動(dòng)脈狹窄第十章合并內(nèi)科疾病分娩中的處理第一產(chǎn)程：應(yīng)用鎮(zhèn)咳藥，注意不能抑制新生兒呼吸。半臥位，面罩吸氧，注意Bp、R、P、心律，根據(jù)情況給西地蘭0.4mg+5%GS20mliv慢速產(chǎn)程開始給抗生素至產(chǎn)后一周。第二產(chǎn)程：會(huì)陰側(cè)切，陰式助產(chǎn)，縮短第二產(chǎn)程。第三產(chǎn)程：禁用麥角，以防靜脈壓升高；產(chǎn)后立即注射嗎啡或度冷丁腹部壓沙袋，控制液體速度。第十章合并內(nèi)科疾病產(chǎn)褥期產(chǎn)后24小時(shí)心臟、血氧、血壓監(jiān)測(cè)，心功能Ⅲ級(jí)以上者不哺乳。預(yù)防性應(yīng)用抗菌素。第十章合并內(nèi)科疾病心臟手術(shù)問題一般不主張?jiān)谠衅谑中g(shù)，盡可能在幼年、孕前或延至分娩后再行心臟手術(shù)。內(nèi)科治療效果不佳且手術(shù)操作不復(fù)雜，可考慮手術(shù)治療。孕期心臟手術(shù)的孕婦死亡率與非孕期相似，但流產(chǎn)率可高達(dá)30%。手術(shù)復(fù)雜程度和體外循環(huán)時(shí)間直接影響胎兒死亡率，建議孕婦采用常溫體外循環(huán)。第十章合并內(nèi)科疾病第二節(jié)妊娠合并急性病毒性肝炎第十章合并內(nèi)科疾病肝炎種類甲肝乙肝丙肝丁肝戊肝己肝庚肝第十章合并內(nèi)科疾病妊娠與肝炎

（妊娠對(duì)肝炎）不增加對(duì)肝炎病毒的易感性使病毒性肝炎病情加重、復(fù)雜重癥肝炎及肝昏迷的發(fā)生率高第十章合并內(nèi)科疾病妊娠與肝炎

（肝炎對(duì)母兒的影響）

妊娠早、中期妊娠反應(yīng)加重流產(chǎn)、胎兒畸形發(fā)生率高與唐氏綜合征的發(fā)病相關(guān)妊娠晚期妊娠期高血壓疾病的發(fā)病率增加產(chǎn)后出血的發(fā)生率較高第十章合并內(nèi)科疾病肝炎病毒的垂直傳播(以乙肝為主)宮內(nèi)傳播:HBV宮內(nèi)感染率為9.1%～36.7%產(chǎn)時(shí)傳播:HBV母嬰傳播的主要途徑，占

40%～60%產(chǎn)后傳播:與接觸母乳及母唾液有關(guān)第十章合并內(nèi)科疾?。墼\斷］流行病學(xué)病史臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室檢查妊娠合并肝炎的類型第十章合并內(nèi)科疾病病毒血清學(xué)檢查抗HAV-IgM(+)抗HAV-IgG(+)HBs-Ag(+)HBs-Ab(+)抗HBc-IgM(+)Hbe-Ag(+)Hbe-Ab(+)第十章合并內(nèi)科疾病妊娠合并肝炎的類型急性肝炎慢性活動(dòng)性肝炎急性重癥肝炎第十章合并內(nèi)科疾病妊娠合并重癥肝炎的診斷要點(diǎn)嚴(yán)重的消化道癥狀黃疸迅速加深肝性腦病嚴(yán)重肝功異常腎功衰竭凝血功能障礙第十章合并內(nèi)科疾病［預(yù)防］乙肝的預(yù)防加強(qiáng)宣教圍產(chǎn)保健免疫預(yù)防丙肝的預(yù)防管理傳染源切斷傳播途徑保護(hù)易感人群第十章合并內(nèi)科疾?。坭b別診斷］妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥妊娠期急性脂肪肝HELLP綜合征妊娠劇吐引起的肝損害藥物性肝損害第十章合并內(nèi)科疾?。厶幹茫葺p癥肝炎的處理要點(diǎn)休息營養(yǎng)保肝對(duì)癥重癥肝炎的處理要點(diǎn)保肝防治腦病防治DIC防治肝腎綜合癥第十章合并內(nèi)科疾病［產(chǎn)科處置］產(chǎn)褥期分娩期妊娠期計(jì)劃妊娠新生兒處理第十章合并內(nèi)科疾?。垲A(yù)防］乙肝的預(yù)防加強(qiáng)宣教圍產(chǎn)保健免疫預(yù)防丙肝的預(yù)防管理傳染源切斷傳播途徑保護(hù)易感人群第十章合并內(nèi)科疾病第三節(jié)妊娠合并糖尿病

（PregnancywithDiabetesMellitus）第十章合并內(nèi)科疾病【概念】妊娠期間的糖尿病有兩種情況：

糖尿病合并妊娠原有糖尿病的患者妊娠

妊娠期糖尿?。╣estationaldiabetesmellitus,GDM）妊娠前糖代謝正?；蛴袧撛诘奶悄土繙p退，妊娠期才出現(xiàn)或發(fā)現(xiàn)的糖尿病妊娠期糖尿?。℅DM）的流行病學(xué)各國對(duì)GDM的診斷方法和采用標(biāo)準(zhǔn)尚未完全統(tǒng)一，報(bào)道的發(fā)生率差異較大，1.5%～14%GDM對(duì)母兒均有較大危害，雖然大多數(shù)GMD患者產(chǎn)后糖代謝能恢復(fù)正常，但中年以后患2型糖尿病的機(jī)會(huì)增加，所以必須引起重視。第十章合并內(nèi)科疾病妊娠期糖代謝的特點(diǎn)葡萄糖需要量增加胎兒從母體獲取葡萄胎增加；孕期腎血流量及腎小球?yàn)V過率均增加，但腎小管對(duì)糖的再吸收率不能相應(yīng)增加，導(dǎo)致部分孕婦排糖量增加;雌激素和孕激素增加母體對(duì)葡萄糖的利用。第十章合并內(nèi)科疾病妊娠期糖代謝的特點(diǎn)胰島素抵抗和胰島素分泌相對(duì)不足胎盤生乳素、雌激素、孕酮、皮質(zhì)醇和胎盤胰島素酶等，使孕婦對(duì)胰島素的敏感性隨孕周增加而下降。對(duì)于胰島素分泌受限的孕婦，妊娠期不能代償這一生理變化而使血糖升高，使原有糖尿病加重或出現(xiàn)GDM。第十章合并內(nèi)科疾病糖尿病對(duì)孕婦的影響高血糖可使胚胎發(fā)育異常甚至死亡，流產(chǎn)發(fā)生率達(dá)15%～30%。合并妊娠期高血壓疾病的可能性較非糖尿病孕婦高2～4倍。未很好控制血糖的孕婦易發(fā)生感染。第十章合并內(nèi)科疾病糖尿病對(duì)孕婦的影響羊水過多的發(fā)生率較非糖尿病孕婦多10倍難產(chǎn)、產(chǎn)道